Introdução

Os dispositivos vasculares biorreabsorvíveis (DVR) demonstram resultados favoráveis em pacientes com doença coronariana estável com lesões de novo coronarianas simples (1, 2) e são considerados a "quarta revolução" na tecnologia de intervenção coronária percutânea (ICP). Os DVR representam uma alternativa promissora aos stents farmacológicos (SLF), oferecendo as mesmas vantagens. Apresentamos o primeiro caso de reestenose intra-stent (RIS) tratado com sucesso com um DVR liberador de everolimus (ABSORB; Abbott Vascular, Santa Clara, CA) e discutimos as suas vantagens potenciais nessa lesão.

Relato de Caso

Um homem de 72 anos apresentou-se com uma história de 3 semanas de recaída de angina classe 3/4 da Canadian Cardiovascular Society. Tinha sido submetido à ICP da descendente anterior esquerda proximal (DAE) 4 anos antes usando um stent liberador de sirolimus de 2,75 x 18 mm (Cypher Cordis, Miami, FL). Seu regime médico incluía aspirina e estatina. O ECG de repouso e os biomarcadores cardíacos eram normais. Dada a gravidade dos seus sintomas e sua história médica passada, decidiu-se proceder diretamente à angiografia coronariana. A coronariografia mostrou uma severa RIS de 95% da DAE proximal com trombo e múltiplas áreas de coloração de contraste fora do contorno do stent, compatível com micro-aneurismas coronários (Figura 1A). A tromboaspiração revelou trombo branco. A tomografia de coerência óptica (TCO) era compatível com uma reação de hipersensibilidade localizada a SLF de primeira geração (Figura 1B). Depois de consenso com seu médico de referência, foi implantado um DVR ABSORB de 3,0 x 18 mm liberador de everolimus (Figura 2A). TCOs repetidas mostraram boa aposição do dispositivo e cobertura dos micro-aneurismas (Figura 2B). O paciente recebeu alta no dia seguinte com terapia antiplaquetária dupla com aspirina e ticagrelor. O paciente encontrava-se assintomático após 6 meses de acompanhamento clínico.

Figura 1 Angiografia Basal e Tomografia de Coerência ÓpticaAngiografia basal mostrando lesão de reestenose grave da artéria descendente anterior esquerda proximal, com dois micro-aneurismas (asterisco), com coloração de contraste fora do stent farmacológico previamente implantado sugerindo má aposição tardia adquirida secundária a vasculite de hipersensibilidade. (B) Tomografia de coerência óptica realizada após trombectomia inicial e angioplastia e dilatação com balão de angioplastia, mostrando características típicas de má aposição tardia adquirida com aparência de "girassol" (painel superior direito) e 2 bolsos pequenos que representam micro-aneurismas (asterisco; painel inferior). 

Figura 2 Angiografia Pós-ICP e Tomografia de Coerência Óptica(A) Angiografia coronária final mostrando a exclusão dos dois micro-aneurismas presentes no início do estudo. (B) Tomografia de coerência óptica final mostrando boa aposição do DVR com cobertura dos dois micro-aneurismas e a captura de trombos. 

Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro relatório que descreve o uso de um DVR em um caso de RIS e má aposição tardia adquirida secundária a SLF de primeira geração. O DVR ABSORB está composto por polímeros reabsorvíveis que contém a droga antiproliferativa everolimus. Estudos prospectivos de DVR mostraram resultados favoráveis em lesões de novo coronarianas simples^1,2, com remodelação positiva de longo prazo do vaso, alargamento tardio do lúmen, reabsorção completa do dispositivo vascular, e enchimento progressivo do espaço previamente ocupado com proteoglicanos no seguimento³. No entanto, esses estudos excluíram especificamente lesões de RIS.

No presente relatório, se suspeitou que uma vasculite local de hipersensibilidade retardada causada por um stent liberador de sirolimus era o mecanismo causal que conduziu a má aposição tardia do stent e reestenose, com trombose tardia sobreposta⁴. Achados angiográficos típicos estes, presentes em nosso paciente, incluindo a remodelação positiva e micro-aneurismas do segmento médio do stent. Esta reação de hipersensibilidade tem sido atribuída ao revestimento de polímero de stents liberadores de sirolimus, que, significativamente, é diferente do utilizado no DVR ABSORB⁴.

Neste caso em particular, o uso do DVR teve várias vantagens: evitar a acumulação de múltiplas camadas de stent metálico, evitar a re-exposição ao mesmo "antígeno alergênico" e, mais importante, hipoteticamente, o processo de cicatrização do DVR caracterizado por alargamento tardio do lúmen e substituição da plataforma de proteoglicanos, resultando em enchimento dos micro-aneurismas e exclusão do foco envolvido na gênese dos neo-trombos. O seguimento angiográfico com TCO de imagem em 2 anos ou mais, potencialmente validará esta última hipótese.

Conclusão

O DVR é uma incorporação promissora para o arsenal de ICP na gestão de lesões coronárias complexas. Este caso demonstra um uso inovador desta tecnologia para o tratamento de uma lesão de RIS de SLF que se caracteriza pela má aposição tardia adquirida.