Uso do 123I-mIBG Cardíaco na Rotina Clínica: A Necessidade de Padronizar!

Uso do 123I-mIBG Cardíaco na Rotina Clínica: A Necessidade de Padronizar!

Autores:

Euclides Timóteo da Rocha,
Wilson Eduardo Furlan Matos Alves,
Derk O. Verschure,
Hein J Verberne

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.30 no.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2017 Epub 21-Set-2017

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170070

Introdução

O sistema simpático cardíaco representa um importante mecanismo de compensação neuro-hormonal na patogênese da insuficiência cardíaca crônica (ICC). Pacientes com ICC apresentam maior atividade simpática cardíaca, com aumento da exocitose de norepinefrina (NE) das vesículas pré-sinápticas e comprometimento da recaptação de NE pelo transportador de norepinefrina (NET) nos terminais axonais simpáticos. Isso resulta em níveis elevados de NE na fenda sináptica. Inicialmente, a estimulação do adrenorreceptor (AR) β por níveis sinápticos elevados de NE auxilia a compensar a função miocárdica comprometida. Entretanto, a longo prazo, o excesso de NE tem efeitos nocivos à estrutura miocárdica, dando origem a infrarregulação e disponibilidade pós-sináptica de AR-β. Isso leva a remodelamento ventricular esquerdo, estando associado com maior morbimortalidade em ICC.

A atividade simpática cardíaca pode ser visualizada de maneira não invasiva através de técnicas de medicina nuclear. O radiofármaco mais usado clinicamente é o análogo da NE, 123I-meta-iodobenzilguanidina (123I-mIBG). A partir das imagens planares com 123I-mIBG, as seguintes medidas semiquantitativas da captação miocárdica de 123I-mIBG podem ser obtidas: razão coração-mediastino (RCM) precoce de 123I-mIBG, derivada 15 minutos pós-injeção (p.i.) de 123I-mIBG; RCM tardia de 123I-mIBG, derivada 4 horas p.i. de 123I-mIBG; e taxa de washout de 123I-mIBG, calculada como a diferença entre a RCM precoce e a tardia e expressa como uma porcentagem da RCM precoce. Enquanto a RCM reflete a captação de 123I-mIBG nos terminais nervosos, a taxa de washout indica sua integridade - retenção neuronal.1

Embora arritmias, eventos cardíacos letais e prognóstico sejam multifatoriais e tenham vários determinantes, a cintilografia miocárdica com 123I-mIBG isolada ou, mais provavelmente, em combinação com outros determinantes pode ser capaz de melhor selecionar pacientes com ICC e risco elevado de eventos. Um grande número de estudos sobre o valor prognóstico da atividade cardíaca simpática avaliada com 123I-mIBG na ICC foi publicado. Além disso, a cintilografia miocárdica com 123I-mIBG pode ser usada em outras condições fisiopatológicas, como a verificação da cardiotoxicidade induzida por quimioterapia. Entretanto, a falta de padronização entre as diferentes instituições dificultou a sua implementação em larga escala.

O objetivo deste estudo é discutir a promoção da padronização da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG, assim como seu uso em diferentes populações de pacientes.

Fisiologia da inervação simpática cardíaca e captação de 123I-mIBG

O sistema nervoso simpático cardíaco é um complexo sistema agonista-receptor, tendo a NE como neurotransmissor. Tanto os AR-β quanto os AR-α pertencem à família da proteína G e têm uma localização transmembranosa. Há quatro tipos de AR-β que formam a porção pós-sináptica da neurotransmissão simpática, sendo os mais abundantes AR-β1, AR-β2 e AR-β3. Os AR-β1 e AR-β2 determinam resposta inotrópica positiva. Identificaram-se dois tipos de AR-α (α1 e α2), cada um com três subtipos conhecidos.2,3 Os AR-α1 pós-sinápticos são importantes para modular o inotropismo cardíaco e a vasoconstrição arterial. Os subtipos AR-α2A e AR-α2C têm localização pós-sináptica e regulam a liberação miocárdica de catecolaminas. Os AR-α2B pré-sinápticos parecem estar associados com a patogênese da hipertensão induzida por sal. Existem, ainda, receptores muscarínicos, da angiotensina, da adenosina e opioide cardíaco.

