Introdução

Diabetes Melitus é uma doença crônica complexa que exige assistência médica contínua e o uso de estratégias de redução de risco multifatoriais além da busca pelo controle glicêmico¹. Apresenta-se como uma epidemia mundial, sendo um grande desafio para os sistemas de saúde de todo o mundo^2,3.

A prevalência mundial do DM é estimada em 387 milhões de pessoas, sendo esperado um número de 592 milhões para 2035, entre 20 e 79 anos⁴. No Brasil, a prevalência do DM atinge 8,7% da população acima dos 20 anos, o que corresponde a 11,6 milhões de pessoas. Destes, 3,2 milhões seriam não diagnosticados⁵. Cerca de 75% dos casos de DM tipo 1 são diagnosticados em indivíduos com idade inferior a 18 anos. Além disso, estima-se uma incidência de DM tipo 2 de 2,3% ao ano em indivíduos com menos de 20 anos, o que aumentará significativamente a prevalência da doença nesta faixa etária da população⁶. Por outro lado, configura-se como uma condição de saúde importante no processo de envelhecimento, pois 26% dos pacientes com idade acima de 65 anos têm DM, e esse número deve crescer rapidamente nas próximas décadas. Os indivíduos mais velhos com diabetes têm maiores taxas de morte prematura, incapacidade funcional e doenças coexistentes do que indivíduos sem DM⁷, o que leva a diminuição da sua qualidade de vida⁸.

Nesse contexto, pacientes com DM têm maior risco de apresentarem polifarmácia do que outros pacientes^7,9, definida pela maioria dos estudos como o uso de cinco ou mais medicamentos^10-12. A prevalência de polifarmácia em indivíduos idosos nos Estados Unidos aumentou significativamente de 30,6% para 35,8% e o risco de interação medicamentosa maior cresceu de 8,4% para 15,1%, em um período de cinco anos. Estes resultados tornam-se ainda mais relevantes ao se observar o aumento do consumo de suplementos alimentares nessa população, como vitaminas e ômega-3, o que sugere a necessidade de um maior cuidado e acompanhamento dos pacientes em uso de múltiplos medicamentos e com doenças crônicas¹⁰. Observa-se, portanto, uma crescente preocupação com a polifarmácia e o seu impacto sobre a morbidade, a mortalidade e os custos relacionados ao paciente e aos Serviços de Saúde¹³.

Estudos recentes em diferentes populações de pacientes com DM avaliaram a prevalência da doença^14-18 e demonstraram o seu aumento nas últimas décadas, com estimativas indicando que este aumento permanecerá ao longo dos anos^16-18. Outros estudos relatam que o número de medicamentos em uso é elevado^14,19,20. Entretanto, não foram observados estudos que avaliassem os fatores associados à polifarmácia na população com DM. Logo, este estudo tem por objetivo avaliar a prevalência e os fatores associados à polifarmácia e descrever o perfil de utilização de medicamentos em pacientes com diabetes melitus em Minas Gerais, Brasil.

Métodos

Resultados

Foram entrevistadas 2.619 pessoas com DM, sendo que 2.192 (83,7%) declararam ter DM tipo 2 e 272 (10,4%) ter DM tipo 1. Cerca de 6% não souberam relatar o tipo de DM apresentado. A idade média foi de 61,3 anos – desvio-padrão de 16,4 anos. O tempo médio de diagnóstico do DM foi de 9,9 ± 8,8 anos.

Considerando-se todos os participantes, foi relatado o consumo de 13.629 medicamentos para o tratamento de diversas doenças, com amplitude de zero a 17 medicamentos em uso por pessoa, conforme Gráfico 1. O número médio de medicamentos utilizados foi de 5,2 ± 2,9.

Gráfico 1 Histograma da distribuição de frequência da quantidade de medicamentos em uso pelos entrevistados. 

