Um olhar sobre a vigilância dos óbitos fetais do Jaboatão dos Guararapes, Pernambuco, Brasil, em 2014

Um olhar sobre a vigilância dos óbitos fetais do Jaboatão dos Guararapes, Pernambuco, Brasil, em 2014

Autores:

Lidian Franci Batalha Santa Maria,
Thália Velho Barreto de Araújo

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.10 Rio de Janeiro out. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320172210.17572017

Introdução

Nos últimos anos, os óbitos fetais têm ganhado notoriedade através das sucessivas publicações sobre sua magnitude e invisibilidade, desencadeando pressões de muitos países integrantes da OMS para o reconhecimento e o monitoramentos dessas mortes1.

Para que haja um monitoramento efetivo dos óbitos fetais é necessário reconhecer a importância da produção oportuna e contínua das informações2 e, ainda, incentivar a realização da captura de dados em domicílios, de maneira semelhante às já realizadas com os óbitos infantis em alguns países, tomando como base a auditoria dos natimortos registrados nos estabelecimentos de saúde1.

Nesse sentido, no Brasil, a investigação dos óbitos fetais foi instituída por meio de base legal a partir de 20103 e tem sido utilizada como ferramenta de monitoramento e vigilância, a fim de reconhecer as situações de risco e fomentar o cuidado adequado às gestantes no pré-natal e parto4. A vigilância do óbito (VO) consiste em estratégia de prevenção de novas mortes, pois envolve uma sequência de etapas, dentre elas a discussão dos óbitos pelo Grupo Técnico (GT), que permite: detectar correções nas informações dos registros vitais, analisar a cadeia de determinantes, avaliar a rede assistencial envolvida nas ocorrências com o enfoque na evitabilidade e propor medidas preventivas e corretivas; para tanto, é importante o envolvimento de representantes de todas as áreas técnicas da assistência na discussão5.

Dessa forma, a VO possibilita o aperfeiçoamento permanente dos profissionais envolvidos através da análise dos óbitos6 e contribui de forma complementar na qualificação das estatísticas vitais ao resgatar e corrigir suas informações7.

Para garantir a efetividade da vigilância e a oportunidade das informações, a Portaria do Ministério da Saúde no72, de 11 de janeiro de 2010, estabelece prazos a serem cumpridos para cada uma das etapas que compõem a vigilância dos óbitos fetais, devendo encerrar todo o processo investigativo em até 120 dias da data do óbito3.

As informações precisam ainda dispor de boa qualidade, com dados representativos8. Logo, consistência e completitude das variáveis são parâmetros que devem ser considerados na análise da adequação das informações e no seu monitoramento e que podem contribuir para o aperfeiçoamento dos registros9.

Pesquisas sobre a vigilância dos óbitos fetais (VOF) são escassas no Brasil, principalmente aquelas que se propõem a analisar dimensões do processo investigativo e sua contribuição para o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Este estudo teve por objetivo avaliar a completitude das fichas de investigação, os principais indicadores da VOF do Jaboatão dos Guararapes-PE, município da Região Metropolitana do Recife, em 2014, e suas contribuições para o SIM.

Métodos

Trata-se de um estudo de corte transversal, descritivo, de base populacional. A população foi composta por todos os óbitos fetais (peso ≥ 500g e/ou idade gestacional ≥ 22 semanas) ocorridos no ano de 2014, de mulheres residentes no Jaboatão dos Guararapes.

O município é integrante da Região Metropolitana do Recife, localizado no litoral de Pernambuco, possui extensão territorial de 256 km2 e população estimada em 680.943 habitantes para o ano de 2014, segunda maior população do estado10.

As fontes dos dados foram as fichas de investigação do óbito fetal do município e o banco dos óbitos fetais municipal, por residência, do SIM. A investigação dos óbitos fetais em Jaboatão é feita por meio das fichas recomendadas pelo Ministério da Saúde3-4: Ficha ambulatorial (F1), Ficha hospitalar (F2), Ficha domiciliar (F3), Ficha de coleta de dados de laudo de necropsia (IF4) e Ficha de investigação do óbito infantil e fetal – sínteses, conclusões e recomendações (IF5).

Foi analisada a completitude das variáveis das fichas dos 68 óbitos que possuíam ao menos uma das fichas de investigação disponível- F1, F2, F3 e IF5. Não foi analisada a completitude das fichas IF4 uma vez que nem todos os óbitos foram enviados para necropsia e mesmo aqueles que foram enviados, não tiveram tais fichas devidamente preenchidas.

A Ficha Ambulatorial é composta por 38 variáveis e encontra-se dividida em dois blocos: Identificação e Assistência pré-natal. A Ficha Hospitalar possui 52 variáveis distribuídas em três blocos: Identificação, Assistência ao parto e Anotações sobre o natimorto. A Ficha Domiciliar contém 96 variáveis e cinco blocos: Identificação, Características da mãe e da família, Gestação e pré-natal, Assistência ao parto e Informações sobre o natimorto. A IF5 (Ficha Síntese) não é dividida em blocos, embora seja constituída por 50 variáveis aplicáveis aos óbitos fetais que permitem sua subdivisão, desde informações de identificação às recomendações para os serviços de saúde. Para cada ficha foi criado um banco de dados em planilha do programa Microsoft Excel.