A NE é sintetizada a partir da tirosina e armazenada em altas concentrações em vesículas nos terminais nervosos simpáticos pré-sinápticos. Mediante estimulação, tais vesículas liberam seu conteúdo na fenda sináptica. A maior parte da NE liberada é ativamente recapturada nos terminais nervosos simpáticos pré-sinápticos através de um mecanismo denominado captação-1 (o NET). Trata-se de processo altamente específico, mas de limitada capacidade. Além disso, há um mecanismo de recaptação pós-sináptica menos específico, mas de alta capacidade, denominado captação-2.

A mIBG é um análogo da NE e pode ser marcada com iodo radioativo. A mIBG marcada com radiofármaco segue o mesmo mecanismo de recaptação da NE (o NET), mas, uma vez recapturada nos terminais nervosos simpáticos pré-sinápticos, a mIBG não é metabolizada. A 123I-mIBG não é usada apenas na avaliação da atividade nervosa simpática cardíaca. É importante notar que a primeira aplicação clínica de mIBG marcada com radiofármaco (i.e., 131I-mIBG) foi na visualização da medula adrenal e diferentes tumores derivados da crista neural, como feocromocitomas e neuroblastomas. A marcação com 131I também permite a terapia nuclear para esses tipos de neoplasia. A significativa captação miocárdica, entretanto, fez com que Wieland et al.4 sugerissem o uso de mIBG marcada com radiofármaco para exame miocárdico de imagem.

Preparação do paciente para cintilografia miocárdica com 123I-mIBG

No nosso departamento, os pacientes encaminhados para cintilografia miocárdica com 123I-mIBG são submetidos a uma consulta médica para coletar informação clínica relevante ao procedimento e à interpretação da imagem, e ainda para informar o paciente a respeito do exame. Grávidas e lactantes requerem cuidado especial. Com elas, é necessário discutir o real benefício do procedimento, a possibilidade de seu adiamento e a existência de alternativas para a avaliação da questão clínica. O iodo livre, quer seja 123I ou 131I, é excretado no leite materno. Logo, recomenda-se a interrupção do aleitamento por pelo menos 36 horas quando se usa 123I-mIBG, e a completa suspensão do aleitamento quando se usa 131I-mIBG.5,6

Por causa do iodo "livre", a tireoide deve ser bloqueada com perclorato, iodeto de potássio ou solução de Lugol, pelo menos 30 minutos antes da administração de 123I/131I-mIBG. A dose pode ser ajustada conforme o peso do paciente.

O 123 I tem meia-vida de 13,22 horas, sendo degradado por captura de elétron para 123Telúrio com emissão de raio gama de 159 keV, que permite seu uso na obtenção de imagens com a gama-câmara. Além disso, o 123I é degradado com uma pequena fração de fótons de alta energia. O 123I é produzido em um cíclotron por irradiação de xenônio.

Alguns alimentos e fármacos precisam ser descontinuados antes da administração de mIBG, devido à sua conhecida ou suspeita interferência com a captação de mIBG. Recomenda-se ainda descontinuar o uso de alguns fármacos, como antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, opioides e simpatomiméticos, por pelo menos 5 meias-vidas biológicas antes da administração de mIBG.7 Além disso, sabe-se que betabloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) influenciam a captação de mIBG. Por vezes, a suspensão desses medicamentos é considerada não ética, como em pacientes com psicose e com insuficiência cardíaca (IC). Logo, nem sempre se pode recomendar sua suspensão, devendo essa decisão ser tomada após cuidadosa consideração e de maneira individualizada.

