Uma revisão da produção científica brasileira sobre o crack - contribuições para a agenda política

Uma revisão da produção científica brasileira sobre o crack - contribuições para a agenda política

Autores:

Marcelo Rasga Moreira,
Fernando Manuel Bessa Fernandes,
José Mendes Ribeiro,
Thereza de Lamare Franco Neto

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva vol.20 no.4 Rio de Janeiro abr. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015204.03202014

Introdução

Nos anos 1990, envoltos pelas complexas e contraditórias tarefas que a redemocratização no País demandava1, governantes, gestores públicos e mesmo estudiosos chegaram a considerar - por diferentes motivos - que o consumo de crack fosse um fenômeno 'restrito' a São Paulo2. Duas décadas depois, as principais capitais e regiões metropolitanas do Brasil incorporaram o crack a seu rol de problemas públicos3. Para piorar, o consumo da droga, embora ocorra em diferentes cenas de uso 4, assumiu inaudita visibilidade a partir de uma determinada cena: as cracolândias, em que vias públicas são ocupadas por grande quantidade de pessoas que, transtornadas pelos efeitos do crack, agrupam-se em torno de sua venda e consumo.

Essa visibilidade mobiliza a indignação de setores da população e da mídia que, ao pressionarem o poder público por soluções imediatas e definitivas, clamam por ações repressoras e violentas5.

Tal recrudescimento desafia lógicas e práticas políticas de caráter humanista que (i) já se institucionalizaram, como as da cultura de paz; do atendimento aos consumidores por sistemas públicos de assistência social e de saúde; e a substituição da institucionalização por serviços humanizados inseridos na lógica da atenção primária e articulados com equipamentos adequados a momentos de crise e contenção; e (ii) procuram se institucionalizar, como a política de segurança baseada na pacificação dos territórios, a superação da "guerra às drogas" e as propostas de descriminalização do consumo de drogas.

Os problemas são de tal monta que o governo federal, de forma inédita, destinou orçamento considerável para uma política específica para uma droga, o "Crack, é Possível Vencer"3.

Diante da relevância social da questão, cabe aos pesquisadores produzirem análises e evidências que contribuam para a (re)formulação, implementação e execução de programas e políticas públicas. Tarefa complexa, pois a tomada de decisões baseada em evidências científicas é prática pouco difundida no País. Alvissareira, contudo, porque a produção científica brasileira, principalmente no campo da saúde, tem sido impulsionada por grupos de pesquisa financiados pelo poder público para analisar e avaliar políticas, subsidiando a atuação dos gestores e produzindo resultados efetivos6.

Atuando neste contexto, o artigo objetiva revisar e analisar a produção científica brasileira sobre a questão do crack, trabalhando os resultados desta tradicional estratégia de pesquisa como matriz de uma agenda política que contribua para orientar gestores na tomada de decisão em prol de políticas que atenuem e superem os problemas que geram e são gerados pelo consumo e tráfico de crack.

Metodologia

A produção científica aqui analisada é a publicada nas revistas e periódicos brasileiros indexados no SciELO. Tal opção justifica-se porque (i) o tema do artigo - situação do crack no Brasil - é abordado quase que exclusivamente pela produção nacional, com ínfima participação internacional; (ii) esta produção nacional é concentrada em revistas e periódicos nacionais; (iii) busca-se, assim, também subsidiar pesquisadores e editores científicos nos debates sobre a produção científica nacional e sua veiculação; (iv) a produção nacional veiculada em periódicos internacionais não foi objeto de análise do presente artigo, sendo uma de suas limitações. Esta é atenuada por estudo preliminar dos autores que aponta que, valorosa, tal produção é marcada por artigos que, tematicamente, pouco ou nada diferem, da produção aqui investigada; (v) o SciELO indexa as principais revistas científicas brasileiras que podem abordar o crack, viabilizando a sistematicidade da revisão; (vi) artigos publicados em periódicos indexados são a principal forma de divulgação e debate da produção acadêmica, sendo versões refinadas e objetivas de relatórios de pesquisa, teses e dissertações ('literatura cinzenta'); e (vii) tais artigos geram resultados e reflexões que são ótimos insumos para a produção de recomendações para as políticas públicas.

Adotando-se como corte temporal o dia 06/02/2013, procedeu-se a uma busca na base on line de artigos do SciELO utilizando-se crackcomo 'termo pesquisado' e todos os índices como 'abrangência da pesquisa'. Foram encontradas 199 referências cujos resumos foram analisados. Tal análise eliminou 140 referências que diziam respeito ao crackeamentodo petróleo e derivados e ao estudo de reações físico-químicas.

Restaram 59 referências que, efetivamente, dizem respeito à questão do crack no Brasil. Constituindo-se no universo a ser trabalhado, foram revisadas e analisadas a fim de se atingir ao objetivo do presente artigo.

