Um Protocolo mais Simples de Eletroestimulação Neuromuscular Periférica Melhora a Capacidade Funcional de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Grave

Um Protocolo mais Simples de Eletroestimulação Neuromuscular Periférica Melhora a Capacidade Funcional de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Grave

Autores:

Maria Carolina Basso Sacilotto,
Carlos Fernando Ramos Lavagnoli,
Lindemberg Mota Silveira-Filho,
Karlos Alexandre de Souza Vilarinho,
Elaine Soraya Barbosa de Oliveira,
Daniela Diógenes de Carvalho,
Pedro Paulo Martins de Oliveira,
Otávio Rizzi Coelho-Filho,
Orlando Petrucci Junior

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2017

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170064

Introdução

A intolerância ao exercício é uma questão desafiadora para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave (ICC)1,2 que geralmente apresentam fadiga e dispneia. Os pacientes com ICC estável devem realizar protocolos de treinamento aeróbico para diminuir a fraqueza muscular causada pela inatividade, bem como, melhorar a capacidade funcional, a capacidade ao exercício e a qualidade de vida (QV).3-5No entanto, alguns pacientes são incapazes de realizar protocolos de treinamento convencional devido a intolerância ao exercício ou à sua relutância em participar de tais programas.2,6 A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) tem sido uma terapia alternativa para o treinamento de pacientes com ICC e/ou com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com o objetivo de melhorar a capacidade funcional, a capacidade ao exercício, função endotelial e a QV.2,3,6-8 Além disso, estudos demonstram que a EENM modula mediadores inflamatórios em pacientes com lesões da medula espinhal9 e atletas após um período de corrida.10 No entanto, os efeitos da EENM sobre os perfis inflamatórios de pacientes com ICC não estão bem documentados. Os protocolos de EENM comumente utilizados e descritos na literatura envolvem aplicação de 5 a 6 dias/semana por 6 a 8 semanas. Esses protocolos de maior duração e maior frequência de aplicação podem dificultar a aderência de pacientes mais graves com ICC ao tratamento, pois limitações inerentes à gravidade da doença podem os impedir de frequentar um ambulatório diariamente.2,3,7,8,11 Muitos estudos demonstraram a aplicação da EENM em pacientes com ICC como treinamento muscular. Uma modalidade de EENM que pode ser utilizada é a corrente russa (CR), que envolve frequência de de 2.500 Hz modulada em 50 Hz. Essa modalidade é efetiva para contração muscular e parece ser mais confortável aos pacientes em relação à outras utilizadas na prática da EENM.15,18,19

A CR foi relatada como mais confortável para o paciente durante a contração muscular. Vale a pena ressaltar que a CR por ser de média frequência, apresenta alcance de estímulo mais profundo e parece ser mais tolerável ao paciente em tratamento.20-22

As características particulares da CR podem aumentar a adesão do paciente ao protocolo EENM. Nesse sentido, o objetivo desse trabalho foi avaliar a eficácia de um protocolo de EENM mais curto, aplicado duas vezes por semana por um período de 7 semanas, em pacientes com ICC grave nos seguintes parâmetros: capacidade funcional, QV e perfil inflamatório.

Métodos

Seleção do paciente

Este trabalho foi realizado após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e todos os pacientes assinaram um termos de consentimento de participação. Para serem incluídos no estudo, os pacientes deveriam estar aguardando na lista de transplante cardíaco, classe funcional (NYHA) III ou IV, recebendo tratamento farmacológico otimizado e apresentar quadro clínico estável nos últimos 3 meses. Critérios de exclusão foram doença neurológica ou ortopédica que poderiam limitar a capacidade do paciente para realizar o teste de caminhada de 6 minutos (TC6). Este estudo está registrado em www.clinicaltrials.gov sob o número NCT02313714.

Protocolo de EENM

Este estudo foi realizado no ambulatório de Cardiologia no HC-UNICAMP, com temperatura com temperatura ambiente mantida entre 22 e 24°C. Para a realização do tratamento com a EENM foram posicionados eletrodos adesivos no quadríceps, sobre a face lateral superior do músculo quadríceps, 5 cm abaixo da dobra inguinal e 3 cm acima da borda superior da patela de ambas as extremidades inferiores (Figura 1).

Figura 1 Posicionamento dos eletrodos adesivos em quadríceps. Posicionados bilateralmente para aplicação da eletroestimulação. 