Cerca de 60% dos medicamentos foram adquiridos em farmácias públicas e 35% eram genéricos. Os fármacos com ação no sistema cardiovascular foram os mais utilizados, dentro dos 13.629, seguido dos fármacos com ação no trato alimentar e metabolismo, e no sistema nervoso. As classes terapêuticas mais frequentes em uso pelos entrevistados foram os medicamentos utilizados para o DM, os agentes que atuam no sistema renina angiotensina, os diuréticos, os agentes modificadores de lipídeos e os agentes trombolíticos. Os medicamentos mais frequentes em uso foram metformina, losartan, glibenclamida e sinvastatina (Tabela 1). Esses resultados correspondem as comorbidades mais prevalentes observadas no estudo, que foram a hipertensão, com 76%, a dislipidemia, com 44%, e a obesidade, com 32%. Além disso, 31% relataram que têm ou já tiveram depressão e observou-se uma participação importante de antidepressivos entre os agentes que atuam no sistema nervoso.

Dentre os entrevistados, 56,5% - margem de erro no IC95% igual a 3,4% - estavam em polifarmácia. O grupo de polifarmácia apresentou maior frequência de pessoas do sexo feminino, com idade mais avançada e maior tempo de diagnóstico em comparação com o grupo sem polifarmácia. Verificou-se ainda maior número de comorbidades associadas ao DM, de consultas médicas no último ano, de interrupção das atividades habituais e menor prática regular de atividade física e pior autopercepção de saúde no grupo de polifarmácia. Todas as variáveis mostraram associação estatística significante com a polifarmácia na análise bivariada (Tabela 2).

A análise de regressão logística indicou que os fatores associados positiva e significantemente à ocorrência de polifarmácia em pacientes DM são idade acima de 40 anos, autopercepção de saúde ruim ou muito ruim, presença de cinco ou mais comorbidades, tempo médio de diagnóstico acima de 10 anos, ter consultado ao médico quatro vezes ou mais no último ano, ausência de atividade física regular, interrupção das atividades habituais nos últimos 15 dias e ter plano de saúde particular (Tabela 3).

Discussão

A prevalência de polifarmácia encontrada neste estudo, considerando-se o uso de cinco ou mais medicamentos, foi de 56,5%. Conforme a literatura a ocorrência de polifarmácia em pacientes com DM no Brasil varia de 26,7% a 46,3%, proporções inferiores à encontrada no presente estudo^14,15,22. Estudo indiano relata uma prevalência de polifarmácia em indivíduos com DM tipo 2 de 25,5% em pacientes não idosos e de 41,6% em pacientes idosos²³. Qato et al.¹⁰ demonstraram um aumento significativo da prevalência de polifarmácia entre idosos em um intervalo de cinco anos, associado principalmente ao aumento do consumo de suplementos alimentares e das múltiplas prescrições de medicamentos em pacientes com comorbidades.

Outro aspecto relacionado ao aumento da polifarmácia decorre do fato de que indivíduos com DM são mais propensos a estarem em situação de polifarmácia^7,12. Isso pode ser parcialmente explicado pelo aumento da dose dos medicamentos em uso ou da prescrição de novos medicamentos quando não se obtém a adesão ao tratamento proposto e o controle adequado do DM e das comorbidades, o que pode levar a maior risco de interações, maior dificuldade na adesão e controle das doenças^24,25.

Os medicamentos com ação no sistema cardiovascular foram os mais utilizados, seguidos daqueles com ação no trato alimentar e metabolismo e sistema nervoso, conforme observado no estudo de Pereira et al.²⁰ em pacientes hipertensos e diabéticos e por Baldoni et al.²⁶ em idosos. Bauer e Nauck¹⁹ identificaram que os medicamentos mais utilizados pelos pacientes DM, em um centro especializado no tratamento do DM na Alemanha, foram para o trato alimentar e metabolismo, seguido pelos utilizados no sistema cardiovascular e sistema nervoso. No estudo de Guidoni et al.²⁷, os medicamentos mais utilizados por pacientes com DM foram para o sistema cardiovascular, sistema nervoso, sangue e órgãos hematopoiéticos e trato alimentar e metabolismo. Em outros estudos com pacientes idosos, os mais utilizados foram para o sistema cardiovascular, nervoso e trato alimentar e metabolismo^14,15. Em geral, a semelhança entre os medicamentos utilizados se deve às comorbidades mais prevalentes associadas ao DM, hipertensão, dislipidemia e depressão, também observadas no presente estudo^2,28.

