Usabilidade de uma plataforma na internet (Next.Step) no controle de peso de adolescentes

Usabilidade de uma plataforma na internet (Next.Step) no controle de peso de adolescentes

Autores:

Pedro Sousa,
Helena Fonseca,
Pedro Gaspar,
Filomena Gaspar

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.91 no.1 Porto Alegre jan./fev. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.010

Introdução

O setor de saúde passa por uma transformação cultural, que nos desafia a mudar de uma perspectiva de prestador de serviços de saúde para uma de modelo assistencial em saúde centrado no paciente. Essa mudança é possível por meio da evolução dos sistemas de informação na área de ciências da saúde e capacitada pela abordagem e-saúde (prática no setor de saúde assistida por processos e comunicação eletrônicos), que contribui para um modelo assistencial em saúde mais eficiente, disponível e acessível.1 Portanto, a internet desempenha um papel importante nessa mudança do paradigma de saúde, com pacientes que se tornam e-consumidores (consumidores de processos e comunicação eletrônicos) capacitados.

Houve um aumento no uso de tecnologias com relação à busca por informações sobre saúde.2 and 3 Um dos benefícios das intervenções de e-saúde é sua flexibilidade, que pode facilitar o envio de mensagens personalizadas com base nos contextos culturais e individuais específicos dos usuários. A natureza interativa do uso do e-saúde pode melhorar ainda mais a aprendizagem e a mudança de comportamento.4

Uma análise sistemática da eficácia da tecnologia de informação e comunicação (TIC) no tratamento de crianças e adolescentes obesos nos Estados Unidos mostrou que 75% dos programas de intervenção on-line apresentaram resultados clínicos e estatísticos significativos. Esses resultados enfatizam a comprovação da eficácia na redução do índice de massa corporal (IMC) e da ingestão de gordura e no aumento da atividade física.5

As tecnologias interativas oferecem novas oportunidades para fornecer informações personalizadas sobre saúde. Contudo, a usabilidade deve ser o principal objetivo de um produto interativo, de forma que ele possa ser usado para sua finalidade pretendida. O aumento da usabilidade traz benefícios significativos: maior eficiência, melhor produtividade, riscos reduzidos, menor necessidade de treinamento e melhor aceitação.6 Considerando a usabilidade um processo dinâmico, sua avaliação depende de como é definida.

Existem diferentes abordagens com relação aos indicadores da usabilidade. Temos a mesma opinião que Hix & Hartson,7 adotada na Organização Internacional de Normalização - ISO 9241-11,8 que define usabilidade como a medida em que um produto pode ser usado por determinados usuários para atingir objetivos específicos com eficácia (o que significa a capacidade de conclusão das tarefas por meio do sistema e a qualidade dos resultados atingidos), eficiência (nível de recursos consumidos nas tarefas) e satisfação (reações subjetivas dos usuários com base no uso do sistema) em um contexto de uso específico.

Ainda existem relativamente poucas contribuições sobre a usabilidade dos sistemas de e-saúde projetados especificamente para promover comportamentos saudáveis e redução de peso. Uma delas é o estudo de Shaikh et al. 9 que avaliou a usabilidade de três websites exclusivos sobre a perda de peso e fez uma análise comparativa de suas características e desempenho. Tsai et al. 10 também estudaram a usabilidade de telefones celulares como ferramentas para monitorar nutrição e exercício em tempo real. Em comparação com o registro em papel, constataram que os usuários de telefone celular relataram taxas de usabilidade iguais ou superiores.

O estudo atual avalia a usabilidade (percepções de satisfação, eficiência e eficácia) de uma plataforma e-terapêutica (Next.Step) que visa a promover mudança de comportamento e melhorar o estado de saúde dos adolescentes por meio do contato aprimorado e interativo entre o adolescente e a equipe clínica.

Métodos

Amostra

Os adolescentes participantes foram acompanhados em uma clínica de obesidade infantil e atenderam aos seguintes critérios de inclusão: idade entre 12 e 18 anos, percentil de IMC ≥ 85 e com acesso à internet no mínimo uma vez por semana. O recrutamento da amostra contou com o apoio da equipe clínica. Todos os adolescentes elegíveis com consultas marcadas entre janeiro e agosto de 2012 foram convidados a participar.