No grupo EENM, o aparelho de eletroestimulação (Neurodyn 2000, Ibramed, Amparo, SP, Brasil) foi aplicado através da CR e ajustado aos seguintes parâmetros: frequência de pulso de 50 Hz, tempo de subida/descida de 2/2 segundos, respectivamente, e tempo de contração/relaxamento de 3/9 segundos, respectivamente. A intensidade da estimulação foi ajustada para conseguir uma contração visível e de acordo com a tolerância do doente. Para certificação de eficiência da estimulação foi certificado visualmente a ocorrência de contração visível. A partir desses níveis de contração e conforto do paciente, ajustamos níveis mais altos de intensidade e o nível mais alto de intensidade foi ajustado de acordo com a tolerância do paciente.23

Durante a EENM, os membros inferiores do paciente foram posicionados com uma leve flexão de joelho. No grupo placebo foi utilizada a mesma logística com posicionamento dos eletrodos e mesma configuração do aparelho de EENM, no entanto, a intensidade da estimulação foi abaixo do limiar de contração o pacienteOs pacientes de ambos os grupos foram avaliados semanalmente. O protocolo foi aplicado durante 50 minutos duas vezes por semana, quartas e sextas-feiras, durante 7 semanas.

Distância no 6MWT (TC6)

O TC6 foi realizado em um corredor de 30 metros de comprimento no próprio hospital universitário. Os pacientes foram treinados e orientados a caminhar o mais rápido possível com encorajamento verbal. Somente após a familiarização do paciente com o TC6 foi então registrada a distância percorrida em cada coleta. Todas as sessões TC6 foram realizadas pelo mesmo observador (MCBS) de acordo com as instruções da American Thoracic Society (ATS).24 Para garantir a segurança e consistência do paciente na aplicação do TC6 a escala de Borg modificada foi aplicada antes, durante e após o TC6 para avaliar a auto-percepção do paciente em relação à dispneia e fadiga. A TC6 foi realizada em três momentos: imediatamente antes da primeira sessão de EENM, 1 dia após a última sessão de EENM e 1 mês após o término do protocolo EENM.

QV pelo questionário Minnesota Living with Heart Failure (LHFQ).

Uma versão em português do LHFQ25 foi utilizada para avaliar a QV 1 dia antes de iniciar o protocolo EENM, 1 dia após a conclusão do protocolo de 7 semanas EENM, e 1 mês após o término do protocolo. A LHFQ é uma ferramenta de questionário composta por 21 questões, incluindo variáveis físicas e emocionais. Este questionário fornece uma pontuação, com escala de 0 a 105. Escores mais altos estão associados a um pior status de QV. A LHFQ é uma pontuação muito usada para avaliar a QV e é uma maneira confiável de medir as mudanças ao longo do tempo na QV nos pacientes com ICC.13,26

Expressão gênica por leucócitos periféricos

As amostras de sangue foram retiradas 1 dia antes da iniciação do protocolo EENM e 1 dia após a última sessão de EENM (7 semanas). Os leucócitos periféricos foram isolados do sangue por centrifugação a 1100 rpm durante 10 minutos numa centrífuga refrigerada (4°C). O RNA total foi isolado do sedimento celular utilizando o reagente TRIzol® LS (Ambion, Life Technologies, EUA). O RNA total foi quantificado utilizando os dados da razão de absorvência de 260/280 nm. O kit de transcrição reversa de cDNA de alta capacidade (Applied Biosystems, Carlsbad, CA, EUA) com 1 µg de ARN total foi utilizado para reações de transcrição reversa. Para avaliar os diferentes níveis de expressão gênica, realizou-se PCR quantitativa em tempo real com o misto Taqman Fast Advanced Master (Applied Biosystems) e iniciadores Taqman comercialmente disponíveis para IL-1α, IL-8, TNF, IL-10 e IL-6 (Applied Biosystems). O gene GADPH foi utilizado como controlo interno.

O resultado primário do estudo foi observar a alteração na TC6 após a conclusão do protocolo de 7 semanas de EENM. E o resultado secundário foi alteração no escore de QV após a conclusão do protocolo de 7 semanas EENM.

Análise estatística

Todos os dados contínuos com distribuição gaussiana são reportados como médias ± desvios padrão (SDs). Todos os dados contínuos sem distribuição gaussiana foram reportados como mediana e intervalo. Todas as variáveis ​​foram avaliadas para distribuição de normalidade utilizando o teste de Shapiro-Wilk.

