Introdução

A asma representa um papel importante na prática clínica pediátrica devido à sua prevalência. Ela acomete atualmente cerca de 300 milhões de pessoas no mundo.¹

No Brasil, se considerarmos a prevalência global de 10%, estima-se que haja 20 milhões de asmáticos. Em 2011 foram registradas 160 mil hospitalizações, o que transformou a asma na quarta causa mais frequente de internações no país.¹

Inúmeras drogas e diferentes vias de administração têm sido empregadas para um adequado controle da doença. A rota inalatória é, atualmente, a mais frequentemente usada e estudada para uso tanto na crise quanto na terapêutica farmacológica de manutenção.²

Vários fatores podem modificar a farmacocinética das medicações empregadas: idade, padrão respiratório, uso de espaçadores e aspectos relacionados a uma correta aplicação da técnica.³

Os dispositivos de inalação mais usados na população pediátrica são os inaladores pressurizados dosimetrados (IPD). Esses, quando usados em crianças, necessitam do auxílio de um espaçador, que minimiza a necessidade da coordenação respiratória, diminui a deposição de partículas na cavidade oral e reduz os efeitos colaterais.

A aplicação de uma técnica adequada com o uso de IPD com espaçador não é consensual entre os profissionais de saúde. Poucos sabem executar ou ensinar corretamente a técnica para seus pacientes. Segundo dados de literatura, as taxas de adequação técnica podem oscilar de 15 a 69% entre esses profissionais, se considerarmos as mais variadas áreas de atuação.⁴ Estudos que comparam taxas de sucesso e assimilação técnica têm sido mais exitosos em estratégias que incluem um processo de educação continuada e revisão periódica.⁵

Embora um estudo⁴ demonstre a melhoria da técnica em profissionais de saúde que recebem orientações adequadas e que conseguem revisá-la frequentemente, não há na literatura sugestão de uma maneira simples, efetiva e de baixo custo para a aplicação desse treinamento.

Além disso, a importância da aplicação da técnica inalatória ainda é pouco discutida dentro da formação médica, não tem ênfase adequada em livros didáticos que não são específicos da área e centralizam seu conhecimento apenas em especialistas.

Partindo da ideia de melhorar o controle e o tratamento da asma por meio da educação de profissionais de saúde e pacientes, desenvolvemos um aplicativo para telefonia móvel voltado para a educação continuada do uso adequado de inaladores na população pediátrica e criamos, assim, um instrumento de ensino ao alcance de todos.

O objetivo do nosso estudo foi avaliar o conhecimento de diferentes profissionais da saúde sobre o uso da inaloterapia e determinar se a ferramenta de mídia digital oferecida em plataforma Android (Google Inc, CA, EUA) e/ou IOS (Apple Inc, CA, EUA), na forma de telefonia móvel, modifica a assimilação do conteúdo apresentado e divulga de uma forma mais abrangente o conhecimento da inaloterapia.

Métodos

Numa etapa inicial do desenvolvimento da pesquisa, foi criado um vídeo com a correta técnica do uso de IPD + espaçador. O vídeo foi dividido em dois segmentos, que consideraram diferenças de estrato etário. No primeiro explicamos e demonstramos com a ajuda de uma criança de três anos a técnica adequada com o uso da máscara. No segundo, uma criança de 12 anos demonstrou a técnica para pacientes acima de sete anos. Os atores foram selecionados da clínica de um dos pesquisadores (SLA), eram familiarizados com o procedimento e considerados como executores de técnica muito adequada. Para uniformizar o procedimento e criar uma ferramenta de teste mensurável, usamos como padrão o passo a passo recomendado pela The Lung Association (Canadian Lung Association, ON, Canadá).⁶

A partir do vídeo, foi desenvolvido um protótipo de aplicativo compatível com todas as plataformas de telefonia móvel e com acesso via internet facilmente usado pelos participantes (fig. 1).

Figura 1 -  Imagens da técnica demonstrada no aplicativo. 