Foram analisadas a frequência de retificação e a completitude, antes e depois da investigação, das seguintes variáveis da Declaração de Óbito (DO): Sexo, Peso ao nascer, Idade gestacional, Idade da mãe, Escolaridade da mãe, Bairro, Local de ocorrência, Estabelecimento onde ocorreu o parto, Número de filhos nascidos vivos, Número de filhos nascidos mortos, Tipo de parto, Óbito em relação ao parto, Encaminhado para necropsia.

A análise da completitude teve como base o sistema de escore proposto por Romero e Cunha11 adaptado, já utilizado em publicações nacionais. Esse considera a proporção de campos ignorados e/ou em branco analisando a incompletitude das variáveis. O presente trabalho utilizou o inverso – a completitude das informações – para a classificação do preenchimento nos seguintes graus de avaliação: Excelente (> 95,0%); Bom (90,0 a 95,0%); Regular (80,0 a 89,9%); Ruim (50,0 a 79,9%) e Muito ruim (< 50,0%). Foram realizadas as frequências relativas e medidas de tendência central (médias) da completitude por blocos de variáveis e da ficha como um todo.

Foram analisados ainda os seguintes indicadores para os óbitos fetais: proporção de óbitos investigados; proporção de óbitos investigados dentro do prazo; proporção de óbitos investigados com atraso; proporção de óbitos discutidos pelo GT; proporção de óbitos discutidos dentro do prazo preconizado; e distribuição da frequência da investigação por tipo de ficha.

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisas do Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE) e aprovado. Também foi obtida a anuência da Secretaria Executiva de Promoção da Saúde do Jaboatão dos Guararapes.

Resultados

Em 2014, ocorreram 9.921 nascimentos, 102 nascidos mortos e 9.819 nascidos vivos no Jaboatão dos Guararapes. A taxa de mortalidade fetal foi de 10,3 óbitos por mil nascimentos de mães residentes. Do total desses natimortos, 75,5% nasceu no Recife contra 20,6% de nascidos no Jaboatão e 3,9% em outros municípios.

Dos 102 óbitos fetais, 86,3% (88) foram investigados e 14 não. Dentre os 88 óbitos investigados, 09 (10,2%) não tiveram as fichas de investigação localizadas na ocasião do estudo, sendo incluídos na análise da investigação 79 óbitos. Sessenta e oito óbitos possuíam ao menos uma das fichas de investigação disponível.

Dos óbitos investigados, 67,0% (59) foram dentro do prazo de 120 dias. Para 29 (33,0%) óbitos investigados após o prazo, a mediana dos dias de atraso foi de 63 dias, com quartis de 25% e 75% equivalentes a 11 e 177 dias, respectivamente. O tempo mínimo de atraso foi de 02 dias e o máximo de 393 dias. Apenas 09 óbitos (10,2% dos óbitos investigados e 8,8% do total de óbitos fetais) foram discutidos pelo GT estadual, desses 04 foram concluídos dentro do período máximo de 120 dias.

Os principais entraves relatados pela equipe da VO do município foram: a rotatividade dos profissionais da equipe técnica, a dificuldade de localizar o endereço da mãe para a investigação domiciliar, a indisponibilidade das informações dos prontuários e o não encaminhamento da DO dos óbitos ocorridos em outro município. A ausência de profissional médico pediatra no GT do município foi o principal motivo relacionado à baixa proporção de óbitos concluídos com discussão.

Nenhum dos 79 óbitos estudados apresentou mais de uma ficha por tipo de investigação (ambulatorial, hospitalar), mesmo tendo a mãe realizado o pré-natal em dois estabelecimentos distintos ou passado por mais de um hospital durante o trabalho de parto.

Observou-se maior frequência de preenchimento da Ficha Hospitalar, disponível para 65 (73,9%) dos 88 óbitos investigados, o que corresponde a 82,3% dos óbitos estudados. Em segundo lugar, ficou a Ficha Domiciliar com 26,1% (23) óbitos investigados ou 29,1% dos estudados. A ficha ambulatorial foi preenchida com menor frequência, para 11 (12,5%) dos óbitos investigados ou 13,9% dos estudados.

O município dispunha de guia de remoção de cadáver e do protocolo de necropsia de 31 natimortos. Entretanto, apenas para 09 (10,2% dos 88 óbitos investigados) a ficha IF4 (laudo de necropsia) foi parcialmente preenchida, o que inviabilizou o estudo da sua completitude. Ainda, para 11 óbitos a investigação foi encerrada tendo somente as informações que compõem a IF4.

