Introdução

O uso de tabaco por jovens está associado a um significante aumento de problemas de saúde durante a infância e a adolescência, bem como é um importante fator de risco para doenças crônicas não transmissíveis ^1,2,3.

No mundo ocidental, os produtos do tabaco mais consumidos são os cigarros industrializados, porém, como o mercado de cigarros vem se retraindo, a indústria do tabaco passou a investir na expansão do consumo de outros produtos, tais como os cigarros enrolados à mão, cigarrilhas, narguilé, tabaco aspirado, tabaco mascado e snus^4,5,6.

Os dados da National Youth Tobacco Surveys (NYTS), aplicada aos escolares dos Estados Unidos entre 2011 e 2014, mostraram aumento significativo da prevalência de uso de cigarro eletrônico e narguilé, bem como diminuição significativa do uso de cigarros no período. O cigarro eletrônico foi o produto de tabaco mais frequentemente utilizado pelos estudantes, tanto do Ensino Médio (13,4%) quanto do Ensino Fundamental (3,9%), seguido do narguilé, respectivamente, 9,4% e 2,5%. O maior crescimento da prevalência de uso desses outros produtos do tabaco aconteceu entre 2013 e 2014. Especificamente em 2014, 24,6% dos estudantes do Ensino Médio fizeram uso de algum produto do tabaco ⁷.

No Brasil, poucas publicações abordam o uso de outros produtos do tabaco entre os adolescentes. Um estudo que analisa os dados provenientes da aplicação do Inquérito de Tabagismo em Escolares (Vigescola) em três capitais brasileiras no ano de 2009, concluiu que a prevalência de uso de outros produtos do tabaco é elevada entre escolares matriculados nas 7^a e 8^a séries do Ensino Fundamental e 1^a série do Ensino Médio de escolas públicas e privadas nos locais investigados, correspondendo a 4,3% em Vitória, 18,3% em Campo Grande e 21,3% em São Paulo. Os autores identificaram que o narguilé foi o produto mais frequentemente utilizado pelos estudantes que fizeram uso de outros produtos do tabaco ⁸.

Os fatores de risco para o uso de outros produtos do tabaco, especialmente narguilé, são frequentemente estudados em outros países ^9,10. No Brasil, embora estudos tenham estimado a prevalência de uso de outros produtos do tabaco entre escolares e estudantes de medicina ^8,11, não foram identificadas publicações que verificassem os fatores associados ao uso destes produtos no país.

Tendo em vista que todos os produtos do tabaco são veículos de nicotina, causam adição e aumentam o risco para o desenvolvimento de várias doenças ^1,2,3, torna-se importante conhecer a magnitude do consumo entre jovens brasileiros, bem como identificar os fatores associados ao uso destes produtos.

O objetivo do presente trabalho é estimar a prevalência e identificar fatores associados ao uso de outros produtos do tabaco entre os escolares participantes da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) em 2012.

Métodos

Os dados aqui analisados são da segunda edição da PeNSE, realizada no Brasil em 2012. A PeNSE compreendeu escolares que cursaram o 9º ano do Ensino Fundamental, diurno, em escolas públicas e privadas, situadas na zona urbana ou rural do Brasil ¹².

O desenho amostral permite estimar parâmetros populacionais para diversas divisões geográficas, bem como para o país como um todo. Para tal, o território nacional foi estratificado conforme segue: cada um dos 26 municípios das capitais e o Distrito Federal foram definidos como um estrato geográfico e os demais municípios foram agrupados em cada uma das cinco Grandes Regiões, formando cinco estratos geográficos. As unidades secundárias de amostragem foram as escolas, e as turmas foram as unidades terciárias de amostragem. Todos os estudantes das turmas selecionadas que estavam presentes no dia da aplicação do questionário foram convidados a participar ¹².

A amostra foi planejada com base nas escolas listadas no Censo Escolar 2010. De acordo com as informações das escolas, 132.123 alunos frequentavam as aulas, sendo que no dia da aplicação do questionário, 110.873 estudantes compareceram às aulas, dos quais 1.651 preferiram não participar e 118 não informaram sexo ou idade. Assim, foram entrevistados 109.104 estudantes, que correspondem a 83% dos alunos de 9º ano do Ensino Fundamental que costumavam frequentar as aulas nas escolas pesquisadas. Os pesos amostrais foram calculados para que os alunos respondentes da pesquisa representem todos os estudantes matriculados no 9º ano do Ensino Fundamental que frequentam regularmente as aulas diurnas em escolas públicas e privadas ¹².