Para a testagem do aplicativo, foram selecionados profissionais com atuação em hospital pediátrico de referência (Hospital da Criança Santo Antônio [HCSA], Porto Alegre, RS, Brasil).

Partindo de uma proporção de conhecimento adequado entre profissionais de saúde na ordem de 40% (média de resultados de estudos de aprendizado) e considerando uma proporção de conhecimento sugerido de 70% (a ser obtido pós-intervenção), para um nível de significância de 5% e um poder do teste de 80%, o tamanho amostral mínimo de sujeitos de pesquisa a ser alocado por grupo veio a ser 16, constituindo uma população global de 64 sujeitos (quatro grupos de pesquisa).

Delineou-se um ensaio clínico com o objetivo de comparar o desempenho quanto ao emprego adequado da inaloterapia entre quatro grupos de categorias profissionais do hospital. A seleção foi obtida de maneira randomizada, a partir da lista de membros constituintes dessas categorias profissionais, obtidas no Departamento de Recursos Humanos. Os grupos foram constituídos da seguinte forma: médicos residentes de pediatria (n = 16), de um total de 21; enfermeiras pediátricas (n = 16), de um total de 47; médicos da emergência pediátrica (n = 16), de um total de 25; e médicos da UTI pediátrica (n = 16), de um total de 28. Dentro dos grupos foi feita uma segunda randomização para definir quais participantes receberiam o vídeo e quais receberiam somente uma explicação escrita. O conhecimento dos profissionais foi comparado dentro dos grupos e entre os grupos.

Um teste dissertativo, de texto livre, foi aplicado a todos os participantes e solicitava uma descrição sequencial numérica da técnica inalatória. A única informação oferecida eram três imagens (inalador pressurizado, espaçador e paciente), que representavam todas as peças envolvidas no processo da técnica inalatória.

A partir de um processo de randomização (1:1), ofereceu-se a metade de cada grupo profissional o aplicativo em seu celular. Por ocasião do processo foram instruídos sobre como acessá-lo. A outra metade recebeu apenas orientações de forma escrita.

Profissionais selecionados a partir da listagem de randomização que não tivessem telefone móvel com acesso à internet foram excluídos do estudo e substituídos pelo próximo membro listado. Foram substituídos por não ter celular compatível com o aplicativo dois médicos da emergência pediátrica e seis enfermeiros.

Após duas semanas do primeiro teste, os pesquisadores visitaram novamente os participantes em seu local de trabalho e reaplicaram o teste.

Concluídas as duas etapas, ambas as provas foram corrigidas por dois pneumologistas pediátricos, que não participaram do processo de seleção e orientação. Numa etapa prévia, esses desenvolveram um instrumento de correção padronizado, que poderia pontuar em escala de 0 a 10. Quatro domínios foram considerados os mais importantes para caracterização do processo avaliativo: 1) ordem das etapas associadas ao correto procedimento, 2) opção mais adequada da técnica de oferecimento do espaçador em função da idade (inalação oral através de peça bucal x inalação através de máscara facial), 3) processo de agitação do canister de medicação e 4) aplicação de técnica inspiratória adequada. Cada domínio pontuava 2,5 e era considerado somente como atingido ou não atingido, baseado na descrição escrita da técnica pelos participantes. Foram então comparadas as notas do pré e pós-teste.

Para análise quantitativa dos dados foram usadas: medias e desvio padrão, distribuição de frequências e percentuais. Todas as análises respeitaram os respectivos critérios teóricos para sua execução.⁷ Análise bivariável, para variável contínua de distribuição não normal, e categórica (teste de Mann-Whitney), para comparação de respostas entre os testes. Para variáveis categóricas (teste de McNemar) e para contínuas (teste de Wilcoxon) e para comparação entre grupos (teste de Kruskal-Wallis). Foram adotadas como estaticamente significativas associações por meio do valor de p < 0,05. O processamento e o tratamento dos dados foram feitos no programa Stata, versão 11 (Stata Corp, College Station, TX, EUA).

O estudo foi submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (CAAE: 17165313.0.0000.5345). Todos os participantes assinaram consentimento por escrito.