A ficha IF5 só era preenchida nas discussões e estava presente em 08 casos. Embora tenham sido discutidos 09 óbitos, um caso não foi localizado nos arquivos do município. Nesse ano, a discussão dos óbitos era centralizada no estado e o caso não localizado pode ter sido arquivado pela Secretaria de Saúde de Pernambuco.

Em relação à completitude das fichas, foram analisadas as variáveis, os blocos e as fichas. A ficha com pior preenchimento foi a Ambulatorial (61,5%) e a mais bem preenchida foi a Síntese (94,0%). As fichas Hospitalar e Domiciliar apresentaram preenchimento regular com 80,9% e 85,2%, respectivamente.

A Ficha Ambulatorial apresentou completitude considerada ruim e seus blocos de Identificação e Assistência Pré-natal também tiveram preenchimento ruim 61,62% e 61,44%, respectivamente. As variáveis com melhor grau de preenchimento foram: Número da Declaração de Óbito (DO); Nome da Mãe; Local do Pré-natal; e informações sobre a história reprodutiva materna (Número de gestações, abortos, tipo de parto). Essas tiveram completitude de 100%, ou seja, preenchimento excelente. Em contraste, as variáveis referentes à caracterização da assistência pré-natal recebida foram categorizadas, predominantemente, como ruim (Tabela 1).

Tabela 1 Grau de preenchimento e completitude das fichas de investigação ambulatorial do óbito fetal (F1). Jaboatão dos Guararapes, 2014 

Blocos / Variáveis Fichas (n=11)

% Critério de completitude*
Identificação
Nº da DO 100,00 Excelente
Nome da mãe 100,00 Excelente
Data do óbito 90,91 Bom
Número do Cartão SUS da mãe 0,00 Muito Ruim
Sexo 90,91 Bom
Peso ao nascer 72,73 Ruim
Idade gestacional 63,64 Ruim
Distrito Sanitário/ Administrativo 0,00 Muito Ruim
Cobertura 36,36 Muito Ruim
SUBTOTAL (09) 61,62 Ruim
Assistência pré-natal
Local do PN 100,00 Excelente
Código CNES estab. 0,00 Muito Ruim
Tipo de provedor no PN 81,82 Regular
Idade gestacional na 1ª consulta 90,91 Bom
Nº de consultas pré-natal 90,91 Bom
Nº Gestações 100,00 Excelente
Nº Abortos 100,00 Excelente
Nº Partos normais 100,00 Excelente
Nº Partos cesáreos 100,00 Excelente
Gestante de alto risco 90,91 Bom
Fez PN de alto risco 72,73 Ruim
Local PNAR 72,73 Ruim
Idade Gest. Iniciou PNAR 72,73 Ruim
Fez PN na Atenção Básica junto PNAR 63,64 Ruim
Internada na gestação 54,55 Ruim
Nº de internações 54,55 Ruim
Motivo(s) internação 54,55 Ruim
IG internação 54,55 Ruim
Local internação 54,55 Ruim
Fatores de risco 63,64 Ruim
Medicação 63,64 Ruim
Vacinação tétano 27,27 Muito Ruim
Quadro de PN 81,82 Regular
Visita domiciliar pela Equipe de Saúde 9,09 Muito Ruim
Motivo da visita 9,09 Muito Ruim
Quadro Exames 81,82 Regular
Causas no prontuário 36,36 Muito Ruim
Observações Gerais 0,00 Muito Ruim
Observações do entrevistador 0,00 Muito Ruim
SUBTOTAL (29) 61,44 Ruim
TOTAL (38) 61,48 Ruim

DO: declaração de óbito; CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde; PN: pré-natal; PNAR: pré-natal de alto risco.

*Completitude: > 95,00%: excelente; 95-90%: bom; 89,99-80%: regular; 79,99-50%: ruim; < de 50: muito ruim.

Algumas variáveis dessa ficha não foram preenchidas (0% de completitude) e classificadas em muito ruim: Número do cartão SUS da mãe; Distrito Sanitário/Administrativo; Código do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do pré-natal; Observações gerais e Observações do entrevistador (Tabela 1).

A Ficha Hospitalar é composta por três blocos. O primeiro bloco (Identificação) obteve preenchimento excelente para todas as variáveis exceto para Número do cartão SUS da mãe (10,8% ou muito ruim). O bloco Assistência ao parto apresentou completitude de 82,9% (regular), uma vez que a de seus componentes variou de 100% (excelente) a 33,9% (muito ruim). As variáveis com pior preenchimento do bloco foram Código CNES estabelecimento, Data do último parto e Medicação durante a gravidez com 33,9%, 38,5% e 40,0%, respectivamente. Nesse bloco, uma em cada três (13/36) das variáveis teve preenchimento excelente, além disso, variáveis que informam sobre a presença de fatores de risco materno-gestacionais e sobre a qualidade da assistência prestada no parto tiveram preenchimento ruim – Tempo de bolsa rota, Aspecto do líquido amniótico, Intercorrência(s) materna durante o trabalho de parto, Fatores de risco, Maior intervalo sem avaliação fetal e Medicação utilizada (Tabela 2).