Protocolo para administração de 123I-mIBG e aquisição de imagem planar

Recomendamos a administração do radiofármaco através de cateter venoso (e.g. na veia antecubital), lentamente, por cerca de 2 minutos. Esse procedimento evita alguns efeitos colaterais, como tontura, prurido ou alterações da pressão arterial. Além disso, a mIBG está contraindicada para pacientes com conhecida hipersensibilidade ao iobenguano ou sulfato de iobenguano.1

Como já mencionado e a despeito de sua menor disponibilidade, a degradação do 123I acompanha-se de outros fótons que emitem mais energia - 400 keV (2,87%) e 529 keV (1,28%). Tais fótons de alta energia podem penetrar nos septos do colimador. Logo, alguns autores recomendam a aquisição de imagens com um colimador de média energia (ME) para maior precisão na quantificação das imagens.

Protocolos de aquisição de imagem recomendam aquisição precoce 15 minutos após a injeção do radiofármaco e aquisição tardia até 4 horas após a injeção do radiofármaco. As imagens planares devem ser adquiridas na projeção anterior por 10 minutos, usando-se uma matriz 128x128 ou 256x256. Embora um colimador de ME pareça preferível, sua disponibilidade é limitada. Por outro lado, devido à sua ampla disponibilidade, os colimadores de baixa energia e alta resolução (LEHR) são frequentemente usados. As imagens podem ainda ser adquiridas usando-se um limite de contagem para as aquisições precoces (i.e., 1 milhão de contagens), e depois corrigir a duração da aquisição tardia de imagem para degradação entre as duas aquisições. É importante excluir o fígado do campo de visão o máximo possível, pois pode deteriorar a qualidade da imagem miocárdica.1

Protocolo para aquisição de imagens SPECT e quantificação

Para a aquisição de imagens SPECT, um sistema similar ao de aquisição da perfusão miocárdica é usado, com rotação de 180º, começando em 45º em oblíqua anterior direita e rodando no sentido anti-horário para 45º em oblíqua posterior esquerda. Recomenda-se a aquisição de 64 projeções (32 para cada detector) percorrendo 180º. Pode-se fazer a reconstrução usando-se métodos estabelecidos, como retroprojeção filtrada (filtered backprojection - FBP), ou métodos iterativos, como OSEM (ordered subsets expectation maximization).1

Vários métodos de quantificação são utilizados para medir a captação miocárdica, sendo o mais simples e prático a RCM (Figura 1).1 Entretanto, há variações inter-institucionais quanto à RCM, mesmo para valores normais. Em especial, a escolha do colimador contribui para considerável variação.8,9 Logo, a padronização da captação miocárdica de 123I-mIBG faz-se necessária. Entretanto, a disponibilidade de abordagens clínicas práticas de padronização é limitada. Para superar tal variação e unificar a RCM proveniente de vários sistemas de aquisição de dados, desenvolveu-se um fantoma de calibração cruzada.10,11 A utilização de tal fantoma no Japão e na Europa resultou em coeficientes de conversão para diferentes combinações de colimadores de gama-câmara.11,12 Houve boa concordância entre colimadores japoneses e europeus para LEHR, energia baixa-média (LME) e energia média e propósito geral (MEGP). Esses achados podem fornecer uma boa base de comparação dos dados provenientes de diferentes sistemas de colimadores de câmaras.

Figura 1: Exemplos de imagens cardíacas normais com 123I-mIBG. Imagens planares precoces mostrando regiões de interesse (ROI) no coração (vermelho) e no mediastino (azul) para determinação da razão coração/mediastino (A). Imagens SPECT precoces mostrando distribuição uniforme de 123I-mIBG nas paredes do ventrículo esquerdo (B).  