Os participantes seguiram o protocolo de tratamento padrão e, além disso, receberam livre acesso à plataforma e-terapêutica (Next.Step) por 24 semanas. Eles foram divididos em dois subgrupos, dependendo da ordem de ingresso no estudo: grupo A (n = 23) e grupo B (n = 25). O Grupo A iniciou a intervenção em maio de 2012 e o Grupo B em outubro de 2012, com vistas a reduzir o período de espera dos adolescentes com relação ao início do programa. Contudo, o procedimento foi idêntico em ambos os grupos, a saber, tempo de tratamento, métodos, conteúdo/recursos e funcionalidades. O gestor de casos e a equipe clínica foram os mesmos nos dois grupos.

Procedimentos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética para a Saúde (Lisboa) e financiado pela Fundação para Ciências e Tecnologia (PTDC/DTP-PIC/0769/2012). Todos os adolescentes elegíveis e respectivos pais assinaram um consentimento informado no qual os objetivos do estudo foram explicados e foram seguidos os aspectos éticos de confidencialidade e participação voluntária.

Análise de dados

Foram aplicadas as estatísticas descritivas e inferenciais (testes pareados e independentes), considerando os objetivos e as variáveis do estudo. Testes não paramétricos (correlação de Spearman, teste U de Mann-Whitney e teste de Kruskal-Wallis) foram usados na estatística inferencial, devido à redução na quantidade de respostas válidas em vários indicadores. Todas as análises foram feitas com testes bilaterais e alfas de 0,05. Para esse fim, foi usado o software SPSS, versão 22.0 (IBM Corp, NY, EUA).

Medidas

Os métodos de pesquisa e o funcionamento da plataforma foram descritos em detalhes anteriormente,11 pois este estudo faz parte de uma pesquisa longitudinal em andamento. Os dados foram obtidos por meio de diferentes fontes, a saber: ficha clínica (dados demográficos, variáveis antropométricas, comportamentais e clínicas); b) plataforma e-terapêutica Next.Step (taxa de uso, número de registros, recursos consultados, dados de automonitoramento, pontuações de jogos e participação em fóruns); c) um instrumento de autorrelato (Questionário de Usabilidade Next.Step - NSUQ).

Avaliação do IMC. Os dados antropométricos foram medidos por profissionais da saúde treinados da clínica. Os adolescentes foram classificados nas categorias de sobrepeso e obeso de acordo com os pontos de corte do IMC endossados pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC). 12 Para avaliar a eficácia da plataforma, foram usados os gráficos do IMC 13 da OMS além dos do CDC para possibilitar a comparação de resultados com estudos que usam qualquer abordagem.

Avaliação da usabilidade. O NSUQ incluiu uma seção de avaliação do perfil do usuário (acesso à internet, quantidade de uso diário da internet, disponibilidade de computadores) e uma segunda seção com relação à avaliação da percepção de usabilidade (27 itens independentes, com pontuações de 1-5; quanto maior o índice, melhor a usabilidade). O questionário estava disponível na plataforma. Foram enviados e-mails de aviso com links diretos ao instrumento periodicamente a fim de reduzir a desistência. 14

Plataforma Next.Step. Os participantes foram convidados a receber acesso restrito à plataforma e-terapêutica (Next.Step). Além do gestor da plataforma (enfermeiro/a), o programa também contou com o apoio direto de uma equipe interdisciplinar (incluindo um pediatra, nutricionista, fisiologista e psicólogo) que interveio quando solicitado pelo gestor de casos. A duração da intervenção foi de 24 semanas, tendo como base uma metodologia de gestão de caso.