Tabela 2 Grau de preenchimento e completitude das fichas de investigação hospitalar do óbito fetal (F2). Jaboatão dos Guararapes, 2014. 

Blocos / Variáveis Fichas (n=65)

% Critério de completitude*
Identificação
Nº da DO 100,00 Excelente
Nome da mãe 100,00 Excelente
Data do óbito 100,00 Excelente
Sexo 98,46 Bom
Peso ao nascer 100,00 Excelente
Idade gestacional 98,46 Excelente
Número do Cartão SUS da mãe 10,77 Muito Ruim
SUBTOTAL (07) 86,81 Regular
Assistência ao Parto
Data do parto 100,00 Excelente
Hora do parto 95,38 Excelente
Local de ocorrência do parto 100,00 Excelente
Tipo de parto 98,46 Excelente
Profissional que fez o parto 100,00 Excelente
Tempo de bolsa rota 64,62 Ruim
Aspecto do líquido amniótico 53,85 Ruim
Intercorrência(s) materna durante trabalho de parto 73,85 Ruim
Estabelecimento de saúde em que ocorreu o parto 100,00 Excelente
Código CNES estab. 33,85 Muito Ruim
Tipo de hospital/maternidade 100,00 Excelente
Nº Gestações 98,46 Excelente
Nº Abortos 96,92 Excelente
Nº Filhos nascidos vivos 89,23 Regular
Nº Natimortos 92,31 Bom
Nº Partos normais 90,77 Bom
Nº Partos cesáreos 89,23 Regular
Data do último parto 38,46 Muito Ruim
Fatores de risco 72,31 Ruim
Medicação durante a gravidez 40,00 Muito Ruim
Data de internação 100,00 Excelente
Hora da internação 83,08 Regular
Condição à internação 90,77 Bom
Mãe examinada antes de ir para sala de parto 100,00 Excelente
Apresentação do parto 67,69 Ruim
Exames de sangue na admissão 96,92 Excelente
Partograma 93,85 Bom
Nº de avaliações maternas 84,62 Regular
Nº de avaliações fetais 83,08 Regular
Maior intervalo sem avaliação materna 80,00 Regular
Maior intervalo sem avaliação fetal 78,46 Ruim
Medicação utilizada 78,46 Ruim
Indicação para cesárea 96,92 Excelente
Anestesia 83,08 Regular
Tipo de anestesia 81,54 Regular
Outros métodos de alívio de dor 58,46 Ruim
SUBTOTAL (36) 82,91 Regular
Anotações sobre o natimorto
Profissional assistiu a criança na sala de parto 84,62 Regular
Tentada reanimação 93,85 Bom
Condições de nascimento 95,38 Excelente
Problemas do feto 55,38 Ruim
Problemas maternos afetando o feto 70,77 Ruim
Corpo encaminhado para necropsia 92,31 Bom
Causas no prontuário 67,69 Ruim
Observações Gerais 16,92 Muito Ruim
Observações do entrevistador 41,54 Muito Ruim
SUBTOTAL (09) 68,72 Ruim
TOTAL (52) 80,98 Regular

DO: declaração de óbito; CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde;

*Completitude: > 95,00%: excelente; 95-90%: bom; 89,99-80%: regular; 79,99-50%: ruim; < de 50: muito ruim.

O último bloco da Ficha Hospitalar (Anotações sobre o natimorto) obteve completitude de 68,7% (ruim). Das 09 variáveis 05 são semiestruturadas (abertas), as quais tiveram preenchimento de ruim (70,8%) a muito ruim (16,9%). As demais apresentaram preenchimento de excelente a regular, sendo a de maior completitude a de Condições de nascimento (95,4%) (Tabela 2).

Na Ficha Domiciliar, o preenchimento dos seus blocos variou de bom a ruim, os de maior completitude foram: Assistência ao parto (90,7%) e Características da mãe e da família (90,4%), e o de pior preenchimento foi Identificação (74,4%). Este embora possua 05 das 10 variáveis com preenchimento excelente, duas foram classificadas em muito ruim – Número do cartão SUS da mãe (17,4%) e Distrito Sanitário/Administrativo (8,7%). O bloco Características da mãe e da família apresentou 13 das 23 (56,5%) variáveis com preenchimento excelente, uma ruim (trabalho remunerado) e uma muito ruim – Data do último parto (Tabela 3).

Tabela 3 Grau de preenchimento e completitude das fichas de investigação domiciliar do óbito fetal (F3). Jaboatão dos Guararapes, 2014. 