O primeiro passo foi a criação de categorias que, baseadas nos objetivos de cada artigo (considerados, portanto, como critério de inclusão/exclusão em determinada categoria), organizassem e viabilizassem a análise dos 59 selecionados.

As categorias criadas foram: (i) Políticas Públicas voltadas direta ou indiretamente para o crack; (ii) Relações Sociais, repercussões do crack nas relações com família, comunidade, amigos e trabalho; (iii) Uso/Consumo, padrões e hábitos de uso/consumo do crack; (iv) Perfil Epidemiológico, caracterização de grupos/populações que, de alguma forma, estão vinculadas ao crack; (v) Tratamento, experiências e estratégias de atendimento e tratamento dos dependentes de crack; (vi) Risco Associado, riscos e repercussões, para a saúde e para a vida, do uso/consumo de crack; e (vii) Estudo, como mídia e academia tratam a questão do crack.

Classificados, os artigos foram estudados a fim de se produzir uma revisão que destacasse seus principais conceitos, reflexões e resultados, buscando uma análise destes elementos capaz de produzir uma agenda orientadora do processo decisório.

Análise dos Artigos

Resultados institucionais: periódicos, áreas do conhecimento, temáticas e datas de publicação

O Quadro 1 ilustra que, dos 59 artigos selecionados, apenas 1 foi publicado em periódico do campo das Ciências Sociais. Os outros 58 dizem respeito ao campo da Saúde, configurando a hegemonia deste campo.

Quadro 1. Distribuição dos 59 artigos selecionados por periódicos e o número de artigos que estes publicaram, área da publicação, temática do artigo e ano da publicação. 

Quando se analisa a 'Temática do Artigo', constata-se que 48% é sobre "Risco Associado" (17) e "Tratamento" (11). Agrupados em um segundo bloco, "Relações Sociais" (9), "Perfil Epidemiológico" (8) e "Uso/Consumo" (7) somam 40% dos artigos. O terceiro bloco agrega os artigos das Temáticas "Estudo" (4) e "Política Pública" (3), perfazendo 12% do total.

Atendo-se ao ano de publicação, o Gráfico1ilustra que apenas 4 artigos datam do final dos anos 1990 e que somente a partir de 2008 há um aumento consistente no número de publicações:

Gráfico 1. Distribuição dos 59 artigos selecionados por ano de publicação. Fonte: Composição dos Autores. 

Parte-se, agora, para trabalhar com as categorias analíticas criadas para classificar os artigos, sem fazê-lo de maneira estanque. Não se pretende (i) buscar consensos/dissensos entre os artigos; (ii) quantificar informações; (iii) hierarquizar abordagens por conta de sua maior ou menor referência pelos artigos; (iv) descrever e discutir individualmente os artigos selecionados; e (v) esgotar todas as possibilidades de revisão e reflexão dos artigos.

O intento da análise é o de identificar conceitos, críticas, resultados, debates, reflexões e evidências, organizando-os e apresentando-os de maneira a produzir um rol de informações sistematizadas, que contribuam para a produção de uma agenda política, que oriente os gestores no processo decisório.

Políticas Públicas

O Quadro 2 ilustra as principais discussões que os autores travaram em torno das "Políticas Públicas" direta e indiretamente voltadas para a questão do crack. Embora diversifiquem as políticas que abordam, os artigos tendem a discuti-las a partir de 2 aspectos (não necessariamente articulados e/ou presentes ao mesmo tempo em todos os artigos): características e interfaces 'do' e 'com' o 'Crack, é Possível Vencer' e a relação com políticas internacionais de combate às drogas.

Quadro 2. Políticas Públicas: principais situações abordadas pelos artigos selecionados. Fonte: www.scielo.br. Composição dos Autores.  

Os artigos explicam que parte importante das políticas internacionais foi orientada pela doutrina da "Guerra às Drogas", financiada pelos Estados Unidos. Quando estas políticas são referendadas por meios de tratados internacionais, os signatários incorporam a seu arcabouço legal as proposições daquelas políticas, o que, em muitos casos, pode contradizer os enfoques nacionais que se pretende dar à questão das drogas. Segundo os artigos, isto ocorre no Brasil.

Sob o aspecto do 'Crack, é Possível Vencer', os artigos contextualizam-na ora no cenário internacional das políticas voltadas para o enfrentamento das drogas, ora no âmbito da reforma psiquiátrica brasileira e nas possibilidades e dificuldades do Sistema Único de Saúde (SUS).

Enfocando-se o SUS, ganha destaque a discussão sobre limites e dificuldades para lidar com a situação do crack. As reflexões e críticas são contextualizadas em dois debates mais amplos e complexos: os rumos da reforma psiquiátrica brasileira e as comunidades terapêuticas.

