Introdução

A atenção à saúde bucal no Brasil tem passado por transformações da assistência com um maior enfoque na promoção de saúde e prevenção de doenças, pautadas, principalmente na educação em saúde, requalificação da atenção e a ampliação do acesso aos serviços^1-3. Apesar dos avanços alcançados no processo de atenção à saúde bucal e nas políticas públicas relacionados à esta atenção^3,4, ainda pode-se constatar desigualdades sociais no uso de serviços odontológicos entre as regiões do Brasil e também entre os indivíduos^5-7. Tal disparidade pode estar relacionada às características contextuais de cada realidade, bem como com as características individuais das pessoas. Além disso, observa-se uma alta prevalência de agravos bucais na população brasileira, tais como cárie dentária, doença periodontal e perdas dentárias, como demonstrado pelo último levantamento epidemiológico das condições de saúde bucal da população brasileira, realizado pelo Ministério da saúde em 2010 (SB Brasil 2010)⁸. Tal fato é ainda agravado quando se observa uma prevalência relevante de indivíduos que nunca fizeram uso de serviços odontológicos entre os diferentes contingentes populacionais⁸. Essa realidade em que o uso de serviços odontológicos é baixo demonstra a necessidade de consolidação das políticas públicas existentes de saúde que fomentem programas educativos, acesso da população e uso de serviços odontológicos de forma regular⁶.

Na literatura, verifica-se uma escassez de estudos que avaliaram o uso para a prevenção ou comportamentos odontológicos preventivos⁹. Ademais, os fatores associados aos diversos usos (preventivos, curativos ou reabilitadores) são distintos¹⁰. Cabe ressaltar que o uso regular é um hábito importante para a saúde bucal do sujeito⁶. O uso regular dos serviços pode ser um importante preditor da saúde bucal, podendo levar à execução de tratamentos de caráter preventivo¹¹, evitando, assim, a ocorrência de problemas bucais e, consequentemente, reduzindo a propensão a perdas de horas de trabalho, decorrentes desses problemas¹². Diferentes contingentes populacionais têm sido avaliados quanto ao uso regular de serviços odontológicos, tais como: pré-escolares¹³, adultos¹⁴ e idosos⁶, sendo esse uso associado, principalmente, a melhores condições socioeconômicas, características do serviço e condições subjetivas de saúde^6,13,14.

O modelo teórico mais utilizado, que tem como objetivo avaliar os fatores associados ao uso de serviços odontológicos, foi proposto por Andersen e Davidson¹⁰. Tal modelo foi desenvolvido para adultos e idosos nos Estados Unidos e demonstra que as variáveis exógenas (grupos étnicos e corte etário) possuem influência sobre os determinantes primários de saúde bucal (características do ambiente externo, saúde geral relatada, sistema de atenção à saúde bucal e características pessoais dos sujeitos). Estes últimos também possuem influência sobre comportamento de saúde bucal (compreendem as práticas pessoais e o uso formal de serviços, seja ele preventivo, curativo ou reabilitador) que, por sua vez, influenciam os desfechos em saúde bucal (condição de saúde bucal avaliada por um profissional da odontologia, percepção da condição de saúde bucal e a satisfação do paciente). Tal modelo tem sido utilizado com o intuito de identificar possíveis fatores associados ao uso de serviços odontológicos¹⁵.

Nesse sentido, verifica-se que os comportamentos de saúde bucal são variáveis intermediárias, possivelmente preditoras dos desfechos de saúde bucal e dependentes dos determinantes de saúde bucal. O uso de serviços odontológicos de forma regular é perceptível no domínio Comportamentos de Saúde Bucal. Tais comportamentos demonstram que o indivíduo faz o uso formal dos serviços, neste caso, para a prevenção; destaca-se que o modelo proposto por Andersen & Davidson também considera as possibilidades de uso desses serviços com fins curativos ou reabilitadores. As interações apresentadas no modelo são dinâmicas e possuem caráter retroalimentador, em que os desfechos de saúde bucal determinam e são determinados pelos comportamentos de saúde bucal¹⁰.

No Brasil, constata-se uma carência de pesquisas que tenham investigado fatores associados ao uso de serviços odontológicos de forma regular. Portanto, o presente estudo teve por objetivo avaliar o uso dos serviços odontológicos de forma regular entre residentes de um município brasileiro de grande porte populacional. Considerou-se o modelo teórico proposto por Andersen e Davidson¹⁰.

