Uma área frequentemente negligenciada no nariz torto: pneumatização da concha média
Uma área frequentemente negligenciada no nariz torto: pneumatização da concha média
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.5 São Paulo set./out. 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.06.006
Introdução
O nariz torto, ou com desvio, é um nariz desviado da posição reta vertical da face. Além da deformidade estética, o nariz desviado pode ocasionar problemas funcionais devido à obstrução das vias respiratórias. O nariz torto está frequentemente associado a obstrução nasal, cefaleias e infecções nasosinusais. A maioria dos desvios envolve várias estruturas do nariz e a falha em corrigir todas as anomalias frequentemente resulta em desfechos decepcionantes. Portanto, é essencial considerar tanto as estruturas nasais internas, tais como válvula e conchas, como a estrutura nasal externa. 1,2
A pneumatização extensa da concha média, também chamada de concha bolhosa ou concha média bolhosa (CMB), é conhecida por ser um dos possíveis fatores etiológicos da obstrução nasal, sinusite recorrente e cefaleia.3,4 Vários estudos têm se concentrado na relação entre os desvios de septo (DS), que podem ser uma das principais causas de obstrução das vias respiratórias de ar nasal, e a presença de CMB. 5,6 No entanto, até onde sabemos, não há estudo relativo a uma ligação entre CMB e nariz torto. O principal objetivo deste estudo foi investigar a associação entre o nariz torto e a presença de CMB.
Método
Foram analisados retrospectivamente 199 pacientes que se submeteram a rinosseptoplastia (RSP) aberta entre maio de 2011 e fevereiro de 2015. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (KAEK 2014-232). Os achados de TC paranasais pré-operatórios, fotodocumentação pré-operatória e de rinoscopia foram documentados. Os pacientes submetidos a cirurgia nasossinusal anterior e com histórico de traumatismo nasal de grande porte foram excluídos (apenas pacientes com histórico de lesões nasais tipo 1 foram incluídos).7 Então, 169 pacientes com um DS nasal que se submeteram a RSP foram incluídos no estudo. Exames de TC dos seios paranasais dos 169 pacientes foram estudados retrospectivamente. Os cortes de imagem foram de 1 mm de espessura.
Todos os pacientes foram submetidos a exame otorrinolaringológico detalhado e fotografia pré-operatória, que consistiram em incidências frontal, basal, lateral e oblíqua. Os critérios usados para a classificação de nariz torto foram os seguintes (fig. 1A-C)8:
Figura 1 (A) Nariz torto tipo I (desvio dos dois terços inferiores do nariz). (B) Nariz torto tipo II (desvio de todo o nariz na mesma direção). (C) Nariz torto tipo III (desvio de todo o nariz com rínio curvado).
Tipo I - Desvio dos dois terços inferiores do nariz;
Tipo II - Desvio de todo o nariz na mesma direção;
Tipo III - Desvio de todo o nariz com um rínio curvado.
Os exames de TC foram analisados para detectar a presença de CMB, hipertrofia da concha inferior e DS. Os CMB foram classificados em três tipos, de acordo com a forma da alteração bolhosa: CMB lamelar, CMB bulboso e CMB extenso. Somente os tipos bulbosos e extensos foram incluídos no estudo (fig. 2A-C).9
Figura 2 (A) CMB lamelar (asterisco: concha média pneumatizada). (B) CMB bulbosa (asterisco: concha média pneumatizada). (C) CMB extensa (asterisco: concha média pneumatizada).
Os procedimentos cirúrgicos foram feitos sob anestesia geral em todos os pacientes. Todos os casos foram operados com uma abordagem RSP aberta por via transcolumelar e incisão da borda marginal. A supraestrutura nasal foi exposta sob a camada do sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) e esqueletização da estrutura cartilaginosa e óssea. Os pacientes com CMB bulboso e extenso também foram submetidos a ressecção parcial da CMB. Os pacientes com hipertrofia de conchas inferiores foram submetidos a ablação térmica por radiofrequência.
Os dados foram analisados com o Statistical Product and Service Solutions (SPSS), software de análise preditiva (PASW) e Statistics 21 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Testes do qui-quadrado foram aplicados para as medições; p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Dos 169 pacientes, 94 (56%) apresentavam nariz torto e 75 (44%) nariz reto. Todos apresentavam DS, o que foi confirmado por TC. Entre os com nariz torto, 61 (65%) eram do sexo masculino e 33 (35%) do feminino, com média de 27,2 anos (18 a 50). Entre aqueles com nariz reto, 42 (66%) eram do sexo masculino e 33 (44%) do feminino, com média de 29,8 anos (18 a 54). O tipo de nariz torto mais comum foi do tipo 3 - 47 pacientes (50%), seguido pelo tipo 2 - 28 pacientes (29,7%) e tipo 1 - 19 pacientes (20,2%) (tabela 1).