A coleta de informação foi feita por meio de um questionário autoaplicável e anônimo, realizada no primeiro semestre de 2012. A realização da pesquisa foi precedida de contato com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educação e com a direção das escolas selecionadas em cada município. A participação do estudante foi voluntária, mediante o aceite do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido na primeira página do smartphone utilizado para a aplicação do questionário. É importante destacar que as informações eram sigilosas, bem como que o estudante tinha a possibilidade de deixar de responder a qualquer pergunta ou a todo o questionário. A PeNSE 2012 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - Conep (Registro nº 16.805) ¹².

O uso de outros produtos do tabaco foi definido como condição declarada pelo escolar em relação a ter fumado cigarros de palha ou enrolados à mão, charuto, cachimbo, cigarrilha, cigarro indiano ou bali, narguilé, rapé ou fumo de mascar pelo menos uma vez nos últimos 30 dias.

As variáveis independentes, de acordo com a condição declarada pelo escolar, foram analisadas conforme segue: sexo (masculino ou feminino); idade em anos completos (≤ 13, 14, 15, 16 e mais anos); cor/raça (branca, preta, amarela, parda ou indígena), dependência administrativa da escola (pública ou privada), percepção da reação da família se soubessem que o escolar fuma (se importaria muito; se importaria pouco; não se importaria), fazer refeição com responsáveis (não, 2 vezes ou menos na semana, 3 a 4 vezes na semana, 5 ou mais vezes na semana) e ter amigos próximos (não ou 1 ou mais).

As seguintes variáveis independentes foram analisadas como dicotômicas e definidas conforme segue: trabalha atualmente (ter algum trabalho, emprego ou negócio que exerce atualmente), mora com pai ou mãe (morar com pai e/ou mãe), sentir-se solitário (sentir-se sozinho durante os últimos 12 meses), dificuldade para dormir (não conseguir dormir à noite porque algo o preocupava muito durante os últimos 12 meses), amigos próximos (ter amigos ou amigas próximos), violência familiar (ter sido agredido fisicamente por um adulto da família nos últimos 30 dias), supervisão familiar (conhecimento dos pais ou responsáveis sobre realmente o que o escolar estava fazendo em seu tempo livre nos últimos 30 dias), faltar às aulas (ter faltado à aula, sem permissão dos pais ou responsáveis, em um ou mais dias nos últimos 30 dias.), uso de tabaco (ter fumado cigarros pelo menos uma vez nos últimos 30 dias), uso de álcool (ter tomado pelo menos um copo ou uma dose de bebida alcoólica), experimentação de drogas (uso de drogas ilícitas alguma vez na vida), pessoas que fumam na sua presença (ter pessoas que fumaram na presença nos últimos 7 dias), ter pais ou responsáveis fumantes (ter pais ou responsáveis que fumam).

Para a descrição das variáveis foram utilizados valores relativos com os seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Foi usado o teste do qui-quadrado de Pearson para verificar associação entre as variáveis independentes segundo os grupos. Foi admitida significância estatística somente quando a probabilidade do fenômeno analisado ter ocorrido por acaso foi menor do que 0,05.

Inicialmente, foi realizada análise bivariada para avaliação isolada do efeito de cada variável, sendo selecionadas para o modelo as variáveis que apresentaram nível descritivo até 0,20. A análise conjunta dos fatores selecionados na etapa anterior foi feita por meio da regressão logística “passo a passo” (stepwise forward). Para tal, foi usada a técnica de regressão logística múltipla. A variável dependente (Y) foi uso de outros produtos de tabaco e a categoria de referência para cada variável independente (X) foi a de menor plausibilidade de risco, na faixa etária estudada, de acordo com a literatura sobre o tema. A medida de associação estimada foi o odds ratio (OR), com IC95%. O modelo final foi composto pelas variáveis associadas ao uso de outros produtos de tabaco com erro alfa (tipo I) menor ou igual a 0,05. A variável escolaridade materna não foi incluída na análise multivariável devido ao grande número de perdas de informação. A análise estatística foi feita no software Stata, versão 11.1 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos), utilizando-se o procedimento “svy” com ponderação.

Resultados

No Brasil, em 2012, 4,8% (IC95%: 4,6-5,0) dos escolares fizeram uso de outros produtos de tabaco, como cigarros de palha ou enrolados à mão, charuto, cachimbo, cigarrilha, cigarro indiano ou bali, narguilé, rapé e fumo de mascar nos últimos 30 dias. Quando considerado conjuntamente o uso de cigarro e de outros produtos de tabaco, 7,6% (IC95%: 7,3-7,9) dos estudantes usaram algum produto do tabaco nos últimos 30 dias (Tabela 1).