Uso de cintilografia com 123I-mIBG na ICC

A ação da NE no AR-β miocárdico é o gatilho responsável pela contração muscular, envolvendo a ação sequencial de adenilciclase e AMPc, com subsequente influxo de cálcio através da membrana.13 Na ICC, a hiperestimulação adrenérgica benéfica inicial tem efeitos nocivos a longo prazo, podendo resultar em remodelamento cardíaco.14 Além disso, há uma redução na sensibilidade e na expressão de AR-β, que contribui para piora progressiva da função cardíaca.15 A IC apresenta altas taxas de mortalidade, sendo cerca de 50% de morte súbita.16 Em 2014, apenas no Brasil, houve mais de 26.000 mortes relacionadas à IC, tendo aproximadamente metade delas ocorrido no sudeste do país.17

Embora arritmias, eventos cardíacos letais e prognóstico sejam multifatoriais e tenham vários determinantes, a cintilografia miocárdica com 123I-mIBG isolada ou, mais provavelmente, em combinação com outros determinantes pode ser capaz de melhor selecionar pacientes com ICC e risco elevado. Um grande número de estudos sobre o valor prognóstico da atividade cardíaca simpática avaliada com 123I-mIBG na ICC foi publicado.

Em 1992, Merlet et al.18 demonstraram o valor prognóstico da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG e sua superioridade em relação aos demais métodos diagnósticos. Em 90 pacientes com ICC (New York Heart Association - NYHA classes II a IV) e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) inferior a 45%, avaliados com ventriculografia radioisotópica, a RCM tardia foi o melhor preditor de sobrevida (p < 0,0001).18 Novos estudos confirmaram esses resultados. Um estudo japonês avaliou 414 pacientes consecutivos com doença cardíaca conhecida ou suspeitada, tendo mostrado que, exceto para as mortes não cardíacas, o comprometimento da inervação simpática avaliado por cintilografia miocárdica com 123I-mIBG foi o melhor preditor de morte cardíaca.19

Um estudo retrospectivo multicêntrico europeu usou cintilografia miocárdica com 123I-mIBG para determinar o risco de eventos cardíacos em pacientes com ICC. Os eventos cardíacos foram definidos como morte cardíaca de qualquer causa, transplante cardíaco e arritmias potencialmente fatais. Foi mostrado que pacientes com eventos tinham menor RCM do que aqueles sem eventos (RCM média de 1,51 e 1,97, respectivamente, p < 0,0001). Pacientes com uma RCM menor do que 1,75 apresentavam maior risco de eventos, com razão de chance de 7,6 (p < 0,0001). Além disso, usando um limiar ótimo de RCM de 1,75, a sobrevida livre de evento por 2 anos foi de 62% para RCM inferior a 1,75, e de 95% para RCM igual ou superior a 1,75 (p < 0,0001).20 Em revisão sistemática, Verberne et al. analisaram 18 estudos incluindo 1.755 pacientes, tendo observado pior prognóstico para pacientes com ICC, reduzida RCM tardia e elevado washout cardíaco.21

Em 2010, o estudo prospectivo e multicêntrico ADMIRE-HF confirmou o valor prognóstico da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG na ICC. A RCM foi um preditor prognóstico independente de outros marcadores, como peptídeo natriurético cerebral (BNP) e FEVE. Esse estudo incluiu 961 pacientes com ICC e classe NYHA II ou III, FEVE ≤ 35% e terapia medicamentosa otimizada. Progressão da IC, arritmias potencialmente fatais e morte cardíaca foram definidas como eventos cardíacos. O risco de ocorrência de evento foi significativamente maior nos pacientes com RCM < 1,6, com taxa de ocorrência de evento em 2 anos de 38% (p < 0,001). Além disso, a taxa de mortalidade em 2 anos, tanto para morte cardíaca quanto por todas as causas, diminuiu linearmente com o aumento da RCM, caindo de 20% com RCM < 1,1 para 0% com RCM ≥ 1,8.22 Outros estudos confirmaram o poder da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG na avaliação do risco cardíaco em pacientes com ICC. Atualmente, há um esforço para melhor entender a relação entre os achados da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG e a ocorrência de eventos arrítmicos. Parece não haver relação linear entre RCM e a ocorrência de arritmia, sugerindo que a avaliação do risco de eventos arrítmicos possa ser focada no SPECT,14,23 como demonstrado em um estudo com tomografia por emissão de pósitrons.24