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal, realizado em 2012, na área urbana de Montes Claros (MG), sendo considerado um participante para cada unidade domiciliar, com idade ≥ 18 anos e que tivesse utilizado serviços odontológicos nos últimos 12 meses. No cálculo amostral para a população finita (N=344.427/IBGE, 2010), considerouse a estimativa para proporções da ocorrência dos eventos ou doenças em 50% da população, um erro de 5%, taxa de não resposta de 20%, e um deff (design effect - efeito de desenho) de 2,0. No primeiro estágio do planejamento amostral por conglomerado, foram sorteados 30 setores censitários do município a partir da amostragem proporcional ao tamanho. No segundo estágio, sorteou-se um percentual de quadras em cada um dos 30 setores selecionados. Todos os domicílios das quadras selecionadas foram visitados e as pessoas que atendessem aos critérios de inclusão foram convidadas a participar do inquérito. Por fim, foram atribuídos pesos diferenciados aos elementos da amostra, sendo estes calculados através do inverso do produto das probabilidades de inclusão nos diversos estágios de seleção¹⁶. Estimou-se uma amostra de 2582 representantes domiciliares.

As entrevistas foram realizadas por estudantes dos cursos de graduação em medicina, odontologia e matemática, de uma instituição de ensino superior pública, que foram devidamente treinados.

A variável dependente - uso de serviços odontológicos de forma regular - foi definida entre aqueles que relataram ter utilizado o serviço no último ano e de forma regular. Para construção da variável dependente foram considerados os indivíduos que precisaram de assistência odontológica a menos de um ano e a obtiveram. A variável dependente foi construída a partir do relato de uso de serviços odontológicos de forma regular, identificado em duas questões, sendo elas: “Você vai ao dentista de forma regular ou periódica?” (sim e não); e “Que problema, melhor descreve por que você precisou de assistência odontológica?” (revisão/prevenção/uso regular/limpeza; sangramento na gengiva; dor de dente; dor na gengiva; colocar aparelho ortodôntico; necessidade de prótese; dor muscular ou próxima ao ouvido; fazer canal; necessidade de fazer restaurações; extrair dente; clarear dentes; outro). O relato de uso de forma regular em ambas as variáveis foi considerado para criação da dependente – essa variável foi nomeada uso de serviços odontológicos de forma regular e dicotomizada em “sim” e “não”.

As variáveis independentes foram agrupadas a partir do modelo teórico de Andersen e Davidson¹⁰, conforme descrito anteriormente¹⁵: características pessoais; sistema de atenção à saúde bucal; autopercepção da saúde bucal; saúde geral relatada; práticas pessoais e satisfação do paciente.

O grupo referente às características pessoais foi subdivido em predisposição e disponibilidade de recursos. Não foi construído um grupo de variáveis exógenas (estrato etário e etnia), pois, no modelo teórico, verificou-se apenas um único estrato etário e a etnia é apresentada conforme organização sociocultural que se difere do Brasil, em que se usa a terminologia raça/cor⁶. Nesse sentido, utilizou-se classificação de modo apropriado à realidade nacional e conforme o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Portanto, compôs o subgrupo predisposição as variáveis: sexo; faixas etárias em anos, dicotomizadas pelo limite inferior do intervalo de confiança de 95%; raça/cor declarada; escolaridade expressa em anos¹⁷ e estado civil. O subgrupo disponibilidade de recursos compreendeu: renda per capita. Avaliou-se também a situação ocupacional do respondente. Também foram avaliados nesse subgrupo as variáveis: meio de transporte utilizado para chegar ao local da consulta e tempo gasto para chegar ao local da consulta, categorizados pelos quartis.

Para avaliar o grupo referente ao sistema de atenção à saúde bucal, utilizaram-se as seguintes variáveis: cadastrado do domicílio no Programa de Saúde da Família; local da consulta; prestador da assistência odontológica; e como o serviço foi pago.

Compuseram o grupo da autopercepção da saúde bucal variáveis referentes à autopercepção da: saúde bucal geral; mastigação, aparência de dentes e gengivas; fala; relacionamento com outras pessoas decorrente das condições de saúde bucal; e dor de dentes e gengivas, nos últimos 6 meses.