Na análise segundo sexo, observou-se que a proporção de escolares que fez uso de outros produtos de tabaco nos últimos 30 dias foi maior entre os meninos do que entre as meninas, respectivamente, 5,4% e 4,3%, sendo esta diferença estatisticamente significativa (p = 0,000) (Tabela 1).

Na Tabela 2, são apresentadas as prevalências de uso de outros produtos do tabaco fumados segundo as diferentes categorias das variáveis independentes, bem como o OR bruto e ajustado com os respectivos IC95% (Tabela 2).

Segundo os resultados da análise multivariada, os fatores que aumentaram a chance do escolar fazer uso de outros produtos do tabaco foram: sexo masculino, dependência administrativa da escola, trabalhar, morar com mãe e/ou pai, percepção de que os pais ou responsáveis se importariam pouco caso fumasse, ter dificuldade para dormir, não ter amigos próximos, sofrer violência familiar, faltar às aulas, ter feito uso de tabaco e álcool nos últimos 30 dias, ter experimentado drogas, possuir pais ou responsável fumante e ter presenciado pessoas fumando. As variáveis associadas à diminuição da chance de uso de outros produtos do tabaco foram: incremento da idade, ser da cor/raça preta, parda ou indígena, fazer refeição com o responsável cinco ou mais vezes na semana e possuir supervisão familiar (Tabela 2).

Discussão

Segundo os resultados da PeNSE, cerca de 5% dos alunos que estudam no período diurno fizeram uso de outros produtos de tabaco nos últimos 30 dias, sendo que este comportamento está associado com melhores condições socioeconômicas, presença de comportamentos de risco e viver em ambiente permissível ao consumo de tabaco. A análise dos dados de outro estudo nacional, o Vigescola, indicou que o consumo de outros produtos do tabaco é elevado entre escolares matriculados nas 7^a e 8^a séries do Ensino Fundamental e 1^a série do ensino médio de escolas públicas e privadas nas capitais selecionadas, especialmente na Cidade de São Paulo, onde a prevalência foi de 22,1% ⁸.

Os dados aqui analisados não permitam identificar quais são os tipos de outros produtos do tabaco de maior interesse por parte dos escolares brasileiros. Entretanto, outros estudos realizados no Brasil indicam que o narguilé é o produto mais frequentemente utilizado pelos escolares e jovens que fizeram uso de outros produtos do tabaco ^8,11. É importante salientar que a fumaça do narguilé contém níveis elevados de monóxido de carbono e outras substâncias nocivas, que podem levar às mesmas doenças produzidas por fumar cigarros. A sessão de narguilé, em média, tem duração de 20 a 80 minutos, na qual o fumante consome entre 50 e 200 baforadas, o que faz com que ele inale a mesma quantidade de fumaça que um fumante de cigarros inalaria se consumisse 100 ou mais cigarros. Outro importante fator a ser considerado é que o tabaco usado frequentemente é saborizado, o que facilita a palatabilidade e o consumo por parte dos jovens ¹³.

Na presente análise foi observado que a prevalência de uso de outros produtos de tabaco foi maior entre os meninos. A publicação com a análise dos dados das 26 capitais dos estados e do Distrito Federal da PeNSE 2012 também identificou que os meninos possuem maiores chances de fazer uso de outros produtos do tabaco, quando comparados com as meninas ¹⁴, entretanto a publicação com a análise dos dados do Vigescola não identificou diferença entre os sexos ⁸.

Os resultados encontrados neste trabalho indicam que o aumento da idade está associado à diminuição da chance do escolar fazer uso de outros produtos do tabaco. A literatura nacional sobre o tema não apresenta estudos que permitam verificar a tendência da prevalência do consumo de outros produtos do tabaco segundo a idade do estudante. Entretanto, o resultado observado no presente estudo contrasta com os achados de trabalhos que avaliaram os fatores associados ao consumo de cigarros entre estudantes brasileiros, pois estes identificam que o incremento da idade está associado ao crescimento da prevalência de uso de cigarros ^15,16.

Nesta análise foi observada associação entre o uso de outros produtos do tabaco e a condição laboral do estudante, sendo que o aluno que trabalha apresenta maior chance de usar estes outros produtos. Outros trabalhos identificaram que adolescentes com mais dinheiro para gastos pessoais são mais propensos a fumar cigarros ^15,17,18. Um estudo realizado no Brasil com o objetivo de comparar a prevalência do uso recente de álcool, tabaco e outras drogas entre estudantes adolescentes trabalhadores e não trabalhadores, matriculados na rede estadual de educação básica da área urbana de Cuiabá (Mato Grosso), verificou maiores prevalências de uso destas substâncias entre os estudantes trabalhadores. Os autores discutem as possíveis interpretações para os resultados encontrados, entre elas a disponibilidade de renda para uso das substâncias, estresse relacionado ao trabalho, baixo compromisso com a escola, transição precoce para a vida adulta, entre outras ¹⁸.