Segundo a ADA (2016)^28,29, hipertensão e dislipidemia são comumente encontradas em pacientes com DM, que apresentam também maior prevalência de depressão do que as pessoas sem DM, o que pode dificultar a gestão do tratamento dos pacientes. Há fortes evidências de que a depressão em pessoas com diabetes aumenta o risco de complicações a ele relacionadas. A depressão tem sido associada à hipoglicemia, a complicações relacionadas com o DM, bem como à percepção das limitações funcionais decorrentes do DM^2,29.

As classes terapêuticas mais frequentes foram os medicamentos utilizados no diabetes, agentes que atuam no sistema renina angiotensina, os diuréticos e os agentes modificadores de lipídeos, corroborado pelos estudos de Guidoni et al.²⁷ e Bauer e Nauck¹⁹. O tratamento da hipertensão em pacientes com DM preconizado pela ADA (2016) e pelas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) deve incluir inibidor da enzima conversora da angiotensina ou antagonista do receptor de angiotensina e, em caso de impossibilidade do uso desses agentes, o uso de diuréticos, o que foi observado no presente estudo^28,30.

Dentre os medicamentos mais utilizados conforme a classificação ATC, apenas a glimepirida e a sertralina não são disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS)^31,32. Além disso, quase dois terços dos medicamentos foram adquiridos por meio de farmácias públicas. Tal resultado indica participação importante do SUS no acesso a medicamentos em Minas Gerais, no período da pesquisa. Contribuiu para isso a implementação da Rede Farmácia de Minas, inserida no Programa Estadual de Reestruturação da Assistência Farmacêutica, como uma estratégia para ampliar o acesso e o uso racional dos medicamentos no âmbito do SUS³³.

Não foram encontrados estudos em pacientes com DM que associem a polifarmácia com suas variáveis explicativas. Somente estudos em idosos investigaram a quantidade de medicamentos utilizados com seus fatores associados. Nesse contexto, verifica-se que a população deste estudo apresenta características semelhantes à população idosa, com idade média de 61,3 anos e mais de 60% dos entrevistados declarando ter 60 anos ou mais. Assim, estudos realizados com população de idosos foram utilizados para comparação.

Em relação à idade, quanto maior a faixa etária dos pacientes com DM, maior a chance de o paciente apresentar polifarmácia, o que está de acordo com os resultados de outros estudos^11,19,34,35. A idade média dos pacientes foi semelhante à encontrada nos estudos de Araújo et al.²² e Bauer e Nauck¹⁹ em pacientes com DM de Fortaleza, Brasil e de Bad Lauterberg im Harz, na Alemanha.

Outro fator que contribui para o aumento do número de medicamentos é a maior quantidade de comorbidades^7,24,35,36. Neste ponto, observa-se que muitos indivíduos não conseguem obter um controle adequado de suas condições de saúde. No estudo de Gomes et al.³⁶, realizado em pacientes com DM que apresentavam outras comorbidades, menos de 30% dos pacientes atingiram a meta de controle da pressão arterial, cerca de 25% atingiram o índice de IMC < 25 Kg/m², 21% conseguiram o controle do nível de LDL-Colesterol e 46% conseguiram o controle adequado de hemoglobina glicada. A presença de um maior número de comorbidades, associado a um controle inadequado dessas condições de saúde contribuem muito para o aumento do número de medicamentos em uso.

Ter consultado o médico quatro ou mais vezes no último ano está associado com polifarmácia em pacientes com DM, o que também foi constatado em outros estudos com pacientes idosos^35,36. Linjakumpu et al.³⁷ apontam que o aumento da utilização de serviços de saúde pelos idosos de maior idade pode ser responsável pelo maior uso de medicamentos. Ressalta-se aqui a importância da educação médica continuada, da observância dos protocolos clínicos e das diretrizes terapêuticas, da qualidade da prescrição médica e da orientação farmacêutica para contribuir para o uso racional do número elevado de medicamentos em uso pelos pacientes com DM. Isso demonstra a importância de um cuidado multidisciplinar em saúde que envolve ações de educação em saúde, autocuidado, adesão às medidas propostas, intervenções não medicamentosas, dentre outras^37-40.