Tabela 1 Características de todos os pacientes submetidos a rinosseptoplastia
| Nariz torto | Nariz reto | |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| Sexo | ||
| Masculino | 61 (65) | 42 (66) |
| Feminino | 33 (35) | 33 (44) |
| Total | 94 (56) | 75 (44) |
| Idade | 18-50 (27,2) | 18-54 (29,8) |
| Tipo de desvio nasal | ||
| Tipo 1 | 19 (20,3) | - |
| Tipo 2 | 28 (29,7) | - |
| Tipo 3 | 47 (50) | - |
| Lado do desvio nasal | ||
| Não existente | - | 75 |
| Esquerdo | 47 (50) | - |
| Direito | 47 (50) | - |
| Lado do desvio de septo | ||
| Esquerdo | 55 (58,5) | 44 (58,6) |
| Direito | 39 (41,4) | 31 (41,3) |
| Tipo concha média bolhosa | ||
| Não existente | 30 (31,9) | 42 (56) |
| Lamelar | 15 (15,9) | 13 (17,3) |
| Bulboso e extenso | 49 (52,1) | 20 (26,6) |
| Lado da concha média bolhosa | ||
| Não existente | 30 (31,9) | 42 (56) |
| Esquerdo | 29 (30,8) | 4 (5,3) |
| Direito | 14 (14,8) | 11 (14,6) |
| Bilateral | 21 (22,3) | 18 (24) |
| Hipertrofia da concha inferior | ||
| Não existente | 30 (31,9) | 28 (37,3) |
| Esquerdo | 18 (19,1) | 7 (9,3) |
| Direito | 19 (20,2) | 15 (15,9) |
| Bilateral | 27 (28,7) | 25 (33,3) |
CMB bulbosa e extensa foi detectada em 49 dos 94 pacientes que tinham nariz torto (52%) e em 20 dos 75 pacientes que tinham nariz reto (26,6%). Uma relação estatisticamente significativa foi encontrada entre a presença de nariz torto e CMB, independentemente do lado da condição (p = 0,011). Não se observou correlação significativa entre o tipo de desvio do eixo nasal e a presença de CMB. A distribuição dos pacientes de acordo com a presença de desvio do eixo nasal e tipo de CMB é apresentada na tabela 2.
Tabela 2 Distribuição de pacientes de acordo com a presença de desvio do eixo nasal e tipo de concha média bolhosa
| DN | CMB n (%) | p | ||
|---|---|---|---|---|
| n (%) | Não existe | Lamelar | Bulboso e extenso | |
| Não existe | 42 (56) | 13 (17,3) | 20 (26,6) | 0,011 |
| Existe | 30 (31,9) | 15 (15,9) | 49 (52,1) | |
| Total | 72 (42,6) | 28 (16,6) | 69 (40,8) | |
CMB, concha média bolhosa; DN, desvio nasal; valores p foram determinados com o teste do qui-quadrado.
Não houve correlação significativa entre o lado de desvio do eixo nasal e o lado de CMB (p = 0,469). A distribuição dos pacientes de acordo com o desvio do eixo nasal e o lado do CMB é apresentada na tabela 3.
Tabela 3 Distribuição de pacientes que tiveram desvio do eixo nasal de acordo com o lado do desvio do eixo nasal e o lado da concha média bolhosa
| Lado do DN | Lado do CMB n (%) | p | ||
|---|---|---|---|---|
| n (%) | Direito | Esquerdo | Total | |
| Não existe | 16 (17) | 14 (14,9) | 30 (31,9) | 0,469 |
| Direito | 8 (8,5) | 6 (6,4) | 14 (14,9) | |
| Esquerdo | 11 (11,7) | 18 (19,1) | 29 (30,9) | |
| Bilateral | 12 (12,8) | 9 (9,6) | 21 (22,3) | |
| Total | 47 (50) | 47 (50) | 94 (100) | |
CMB, concha média bolhosa; DN, desvio nasal; valores p foram determinados com o teste do qui-quadrado.