O programa foi estruturado em 10 módulos temáticos, com uma duração média de duas semanas. Criamos uma história fictícia e a contamos em oito episódios. A história conta os eventos de vida de um personagem fictício que luta contra o estigma da obesidade e que decide embarcar em uma busca que definitivamente o levará a uma vida mais saudável e mais feliz, inspirado pelo livro mágico (o "Next.Step"). Esse é o mote para a plataforma, na qual o participante pode explorar cinco principais áreas: "Livro Mágico" (no qual ele encontrará as tarefas/missões de cada nível, fóruns de discussão e episódios do Next.Step); "Peito Encantado" (área reservada para recursos como entretenimento, jogos, quizzes e competições); "Páginas Perdidas" (repositório virtual de recursos educativos sobre saúde, glossários, biblioteca multimídia e histórias temáticas); "Segredo" (área de ferramentas de automonitoramento, diário pessoal, definição de objetivos terapêuticos e questionários); e "Ajuda" (na qual se encontram os créditos da plataforma, o apoio técnico e a clínica virtual do Next.Step). A apresentação completa das características da plataforma pode ser encontrada em detalhes em qualquer lugar. 11

Resultados

Características dos participantes

Os participantes eram adolescentes. De acordo com os critérios do CDC,12 11,70% dos adolescentes apresentaram sobrepeso e 88,30% apresentaram obesidade. Como mostra a tabela 1, a média do escore de Z do IMC de acordo com os critérios da OMS foi de 2,661 (DP = 0,721). Os participantes foram divididos em dois grupos e sua homogeneidade e equivalência foram avaliadas por meio da comparação das variáveis demográficas, antropométricas, comportamentais, clínicas, socioeconômicas e de acesso às TIC (tecnologias de informação e comunicação) (p > 0,05).

Tabela 1 Variação dos resultados clínicos em 24 semanas (teste de Wilcoxon Signed Ranks) 

T0 T2 ? (T2-T0)
M DP M DP M DP Z p
Variáveis antropométricas
Escore de Z do IMC 2,613 0,625 2,530 0,809 –0,084 0,262 –2,815a 0,005
Percentil de circunferência da cintura 91,427 2,950 90,151 2,729 –1,276 2,197 –4,367a 0,000
Circunferência do quadril (cm) 108,938 7,440 10,763 6,373 1,824 2,329 –4,701a 0,000

Variáveis comportamentais
Atividade física semanal (h/s) 4,363 3,141 3,939 2,459 –0,424 1,893 –1,435 0,151
Tempo de tela semanal (h/s) 21,77 9,598 19,802 10,759 –1,968 9,169 –2,528a 0,011
Motivação para perder peso 3,777 0,787 3,867 0,587 0,089 0,823 –0,975 0,329

IMC, índice de massa corporal; h/s, horas por semana; T0, avaliação básica; T2, avaliação pós-intervenção; ?, mudança; M, média; DP, desvio padrão; Z, estatística do teste de Wilcoxon Signed Ranks.

ap < 0,01.

Avaliação da satisfação (usabilidade)

A avaliação da satisfação dos participantes a respeito do Next.Step é uma etapa fundamental na avaliação da usabilidade. A tabela 2 apresenta os resultados descritivos dos itens do NSUQ com relação à percepção da satisfação. Todos os itens apresentaram uma pontuação média superior a três (entre 3,250 e 3,875) e refletiram uma percepção de satisfação claramente positiva.

Tabela 2 Estatísticas descritivas dos itens do Questionário de Usabilidade Next.Step (NSUQ) e correlação de Spearman com o número de recursos consultados no Next.Step 

Descrição dos itens Recursos consultados
N M DP rs p
Percepção da satisfação
1 Gosto de usar a plataforma 17 3,529 1,068 0,593a 0,025
5 A plataforma é legal 17 3,471 1,179 0,321 0,263
6 A plataforma é estimulante 17 3,353 0,996 0,581a 0,029
16 A plataforma é nutritiva 16 3,250 1,125 0,264 0,383
15 Velocidade da navegação 16 3,875 1,088 0,743b 0,004
21 Tempo gasto valeu a pena 15 3,267 1,033 0,668a 0,017