O tempo de diagnóstico médio acima de 10 anos mostrou associação com a polifarmácia. De acordo com o Caderno de Atenção Básica – Diabetes⁴¹ e Lipska et al.⁴², com o aumento do tempo de diagnóstico observa-se o aparecimento de complicações microvasculares e macrovasculares nos pacientes, principalmente quando esses desconheciam ter a doença na época do diagnóstico. Além disso, observa-se que em nove anos 75% dos pacientes com DM necessitam utilizar mais de um medicamento para o controle glicêmico. Ambos os fatores incrementam o número de medicamentos em uso e favorecem a presença de polifarmácia⁴³.

A autopercepção de saúde ruim ou muito ruim mostrou associação com a polifarmácia, aspecto observado também em outros estudos^11,44. Segundo Santos et al.⁴⁴, os pacientes que apresentam uma pior autopercepção de saúde buscam nos medicamentos uma solução para esses problemas. Em um estudo conduzido no Canadá⁴⁵, observou-se um maior relato de autopercepção de saúde ruim ou muito ruim em relação ao observado no nosso, associado principalmente à presença de depressão e deficiências associadas ou decorrentes de DM, além de outras comorbidades crônicas.

A ausência de atividade física regular e o deixar de realizar atividades habituais são fatores associados à polifarmácia em pacientes com DM tipo 2. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes², a atividade física, associada ao plano alimentar, pode ser benéfica para auxiliar no controle glicêmico, na perda ponderal e no aumento da massa muscular, o que deve colaborar para a redução da resistência à insulina e melhor controle da doença. Além disso, Silva et al.⁴⁶ relataram que a interrupção das atividades habituais está relacionada ao uso de maior número de medicamentos.

Observou-se que ter plano de saúde esteve associado à polifarmácia como relatado por outros estudos^11,46. Segundo Duarte et al.⁴⁷, pessoas que têm plano de saúde possuem uma maior renda e acesso mais facilitado aos profissionais de saúde e aos medicamentos disponíveis no mercado. Em estudo conduzido em pacientes com DM vinculados ao Medicare, nos Estados Unidos, observou-se que metade dos indivíduos com controle glicêmico inadequado não teve seu tratamento intensificado ao longo de cinco anos, o que leva a complicações do DM e contribui para o aumento da polifarmácia⁴⁸.

As limitações deste estudo estão relacionadas à utilização de um período recordatório de 15 dias para a avaliação do uso de medicamentos, o que pode gerar viés de memória. Tentou-se, contudo, minimizar esse viés através da comprovação de uso por meio da apresentação das embalagens dos produtos e prescrições. Além disso, o método transversal não permite o estabelecimento de relações de causa e efeito. A coleta de dados foi realizada em horário habitual de trabalho das pessoas, das 08 às 18 horas, o que pode ter concorrido para a seleção de amostra de idade mais avançada, de pessoas laboralmente inativas. Sugere-se que novos estudos devam avaliar os possíveis benefícios e malefícios da polifarmácia, da associação medicamentosa e da influência destas na qualidade de vida dos pacientes com DM, com o objetivo de alcançar o uso racional de medicamentos e otimizar o cuidado a esses pacientes.

A polifarmácia apresenta uma relevante prevalência entre os pacientes com DM nos municípios de Minas Gerais. A maioria dos entrevistados estava em uso de polifarmácia, o que aumenta o risco de reações adversas, a toxicidade cumulativa e as interações medicamentosas. O presente estudo propiciou um conhecimento mais aprofundado dos fatores relacionados à polifarmácia e espera-se que estas informações possam contribuir para a otimização do cuidado aos pacientes com essa condição de saúde, reforçar a necessidade de ações de educação em saúde e da busca pelo uso racional dos medicamentos. Fatores como o envelhecimento da população, o aumento de comorbidades e o acesso aos serviços de saúde contribuem para o aumento do número de medicamentos utilizados pela população com DM. Por isso, há necessidade de se disponibilizar um número suficiente de profissionais capacitados para prover o cuidado adequado, melhorar a qualidade do uso de medicamentos e minimizar as consequências negativas na saúde dessa população.