A variável que compôs o grupo saúde geral relatada foi elaborada a partir da pergunta “como você classifica a sua saúde geral?” No grupo de variáveis relacionadas a práticas pessoais, avaliou-se o hábito de fazer o autoexame da boca.

O último grupo está relacionado à satisfação do paciente. Para tal, construiu-se um instrumento estruturado, baseado no questionário sobre avaliação da assistência oftalmológica -Questionário de Responsividade ao Sistema de Assistência Ocular (QRSAO)¹⁸. Esse instrumento aborda aspectos sobre a assistência ocular e foi desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e traduzido para língua portuguesa e cultura brasileira¹⁸. É constituído por questões que abordam prontidão no atendimento, dignidade, privacidade, comunicação, autonomia, escolha e infraestrutura¹⁸. Optou-se pela modificação desse instrumento por tratar-se de uma avaliação da responsividade do usuário quanto ao serviço utilizado, seguindo os parâmetros propostos pela OMS. Além disso, apesar de ter sido desenvolvido para a assistência oftalmológica, o instrumento não possui questões específicas apenas para esse tipo de serviço, sendo passível de serem modificadas. A confiabilidade desse instrumento (em sua versão para a assistência odontológica) foi avaliada (concordância boa) antes da coleta de dados e utilizado/descrito em estudo prévio¹⁹.

Além disso, o grupo satisfação do paciente considerou as seguintes variáveis: satisfação com os serviços odontológicos; se o prestador de assistência odontológica possuía habilidades adequadas; se os materiais e equipamentos do prestador de assistência odontológica eram adequados para o tratamento.

Para a análise dos dados, empregou-se o software SPSS® 19.0. Para avaliação dos fatores associados ao desfecho (uso regular), foram realizadas análises bivariada e múltipla. Na análise bivariada, foram estimadas odds ratio brutas (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC_95%), com a correção pelo efeito do desenho amostral. As variáveis independentes que apresentaram nível descritivo menor ou igual a 20% (p ≤ 0,20) foram para a análise múltipla. Foram estimadas as magnitudes das associações do uso regular dos serviços odontológicos com as variáveis independentes investigadas. Utilizou-se regressão logística com correção pelo efeito de desenho, calculouse a Odds Ratio com nível de significância de 5% e intervalos de confiança de 95% (OR/IC 95%).

A investigação atendeu aos princípios da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), tendo sido aprovada com parecer consubstanciado quanto à sua realização, pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Associação Educativa do Brasil (SOEBRAS).

Resultados

Dos 2582 participantes do estudo, 2581 necessitaram de assistência odontológica. Destes, 1685 obtiveram (63,8%). Dentre os que obtiveram a assistência, 791 (47,0%) haviam sido atendidos há menos de um ano, e 29 não souberam informar. Sendo assim, o uso regular foi avaliado em 761 indivíduos, destes, 262 (35,8%) relataram uso de forma regular (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma dos participantes do inquérito epidemiológico sobre uso da assistência odontológica, Montes Claros - MG, 2012. 

Dentre os indivíduos incluídos, identificouse uma maior predominância de indivíduos com idade entre 18 e 37 anos, do sexo feminino, com renda per capita menor que um salário mínimo, e que haviam utilizado serviço odontológico particular/convênio (Tabela 1).

Na análise bivariada, identificou-se associação entre uso de serviços odontológicos de forma regular com variáveis referentes às características pessoais, sistema de atenção à saúde bucal, autopercepção da saúde bucal, saúde geral relatada, práticas pessoais, satisfação do paciente e domínios do QRSAO (Tabela 2).

Na Tabela 3, são apresentados os resultados do modelo final ajustado (p≤0,05) com as variáveis que permaneceram significativamente associadas ao uso de serviços odontológicos de forma regular, sendo tais variáveis associadas: faixa etária, escolaridade, autopercepção da saúde bucal, aparência de dentes e gengivas, dor de dentes, autopercepção da saúde geral, habilidades do profissional na percepção do paciente e variáveis do domínio da comunicação.