Percepção da eficiência
2 Fácil de usar 17 4,059 1,144 0,083 0,779
3 Fácil acesso às informações 17 3,706 1,160 0,547a 0,043
7 Fácil registro 16 4,125 1,088 0,773b 0,002
9 Fácil acesso às mensagens 14 3,786 0,893 0,200 0,555
10 Fácil download de documentos 14 3,571 1,158 0,167 0,624
11 Fácil comunicação com os profissionais de saúde 16 4,125 0,885 0,529 0,063
13 Disponibilidade da plataforma 16 4,125 1,088 0,386 0,192
14 Acessibilidade à plataforma 16 3,813 1,276 0,618a 0,024

Percepção da eficácia
17 Utilidade do tratamento 16 3,625 1,258 0,480 0,097
18 Relevância das informações para o tratamento 16 4,125 1,025 0,773b 0,002
19 Capacidade aprimorada de adesão ao tratamento 17 3,294 1,312 0,384 0,175
20 Motivação aprimorada para o tratamento 16 3,250 1,065 0,314 0,296
23 Motivação para discussão com colegas sobre o tratamento 14 2,786 1,251 -0,410 0,211
24 Motivação para discussão com profissionais de saúde sobre o tratamento 14 3,143 1,167 0,038 0,912

N, número de casos; M, média; DP, desvio padrão; rs, coeficiente de correlação de Spearman. Observação: itens com pontuação 1-5 (quanto maior o índice, melhor a usabilidade).

ap < 0,05

bp < 0,01.

Analisamos ainda mais a correlação entre a percepção de satisfação e o uso do Next.Step. Descobrimos que quanto maior o número de recursos consultados, maior a tendência de gostar da plataforma (rs = 0,593, p = 0,025), de considerá-la excitante (rs = 0,581, p = 0,029) e rápida (rs = 0,743, p = 0,004) e de considerar o tempo gasto no Next.Step útil (rs = 0,668, p = 0,017).

Avaliação da eficiência (usabilidade)

A segunda dimensão da usabilidade do Next.Step refere-se aos indicadores da eficiência. Foram analisados os resultados gerais da atividade registrada no Next.Step durante o período de intervenção. Houve um maior número de participantes nas áreas "Livro Mágico" e "Segredos", principalmente nos fóruns (2.117 visualizações), na parede da fama/pontuação (388 visualizações) e nas ferramentas de automonitoramento (328 visualizações). Os recursos com menor participação foram os jogos da plataforma (92 visualizações). A adesão dos participantes apresentou redução com o passar do tempo, com um ligeiro aumento no terceiro e quinto meses.

A tabela 3 mostra os resultados descritivos dos indicadores de eficiência do Next.Step com relação à atividade e às pontuações registradas dos participantes. Apenas 26 dos 48 adolescentes participaram do estudo, acessaram o Next.Step (54,17%) e apenas 23 consultaram no mínimo uma ferramenta da plataforma (47,92%). Dentre os participantes ativos, o número médio de registros durante os seis meses foi de 10,538 (DP = 18,552). A participação passiva nos fóruns apresentou uma média de 33,455 (DP = 47,032) visualizações. A média da taxa de conclusão das tarefas foi de 14,55% (DP = 18.853). A pontuação média do Next.Step por participante foi de 63,305 (DP = 100,588).

Tabela 3 Estatísticas descritivas dos indicadores de eficiência do Next.Step com relação à atividade e às pontuações registradas dos participantes 

Indicadores de eficiência do Next.Step N M DP
Atividade registrada
Registros 25 10,538 18,552
Recursos consultados 23 8,087 9,115
Participação ativa em fóruns 11 4,727 6,857
Participação passiva em fóruns 22 33,455 47,032
Taxa de conclusão das tarefas 18 14,551 18,853
Registros no diário pessoal 5 2,200 1,304
Definição de objetivos pessoais 8 1,250 0,463
Automonitoramento 8 6,750 5,312

Pontuações
Total Livro Mágico 18 17,440 24,492
Total Segredo 11 7,636 7,393
Total Next.Step 26 63,305 100,588

N, número de casos; M, média; DP, desvio padrão.