Resultados

Participaram do estudo 66 profissionais com atuação no HCSA. Desses, 58 (87,9%) eram do sexo feminino e oito (12,1%) do masculino. Todos os participantes randomizados concluíram a primeira etapa da pesquisa. Na aplicação da segunda intervenção, houve uma perda de seis profissionais (um intensivista pediátrico, duas enfermeiras pediátricas, dois emergencistas pediátricos e um residente de pediatria).

Dentre os profissionais que concluíram os testes foi encontrada uma evolução importante no conhecimento da técnica inalatória. A média das notas do primeiro teste foi de 5,3 ± 3 e a média do segundo teste de 7,5 ± 2 (p < 0,000). Não houve diferença significativa entre a melhoria das notas do grupo que recebeu o vídeo em comparação com o grupo que recebeu a orientação escrita, conforme demonstrado na tabela 1 (p = 0,726).

A correção das provas foi centrada em quatro domínios considerados importantes acerca de aplicação da técnica inalatória. Os erros na primeira avaliação ocorreram principalmente na escolha adequada da técnica, 34 (51%), e na técnica inspiratória adequada, 36 (54%). Esses também foram os itens que demonstraram maior evolução na aprendizagem e houve uma diminuição para 19 (29%) nos erros atrelados à escolha da técnica (P = 0,001) e para 16 (24%) nos erros relacionados à técnica inspiratória adequada (p = 0,001). (tabela 2).

Não houve diferença estatística entre os tipos de erros cometidos pelos participantes dos dois grupos.

Quando analisamos resultados que consideram os diferentes grupos profissionais, constatamos que o grupo da enfermagem apresentou a menor média na avaliação inicial (2,3 ± 2), mas foi também o grupo que apresentou maior evolução com a intervenção e apresentou média similar aos outros grupos no pós-teste (tabela 3).

Discussão

O sucesso no tratamento da asma pode ser atribuído em 10% à medicação e 90% à educação. Independentemente da composição da medicação, se essa não alcançar em dose adequada as vias aéreas inferiores não estará proporcionando um tratamento eficaz. A partir dessa linha de pensamento a educação dos pacientes e profissionais sobre o correto uso de inaladores é um dos principais pilares no tratamento da asma em pediatria.^{8 , 9 , 10 and 11}

Apesar da relevância que tal tema possa merecer, poucas informações são apresentadas em livros técnicos sobre a importância de uma correta terapia inalatória.¹⁰ Atualmente, tais informações tem sido valorizadas em consensos internacionais, sociedades de especialidades e orientações formais estabelecidas por iniciativas de controle da doença.

Entretanto, não é claro como devemos proceder para ensinar adequadamente aos pacientes, visto a variabilidade (31-85%) dos profissionais de saúde que conseguem aplicar a técnica inalatória adequadamente.^{12 and 13} Esse foi o principal desafio que embasou o desenvolvimento do presente estudo. A proposta de criar uma ferramenta de ensino prática e de fácil acesso para profissionais da saúde é inédita e alinhada a tendências de comportamento atuais.

Nossos dados apontam respostas favoráveis em todas as categorias profissionais, independentemente da ferramenta de ensino usada. Não fomos capazes de identificar diferenças no aprendizado entre as duas técnicas educacionais. Entretanto, cabe ressaltar que o intervalo de aplicação entre os dois métodos avaliativos (15 dias) pode ter contribuído para uma ausência de resultado. Vieses de memória costumam ser encontrados em períodos mais longos de intervenção entre as testagens, o que poderia resultar numa maior diferença entre os instrumentos.

A frequência de acesso às duas modalidades de treinamento poderia influenciar as curvas de aprendizado e os resultados obtidos. Entretanto, tal variável não foi aferida, o que torna impossível determinar se o resultado obtido poderia ter sido influenciado por uma maior frequência de acesso. No nosso ponto de vista, mais importante do que a frequência de acesso é o resultado obtido a partir da orientação fornecida. A frequência dos acessos pode estar intrinsecamente ligada ao método.

