Introdução

A doença cardíaca isquêmica (DIC) é uma das doenças cardiovasculares que prejudica a saúde humana.1 Aterotrombose, disfunção endotelial e apoptose celular estão na base patológica nestas doenças. Os estudos relevantes nesta área sugerem que as microvesículas derivadas de células (MVs) estão relacionadas com a ativação plaquetária, danos endoteliais e inflamação associada à existência de fatores de risco cardiovasculares.2^-4 Uma vez que eles estão envolvidos no processo fisiopatológico de doenças, a atenção tem sido focada na relação entre MVs e infarto do miocárdio (IM).5^-8 Evidências crescentes implicam que MVs podem ser consideradas como biomarcadores ou mediadores novos úteis na compreensão dos mecanismos das doenças cardiovasculares.

As MVs são utilizadas para descrever uma população de vesículas subcelulares liberadas da membrana plasmática durante a ativação ou apoptose das células e identificadas por um intervalo de tamanhos de 100 nm a 1,0 µm de diâmetro. MVs constituem uma população heterogênea, diferente em origem celular, números, tamanho, composição antigênica e propriedades funcionais. Alterações nas quantidades de diferentes MVs derivadas de células podem fornecer informações sobre as alterações fisiopatológicas. Embora muitos estudos tenham demonstrado que o infarto do miocárdio está associado às MVs, a informação obtida mostra resultados heterogêneos, com alta variação quanto ao tamanho da MV, ao tipo de MV, aos níveis de MV, aos critérios de inclusão e aos métodos. Assim, realizou-se uma meta-análise das alterações de MVs de anexina V positiva (MVAs), MVs de plaquetas (MVPs), MVs endoteliais (MVEs) e MV de leucócitos (MVLs) em pacientes com infarto do miocárdio e pessoas saudáveis.

Métodos

Resultados

Resultados da Busca

Foram analisados 172 artigos identificados a partir da MEDLINE (pubmed), Embase, Cochrane e Google Scholar; E, em seguida, 140 foram excluídos com base no título e resumo. Após uma avaliação detalhada da elegibilidade potencial, 11 estudos preencheram todos os critérios de inclusão e foram recuperados para meta-análise.^9-19 O fluxograma de ensaio está resumido na Figura 1.

Figura 1 Diagrama de fluxo da estratégia de busca e seleção do estudo 

Microvesículas Anexina V + no controle da saúde e pacientes com infarto do miocárdio

Quatro dos onze estudos mostraram alterações nos níveis de MVA entre pacientes com infarto do miocárdio e controles saudáveis. Em três destes relatórios, os níveis de MVA em pacientes com infarto do miocárdio foram superiores aos controles saudáveis. Apenas em um estudo, os pacientes com infarto do miocárdio não diferiram dos controles saudáveis em relação aos níveis de MVAs. Quando os resultados de todos os estudos foram combinados, houve uma diferença significativa entre os grupos com níveis mais elevados de MVA em pacientes com infarto do miocárdio [DMP = 3,65, 95% IC (1,03, 6,27), Z = 2,73 (p < 0,00001; Figura 2A)]. Além disso, houve heterogeneidade estatística significativa entre os estudos (χ²= 95,64, df = 3, p < 0,00001, I²= 97%). Como é mostrado na Figura 2B, não foi encontrado viés de publicação.

Figura 2 O gráfco de meta-análise (A) e o gráfco de funil (B) da meta-análise das microvesículas de anexina V + no infarto do miocárdio. 

Microvesículas de plaquetas no controle da saúde e pacientes com infarto do miocárdio

Todos os onze estudos encontraram níveis de MVPs variados entre pacientes com infarto do miocárdio e controles saudáveis. Nove estudos relataram que o nível de MVPs foi maior em pacientes com IM, enquanto que os outros estudos não mostraram diferença em grupos. Combinando os resultados de todos os estudos, o nível de MVP estava significativamente aumentado em pacientes com infarto do miocárdio [DMP = 2,88, 95% IC (1,82, 3,93), Z = 5,35 (p < 0, 00001, Figura 3A)]. Houve também heterogeneidade estatística significativa entre os estudos (χ2 = 235,02, df = 0, p < 0,00001, I² = 96%). Conforme é ilustrado na Figura 3B, foi encontrado um pequeno viés de publicação.

Figura 3 O gráfco de meta-análise (A) e o gráfco de funil (B) da meta-análise de microvesículas de plaquetas no infarto do miocárdio. 