Variáveis discretas são descritas como a frequência da população correspondente. As análises da pontuação TC6 e QV foram realizadas pela análise de variância bidirecional e pelo teste post hoc de Tukey para detectar quais os pontos de tempo foram diferentes. As correlações entre a distância do TC6 e a QV foram calculadas por análise de regressão linear. Para análise dos dados demográficos foi utilizado o teste t ou Mann-Whitney. As análises das características iniciais e da medicação foram realizadas com o teste qui-quadrado.

Foi utilizada uma amostragem aleatória simples para alocar os pacientes em 2 grupos. Para a randomização dos grupos foi utilizada uma ferramenta online para sorteio aleatório (www.graphpad.com). O tamanho da amostra foi baseado em estudos prévios12,13,26 e na disponibilidade de internação hospitalar/ambulatorial. Um valor P menor que 0,05 foi considerado estaticamente significativo.

Para as análises e construção das figuras foi utilizado o software GraphPad Prism (versão 6 para Mac OS X, software GraphPad, La Jolla, CA, EUA).

Resultados

Resultados gerais

Foram selecionados 36 pacientes em espera pelo transplante cardíaco. Após a avaliação inicial 8 pacientes desistiram da participação no estudo, sem motivos aparentes ou declarados pelos mesmos. Assim, 28 pacientes iniciaram a participação no estudo e após avaliação foram randomizados, por meio de sorteio aleatório, e divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo EENM (n = 18) foram submetidos a tratamento com protocolo de EENM por 7 semanas. Os pacientes do grupo placebo (n = 10) foram submetidos à um protocolo semelhante ao grupo EENM porém sem obtenção de contração muscular. Um mês após o término do protocolo de tratamento, foram avaliados 9 pacientes no grupo EENM e 5 pacientes no grupo placebo. A Figura 2 mostra o fluxograma de randomização dos pacientes deste estudo. Todos os pacientes estavam medicados para ICC, e as medicações não foram alteradas durante o período de estudo. Os grupos não mostraram diferenças quanto à distribuição de sexo, idade, dados demográficos, medicação, índice de massa corporal ou classe funcional (Tabela 1).

Tabela 1 Características basais, dados demográficos e medicação 

Características Grupo EENM Grupo placebo p-valor
(n = 18) (n = 10)
Gênero
Homem 15 (83) 9 (90) 0,93**
Mulher 3 (17) 1 (10)
Idade, anos 54 ± 10 50 ± 12 0,39*
Altura, cm 163 ± 28 172 ± 6 < 0,01*
Peso, kg 86 ± 22 80 ±13 0,13*
IMC, kg/m2 27 ± 5 26 ± 5 0,85*
Fração de ejeção % 30 ± 10 34 ± 10 0,90*
Etiologia da ICC
Idiopático 6 (33) 4 (40) 0,51**
Isquêmico 8 (44) 2 (20)
Valvar 2 (11) 2 (20)
Doença de Chagas 1 (6) 2 (20)
Viral 1 (6) 0 (0)
Classe funcional
III 13 (72) 9 (90) 0,54**
IV 5 (28) 1 (10)
Medicação
Diuréticos 18 (100) 10 (100) 0,71**
Espironolactone 15 (83) 9 (90) 0,86**
Digoxin 11 (61) 5 (50) 0,68**
Beta-bloqueador 16 (89) 10 (100) 0,79**
Antiarrítmico 0 (0) 1 (10) 0,71**
Antiplaquetário 11 (61) 60 (60) 0,89**
Estatina 9 (50) 2 (20) 0,33**
Canal Ca2+ Bloqueadores 3 (17) 0 (0) 0,52**
Nitratos 4 (22) 2 (20) 0,86
Inibidores da ECA 13 (72) 9 (90) 0,22

Os dados são relatados como n (%) ou média ± desvio padrão. IMC: índice de massa corporal; Diuréticos incluem furosemida e bumetamida; ACE: enzima conversora da angiotensina.

(*)Valor P usando o teste t.

(**)valor de P usando o teste Qui-quadrado.

Segurança da aplicação EENM

Durante o protocolo de 7 semanas, não foram observadas complicações relacionadas ao EENM em nenhum dos grupos. Um mês após o término do protocolo, 1 paciente do grupo EENM tinha sofrido AVC (acidente vascular cerebral), 2 pacientes do grupo EENM foram a óbito devido a complicações da ICC e 1 paciente do grupo placebo foi submetido à transplante cardíaco (Figura 2).

Figura 2 Fluxograma de randomização dos pacientes e ocorrências no estudo. 