A análise dos resultados descritivos dos itens está relacionada à percepção da eficiência do NSUQ. Mostramos que a pontuação média foi superior a três (entre 3,571 e 4,125) e refletiu uma percepção de eficiência muito positiva (tabela 2). A análise da correlação entre a percepção da eficiência e o uso do Next.Step mostrou que quanto maior o número de recursos consultados, maior a tendência de considerar o acesso às informações mais fácil (rs = 0,547, p = 0,043), o registro mais fácil (rs = 0,773, p = 0,002) e o acesso à plataforma mais fácil (rs = 0,618, p = 0,024).

Avaliação da eficácia (usabilidade)

A avaliação da eficácia é um importante aspecto da usabilidade da plataforma. O Next.Step fornece a seus usuários uma ferramenta de automonitoramento do peso, da nutrição e da atividade física, porém essa ferramenta foi usada apenas por apenas oito adolescentes e registrou uma variação média (avaliação final - básica) de -1,684 kg (DP = 2,372) no peso, 0,250 (DP = 0,528) na nutrição e 0,450 (DP = 0,691) na atividade física. Apesar dessa tendência favorável em todos esses três parâmetros, o teste de Wilcoxon Signed Ranks mostrou que as diferenças não foram estatisticamente significativas (p > 0,05).

A percepção de eficácia dos usuários foi avaliada por meio de seis itens do NSUQ (tabela 2). Apenas o item 23 (Motivação para discutir/compartilhar com os pares na plataforma) apresentou uma pontuação média inferior a três (2,786 + 1,251). Todos os outros itens apresentaram classificação superior (3,143 a 4,125) e mostraram uma percepção positiva da eficácia da plataforma. A correlação desses itens com o número de recursos consultados mostrou que quanto maior o uso da plataforma, maior a tendência de considerar as informações pertinentes ao tratamento (rs = 0,773, p = 0,002).

No fim do período de teste (24 semanas), todos os participantes foram submetidos a uma reavaliação objetiva das variáveis antropométricas e comportamentais. A tabela 1 mostrou uma redução significativa (p < 0,05) no escore de Z do IMC, no percentil de circunferência da cintura, na circunferência do quadril e no tempo de tela semanal.

Discussão

O estudo atual buscou avaliar a usabilidade da plataforma Next.Step por meio da percepção dos usuários, bem como analisar os indicadores de desempenho e uso da plataforma.

A percepção de satisfação dos usuários com relação ao Next.Step foi claramente positiva. Conforme esperado, quanto maior o número de recursos consultados, maior a tendência de gostar da plataforma, de considerá-la excitante e rápida e de considerar o tempo gasto no Next.Step útil. Esses achados são compatíveis com o ISO/IEC 9126-1 e com estudos anteriores, nos quais foi claramente afirmado que a satisfação dos usuários do sistema on-line é fundamental para seu sucesso e para aumentar a adesão a essas ferramentas.15 , 16 , 17 and 18 Atualmente, existe uma preocupação cada vez maior com a satisfação dos usuários e com a qualidade das interfaces entre os diferentes agentes dos serviços de saúde (profissionais de saúde e pacientes).

O segundo domínio da usabilidade em análise foi a eficiência. Nesse contexto, deve-se notar que a adesão dos participantes ao Next.Step apresentou redução com o passar do tempo, com um ligeiro aumento no terceiro e quinto meses. Contudo, deve-se notar que não foi possível registrar a atividade em recursos externos associados à plataforma, como alguns vídeos, jogos e ferramentas on-line. Apenas 54,17% dos adolescentes que participaram do estudo acessaram o Next.Step. As elevadas taxas de desistência dos adolescentes em ambientes de aprendizado on-line (e-aprendizagem) já foram identificadas por Nistor & Neubauer.19 Além disso, Christensen et al. 14 relataram que as elevadas taxas de desistência são uma característica comum dos ensaios clínicos on-line e atingem 50%. Devemos destacar o fato de os participantes adolescentes do Next.Step apresentarem sobrepeso grave, baixa motivação e, na maior parte dos casos, uma história clínica com várias tentativas frustradas de perda de peso desde a infância. Esses podem ser alguns motivos que contribuíram para a elevada taxa de desistência.