Blocos / Variáveis Fichas (n=23)

% Critério de completitude*
Identificação
Nº da DO 100,00 Excelente
Nome da mãe 100,00 Excelente
Data do óbito 100,00 Excelente
Sexo 100,00 Excelente
Peso ao nascer 95,65 Excelente
Idade gestacional 86,96 Regular
Nº do Cartão SUS da mãe 17,39 Muito Ruim
Cobertura 52,17 Ruim
Distrito Sanitário/ Administrativo 8,70 Muito Ruim
Bairro 82,61 Regular
SUBTOTAL (10) 74,35 Ruim
Características da mãe e da família
Nome do entrevistado 73,91 Ruim
Parentesco com a criança 95,65 Excelente
Nº pessoas no domicílio 100,00 Excelente
Nº dormitórios no domicílio 100,00 Excelente
Nº pontos de água 100,00 Excelente
Fumantes na residência 91,30 Bom
Nº fumantes 82,61 Regular
Idade da mãe 100,00 Excelente
Trabalho remunerado 78,26 Ruim
Escolaridade da mãe 100,00 Excelente
Situação conjugal 100,00 Excelente
Raça/Cor mãe 100,00 Excelente
Nº Gestações anteriores 100,00 Excelente
Nº Abortos 100,00 Excelente
Nº Filhos nascidos vivos 95,65 Excelente
Nº Natimortos 95,65 Excelente
Nº Partos normais 95,65 Excelente
Nº Partos cesáreos 91,30 Bom
Data do último parto 30,43 Muito Ruim
Dos filhos vivos, algum morreu 86,96 Regular
Idade do irmão falecido 86,96 Regular
Causa de óbito do irmão falecido 86,96 Regular
Pessoa que cuidava da criança falecida 86,96 Regular
SUBTOTAL (23) 90,36 Bom
Gestação e pré-natal
Gravidez planejada 95,65 Excelente
Informações a métodos contraceptivos 86,96 Regular
Mãe Fez PN 100,00 Excelente
Motivo não fez o PN 100,00 Excelente
Mês iniciou o PN 100,00 Excelente
Motivo não iniciou o PN no 1º trimestre 95,65 Excelente
Nº consultas PN 100,00 Excelente
Tomou vacina antitetânica 95,65 Excelente
Nº doses 91,30 Bom
Local PN 95,65 Excelente
Tipo de provedor no PN 91,30 Bom
Dificuldades consulta no Centro de Saúde 60,87 Ruim
Centro de Saúde. Qual? 60,87 Ruim
Dificuldades no PNAR 65,22 Ruim
PNAR. Qual? 65,22 Ruim
Dificuldades Exames 65,22 Ruim
Exames. Qual? 60,87 Ruim
Dificuldades ultrassom 65,22 Ruim
Ultrassom. Qual? 56,52 Ruim
Dificuldades medicamentos 56,52 Ruim
Medicamentos. Qual? 56,52 Ruim
Houve referencia da maternidade 95,65 Excelente
Maternidade referenciada 95,65 Excelente
Como avalia o atendimento no PN 95,65 Excelente
Cartão do PN completo 95,65 Excelente
Quadro PN 78,26 Ruim
Fatores de risco 91,30 Bom
Houve Tratamento 95,65 Excelente
Em que mês da gestação 95,65 Excelente
Uso de cigarro 91,30 Bom
Uso de drogas 91,30 Bom
Uso de bebidas alcoólicas 91,30 Bom
SUBTOTAL (32) 83,83 Regular
Assistência ao parto
Motivo para a busca de atendimento 95,65 Excelente
Se bebê parou de mexer, quanto tempo antes do parto isso ocorreu? 91,30 Bom
Tempo entre o início dos sinais e a procura atendimento 69,57 Ruim
Tempo de bolsa rota 73,91 Ruim
Aspecto do líquido 52,17 Ruim
Idade gestacional ao nascer 91,30 Bom
Local de ocorrência do parto 100,00 Excelente
Motivo não ter ocorrido em hospital 100,00 Excelente
Parto ocorreu na maternidade indicada no PN 100,00 Excelente
Motivo não ter ocorrido na maternidade indicada 78,26 Ruim
Parto ocorreu 1ª maternidade procurada 100,00 Excelente
Nº de estabelecimentos procurados 100,00 Excelente
Meio de transporte utilizado na ocasião do parto 100,00 Excelente
Tempo de espera para ser atendida 95,65 Excelente
Acompanhante na sala de parto 95,65 Excelente
Mãe examinada antes de ir para sala de parto 91,30 Bom
Presença de batimentos fetais 95,65 Excelente
Quem fez o parto 86,96 Regular
Como avalia atendimento na maternidade 100,00 Excelente
Motivo da avaliação 95,65 Excelente
SUBTOTAL (20) 90,65 Bom
Informações sobre o natimorto
Sinal de vida ao nascer 91,30 Bom
Período de tempo dos sinais de vida 91,30 Bom
Tentada reanimação 86,96 Regular
Profissional que tentou reanimar 78,26 Ruim
Morte em rel. ao parto 78,26 Ruim
Peso ao nascer 86,96 Regular
Prematuro 60,87 Ruim
Observações da Família 100,00 Excelente
Antecedentes familiares 86,96 Regular
Observações do entrevistador 65,22 Ruim
Repercussões na família 34,78 Muito ruim
SUBTOTAL (11) 78,26 Ruim
TOTAL (96) 85,19 Regular

DO: declaração de óbito; PN: pré-natal; PNAR: pré-natal de alto risco

*Completitude: > 95,00%: excelente; 95-90%: bom; 89,99-80%: regular; 79,99-50%: ruim; < de 50: muito ruim.