No que concerne à reforma psiquiátrica, questiona-se:

Estaria [...] o movimento da Reforma Psiquiátrica sendo fagocitado pela força democratizante de gestões de Municípios, Estados e União, na medida em que alguns de seus mais expressivos militantes assumiram funções públicas relevantes no interior do aparelho de Estado? Ao incorporar clássicas bandeiras [...] como o fechamento dos manicômios e o aumento da acessibilidade ao cuidado mental comunitário, os governos democráticos a teriam esvaziado dos seus lemas mais mobilizadores? [...] os militantes reformistas estariam se consumindo em batalhas fratricidas [...]? 7.

O cerne dos argumentos volta-se para o reconhecimento da expansão dos CAPS, dos Serviços de Reabilitação Terapêutica e outros que focam a proximidade com a comunidade e que possibilitaram a desinstitucionalização de pacientes, pressuposto da Reforma.

Ao mesmo tempo, critica-se que tais serviços, ao não existirem na quantidade adequada e com o número de vagas adequado; ao estarem desigualmente distribuídos pelo País; ao não serem integrados ao território e a uma rede de referência; ao não funcionarem o dia inteiro; ao terem baixa integração com a política de redução de danos; e ao não contarem com gestores e profissionais preparados para lidar com os pacientes, têm reduzida capacidade de atender às demandas, sobretudo crises e surtos psicóticos, situações que motivam a busca pela internação de usuários de crack.

É neste contexto que os artigos identificam relações entre o 'Crack, é Possível Vencer' e o SUS, e revelam a defesa de uma política de saúde mental baseada na proposta de reforma psiquiátrica. O artigo de Andrade8 ilustra esta situação, apontando aspectos da política federal de crack que se relacionam diretamente com a melhoria da atenção à saúde: criação de leitos em hospitais gerais e psiquiátricos para pessoas que fazem uso abusivo ou são dependentes de álcool, crack ou outras drogas; implantação, nas cidades com mais de 500 mil habitantes, de casas de funcionamento diurno para acolhimento de crianças, adolescentes e jovens usuários de drogas em condições de extrema vulnerabilidade; e implantação de pontos de arte, cultura e renda na rede de atenção aos usuários de álcool e outras drogas.

Desponta a compreensão de que as comunidades terapêuticas só surgem como opção de tratamento porque, de alguma maneira, atendem às demandas por internação. Neste debate, um ponto importante é o de que as comunidades terapêuticas não se enquadram nas diretrizes institucionais do SUS.

Bastos9 situa a complexidade deste debate, indicando que os debatedores recorrem ora ao caráter imperscrutável das formações do inconsciente, ora às formulações de diferentes denominações religiosas, esquecendo-se dos marcos da república e da democracia, e que, portanto, o diálogo crítico com a razão não é um luxo, mas uma necessidade republicana.

Pensando intersetorialmente, um importante aspecto a ser destacado é o impacto desarmônico e contraproducente que ocorre quando as políticas públicas em torno da questão das drogas não se articulam.

Tal desarticulação é analisada a partir do efeito negativo que uma ação policial, que promove combates diretos ao tráfico em comunidades sem se articular com os serviços de saúde, é capaz de produzir, colocando em risco não apenas a vida de profissionais e cidadãos, mas o trabalho que os serviços conseguem construir com os usuários de drogas.

É também por aí que se inserem as críticas à Operação Limpa 10 que, tendo como foco o bairro da Luz, na cidade de São Paulo, foi colocada em prática pelo governo do Estado, em 2005. Segundo os autores, além de não obter resultados, esta política violou direitos, praticou violências, reforçou estigmas e atrapalhou as políticas de assistência social e saúde que atuavam no local.

Os cenários desenhados pelos artigos sobre políticas públicas, em especial os que se referem à segurança pública, são aprofundados e melhores compreendidos na medida em que se estudam os artigos da categoria "Relações Sociais".

Relações Sociais

O início e o crescimento do consumo de crack no Brasil ocorreram entre o final dos anos 1980 e início dos 1990, a partir da cidade de São Paulo10:

Já popular nos EUA desde a década de 1980, no Brasil, o crack surgiu em meados de 1988, em bairros da periferia de São Paulo. Em 1991, já se podia observar uma intensa procura pela droga na região central da cidade, especialmente no bairro da Luz; e em 1993, seu consumo alcançava grandes dimensões. Entre 1995 e 1997, a prevalência de uso aumentava de 5,2%, antes de 1989, a 65,1%, tornando o crack e a cocaína as principais drogas consumidas na cidade.