Discussão
A pneumatização extensa da concha média, também chamada de concha bolhosa ou concha média bolhosa (CMB), é conhecida por ser um dos possíveis fatores etiológicos de obstrução nasal, sinusite recorrente e cefaleia.3,4 A CMB é uma das variações anatômicas mais comuns que podem ser observadas na cavidade nasal.10
Foram descritos três tipos de pneumatização da concha média. No primeiro tipo, percebeu-se que as células de ar pneumatizavam a lamela vertical da concha. No segundo tipo, percebeu-se que as células de ar pneumatizavam o segmento inferior ou bulboso da concha. No terceiro tipo, pneumatização extensa foi observada na porção lamelar e bulbosa da concha.4 A incidência de CMB varia entre 14 a 53% na literatura11 e Khojastepour et al.12 detectaram CMB em 189 (67,3%) de 281 casos de rinoplastia em sua análise paranasal pré-operatória por TC. Essa proporção foi de 40% em todos os casos do nosso estudo.
A relação entre DS e CMB é conhecida há longo tempo. A incidência de coexistência de DS nasal e CMB é alta. A relação entre CMB e DS nasal foi relatada por Aktas et al.5, Bhandary et al.13 e Yigit et al.6 No entanto, até onde sabemos, não há estudo relativo a uma associação entre CMB e nariz torto. Em nossa casuística, detectamos 49 pacientes com nariz torto (52%) e CMB bulbosa extensa e 20 com nariz reto (26,6%) e CMB bulbosa e extensa. Essa associação entre CMB e nariz torto pode ser assumida como uma condição que pode ocorrer após um traumatismo, pela deterioração da dinâmica das vias respiratórias nasais.
O desvio externo nasal sempre resulta em um desvio do septo nasal. Saul et al.14 relataram desvio da placa perpendicular distorcida para o lado oposto do desvio em 79% dos pacientes. O tipo mais comum de DS encontrado em nossos pacientes com nariz torto foi desvio vertical posterior, em 23 pacientes (24,4%).
A avaliação pré-operatória e o tratamento cirúrgico da via respiratória nasal em pacientes de rinoplastia são essenciais. De acordo com um questionário aplicado a 671 membros da American Society of Plastic Surgeons por Afifi et al.,15 a pergunta "Em seu exame pré-operatório a concha média é rotineiramente avaliada?" foi respondida como "sim" por 39,9% dos participantes. Além disso, 24,1% dos participantes responderam a pergunta "Se um paciente que se apresenta para uma rinoplastia estética tem queixas de dificuldade de respirar pelo nariz, você faria o procedimento?" com "fazer a rinoplastia estética e uma septoplastia completa e ressecção de conchas". A pergunta "Com que frequência você aborda a concha média durante a rinoplastia?" foi respondida com nunca por 71% dos participantes. Esses resultados sugerem que a concha média é frequentemente negligenciada na rinoplastia. Em nosso estudo, o exame endoscópico intranasal foi feito em todos os pacientes antes de fazer RSP e TC pré-operatória. Para os pacientes com CMB, a ressecção parcial da concha foi feita simultaneamente.
A imagem radiográfica geralmente não é um procedimento padrão da bateria de exames em pacientes interessados em rinoplastia. No entanto, ela pode ser útil em pacientes que podem se beneficiar da cirurgia simultânea do seio, aqueles com enxaqueca rinogênica ou aqueles com crescimento e desenvolvimento anormais. A imagem pode identificar variações anatômicas dos ossos e das conchas nasais.16 Acreditamos que a TC pré-operatória é essencial para pacientes com nariz torto, mesmo que eles não tenham doenças concomitantes (alergia, sinusite crônica, entre outras).
RSP, dentre as cirurgias faciais eletivas, é uma das causas mais frequentes de litígios. Problemas das vias respiratórias são as principais preocupações em vários desses casos. A obstrução nasal é notavelmente associada a uma diminuição da qualidade de vida desses pacientes.15
Assim, em pacientes programados para RSP (particularmente com um nariz torto), a presença de CMB é um dos fatores que afetam a obstrução nasal, que deve ser detectada como uma intervenção pré-operatória e tratada.
Conclusão
Não há informações suficientes disponíveis na literatura sobre a incidência da coexistência de nariz torto e CMB. Infelizmente, a presença de CMB em nariz desviado foi ignorada pela maioria dos cirurgiões de rinoplastia. Nossos resultados indicam que a incidência de CMB é maior em pacientes com nariz torto, para quem a RSP foi planejada, do que naqueles com um nariz reto. Portanto, nesses pacientes, um exame pré-operatório detalhado deve ser feito, a presença de CMB deve ser detectada com um exame de TC paranasal e a intervenção de CMB deve ser feita simultaneamente com a RSP. A limitação mais importante deste estudo é que a via respiratória pós-operatória e o ressecamento nasal não foram avaliados. Os resultados funcionais pós-operatórios podem ser avaliados por estudos prospectivos.