O grupo denominado Gestação e Pré-natal foi composto de 14 variáveis com preenchimento excelente, dessas 04 com completitude de 100% (Mãe fez pré-natal, Motivo não fez pré-natal, mês iniciou o pré-natal e Número de consultas pré-natal). Por outro lado, informações importantes sobre o acesso ao Centro de Saúde, pré-natal de alto risco (PNAR) exames e medicamentos tiveram preenchimento ruim. Nas informações da Assistência ao parto, 12 das 20 variáveis (60,0%) mostraram preenchimento excelente e 04, ruim. E no último bloco, apenas a variável Observação da família foi classificada como excelente com completitude 100%. Entretanto, a variável Repercussões na família apresentou preenchimento muito ruim (34,8%) (Tabela 3).

Das 50 variáveis da Ficha Síntese que se aplicam aos óbitos fetais, 41 (82,0%) tinham preenchimento excelente com 100% de completitude em todas elas. Apenas 02 variáveis que tratam da classificação da evitabilidade dos óbitos apresentaram preenchimento muito ruim (Fundação SEADE e Wigglesworth Expandida), ambas com 0% de completitude. Só foi verificado o preenchimento da classificação de evitabilidade da lista de mortes evitáveis por intervenção dos SUS. A escolaridade materna, que apresentou completitude excelente na Ficha Domiciliar, mostrou preenchimento ruim (75,0%) na Ficha Síntese (Tabela 4).

Tabela 4 Grau de preenchimento e completitude das fichas de investigação - síntese, recomendações e conclusões do óbito fetal (IF5). Jaboatão dos Guararapes, 2014 

Variáveis Fichas (n=08)

% Critério de completitude*
Momento óbito fetal 87,50 Regular
Nome da mãe 100,00 Excelente
Nº da DO 100,00 Excelente
Data do óbito 100,00 Excelente
Sexo 100,00 Excelente
Peso ao nascer 100,00 Excelente
Idade gestacional 87,50 Regular
Faixa etária ao óbito 100,00 Excelente
Idade da mãe 100,00 Excelente
Escolaridade da mãe 75,00 Ruim
Município de residência 100,00 Excelente
Município de ocorrência 100,00 Excelente
Resumo do caso 87,50 Regular
Fontes de informação 100,00 Excelente
Estabelecimento de saúde onde fez o PN 100,00 Excelente
Tipo de estabelecimento do PN 100,00 Excelente
Idade gestacional na primeira consulta 100,00 Excelente
Local do parto 100,00 Excelente
Estabelecimento onde ocorreu o parto 100,00 Excelente
Tipo de estabelecimento do parto 100,00 Excelente
Uso do partograma 87,50 Regular
Realizado VDRL 100,00 Excelente
Investigação alterou/corrigiu causa de óbito 100,00 Excelente
Causas do óbito após a investigação 87,50 Regular
Causa básica após investigação 87,50 Regular
Alteração/correção de outro campo da DO 100,00 Excelente
Problemas identificados após a investigação 100,00 Excelente
Planejamento familiar - falha acesso/assistência 100,00 Excelente
Pré-natal - falha acesso/assistência 100,00 Excelente
Assistência ao parto - falha acesso/assistência 100,00 Excelente
Dificuldades da família 100,00 Excelente
Causas externas 100,00 Excelente
Problemas na cobertura da atenção primária 100,00 Excelente
Problemas na referência e contra-referência 100,00 Excelente
Problemas no PNAR 100,00 Excelente
Problemas leitos de UTI gestante de alto risco 100,00 Excelente
Problemas Leitos de UTI Neonatal 100,00 Excelente
Problemas central de regulação 100,00 Excelente
Problemas transporte pré e inter-hospitalar 100,00 Excelente
Problemas Bancos de sangue 100,00 Excelente
Óbito evitável 100,00 Excelente
Classificação de Wigglesworth Expandida 0,00 Muito ruim
Classificação Fundação SEADE 0,00 Muito ruim
Classificação Lista Brasileira 100,00 Excelente
Recomendações Planejamento Familiar 100,00 Excelente
Recomendações PN 100,00 Excelente
Recomendações Assistência ao parto 100,00 Excelente
Recomendações Assistência ao RN na maternidade 100,00 Excelente
Recomendações Organização do sistema/serviço de saúde 100,00 Excelente
Data da conclusão 100,00 Excelente
TOTAL (50) 94,00 Bom

DO: declaração de óbito; PN: pré-natal; VDRL: Venereal Diseases Research Laboratory; PNAR: pré-natal de alto risco; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; RN: recém-nascido

*Completitude: > 95,00%: excelente; 95-90%: bom; 89,99-80%: regular; 79,99-50%: ruim; < de 50: muito ruim.