Importante ressaltar que os artigos caracterizam a introdução e o crescimento do crack em São Paulo como 'relações de mercado', associando as ações dos traficantes a decisões típicas do mundo corporativo:

A princípio, como [o crack] ainda era desconhecido, para facilitar a apresentação e a adesão por parte do usuário, os traficantes esgotaram as reservas de outras drogas nos pontos de distribuição, disponibilizando apenas crack. Logo, diante da falta de alternativas, os usuários viram-se obrigados a optar e aderir ao seu uso [...]inicialmente, o crack era convertido do cloridrato de cocaína [pó] pelo próprio usuário, constituindo a forma da 'casca'. Posteriormente, uma vez que a produção concentrou-se nas mãos do traficante [...], passou a ser produzido e comercializado na forma de 'pedras' que despertavam a atenção pelo baixo custo por unidade, o que de início causava a falsa sensação de ser uma droga mais barata que as demais [...] a alusão a uma organização subjacente ao tráfico local aponta para uma complexidade ainda maior, inerente às grandes redes de tráfico, com seus braços internacionais e colaboradores dentro dos espaços oficiais. Contudo, paralelamente a tal organização, subsistem inúmeros microtraficantes que vendem drogas para garantir sua subsistência, assegurar seu suprimento de crack, ou ambos, sendo estes mais visíveis e também mais expostos às consequências dessa prática ilegal 11

Apesar desta lógica ressaltar as relações de mercado, parece ser direcionada aos traficantes e ao tráfico em si, visto que o mesmo não ocorre em relação aos que utilizam a droga, que não são qualificados como 'consumidores', mas como 'usuários'.

A venda e o consumo do crack são retratados como acontecendo em lugares públicos, à luz do dia, juntando centenas de pessoas que se espalham por ruas e vielas. Esta dinâmica levou ao cunho do termo 'cracolândia', que, de acordo com a leitura dos artigos, é ambíguo e marcado pelo preconceito.

Raupp e Adorno10 trabalham o termo 'cracolândia' de maneira a enfatizar a dimensão do "campo de forças", um conjunto de relações que abarca a disputa de interesses entre usuários, traficantes, moradores, comerciantes do local e poder público. Extrapolam, assim, as dimensões físicas para avançarem na compreensão das relações sociais, econômicas e políticas envolvidas, ressaltando que o caráter repressor das políticas de segurança representou o interesse do poder público em afastar o tráfico e o consumo de crack de uma região central e histórica - de grande valor financeiro - da cidade de São Paulo.

Frúgolli Junior e Spaggiari12 consideram que o termo é mais utilizado pela mídia do que pela população que reside e trabalha nos locais onde há consumo e venda de crack. Segundo eles, o termo é empregado tanto para situar a venda e o consumo do crack, quanto para identificar a região da cidade em que o tráfico acontece. Reflexo disso é que a região da Luz passou a ser conhecida como 'a cracolândia'.

Raupp e Adorno10 apontam que a presença, na 'cracolândia', de crianças que vivem nas ruas é influenciada pelos 'círculos de sociabilidade e socialização' que estas vivenciam e que lhes colocam em contato direto com o uso de drogas. De acordo com eles, as propriedades químicas do crack ajustam-se perfeitamente a um estilo de vida em que se vive pelo prazer do instante - típico daqueles círculos -, numa sinergia que se torna visível na compulsão por fumar uma "pedra" atrás da outra.

Essa participação de crianças nas 'cracolândias' remete às relações familiares:

[...] De modo geral, o papel da família pode ser compreendido a partir de três lócus principais. O primeiro se refere à centralidade das famílias como fator de proteção social, o que implica ter presente seu caráter ativo e participante nos processos de mudança; o segundo ressalta a família como aquela que, paradoxalmente, pode formar ou destruir, dar identidade ou desintegrar o indivíduo em formação e o terceiro refere-se à sua importância na promoção e manutenção da saúde entre seus membros 13

Embora a maioria dos artigos aponte para o primeiro e o terceiro lócus, pesquisa com adolescentes dependentes químicos em tratamento na unidade de psiquiatria do Hospital Universitário do Oeste do Paraná14, identificou o que os autores acima classificam como 'segundo lócus', considerando a família como fator de influência para o consumo de álcool e cigarro.

Ao apontarem para interações familiares, rituais de iniciação e aceitação e estilos de vida, os autores acima citados incorporam em suas análises as relações culturais. Porém, o único artigo que toma as relações culturais como objeto estuda as mensagens sobre drogas no rap, considerando que este pretende...