Os resultados encontrados na presente análise identificaram que ter dificuldade para dormir, não ter amigos próximos e sofrer violência familiar aumentaram a chance do escolar fazer uso de outros produtos de tabaco. Outras publicações identificaram a associação de fatores como conflitos com os pais e sentimentos de solidão com o uso de tabaco entre os adolescentes ^19,20.

Neste trabalho foi observado que fazer uso de cigarro, álcool e ter experimentado drogas estiveram associados com o uso de outros produtos do tabaco. Estudos prévios já identificaram que comportamentos de risco, incluindo consumo de álcool e de drogas, estão associados ao consumo de tabaco ^19,20,21.

De acordo com os resultados encontrados, a percepção de que os pais ou responsáveis se importariam pouco caso fumasse, possuir pais ou responsáveis fumantes e ter presenciado pessoas fumando estiveram associados com o uso de outros produtos do tabaco, enquanto possuir supervisão familiar esteve negativamente associado com a chance de o escolar fazer uso destes outros produtos. A literatura nacional indica que a exposição à fumaça ambiental do tabaco e ter pais fumantes, bem como a percepção de que os pais não se importariam se fumassem são fatores de risco para tabagismo entre adolescentes ^14,19,22. Análise dos dados provenientes do Inquérito de Tabagismo em Escolares (Vigescola), realizado em 2002 em Curitiba (Paraná) e Porto Alegre (Rio Grande do Sul), e em 2004 em Florianópolis (Santa Catarina), apontou que a proporção de escolares que referiram exposição ambiental à fumaça dentro de casa variou de 48,2%, em Porto Alegre, a 38,4%, em Florianópolis ²². A adoção de ambientes totalmente livres de fumaça do cigarro é a única maneira eficaz de proteger os adolescentes dos efeitos prejudiciais da exposição passiva a esta fumaça ²³. Assim, destaca-se a necessidade de desenvolver estratégias para reduzir a exposição passiva à fumaça do cigarro no ambiente doméstico. Salienta-se que um estudo com análise dos dados da PeNSE nas capitais apontou que houve redução na frequência de alunos que relatam ter pais fumantes ³.

Os achados deste trabalho estão sujeitos a algumas limitações. O delineamento transversal adotado, sabidamente não permite estabelecer relação causal entre os fatores associados e o desfecho estudado, no caso, o uso de outros produtos do tabaco. É importante destacar que, embora o desenho do estudo seja transversal, foi utilizada a razão de chances (OR) como medida de associação, dado que a mesma tem propriedades estatísticas que permitem a aplicação de técnicas multivariadas, bem como que para desfechos de baixa prevalência não são observadas diferenças numéricas importantes entre as estimações das razões de chances e razões de prevalência ^24,25.

Cabe também salientar que os resultados são baseados em dados preenchidos pelos estudantes, sem validação dos mesmos. Um estudo realizado no Brasil, com estudantes de 13 a 14 anos, de escolas públicas, com o objetivo de validar dados autorrelatados relativos ao tabagismo entre adolescentes, identificou haver baixa concordância entre tabagismo autorreferido e concentração de cotinina urinária, sugerindo que os adolescentes subestimaram o consumo de tabaco ²⁶.

Esta é a primeira pesquisa que aborda o uso de outros produtos de tabaco entre adolescentes em âmbito nacional. Salienta-se a importância do monitoramento sistemático da prevalência de uso desses produtos, de acordo com o recomendado pela Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (CQCT-OMS) ²⁷, artigo 20, segundo o qual os países comprometem-se a estabelecer progressivamente um sistema nacional para a vigilância do consumo do tabaco, bem como dos indicadores sociais, econômicos e de saúde conexos. Destaca-se, também, a necessidade da efetiva implementação e rigorosa fiscalização da Lei nº 12.546 de 2016 ²⁸, regulamentada por decreto presidencial ²⁹ e portaria interministerial ³⁰, para que o país alcance o objetivo de reduzir de maneira contínua e substancial a prevalência do consumo de tabaco e a exposição à sua fumaça.

Conclui-se que a prevalência de consumo de outros produtos do tabaco é elevada entre escolares brasileiros e esteve associada com melhores condições socioeconômicas, presença de comportamentos de risco e viver em ambiente permissível ao consumo de tabaco.