Ao comparar a completitude de 13 variáveis da DO, antes e após a investigação, pôde-se observar a contribuição da vigilância do óbito no resgate de informações do SIM. A completitude das informações sobre a escolaridade da mãe e encaminhamento do corpo para necropsia foi classificada como ruim antes do resgate do processo investigativo (79,4% e 62,8%, respectivamente) e passaram para completitude regular após o resgate das fichas (85,3% e 86,3%, respectivamente). O grupo das 13 variáveis apresentou grau de preenchimento antes e após o resgate através da investigação de 88,9% e 94,9%, respectivamente, passando de completitude regular para boa. Houve retificações nas 13 variáveis estudadas da DO (Tabela 5).

Tabela 5 Grau de preenchimento, completitude e retificação de variáveis das DO antes e após a investigação dos óbitos fetais. Jaboatão dos Guararapes, 2014 

Variáveis - DO (n=102) Antes da investigação Após a investigação Retificação após a VOF n(%)

% Critério de completitude* % Critério de completitude*
Sexo 99,02 Excelente 100,00 Excelente 1(1,0)
Peso ao nascer 92,16 Bom 99,02 Excelente 7(6,9)
Idade gestacional 80,39 Regular 92,16 Bom 15(14,7)
Idade da mãe 86,27 Regular 91,18 Bom 7(6,9)
Escolaridade da mãe 79,41 Ruim 85,29 Regular 14(13,7)
Bairro de residência 98,04 Excelente 99,02 Excelente 3(2,9)
Local de ocorrência 100,00 Excelente 100,00 Excelente 5(4,9)
Estabelecimento onde ocorreu o parto 98,04 Excelente 99,02 Excelente 5(4,9)
Nº Filhos nascidos vivos 86,27 Regular 93,14 Bom 10(9,8)
Nº Filhos nascidos mortos 85,29 Regular 93,14 Bom 49(48,0)
Tipo de parto 94,12 Bom 98,04 Excelente 4(3,9)
Óbito em relação ao parto 94,12 Bom 97,06 Excelente 10(9,8)
Encaminhado para necropsia 62,75 Ruim 86,27 Regular 25(24,5)
TOTAL (13) 88,91 Regular 94,87 Bom

DO: declaração de óbito; VOF: vigilância do óbito fetal

*Completitude: > 95,00%: excelente; 95-90%: bom; 89,99-80%: regular; 79,99-50%: ruim; < de 50: muito ruim.

Foram constatados erros de registro em 11 variáveis analisadas na DO. A variável “Número de nascidos mortos” apresentou mudança considerável na distribuição de frequência após a investigação. Antes da investigação, 64,7% das mães haviam apresentado perda fetal anterior e, após a investigação, 60,8% não apresentaram. A completitude dessa variável passou de regular a boa. Houve alteração em 49 dos 88 óbitos investigados (55,7%) nas informações no número de filhos previamente mortos.

Também foram verificadas algumas inconsistências no preenchimento de variáveis da DO, como: Idade gestacional igual a zero, dois ou sete semanas; número de nascidos vivos igual a 16 para uma mãe de 16 anos de idade; e parto cesáreo para um óbito ocorrido em via pública.

Discussão

A investigação do óbito fetal em Jaboatão dos Guararapes apresentou elevada proporção de óbitos investigados (86,3%), superior ao percentual observado no Brasil em 2013 – 72% dos óbitos infantis e fetais5. Entretanto, ao analisar o total de concluídos com discussão ou mesmo a proporção de óbitos investigados dentro do prazo de 120 dias, pode-se inferir dificuldades no processo investigativo.

A falta de recursos financeiro e humano, o desconhecimento de suas atribuições pela equipe de investigação e o preenchimento incompleto dos dados hospitalares, têm sido apontados como fatores que dificultam o processo investigativo12. Assim como, há evidências de que barreiras no acesso aos prontuários e à DO contribuem para o atraso na conclusão do caso no prazo estabelecido12. Também, é possível que ocorram obstáculos para a realização da entrevista domiciliar por recusa familiar, mudança ou inexistência do endereço como mencionado em estudos sobre óbito infantil realizados no Nordeste13,14. O tempo de investigação acima do preconizado prejudica a oportunidade da informação para a definição de ações de intervenção e melhoria do cuidado, além de contribuir para o abandono do processo investigativo, uma vez que a todo o momento surgem novos casos que passam a ser priorizados.

A Ficha Hospitalar teve maior frequência de preenchimento, diferente da realidade encontrada em outro município nordestino com óbitos infantis ocorridos em 2009/201015. Isso pode ser explicado pelo fato de que a maioria dos natimortos de residentes em Jaboatão, em 2014, terem nascido no Recife e em estabelecimentos que possuem Núcleo Hospitalar de Epidemiologia que, dada a obrigatoriedade conferida pela legislação brasileira3,16, realizam a investigação e o preenchimento dessa ficha logo após a ocorrência do óbito.