[...] alertar o jovem para possíveis situações perigosas e criar uma identidade comum de proteção entre eles. Procura também levar conhecimento ao jovem a respeito dos mecanismos de sobrevivência na periferia. Cria informações que contrapõem a ideologia veiculada através da mídia - da importância do status econômico e dos meios para conquistá-lo - principalmente televisa, que é considerada um dos maiores vilões na conformação das mentalidades e do imaginário juvenil [...] As letras assumem, portanto, duas possibilidades de resposta às condições desfavoráveis da periferia: sucumbir e morrer através da violência ou das drogas, ou se adaptar e enfrentar as 'armadilhas da sociedade [...] crack e cocaína [...] são substâncias que trazem desgraça ao indivíduo e que realmente causam dependência e alienação. O Rap parece fortalecer uma outra classificação, equivocada do ponto de vista científico, drogas 'leves' - como a maconha e o álcool - e drogas 'pesadas' - crack e cocaína. As drogas 'leves e naturais' são associadas à periferia da paz e as drogas 'pesadas e químicas' à periferia perigosa 15

Nardi et al.16 incorporam a escola aos fatores de proteção, uma vez que sua investigação aponta para taxas de criminalidade menores entre adolescentes que estão estudando.

Silva Júnior e Monteiro17 adentram a discussão sobre crack e mortalidade:

Crack e morte estão entrelaçados no cotidiano desses usuários, orientando suas vidas, determinando valores, vinculando suas existências [...] a morte é compreendida como transcendência, percebida como passagem e não como um fim [...] um viver pelas coisas e pelos objetos. Reside aí a inautenticidade, revelando que, no cotidiano do consumo de crack, repousa carência de estima à vida.

Neste mesmo tom e enveredando pela psicanálise, Ramos18 enfatiza que o reforço da função paterna - na família, na escola, nas ruas e no Estado - é fator fundamental para o enfrentamento do crack.

Uso/Consumo

A Reflexão deste autor conduz à categoria 'Uso/Consumo', visto que ele considera que o usuário de crack precisa passar por uma quase morte para [se] manter vivo, pois só experimentaria a sensação de estar vivo [...] pela não morte. Daí a necessidade de consumir muitas vezes a droga.

Esta necessidade é influenciada por outros elementos, em especial o efeito da droga. Associada ao consumo orgiástico, a imagem típica da 'cracolândia' parece reforçar a concepção de que o usuário de crack, mais do que o de qualquer outra droga, passa por inevitável perda de suas relações familiares, de amizade, escola e trabalho, o que só reforça seu envolvimento com a droga. Em decorrência, reforça-se a ideia de que para cuidar da saúde dos usuários é necessário afastá-los das ruas, levando-os para locais isolados, onde possam ser 'ressocializados'.

Seleghim et al.13, na contramão deste senso comum, apontam comportamentos que vêm sendo relatados há mais tempo na literatura internacional:

A cultura do uso de crack tem sofrido mudanças quanto ao padrão de uso e, embora a maioria dos usuários o faça de forma compulsiva, observou-se [...] a existência de uso controlado... já é possível encontrar usuários com mais de cinco anos de consumo, com padrão de uso associado [...] esses indivíduos têm conseguido manter o vínculo empregatício e familiar.

Ribeiro et al.19 também encontram achados semelhantes, relatando que, em follow-up com usuários de crack, a média de tempo de consumo atingiu a 11,5 anos. Ribeiro et al.20 demonstram considerável queda no número de mortes de usuários de crack, apontando que o risco de morte por overdose é muito baixo e que o risco principal é o de homicídios.

Oliveira e Nappo21 consideram que o padrão compulsivo, o [...] com uso racional e não diário de crack, amenizando o estereótipo anteriormente associado ao usuário de crack, reconhecido como alguém irresponsável, improdutivo e agressivo.

Tais autores associam o padrão compulsivo à prática de crimes (tráfico, roubo...) e de sexo como forma de angariar recursos para a compra da droga. Consideram, também, que essas práticas têm relação com os efeitos imediatos e muito rápidos do crack, que geram fissura e necessidade urgente de mais consumo. Esta urgência leva-os a consumir também outras drogas, como maconha, bem como administrar a cocaína de outras formas, ora para potencializar ora para abrandar os efeitos do crack.

Já entre aqueles que seguem um padrão controlado, o consumo não é diário, não envolve atividades ilícitas e é conciliado com atividades sociais pré-existentes (trabalho, escola...), protegendo o usuário da marginalização.

Dias et al.22 apontam que o padrão controlado - longevidade do consumo - tende a ser estimulado pela alta disponibilidade, lucratividade e facilidade no acesso ao crack. Ressaltam que a droga sofreu alterações como mudança na cor, consistência, efeito e tamanho, o que resulta em preparações de menor potencial aditivo e fracionadas, que geram menor custo e maior disseminação.

Sanchez e Nappo23, ao buscarem identificar padrões na sequência de drogas consumidas antes do crack, concluem que os padrões encontrados parecem estar mais associados a decisões externas (disponibilidade, interferência do tráfico, campanhas de prevenção, época em que iniciaram o consumo, pressões de grupo e outras) do que a uma ligação causal entre as diferentes drogas que compõem essa trajetória.