Uso de cintilografia miocárdica com 123I-mIBG na seleção de pacientes para dispositivos cardíacos implantáveis

Outra aplicação promissora da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG é para a melhor identificação de pacientes com ICC que se beneficiarão com cardiodesfibrilador implantável (CDI) ou terapia de ressincronização cardíaca (TRC). A implantação desses dispositivos contribuiu para modificar significativamente a sobrevida de pacientes com ICC,25,26 estando recomendada em várias diretrizes.27,28 Há, no entanto, um grande número de pacientes que não se beneficia da implantação (i.e. nenhum efeito terapêutico da TRC ou nenhuma descarga terapêutica do CDI).29-31 Devido à crescente incidência de IC e ao crescente custo a ela associado, uma melhor seleção dos candidatos à implantação desses dispositivos dispendiosos é mandatória. Nesse contexto, a cintilografia miocárdica com 123I-mIBG poderia ser usada para aprimorar a discriminação entre pacientes com possibilidade de se beneficiar com a implantação desses dispositivos e aqueles sem tal possibilidade.

As publicações sobre esse assunto são encorajadoras, ainda que tendo avaliado um número limitado de pacientes. Em estudo com 30 pacientes, Nishioka et al.32 demonstraram que a RCM foi um preditor independente de resposta à TRC (p = 0,01). Uma RCM > 1,36 teve sensibilidade de 75% e especificidade de 71% para identificar potenciais respondedores à TRC. Resposta à TRC com melhora funcional da FEVE foi observada com frequência significativamente maior em pacientes com dissincronia ventricular esquerda e RCM tardia ≥ 1,6 em estudo realizado por Tanaka et al.33 Além disso, a evolução do grupo ao longo de 3 anos foi significativamente mais favorável do que a de pacientes com função simpática mais comprometida. Ademais, a TRC não apenas melhora a função ventricular esquerda, mas também está associada a melhor RCM.34 Isso serve de base para a íntima relação entre atividade nervosa autônoma cardíaca e função ventricular esquerda.

Com relação ao CDI, o estudo ADMIRE-HF mostrou que arritmias possivelmente fatais poderiam ser previstas com uma RCM < 1,6.22 A melhor seleção de pacientes para CDI relaciona-se principalmente à prevenção (prevenção primária) e não àqueles pacientes encaminhados para arritmias possível- ou comprovadamente letais (prevenção secundária). Nagahara et al.35 mostraram que a RCM tardia foi preditor da ocorrência de choque do CDI em pacientes com IC e FEVE < 50% e BNP > 187 pg/ml. Quando combinada com altos níveis de BNP, a RCM < 1,95 teve especificidade de 94% e valor preditivo positivo de 82% para o uso apropriado de CDI.35

Além da avaliação da atividade simpática cardíaca global com cintilografia miocárdica com 123I-mIBG, há evidência de que, na IC isquêmica, o descompasso da inervação/perfusão regional com maior tamanho do defeito na 123I-mIBG SPECT do que nas imagens de perfusão miocárdica SPECT predisponha a arritmias ventriculares.36-38 Em um grande estudo prospectivo de 116 pacientes com ICC, elegíveis para implantação de CDI para prevenção tanto primária quanto secundária de morte súbita cardíaca, SPECT com 123I-mIBG mostrou ser um preditor independente de terapia com CDI apropriada e morte cardíaca.39 A incidência cumulativa de terapia apropriada com CDI por 3 anos de acompanhamento foi significativamente maior quando um defeito relativamente grande estava presente na SPECT com 123I-mIBG (mediana do escore somado ≥ 26). Resultados similares foram obtidos em um estudo prospectivo com tomografia por emissão de pósitrons usando 11C-hidroxiefedrina para avaliar a atividade simpática em cardiopatia isquêmica (n = 204), em que o tamanho do defeito de inervação era preditor de mortalidade por causa específica de morte súbita cardíaca independentemente da FEVE e do volume do infarto.24