A Ficha Domiciliar apresentou maior grau de preenchimento do que a Hospitalar. Questões ligadas ao preenchimento inadequado ou mesmo aos registros incompletos e ilegíveis dos prontuários médicos podem ter colaborado para o pior preenchimento da Hospitalar em comparação à Domiciliar13,17,18. Além disso, a melhor completitude da Domiciliar corrobora com o encontrado por outros autores15 que referem a contribuição da equipe de saúde da família na investigação13,14, facilitando a localização dos endereços e a sensibilização das famílias para a entrevista. O preenchimento adequado dessa ficha contribui para o resgate de informações importantes das fichas Ambulatorial e Hospitalar, uma vez que seus blocos abarcam dados sobre a assistência prestada nesses estabelecimentos.

As informações sobre os dados ambulatoriais tiveram menor número de formulários preenchidos (1:8) e também o pior grau de preenchimento (61,5%) dentre as fichas analisadas. Caetano et al. também observaram menor completitude na ficha ambulatorial para óbitos infantil em Arapiraca-AL15. Pesquisas sobre qualidade dos prontuários de Unidades Básicas de Saúde assinalam a precariedade das informações com implicações na continuidade do cuidado19.

Adicionalmente, o número reduzido de fichas de coleta de dados de necropsia preenchidas, apontando que embora haja o acesso aos serviços de necropsia as informações não estão sendo utilizadas em toda sua potencialidade. No entanto, os dados fornecidos por meio desse procedimento poderiam contribuir para a melhor compreensão das causas de morte.

A ficha síntese foi a que obteve maior completitude, mas só foi observado o preenchimento para oito dos óbitos, que foram discutidos e, assim, concluídos. O baixo percentual de preenchimento dessa ficha aponta para dificuldades na consolidação dos casos12,15. A falta de treinamento da equipe e do auxílio do profissional médico para as devidas correções nessa etapa da investigação são alguns dos motivos já relatados por outros pesquisadores12.

Atualmente, o município dispõe de profissional pediatra dentro do grupo técnico de discussão dos óbitos, o que facilita a conclusão das investigações e o aumento na proporção de óbitos discutidos. O encerramento dos casos com discussão é essencial para a consolidação da análise do caso15, bem como para a divulgação dos resultados e o encaminhamento das recomendações aos gestores dos diversos setores envolvidos4,12. Ademais, é preciso incentivar a correção das informações mesmo nos casos em que os óbitos não forem concluídos com investigação.

Ao analisar a completitude de variáveis da DO antes e após a investigação dos óbitos, observou-se a contribuição da vigilância dos óbitos fetais na qualificação do SIM, tanto no resgate de informações ignoradas como na correção de informações registradas na DO ou erros de digitação.

O elevado percentual de alterações do número de nascidos mortos prévios pode ser atribuído à inclusão equivocada, entre essas perdas fetais, do óbito que motivou a declaração. Segundo o Manual de instruções para o preenchimento da DO essa variável não deve considerar o óbito fetal ao qual o documento se refere20.

A variável da DO referente ao encaminhamento do corpo para necropsia também mostrou elevado percentual de resgate, a semelhança do encontrado por outros autores7, e pode refletir a pouca importância dada pelo profissional médico ao preenchimento desse campo. As demais inconsistências citadas podem ser resultado de falhas na digitação da DO no sistema ou, ainda, de problemas quanto ao correto preenchimento da DO.

Tais achados corroboram com a afirmação de pesquisadores sobre a importância da validação das informações da DO pela vigilância7 e mostram que a análise do banco, antes da investigação, pode provocar interpretações erradas na distribuição de algumas variáveis.

Além do acesso às tecnologias em saúde, a qualidade dos dados da DO também dependem da compreensão do médico sobre a dinâmica de eventos que englobam a cadeia causal do óbito e de seu comprometimento com a produção de estatísticas confiáveis7.

Os resultados mostraram que a vigilância do óbito fetal no Jaboatão dos Guararapes, em 2014, apresentou deficiências e dificuldades operacionais a serem superadas. O pequeno número de óbitos encerrados com discussão revela que a VOF não cumpre a finalidade à qual foi proposta. Uma vez que somente na discussão são feitas a identificação dos problemas, as recomendações de melhorias da rede assistencial e a análise da evitabilidade dos óbitos. Por outro lado, revelou a contribuição do processo investigativo na qualificação do SIM.

A melhoria na qualificação das informações sobre os óbitos fetais requer a realização de capacitações permanentes dos médicos no preenchimento da DO e das equipes envolvidas na operacionalização do SIM e em todas as dimensões do processo investigativo7,12,18.

Para tanto, é imprescindível, desenvolver o pensamento crítico sobre o papel da vigilância do óbito e a importância de informações completas, fidedignas e oportunas para o planejamento das ações de melhoria na qualidade do cuidado integrado da assistência ao pré-natal e parto, a fim de prevenir novas mortes e reduzir a natimortalidade.

REFERÊNCIAS

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20. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Manual de Instruções para o preenchimento da Declaração de Óbito. Brasília: MS; 2011.
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