Há estudos24 - 26 que embora foquem o uso/consumo de crack, articulam perfis, tangenciando e introduzindo a categoria 'Perfil Epidemiológico'.

Perfil Epidemiológico

O Quadro 3 caracteriza os artigos desta categoria. Constatam-se características similares no perfil dos usuários, com destaque para o predomínio de jovens e adultos jovens do sexo masculino, de baixa escolaridade, sem trabalho regular ou desempregados.

Quadro 3. Perfil das principais características abordadas pelos artigos selecionados. Fonte: Composição dos Autores.  

Embora tais artigos sejam de extrema relevância, sua característica focal é um fator limitante para a melhor compreensão sobre quem são os usuários de crack, seus desejos, anseios, necessidades e motivos. Também tópicos e focais, os artigos que analisam o tratamento dos usuários de crack contribuem um pouco para esta melhor compreensão.

Tratamento

Um tratamento que envolve aconselhamento telefônico para jovens usuários de crack foi abordado por Bisch et al.27, a técnica de IBM (Intervenção Breve Motivacional) aliada a intervenções telefônicas. Segundo os autores - que afirmam que, ao final do sexto mês de acompanhamento, 65% dos jovens atendidos pararam de consumir crack -, este tratamento tem como vantagens a possibilidade de ser aplicada por qualquer profissional capacitado e treinado, além de permitir que o usuário obtenha um serviço em sua própria residência.

O sucesso do tratamento do usuário de crack passa pelo sucesso do tratamento do comportamento denominado fissura (craving), um forte impulso para utilizar uma substância e fator crítico para o desenvolvimento do uso compulsivo, dependência de drogas e recaídas após período de abstinência28 , 29. Chaves et al.30 explicam que o padrão de consumo intenso, contínuo e repetitivo de crack - binge - é provocado pela 'fissura'.

Balbinot et al.31 afirmam que, como ainda não foi identificado um fármaco que atue nos múltiplos receptores do crack, o tratamento da fissura é realizado, principalmente, por meio de métodos não farmacológicos, com destaque para a terapia cognitiva-comportamental.

Zeni e Araújo32 consideram que para o sucesso do tratamento da 'fissura' é fundamental reforçar a habilidade do usuário para vivenciá-la e evitar o consumo. Ao estudarem a aplicação da técnica de RR - Relaxamento Respiratório, os autores classificaram-na como importante estratégia de prevenção de recaída, que pode ser ensinada no ambiente clínico e aplicada em qualquer momento e lugar.

Araújo et al.40 estudaram o uso de TEE (Treinamento de Exposição a Estímulos) e TH (Treinamento de Habilidades) como coadjuvantes do tratamento da dependência por crack e consideraram que os bons resultados justificam a ampliação dos estudos sobre a eficácia dessas técnicas. Bons resultados também foram relatados por autores que estudaram técnicas como Iowa Gambling Task41 e jogos cooperativos42, e que trabalharam com oficinas de espiritualidade43.

Adotando posição polêmica, Kessler e Pechansky44 consideram que...

[...] a estratégia que pareceria demonstrar maior resultado passa por uma estrutura de tratamento de longo prazo, que contempla uma internação inicial em ambiente psiquiátrico localizado em hospital geral, e se estende para um modelo de atendimento baseado em comunidades terapêuticas fechadas ou com alto grau de intensidade de tratamento, também por longos períodos - frequentemente de 6 meses a 1 ano.

A despeito dos tratamentos estudados, todos os autores consideram e apontam que o crack está relacionado a um rebaixamento dos valores e da autoestima do usuário, o que tem repercussão direta em comportamentos de risco para a obtenção e o consumo da droga.

Risco Associado

Os artigos inseridos nesta categoria também identificam que, para fazer face à fissura, muitos usuários trocam a droga - ou o dinheiro necessário para comprá-la - por sexo, expondo-se ao risco de DST e AIDS, gravidez indesejada e violência sexual45 - 51.

Outros riscos identificados: alterações neuropsicológicas como fluência verbal, memória visual, atenção, memória verbal, capacidade de aprendizagem e funções executivas52; complicações cardiovasculares53; complicações pulmonares54; repercussões otorrinolaringológicas55, mas não auditivas56; transtornos psiquiátricos57; trauma e estresse58, e vasculite cerebral59. Há riscos, também, para recém-nascidos cujas mães são usuárias de crack, sobretudo para o início da alimentação por via oral60.

Um estudo que buscou associar o uso de latas de alumínios como recipiente para consumo de crack e o nível deste metal no sangue não apontou alterações significativas, mas indicou a necessidade de mais estudos, sobretudo com os que consomem há mais tempo61.