Melhora da distância percorrida no TC6 após EENM

A distância percorrida no TC6 aumentou imediatamente após o término do protocolo de EENM quando comparada com a distância percorrida antes do tratamento com EENM (324 ± 117 vs 445 ± 100 m; p = 0,02), no entanto voltou aos valores iniciais 1 mês após o término do protocolo (324 ± 117 vs 317 ± 194, p = 0,89). O grupo placebo não mostrou diferenças nos valores de TC6 antes e após do tratamento (Tabela 2).

Tabela 2 Valores hemodinâmicos, capacidade funcional e qualidade de vida 

Parâmetro Pré-tratamento Imediatamenteapós tratamento 1 mês após tratamento
EENM Placebo EENM Placebo EENM Placebo
(n = 18) (n = 10) (n = 15) (n = 9) (n = 9) (n = 5)
Repouso HR bpm 74 ± 14 74 ± 9 68 ± 16 72 ± 7 73 ± 11 73 ± 8
Repouso SBP, mmHg 101 ± 11 110 ± 10 115 ± 66 103 ± 16 101 ± 8 108 ± 13
Repouso DBP, mmHg 66 ± 8 70 ± 8 67 ± 7 67 ± 8 69 ± 6 68 ± 8
LHFQ 64 ± 22 51 ± 25 45 ± 17 52 ± 25 51 ± 20 48 ± 24
TC6, m 324 ± 117 393 ± 151 445 ± 100 353 ± 159 317 ± 194 366 ± 92

HR: frequência cardíaca; SBP: pressão arterial sistólica; DBP: pressão sanguínea diastólica; TC6: distância no teste de caminhada de 6 minutos; LHFQ: Score no questionário Minnesota Living with Heart Failure;

Antes do tratamento vs. imediatamente após o tratamento p < 0.05 (dentro do grupo EENM).

Melhoria das pontuações QV após o EENM

Quando comparamos os escores de QV antes e após o tratamento no grupo ENNMP observamos redução significativa nos escores obtidos através do QQVM, o que corresponde a melhora da QV (64 ± 22 vs 45 ± 17; p < 0,01). Entretanto, neste mesmo grupo, o escore obtido pos1_ENMP retornou próximo ao valor basal (64 ± 22 vs 51 ± 20; p = 0,07, Tabela 2).

Associação de pontuação QV com a distância percorrida no TC6

Não houve correlação entre a distância percorrida no TC6 antes do tratamento e o escore obtido no QQVM em nenhum dos grupos estudados (Figura 3A e 3B). No grupo placebo não foi encontrada correlação entre a distância percorrida no TC6 pré tratamento e o escore de QV após o tratamento (Figura 3C). No entanto, a distância percorrida no TC6 pré tratamento apresentou correlação inversa com o escore obtido no QQVM após tratamento (Figura 3D). A distância percorrida no TC6 pré tratamento estava diretamente correlacionada com a distância percorrida no TC6 após o tratamento em ambos os grupos (Figura 3E e 3F).

Figura 3 Correlações entre a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e qualidade de vida (QV) nos grupos placebo (A, C, E) e EENM (B, D, F). 

Modulação da expressão gênica após a EENM

De acordo com os resultados observados na expressão gênica de leucócitos periféricos, foi verificado aumento dos níveis plasmáticos de IL-1β, IL-6 e IL-8 imediatamente após o término do protocolo no grupo EENM (Figura 4,A-C).

Figura 4 Expressão gênica de citocinas inflamatórias antes e depois do tratamento nos grupos placebo e EENM em comparação com os níveis de pré-tratamento no grupo placebo (A) IL-1β, (B) IL-6, (C) IL-8, (D) TNFα e (E) IL-10. 

Não observamos alterações nas expressões de TNFa e IL-10.

Discussão

Nossos achados mostram que a aplicação de um protocolo de EENM mais curto, aplicado em quadríceps, melhorou a capacidade funcional e os escores de QV e modulou o perfil inflamatório de pacientes com ICC grave. Este protocolo de EENM menos intenso proporcionou efeitos benéficos semelhantes aos obtidos com protocolos de EENM mais longos e mais vigorosos.2,3,6,7,27 Assim, este protocolo modificado poderia ser uma solução alternativa para maior aderência do paciente a um programa de reabilitação.