Discussão

Ao considerar a adaptação ao modelo teórico de Andersen e Davidson, utilizado no presente estudo, identificou-se que o uso de serviços odontológicos de forma regular manteve-se associado a grupos de variáveis preconizadas pelo modelo (características pessoais, autopercepção da saúde e satisfação do paciente). A variável dependente deste estudo é intermediária, uma vez que as características pessoais da população influenciam o uso dos serviços odontológicos e estes resultam em desfechos de saúde que são a autopercepção da saúde e a satisfação do paciente com os serviços prestados⁵. Ressalta-se que a associação das questões socioeconômicas e subjetivas de saúde está relacionada ao uso, em estudos prévios^6,13,14, de serviços odontológicos de forma regular. No entanto, numa ampla caracterização dos serviços odontológicos utilizados, considerando seus diferentes domínios e a avaliação da associação destes com o uso regular, não tem sido relatada na literatura, fato constatado no presente estudo.

A prevalência do uso regular de serviços odontológicos identificada neste estudo foi baixa. Ao considerar estudos com desenho metodológico similar ao presente inquérito, foram registradas prevalências semelhantes deste, com prevalência de uso entre 24,6%, em Minas Gerais²⁰, e de 32,8%, no Rio Grande do Sul²¹.

O registro de maior prevalência de uso de forma regular entre pessoas com menor idade, identificado no presente estudo, corrobora com estudos internacionais e nacionais^22-24. Entre finlandeses, pesquisa longitudinal identificou tendência de consulta de serviços odontológicos entre indivíduos jovens²². Estudos desenvolvidos em Passo Fundo (RS)²³, Campinas (SP)²⁴ e em Ponta Grossa (PR)²⁵, também constataram tal tendência, sendo que, na pesquisa rio-grandense, o fato de possuir mais idade foi o que menos se associou à visita ao dentista, o que pode ter impactado pela maior prevalência de edentulismo entre pessoas nessa faixa etária²³. Entretanto, estudo de base populacional dos fatores associados ao uso regular de serviços odontológicos em adultos de Bambuí (MG) identificou que a idade não estava associada à procura pelo serviço²⁰.

Identificou-se maior chance de uso regular dos serviços odontológicos entre pessoas com maior nível de escolaridade. Sabe-se que a prevalência de uso regular de dentista por sujeitos com maior nível de escolaridade é cerca de 10 vezes maior do que entre aqueles menos escolarizados²⁰. Tal comportamento pode ser explicado pela associação entre maior nível de escolaridade com melhor condição socioeconômica e melhor autopercepção da necessidade de cuidados odontológicos, sendo a autopercepção em saúde bucal um fator impactante na procura pelo serviço^26,27. Estudos entre norte-americanos²², noruegueses⁹, canadenses²⁸ e brasileiros^{6,13,14,20,21,29,30} corroboram com o resultado constatado nesta pesquisa, uma vez que aqueles também registraram maior utilização de serviços entre pessoas com maior nível de escolaridade. Tal informação norteia para a necessidade de uma avaliação acerca das desigualdades em saúde relacionadas às desigualdades socioeconômicas, principalmente no Brasil, país com diferenças regionais e culturais relevantes³⁰. Nessa perspectiva, é necessário avaliar os resultados da implantação de políticas de saúde, como a Política Nacional “Brasil Sorridente”, que busca melhorar a condição de saúde e superar as desigualdades sociodemográficas na saúde bucal, considerando o acesso à assistência odontológica a todas as faixas etárias e níveis de atenção³¹.

Pessoas que classificaram a saúde bucal, a saúde geral e a aparência dos seus dentes e gengivas como “regular/ruim/péssima” tiveram menor chance de usar de forma regular os serviços odontológicos. Também foi encontrada associação entre o uso e relato de dor dos usuários nos últimos seis meses como média, muita dor ou dor extrema. Estudos prévios envolvendo idosos do Brasil encontraram associação entre uso, percepção da aparência dos dentes e gengivas como regular/ruim/péssima e relato de dor^6,27,32. O modelo teórico utilizado neste estudo explica que as características pessoais da população influenciam os comportamentos de saúde, dentre eles o uso de serviços odontológicos, que por sua vez influenciam a autopercepção da saúde. Há que se ressaltar a característica de retroalimentação deste processo¹⁰.