Estudo

Concluindo esta seção do artigo, a análise dos 4 artigos da categoria 'Estudo' aponta para uma primeira característica: os 3 artigos que estudam a abordagem da mídia sobre o crack ressaltam a criminalização e o reforço dos estigmas como tônica da cobertura jornalística.

Romanini e Roso62, ao estudarem o Zero Hora, do Rio Grande do Sul, destacam que o jornal leva o leitor a deduzir que todo crackeiro, mais cedo ou mais tarde, se torna criminoso. Naturaliza-se a relação crack e violência, reforçando relações de exclusão, ou seja, relações de dominação. Por sua vez, Santos et al.63, ao estudarem a cobertura dos principais jornais de Pernambuco, concluem que os sentidos construídos pela imprensa sobre o crack parecem ancorar-se na ideia de loucura e violência.

Por um lado, o usuário é apresentado como alguém que está fora de si, fora da 'normalidade' [...] Por outro lado, além de um problema de saúde, o crack aparece como um problema de polícia. Resta muitas vezes ao sujeito que consome o crack, ainda que de forma implícita, o rótulo de criminoso, doente ou pecador.

O terceiro artigo64 mostra que embora não haja evidência científica de algo como uma 'epidemia' de crack no Brasil, o uso do termo pela mídia impactou até mesmo pesquisadores, que passaram a utilizar o termo.

O último artigo desta categoria tem um objetivo similar ao do presente trabalho, propondo-se, porém, a fazer uma incursão nas dissertações e teses brasileiras, a chamada 'literatura cinza'. Nele, Rodrigues et al.65 apontam, tal como afirmado aqui, a necessidade das ciências humanas e sociais acompanharem os esforços das ciências da saúde: a produção científica dos cursos de mestrado e doutorado do país não tem acompanhado a preocupação generalizada [...] Os objetos que têm sido investigados dizem respeito, em sua grande maioria, aos campos da assistência, tratamento e recuperação [...] a necessidade de outras áreas do conhecimento (por exemplo, as Ciências Humanas e as Ciências Sociais e Aplicadas) assumirem as problemáticas que envolvem a temática do crack como prioritárias, com vistas a contribuírem com os resultados que já vêm sendo produzidos, especialmente pelas Ciências da Saúde. Portanto, os resultados evidenciam que a temática do crack, apesar de assustadora, não se constitui numa área de interesse para as investigações e tão pouco para as intervenções, tanto em sua dimensão preventiva quanto curativa e reabilitadora.

Considerações Finais

Nesta extensa revisão bibliográfica, optou-se pelos artigos publicados em revistas nacionais, garantindo com isto o caráter sistemático da revisão. A não inclusão de artigos publicados em revistas internacionais é, pois, uma limitação do presente artigo, justificada pelo objetivo de focar a análise nos periódicos nacionais e pela opção da sistematicidade da revisão. Cabe destacar que há importantes artigos publicados em revistas internacionais que devem ser objeto de próximas revisões.

Publicação que também não se enquadra no objetivo do artigo é o livro digital da Pesquisa Nacional Sobre ou Uso de Crack - Quem São os Usuários de crack e/ou similares no Brasil? Quantos são nas capitais brasileiras?, coordenada por Francisco Inácio Bastos e Neilane Bertoni, do ICICT/FIOCRUZ, em parceria com a Secretaria Nacional de Políticas Sobre Drogas (SENAD). Divulgada em setembro de 2014, constitui-se no mais completo estudo até hoje realizado no Brasil sobre o tema.

Quanto aos 59 artigos aqui selecionados, optou-se por trabalhá-los a partir de 2 eixos: o primeiro, descritivo, explicitou a distribuição dos artigos pelos periódicos, campos de conhecimento, áreas temáticas e ano de publicação; o segundo, analítico, identificou e comentou os debates em torno da questão do crack.

No primeiro, evidenciou-se a hegemonia do campo da saúde, visto que apenas 1 artigo diz respeito ao campo das ciências sociais. Isto revela importante lacuna na produção nacional de áreas do conhecimento como sociologia e antropologia que, tradicionalmente, lidam com aspectos intrinsecamente ligados ao crack, como violência, população de rua, descriminalização das drogas e juventude. Em termos de agenda política, esta lacuna pode influenciar os tomadores de decisão a trabalharem com uma abordagem setorial em detrimento da abordagem intersetorial.

No contexto da hegemonia do campo da Saúde, verificou-se o predomínio das áreas de "Psiquiatria/Psicologia" e "Saúde Pública", que respondem por quase 70% dos artigos. Ressalte-se que a produção na 'Saúde Pública' concentra-se em 3 periódicos, o que não acontece nas demais áreas, pois mesmo naquelas em que há menor número de artigos, há igual ou maior diversidade de revistas (exceção à 'fonoaudiologia'). Isto parece indicar que embora a atenção de pesquisadores da Saúde Pública seja despertada pela questão do crack, eles têm menos opções de publicação que os de outras áreas.