Triagem com cintilografia miocárdica com 123I-mIBG para aprimorar a seleção de candidatos ao CDI parece ser custo-efetiva. A triagem está associada com uma redução na utilização de CDI de 21%, resultando em um número necessário para triar de 5 para prevenir uma implantação de CDI. A triagem reduziu os custos por paciente em US$5.500 e US$13.431 (em dólares de 2013) em 2 e 10 anos, respectivamente, em comparação com a não realização da triagem, resultando em perdas de 0,001 e 0,040 anos-vida, respectivamente, em 2 e 10 anos.40 Tais achados são encorajadores quanto à melhor discriminação entre respondedores e não respondedores ao CDI. Entretanto, estudos maiores são necessários para melhor definir o papel da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG na identificação de respondedores ao CDI na IC. Portanto, aguardam-se ansiosamente os resultados de um grande estudo randomizado (i.e. ADMIRE-ICD).

Uso de cintilografia miocárdica com 123I-mIBG na avaliação de cardiotoxicidade

As antraciclinas foram usadas como agentes antineoplásicos em uma grande variedade de tumores hematológicos e sólidos. Trata-se de poderoso agente terapêutico, mas com efeitos cardiotóxicos.41 A cardiotoxicidade pode ser aguda ou crônica, podendo a última surgir após meses ou anos.41 Alguns fatores de risco são conhecidos, como dose cumulativa, sexo feminino, idade, irradiação prévia, outros quimioterápicos concomitantes e existência de disfunção cardíaca.42 Os mecanismos envolvidos podem incluir radicais livres, morte do miócito devida a sobrecarga de cálcio e alteração da função adrenérgica.42

Medidas preventivas foram adotadas em estudos experimentais. Alguns estudos demonstraram que a amifostina pode ser útil na eliminação de radicais hidroxila e superóxido.43 Outros agentes usados são probucol, selênio e L-carnitina. Dexrazoxano tem se mostrado útil como cardioprotetor contra os efeitos cardiotóxicos das antraciclinas. Dexrazoxano é um quelante de ferro e resulta em redução de radicais livres. Entretanto, seu uso em crianças tem sido questionado por possível interferência com o efeito antitumor das antraciclinas. Betabloqueadores e inibidores da ECA, que são parte do arsenal terapêutico da IC, foram também empregados, tendo sido úteis no tratamento da cardiotoxicidade causada pelas antraciclinas. Entretanto, esses agentes não protegem o miocárdio contra a possível cardiotoxicidade da antraciclina. A monitoração da cardiotoxicidade é um desafio, envolvendo uma série de procedimentos, como biópsia endomiocárdica, que, a despeito de fornecer um diagnóstico histopatológico, é um procedimento invasivo e requer avaliação por um patologista experiente.44

Disfunção ventricular esquerda é a manifestação mais comum de cardiotoxicidade, podendo contribuir para um aumento da taxa de mortalidade. Exames de imagem tradicionais não invasivos, como ventriculografia radioisotópica e ecocardiografia (ECO) podem ser usados para mostrar alterações, mesmo as sutis, antes que o coração comece a falhar. A ventriculografia radioisotópica não fornece apenas a FEVE, mas gera outras informações úteis sobre a função ventricular esquerda, como a taxa de enchimento de pico. Esses parâmetros podem ser usados para avaliar as funções sistólica e diastólica, respectivamente. A FEVE e a taxa de enchimento de pico parecem correlacionar-se com os estágios precoces da cardiotoxicidade.45

Nousiainen et al. avaliaram prospectivamente o comprometimento tardio da função cardíaca em 30 pacientes com linfoma não Hodgkin submetidos a tratamento com doxorrubicina em dose baixa cumulativa. Os autores descobriram que uma redução > 4% após dose cumulativa de 200 mg tinha sensibilidade de 90% e especificidade de 72% para induzir cardiotoxicidade tardia.46 É importante considerar que uma certa massa celular deve ser danificada antes que a FEVE comece a falhar devido à reserva miocárdica compensatória. Assim, a avaliação da (dis)função ventricular é a abordagem mais apropriada.