O fato de o prestador de assistência odontológica não possuir habilidades adequadas, na percepção do usuário, esteve associado ao menor uso dos serviços odontológicos de forma regular. A atuação na área da saúde é permeada pelas incertezas decorrentes da flutuação das demandas, falta de normatização de procedimentos e até mesmo condução inadequada do profissional. Nesse sentido, é importante a formação de profissionais com habilidades e competências adequadas ao setor de saúde do país, ressaltando-se que o plano de curso prevê essas habilidades. Nesse sentido, deve-se enfatizar esta formação e sempre que possível aproximar os alunos da realidade, de modo que, estes, ao ingressarem no mercado de trabalho, estejam mais preparados para as adversidades da rotina na odontologia. A falta de habilidade do profissional, na perspectiva do usuário, pode ser decorrente da condução inadequada do tratamento, da não resolução do problema, da falta de esclarecimentos ao paciente, da insegurança do profissional, ou até mesmo de descaso com o serviço, o que pode acarretar na influência dos comportamentos de saúde dos usuários³³. O sistema de atenção à saúde bucal, é uma variável preditora importante nos resultados de saúde bucal, e tem como função proporcionar ao uso formas dos serviços de saúde odontológica, tanto nos níveis: preventivo, curativo ou restaurador¹⁰.

Maior chance de uso de forma regular no último ano também foi encontrada entre pessoas que classificaram como sempre/frequentemente o fato de receber informações sobre higiene bucal e sobre dieta e alimentação. E menor chance foi verificada em indivíduos que classificaram como sempre/frequentemente de terem tempo suficiente para fazerem perguntas sobre o problema bucal ou tratamento. Os achados demonstram a importância das atitudes dos profissionais da área da saúde, tais como: cumprimentar o paciente, ser atencioso, interessar-se pelo caso, utilizar linguagem clara, explicar o problema e dar ao paciente oportunidade para esclarecer suas dúvidas. Essas atitudes podem gerar maior satisfação e consequente uso dos serviços de forma ideal²⁹. O sistema de atenção à saúde bucal, sobretudo a prática dos profissionais, promove bons comportamentos de saúde bucal que influenciam tanto no uso formal dos serviços, como na avaliação satisfatória da assistência prestada^10,34. Vale ressaltar que o conhecimento de saúde bucal pode ter relação com os determinantes sociais, haja visto que mulheres com melhor nível socioeconômico conhecem mais adequadamente os cuidados para com a saúde bucal dos seus filhos, bem como são mais frequentemente orientadas sobre tais cuidados²⁶.

No que diz respeito às questões relacionadas ao modelo teórico de Andersen e Davidson, identificou-se associação das variáveis presentes nos grupos propostos e o uso de forma regular dos serviços no último ano. Este é um estudo de base populacional, representativo da população adulta da cidade de Montes Claros e que, ao estudar a utilização dos serviços, incluiu indivíduos que o usaram e que não o usaram, o que proporciona critério de comparação. Entretanto, há que se ressaltar que o uso de serviços odontológicos de forma regular é um comportamento socialmente desejável. Nesse sentido, pessoas podem superestimar as consultas realizadas e, dificilmente, esse comportamento poderá ser verificado em sentido contrário³³, tornando-se uma limitação do estudo. Dentre outras limitações deste estudo, ressalta-se o fato de o processo de avaliação ser dinâmico, quanto ao uso de serviços odontológicos na perspectiva e nas variáveis investigadas. Portanto, causas e efeitos certamente variam ao longo do tempo. Sendo este um estudo transversal, pode ocorrer viés de causalidade reversa e, sendo seccional, não permitir estabelecer a relação temporal entre as associações observadas, a interpretação dos achados ser limitada. Por outro lado, destaca-se o fato de se tratar de um estudo de base populacional, com uma amostra representativa do município e que aborda um tema ainda pouco explorado.

Por fim, os resultados encontrados devem ser considerados. Conclui-se que o uso de serviços odontológicos de forma regular foi relativamente baixo. Considerando-se a alta prevalência de problemas bucais de que a população brasileira é acometida e a importância do uso de serviços de saúde bucal de forma regular na prevenção desses problemas, tal prática deve ser incentivada. Constata-se ainda que o uso de forma regular manteve-se associado a características pessoais dos indivíduos, condições subjetivas de saúde e característica do serviço odontológico utilizado. Essas associações demonstram a possível relação entre melhores condições socioeconômicas, melhor percepção da saúde e das condições do serviço odontológico e prestador da assistência, com um maior uso de forma regular. Tais achados devem ser considerados na melhoria das políticas públicas de saúde bucal que visem ao incentivo do uso de serviços odontológicos de forma regular como forma de prevenção a agravos bucais e monitoramento das condições de saúde bucal dos indivíduos.