Quanto à temática do artigo, o predomínio de "Risco Associado" e "Tratamento" ilustra a preocupação com os problemas de saúde que o crack pode causar direta e indiretamente e como tratá-los. Chama atenção o pequeno número de artigos cujo objetivo é o estudo das políticas públicas que lidam com o crack. Isto pode ser uma corroboração da baixa produção de artigos no âmbito das ciências sociais, tradicionalmente a que mais analisa e avalia as políticas públicas, mas também aponta que a 'saúde pública', campo em que a análise/avaliação de políticas é muito presente, tem dedicado sua produção nesta área a outros temas, em especial "Relações Sociais" e "Perfil Epidemiológico".

Além da baixa produção de artigos nos anos 1990, entre 2000 e 2001 nenhum artigo sobre a questão do crack foi publicado. Somente em 2002 houve a publicação de 1 artigo, indicando que até meados da primeira década do século XXI o tema foi muito pouco publicado: até 2006, apenas 9 artigos.

De 2008 a 2012, foram publicados 43 artigos, quase 73% do total, com destaque para 2011 e 2012, com, respectivamente, 14 e 15 artigos. O aumento extremamente recente no número de artigos está relacionado ao espraiamento da questão do crack por todo o País e à resposta do governo federal a este espraiamento, o Plano 'Crack é Possível Vencer'. É neste cenário sociopolítico que há mobilização entre os pesquisadores, revelando, por um lado, a contemporaneidade dos problemas e, por outro, certa lentidão da academia em se envolver com uma questão social grave e complexa. Incluímo-nos nesta lentidão, reafirmando que outros estudos devem avançar nas lacunas aqui deixadas, sobretudo em estudar a questão do crack sob o prisma das relações de mercado.

Atendo-se ao segundo eixo, busca-se, agora, destacar os debates identificados na revisão da produção científica brasileira e, num exercício de advocacy (compreendido como adesão a agendas políticas específicas e não necessariamente como coalizão de atores determinados), considerá-los como pautas políticas levantadas pela comunidade acadêmica do País, postulando sua incorporação às agendas dos gestores públicos.

A primeira pauta diz respeito à política de saúde: se os artigos apontam que as comunidades terapêuticas precisam se adequar aos parâmetros e regras do SUS, também reclamam que os serviços de saúde mental são insuficientes e que o ritmo de ampliação desta rede é inferior ao ritmo do aumento de demanda.

A segunda pauta aponta para a superação da concepção de que o usuário de crack está fadado a perder suas relações sociais e a morrer por conta da droga em pouco tempo. Os artigos aqui trabalhados mostram que há os que aprendem a lidar com os efeitos mais danosos da droga, desenvolvendo estratégias que lhes permite manter relações familiares e de trabalho.

Cinco ações políticas identificadas nos artigos derivam desta pauta, sendo que pelo menos as 3 primeiras podem ser implementadas em curto prazo: (i) investimento em pesquisas que, levando em conta a realidade nacional e a experiência internacional, gerem melhor compreensão sobre a questão do crack; (ii) capacitação e qualificação dos gestores e profissionais dos serviços de saúde que atendem usuários de crack como forma de superar preconceitos e estigmas; (iii) amplo debate técnico sobre os resultados obtidos pelas técnicas de manejo de fissura; (iv) adequação e valorização da política de redução de danos; e (v) expansão e qualificação da rede de atenção básica, dos CAPSAD e de serviços voltados para o consumo de crack e de outras drogas.

A terceira pauta retoma a ideia de que o usuá rio de crack só reconhece a vida na não morte para analisá-la por um prisma sociológico: é preciso que as políticas públicas sejam mais efetivas na geração de expectativas de vida e de futuros para crianças, adolescentes e jovens.

A quarta pauta refere-se à assistência à família dos consumidores de crack, o que demanda intersetorialidade que, por sua vez, pode ser considerada como a quinta pauta.

Concluindo, seria possível consolidar as 5 pautas em uma única: é preciso que as políticas públicas de educação, de saúde e de assistência social cumpram aquilo que a Constituição Federal determina.

Para que isto ocorra é fundamental que haja uma aceleração do crescimento e da qualidade dos sistemas públicos de educação, saúde e assistência social. Para tanto é preciso que, pari-passu à infraestrutura nacional, a proteção social seja considerada alavanca fundamental para a extinção da pobreza e da miséria.

A agenda política pode então ser marcada por uma única ação, que orienta todas as apresentadas: a formulação e execução de um PAC do Bem-Estar Social, que incremente consideravelmente a taxa anual de investimento estatal nos sistemas públicos de educação, saúde e assistência social.

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