Microvesículas endoteliais no controle da saúde e pacientes com infarto do miocárdio

Seis dos onze estudos relataram alternância nos níveis de MVEs entre os dois grupos. Quatro relatórios concluíram que uma proporção de pacientes com IM apresentam níveis elevados de MVEs. Mas os outros estudos não mostraram diferença significativa. Combinando todos os resultados desses estudos, os pacientes com IM apresentaram maior nível de MVEs. [DMP = 2,73, 95% IC (1,13, 4,34), Z = 3,33 (p = 0,0009, Figura 4A)]. A heterogeneidade estatística foi significativa entre os estudos (χ² = 155,28, df = 6, p < 0,00001, I²= 96%). Conforme ilustrado na Figura 4B, não foi encontrado qualquer viés de publicação.

Figura 4 O gráfco de meta-análise (A) e o gráfco de funil (B) da meta-análise de microvesículas endoteliais no infarto do miocárdio. 

Microvesículas de leucócitos no controle da saúde e pacientes com infarto do miocárdio

Cinco dos onze estudos exibiram diferenças nos níveis de MVLs entre pacientes com infarto do miocárdio e controles de saúde. Quatro relatórios mostraram que os níveis de MVLs em pacientes com infarto do miocárdio foram superiores aos controles de saúde. O achado de um relatório foi, contudo, na direção oposta, com pacientes com níveis de MVLs significativamente menores do que os controles. Quando os resultados de todos os estudos foram combinados, não houve diferença significativa entre os dois grupos [DMP = 0,73, IC 95% (-0,57; 2,03), Z = 1,11 (p = 0,27; Figura 5A)]. Houve também heterogeneidade estatística significativa entre os estudos (χ²= 90,69, df = 4, p < 0,00001, I²= 96%). Conforme é ilustrado na Figura 5B, não foi encontrado qualquer viés de publicação.

Figura 5 O gráfco de meta-análise (A) e o gráfco de funil (B) da meta-análise de microvesículas de leucócitos no infarto do miocárdio. 

Discussão

Realizamos uma exaustiva pesquisa para identificar os estudos relacionados à nossa pergunta e apresentamos a visão mais abrangente das MVs no IM até a data. Métodos sistemáticos foram aplicados para reduzir o viés na identificação de estudos, extração e síntese de dados e avaliação da qualidade do estudo. Esta meta-análise mostrou que níveis mais elevados de MVAs, MVPs e MVEs no sangue periférico podem estar associados a pacientes com IM, indicando que esses MVs podem ser úteis no diagnóstico de IM. No entanto, o resultado para MVLs foi negativo.

Microvesículas (MVS) ou micropartículas (MPS) têm relação não só com processos inflamatórios e trombóticos, mas com tecido de processo regenerativo e angiogênese, o que pode ser uma função protetora. Além disso MVS podem ser um sinalizador de estímulo celular da homeostase e apoptose. Pacientes diabéticos têm aumento da liberação de MVS e isso pode ser um biomarcador da progressão diabética por retinopatia. A abordagem farmacológica é útil devido à disfunção endotelial. O bloqueador do sistema angiotensina-retiniana e o bloqueador dos canais de cálcio podem ser boas opções no diabetes mellitus tipo 2.²¹ Pinheiro et al.²² avaliaram o efeito do fármaco antiplaquetário clopidogrel associado ou não à rosuvastatina (40 mg) nos níveis de MPE e MPP em pacientes com doença coronária estável em estatinas durante pelo menos três meses. Esses autores identificaram um aumento nos níveis de MPP após suspensão da rosuvastatina e manutenção de apenas clopidogrel por quatro semanas e uma tendência para maior liberação de MPE nesses pacientes. Eles sugeriram que ocorreu um aumento na apoptose das plaquetas e que a rosuvastatina pode ter um efeito protetor no endotélio quando associado ao clopidogrel.²² Em estudo semelhante, França et al.,²³ avaliaram a influência da atorvastatina (80 mg) associada ou não ao clopidogrel em pacientes com doença coronária estável. Esses autores sugerem maior estabilidade vascular promovida pela atorvastatina após a identificação de uma relação inversa entre a concentração plasmática de atorvastatina e os níveis de MPP.²³