A percepção de eficácia foi muito positiva e também constatamos que quanto maior o número de recursos consultados, maior a tendência de os participantes considerarem a plataforma de acesso mais fácil. O desenvolvimento de canais de comunicação mais eficientes entre o indivíduo e os profissionais de saúde tem sido destacado por diferentes autores20 e é um importante requisito para um papel mais ativo nos próprios cuidados médicos do mesmo. A disseminação cada vez maior da TIC pode contribuir para aumentar os padrões de saúde da população por meio da prestação de cuidados mais efetiva. Para Garrido et al., 21 o setor de Saúde foi beneficiado pelo constante desenvolvimento de inovações tecnológicas nas ciências biológicas. Devido a um acesso difundido à TIC, as informações sobre saúde podem ser vistas como um ganho na autonomia do setor de saúde.

O terceiro domínio da usabilidade em análise foi a percepção da eficácia, a saber, a capacidade de os usuários concluírem as tarefas por meio do sistema e a qualidade dos resultados.7 A ferramenta de automonitoramento do peso, da nutrição e da atividade física foi a única usada por oito adolescentes que apresentaram um progresso claramente positivo, porém não estatisticamente significativo. Essa ausência de relevância pode ser devida à redução no número de respostas válidas.

A percepção dos usuários com relação à eficácia da plataforma foi, em geral, positiva, com exceção do item sobre motivação para discutir/compartilhar com os pares na plataforma. Uma possível explicação para esse resultado pode ser que os adolescentes com sobrepeso, mesmo "protegidos" pelo anonimato do ambiente virtual, ainda apresentam interação limitada com seus pares quando a respeito de temas sensíveis. Apesar dessas restrições, em nossa opinião, o apoio dos pares é uma das características da plataforma Next.Step com maior potencial. O apoio dos pares é considerado, por vários autores,22 , 23 and 24 fundamental nos programas de intervenção para adolescentes obesos.

Também foi constatado que quanto maior o uso da plataforma, maior a tendência de considerar as informações relevantes ao tratamento. Esses dados estão de acordo com as conclusões de Lauterbach,3 que constatou que 57% das pessoas que buscavam informações sobre saúde na internet consideram que as informações de e-saúde influenciam suas opções de tratamento. Esse autor destaca que isso não significa a substituição dos médicos. De fato, 53% dos indivíduos assumem que sua pesquisa virtual os leva a exigir mais informações de seu médico ou mesmo a marcar uma consulta. No mesmo sentido, Andreassen et al. 2 constataram que o uso das informações de e-saúde parecem complementar, e não substituir, outros serviços de saúde.

Um dos achados mais importantes deste estudo foi a redução significativa em alguns parâmetros antropométricos e comportamentais objetivos, como escore de Z do IMC, percentil de circunferência da cintura, circunferência do quadril e tempo de tela semanal. Esses resultados estão em linha com as análises sistemáticas recentes sobre as intervenções de e-saúde na prevenção/tratamento de crianças/adolescentes com sobrepeso.5 and 25

Optamos por usar a e-terapia como um complemento, e não um substituto da intervenção pessoal padrão com o profissional da área da saúde, com base na metanálise de Reed et al., 26 na qual apresentaram vários achados relevantes: os indivíduos que receberam a intervenção como um complemento à intervenção padrão perderam significativamente mais peso que os em que a intervenção funcionou como um substituto. Para Baulch et al., 27 apesar de as modalidades presenciais serem preferenciais, as elevadas taxas de prevalências da obesidade 28 sugerem a urgência de ampliar as opções de tratamento e reduzir os custos relacionados. Para todos esses autores, a internet constitui uma opção ou complemento inovadores e válidos para os programas presenciais. 29

A avaliação de usabilidade é fundamental, apesar de ser difícil fazer comparações entre os diferentes sistemas, como consequência dos contextos distintos/específicos e, possivelmente, enganosos para generalizar características de modelo. Pode haver uma única exceção na área de usabilidade subjetiva, normalmente avaliada com questionários e escalas de atitude.18

Pesquisas futuras devem focar em estratégias adicionais para aumentar a adesão dos participantes e em métodos opcionais de seleção.30

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