O tratamento de EENM utilizando a CR é uma modalidade bem conhecida e segura para tratar os pacientes e mais confortável.15,18,19 A EENM tem efeitos benéficos sobre a capacidade funcional em pacientes com diferentes doenças e condições, incluindo ICC, DPOC grave, AVC, e osteoartrite, bem como pacientes em unidades de terapia intensiva.3,28 O TC6 foi utilizado para determinar a capacidade funcional neste estudo e tem sido comumente utilizado para este fim em relatos anteriores.26,29 O TC6 tem uma boa correlação com o pico de consumo de oxigênio (VO2), e alterações na TC6 podem ser utilizadas para predizer mortalidade.6,27

A novidade do presente trabalho reside na aplicação de um protocolo mais curto de EENM com uso de CR, através de um simples par de eletrodos adesivos, que são colocados sobre a pele sobre o músculo femoral bilateralmente. Todos os estudos anteriores utilizaram protocolos com corrente FES (Estimulação Elétrica Funcional) variando de 5 a 7 dias por semana.

Estudos prévios já publicados incluíram pacientes com ICC de classes funcionais II e III, enquanto que o presente estudo incluiu pacientes com classes funcionais III e IV na lista de espera de transplantes cardíacos.

Destaca-se que não encontramos na literatura estudos que tivessem avaliado um protocolo mais curto e usassem esse tipo específico de corrente (CR) em programas de reabilitação com pacientes nesse perfil clínico específico. Além disso, não encontramos dados relatando um protocolo de treinamento mais longo e que tenham avaliado a capacidade funcional e a qualidade de vida após a interrupção do estímulo elétrico. Acreditamos que um protocolo mais curto pode melhorar a adesão do paciente ao programa de reabilitação, o que é um problema do dia a dia nesses pacientes.

Estudos prévios utilizaram comumente 8 eletrodos em cada membro para a aplicação da EENM.2,3 Utilizando um protocolo de EENM mais intenso de 8 eletrodos adesivos aplicados por 30 minutos/dia, 5 dias/semana por 6 semanas, Parissis et al.,2 relataram melhora na QV e capacidade funcional, estado emocional e função endotelial em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica estável (classe II ou III da NYHA).2 Em nosso estudo pudemos observar resultados similares em relação à QV e capacidade funcional (III ou IV NYHA) nos pacientes submetidos à EENM com um protocolo menos intenso, com 1 par de eletrodos adesivos aplicados por 50 minutos/dia, 2 dias/semana por 7 semanas. Banerjee et al.,30 observaram aumentos na distância percorrida no TC6 e VO2 após 8 semanas de treinamento com EENM em pacientes com ICC. Utilizaram um protocolo de estimulação mais complexo, composto de eletrodos adesivos aplicados em mais de um grupo muscular (quadríceps, isquiotibiais, panturrilhas e músculos glúteos).30 Outros autores também demonstraram resultados similares ao presente manuscrito quanto à capacidade funcional após o treinamento com protocolo mais intenso de EENM, tais como 5 dias/semana durante 30 a 60 minutos/dia ao longo de 5 a 8 semanas.13,31,32

Vários artigos demonstraram uma melhora da QV após a EENM, avaliada por diferentes questionários, como o Inventário de Depressão de Beck, a Escala de Depressão de Auto-Rating de Zung12 e o Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City12. A LHFQ, que foi utilizada no presente estudo,26 está sendo cada vez mais aplicada para a avaliação da QV em pacientes com ICC.8,13,33 Muitos estudos observaram melhora na QV após aplicação de protocolos com EENM.2,7,8

O escore de QV parece melhorar com EENM e programas de exercícios aeróbicos de baixa intensidade; contudo, a durabilidade destes efeitos não tem sido frequentemente relatada. Descobrimos que os índices de QV retornam até níveis próximos da linha de base em 1 mês após a conclusão do protocolo. Os pacientes que caminharam distâncias mais longas durante o TC6 antes do tratamento com EENM apresentaram maior probabilidade de ter melhores pontuações de QV imediatamente após a conclusão do protocolo EENM no grupo EENM. No entanto, os valores de TC6 e QV pré-tratamento não estavam correlacionados entre si em nenhum dos grupos. Esses achados apoiam o uso do TC6 como uma ferramenta útil para avaliar a QV após o tratamento com EENM neste subconjunto de pacientes. Vários estudos têm relatado melhorias da distância percorrida no TC6 e escore QV após EENM, mas, em nosso conhecimento, uma relação entre ambos não foi relatada.7,33