MVs têm uma membrana fosfolipídica bicamada.²⁴ A presença de PS externalizada nas superfícies das MVs indica um perfil de distribuição de fosfolípidos alterado em comparação com a membrana plasmática de uma célula de mamífero em repouso. Além disso, as moléculas presentes na superfície externa, uma vez definidas, fornecem marcadores acessíveis para a detecção e caracterização de MVs usando sondas moleculares.²⁵ As MVA expressam fosfatidilserina (PS) na sua superfície e são atualmente definidas como MVs apoptóticas. É mostrado que os níveis de AMVs foram significativamente mais elevados em pacientes com IM do que nos controles saudáveis. Isso é assim provavelmente devido à isquemia miocárdica e hipóxia que geram apoptose celular, liberando assim grandes quantidades de MVAs. Em cada caso, a variação nos níveis de MVAs mostra que ocorre apoptose celular. Um estudo in vitro descobriu que MVs extraídas do sangue circulante de um paciente com infarto do miocárdio e aplicadas aos anéis aórticos isolados de um rato, levaram a danos severos da função endotelial.²⁶ Assim, o alto nível de MVAs e seu efeito pode ser a causa da progressão do infarto do miocárdio.

As MVPs são definidas como vesículas membranosas derivadas das plaquetas que são definidas e identificadas pelas moléculas de superfície CD62P e CD63.²⁷ Com a capacidade de se ligar aos fatores de coagulação VIII, Va e IX, as MVPs não apenas refletem a ativação das plaquetas como também contribuem para a ativação da via de coagulação e da trombogénese.^28,29 Verificou-se que existia um alto nível de MVPs no sangue periférico dos pacientes com IM. A causa principal pode ser a mudança da força de cisalhamento do fluxo sanguíneo induzida por alterações patológicas nos vasos sanguíneos dos pacientes com IM. Estas alterações promovem a agregação e ativação das plaquetas, conduzindo assim à geração de um grande número de MVPs. Isto sugere que o aumento de MVPs pode ser ainda mais expandido pela reação de coagulação dos vasos sanguíneos nos pacientes com IM.

A disfunção das células endoteliais desempenha um papel importante no IM. MVEs são vesículas da membrana subcelular liberadas da célula endotelial durante a ativação ou apoptose.³⁰ As MVEs carregam marcadores específicos que se originam das células maternas, incluindo CD31, CD51, CD54, CD62E, CD105, CD144 ou CD146. Verificou-se que as MVEs foram significativamente mais elevadas no grupo IM. Isso pode ser devido à disfunção das células endoteliais, que liberam abundantes MVEs no sangue. Quando as MVEs foram incubadas com células endoteliais de veias umbilicais humanas (HUVECs), a proliferação de células endoteliais diminuiu e sua apoptose aumentou, então a capacidade de angiogênese caiu drasticamente.³¹ O alto nível de MVEs é considerado como uma causa da piora da condição induzindo disfunção endotelial nos estados de IM.

Ao contrário da única fonte de MVEs ou MVPs, as MVLs podem se originar de neutrófilos, monócitos/macrófagos e linfócitos.³² Elas também expressam marcadores de suas células parentais. Foram utilizados vários anticorpos para capturar MVLs, incluindo CD4, CD14, CD11a, etc. Combinada com os resultados clínicos, esta meta-análise constatou que não houve variação significativa no nível de MVLs entre os controles de saúde e pacientes com IM. Mas os estudos que usaram anticorpos CD4 e CD14, mostraram que o nível de MVLs foi maior em pacientes com IM. Quando o anticorpo CD11a foi usado, foi encontrada uma confusão de resultados contraditórios. Portanto, estudos adicionais são necessários para investigar mais o nível de MVLs em IM. Entretanto, a medição de MVLs, devido à sua falta de padronização, ainda requer técnicas elaboradas.

Limitações desta meta-análise devem ser consideradas. Em primeiro lugar, a qualidade dos estudos individuais nem sempre foi óptima, como é demonstrado pela falta geral de informação sobre alguns estudos. Assim, utilizamos desigualdades simples e elementares para estimar a média e a variância desses estudos. Mas não é exatamente o suficiente. Em segundo lugar, há heterogeneidade de DMP entre os estudos, correspondendo em parte à heterogeneidade nas definições do estudo. Em terceiro lugar, embora a qualidade dos estudos incluídos tenha sido considerada globalmente adequada, os resultados do presente estudo precisam ser interpretados com cautela, uma vez que nem todos os estudos relataram potenciais variáveis de confusão e seu ajuste nas análises. Finalmente, os dados meta-analíticos também precisam ser cautelosamente interpretados, dada a heterogeneidade substancial entre os estudos.

Conclusão

Esta meta-análise mostrou que níveis mais elevados de MVAs, MVPs e MVEs no sangue periférico podem estar associados a pacientes com IM, indicando que essas MVs podem ser úteis no diagnóstico de IM. No entanto, o resultado de MVLs foi negativo.