Numa época de mídia digital pouco desenvolvida (1982), pacientes revelaram que não consideravam informações escritas de grande utilidade no quesito orientação e que muitas vezes as jogavam fora sem ler.¹⁴ Além disso, estudo sobre a impressão de profissionais da saúde e pacientes sobre o uso de tecnologia móvel para controle de asma demonstrou que 43% dos profissionais e 52% dos pacientes creditaram a essa tecnologia a capacidade de contribuir para um melhor controle da asma.¹⁵ Apesar disso, não fomos capazes de corroborar tal comportamento.

A literatura embasa a preferência dos profissionais e pacientes pelo uso de mídias digitais.^{16 , 17 and 18} Estudo focado na comparação de ensino por meio de vídeos ou textos escritos evidenciou uma melhor compreensão dos procedimentos em técnicas de ensino com vídeo. Além disso, o estudo demonstrou que a imagem melhora em longo prazo a memória dos conhecimentos obtidos.¹⁹

A inaloterapia é assunto de relevância dentro da prática pediátrica. Entretanto, não estabelecemos um consenso quanto à melhor técnica para consolidar seu conhecimento. O uso de um vídeo diminui o tempo gasto pelo profissional no ensino dessa prática e a torna mais factível no dia a dia. O uso da mídia digital também se torna importante quando entendemos a necessidade de uma educação mais interativa que venha ao encontro de uma nova geração de profissionais que usam a tecnologia como instrumento de trabalho.¹⁷ Artigos sobre educação sustentam que alunos não querem ler longos textos e são estimulados por instrumentos de ensino rápidos e de mídia nos quais a informação é apresentada de maneira mais dinâmica.¹⁶

Alguns atributos intrínsecos à tecnologia desenvolvida apresentam características interessantes para qualquer processo educativo: rápido acesso, oferta constante e o fato de ser adaptada a uma ferramenta de comunicação usada no dia a dia dos profissionais. Dos 66 participantes randomizados, apenas oito não tinham smartphones e foram substituídos pelos próximos participantes randomizados. Isso aponta que a maioria dos profissionais de saúde selecionados (87,5%) consegue ter acesso ao aplicativo sem dificuldades.

Estudos têm comprovado que a repetição regular é um fator importante para manutenção do conhecimento associado ao uso de dispositivos inalatórios.^{4 and 17} Num intervalo de oito meses após intervenção educacional, somente 59% dos médicos continuavam fazendo adequadamente a técnica inalatória, o que reforça a necessidade do retreinamento constante.¹² Dentro desse achado, as características intrínsecas da mídia digital (disponibilidade e portabilidade) podem contribuir para esse processo continuado de aprendizado.

O grupo da enfermagem apresentou a menor média inicial, o que chama atenção por representar a classe profissional que tem a atribuição de aplicar a técnica inalatória no paciente. Entretanto, foi também o grupo que evidenciou a maior melhoria entre os dois testes e igualou seu desempenho com os outros grupos na avaliação final. Isso vem a demonstrar que a aplicação mais frequente de processos educacionais poderia influenciar na memorização e no aprendizado da técnica.

A asma, como todas as outras doenças crônicas, apresenta um custo importante para os pacientes, assim como para o sistema de saúde.⁹ O gasto com o uso incorreto de medicações para asma varia entre sete e 15 bilhões de dólares/ano nos EUA. O custo estimado para a educação de pacientes com doenças crônicas é de 30 dólares por paciente. Se considerarmos que existem 30 milhões de usuários de inaladores, teremos um custo de 900 milhões de dólares somente em educação.¹⁰ O treinamento dos profissionais de saúde por meio do aplicativo, por seu fácil acesso e uso gratuito, poderia reduzir esses gastos e permitir o uso do dinheiro público em outras áreas, como, por exemplo, fornecimento de medicações.

A ausência de diferença entre as duas intervenções não deve ser vista como um desestímulo à aplicação de qualquer uma das ferramentas, visto a melhoria global obtida. Tal achado vem a corroborar a importância de criar estratégias de educação continuada no treinamento da técnica inalatória, principalmente entre os profissionais que a praticam diariamente.