Alguns relatos têm demonstrado efeitos favoráveis​de exercícios aeróbicos e isométricos sobre a modulação inflamatória em indivíduos saudáveis(34 )e pacientes com paraplegia ou doença reumática.35 Em pacientes com ICC, os dados referentes ao perfil inflamatório após qualquer protocolo de exercício físico são mais escassos.36 Em geral, parece que a atividade física pode diminuir os níveis séricos de TNF, com pouco ou nenhum efeito nos níveis séricos de IL-6 e IL-10.(39 )Além disso, poucos artigos avaliaram o efeito da EENM sobre o perfil inflamatório. Em estudo realizado por Vivodtzev et al.,37 com pacientes com DPOC grave, não descreveram alterações nos níveis séricos de TNF, IL-6, proteína C reativa (CRP) ou fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) após 6 semanas de aplicação de EENM em músculos quadríceps e panturrilha. Outro trabalho estudando pacientes com ICC em classe funcional II ou III e que avaliou a função endotelial e a resposta imune após a terapia com EENM por 5 dias/semana durante 6 semanas26observou níveis diminuídos de TNF, molécula de adesão intercelular solúvel (sICAM) e de adesão celular vascular solúvel (sVCAM-1) entre antes e depois do tratamento com EENM. Curiosamente, não foram observadas diferenças nos níveis séricos de IL-6 no grupo placebo ou EENM.

O presente trabalho é o primeiro a descrever a expressão gênica de leucócitos periféricos, que pode se assemelhar ao perfil inflamatório, antes e após o tratamento com EENM. Utilizando um protocolo de EENM mais curto, observou-se níveis de expressão gênica aumentados de IL-6, IL-1β e IL-8. Medir a expressão gênica por leucócitos periféricos é um método útil e confiável para avaliar doenças, tais como asma e doenças sazonais.38,39 A expressão aumentada do gene observado dessas citocinas pode representar uma resposta ao estresse local causado pelo EENM, que é semelhante ao estresse causado pelo exercício físico intenso.40,41 O exercício crônico pode diminuir a resposta inflamatória. No entanto, no presente estudo é difícil avaliar se houve efeitos crônicos a partir da estimulação aguda. É possível dizer que o EENM modula a resposta inflamatória, mas não podemos dizer se a aumenta ou diminui.

Nenhum estudo anterior acompanhou pacientes durante 1 mês após a conclusão do protocolo EENM. Surpreendentemente, observou-se que os efeitos benéficos observados imediatamente após a conclusão do EENM não eram permanentes. A capacidade funcional e os escores de QV retornaram aos valores basais após 1 mês do término do protocolo de EENM. Esses achados encorajam o uso de outras estratégias ao implementar o protocolo de EENM mais curto. No entanto, o aspecto mais importante do nosso protocolo mais curto é que poderia facilitar o acesso a um programa de reabilitação diferente. O protocolo é composto de apenas duas sessões por semana e não causa fadiga ou dispneia comparável à terapia convencional (isto é, treinamento aeróbico). Esses fatores podem estimular a aderência ao tratamento e produzir resultados equivalentes a protocolos de EENM ou protocolos de treinamento aeróbico mais intensos.12,30,32,42-45

Embora os presentes achados sejam motivadores, devemos considerar algumas limitações do estudo. Como um estudo prospectivo, mantivemos aderência ao sorteio de randomização antes do início da pesquisa. A randomização gerou blocos de grupos estudados e não uma única seleção de pacientes. Este estudo incluiu um número relativamente pequeno de pacientes com um tamanho de grupo diferente, embora a maioria dos estudos sobre o mesmo tema tenha registrado números semelhantes.6,12,13,26,31,32Observamos eventos negativos mais frequentes no grupo de tratamento comparado ao grupo de placebo após o término do período de treinamento. Não é possível excluir se está relacionado ao término do protocolo ou à randomização. É importante ressaltar que não há dados na literatura avaliando pacientes após o término do período de treinamento e este é o primeiro trabalho que tenta mostrar essas informações. No entanto, parece importante manter uma atenção especial sobre os pacientes após o término do período de protocolo de estimulação elétrica. Além disso, alguns pacientes descontinuaram o tratamento antes da conclusão do protocolo devido a transplante cardíaco ou morte.

Conclusão

O uso de um protocolo de EENM mais simples melhora a QV e a capacidade funcional de pacientes com IC grave. A melhora clinica desses pacientes foi acompanhada pelo aumento da expressão gênica de algumas citocinas nos leucócitos periféricos. Este tratamento modificado pode ser uma alternativa interessante para reabilitação física nestes pacientes muito doentes, e pode fornecer resultados semelhantes em comparação com os demais protocolos descritos na literatura.

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