Em outro estudo, Dos Santos et al.47 avaliaram o efeito cardiotóxico tardio das antraciclinas ao analisar a atividade simpática com 123I-mIBG. Esse estudo foi realizado em uma amostra de 89 jovens, com idade média de 5,4 anos e similar distribuição por sexo. Enquanto pacientes em quimioterapia apresentaram uma redução na FEVE comparada à de controles, não houve diferença na RCM precoce nem na tardia e nem na taxa de washout de 123I-mIBG.47 A 123I-mIBG tem boa reprodutibilidade e parece sensível o suficiente para detectar alterações na inervação adrenérgica antes que ocorra disfunção ventricular.

Um estudo recente analisou a interrelação da RCM e da taxa de washout com os parâmetros obtidos em ECO, como strain global longitudinal e radial (GLS e GRS, respectivamente), e os marcadores séricos. Os autores avaliaram 59 mulheres com câncer de mama, 1 ano após tratamento com antraciclina. Os parâmetros mais robustos foram os obtidos com cintilografia com 123I-mIBG - RCM tardia e taxa de washout. Entretanto, é importante enfatizar que houve uma significativa correlação entre RCM e GRS.48

Em outro estudo menor (n = 9), avaliou-se o uso da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG para analisar a cardiotoxicidade relacionada ao trastuzumabe e a (dis)função ventricular. Os dados sugerem que, em pacientes com FEVE persistentemente diminuída, a cintilografia miocárdica com 123I-mIBG possa indicar se ocorrerá recuperação e, consequentemente, se o tratamento poderá ser reiniciado.49 Considerando-se todos esses dados preliminares, parece possível avaliar cardiotoxicidade com cintilografia miocárdica com 123I-mIBG, que, em combinação a parâmetros de função mecânica ventricular esquerda, parece promissor para uso clínico de rotina nos pacientes oncológicos.

Uso de cintilografia miocárdica com 123I-mIBG na avaliação de isquemia e diabetes mellitus

A cintilografia miocárdica com 123I-mIBG também pode ser usada na avaliação de isquemia e em pacientes com diabetes mellitus (DM). É importante salientar a associação de DM com neuropatia autônoma. A avaliação de isquemia com 123I-mIBG é importante, pois, se comparada aos miócitos, a inervação simpática é mais suscetível a isquemia. Tal diferença na suscetibilidade à isquemia pode ser a base da arritmogenicidade.50

Simões et al. avaliaram os achados eletrofisiológicos no miocárdio desnervado de 67 pacientes com infarto agudo do miocárdio tratados com reperfusão precoce. Correlacionaram os achados eletrofisiológicos obtidos na cintilografia de perfusão com 201TI de repouso com os da inervação simpática obtidos com 123I-mIBG. Os dados mostraram discordância quanto ao tamanho no exame de perfusão se comparado ao 123I-mIBG em 90% dos pacientes. Em outras palavras, as alterações adrenérgicas relacionadas a isquemia são mais pronunciadas do que os defeitos de perfusão isolados. Além disso, os achados eletrofisiológicos mostraram que tais áreas com descompasso perfusão/inervação correlacionavam-se com repolarização prolongada.36

A neuropatia autônoma diabética é a complicação mais comum e preocupante do DM. Embora o envolvimento do sistema nervoso autônomo seja em geral difuso, os sintomas podem estar confinados a um único órgão-alvo ou sistema-alvo. O exato mecanismo ainda não foi esclarecido. Assim como ocorre em outras doenças, a cintilografia miocárdica com 123I-mIBG permite a avaliação da atividade simpática. Numerosos relatos mostraram que, em diabéticos, anormalidades de captação da 123I-mIBG correlaciona-se com pior prognóstico, mesmo na ausência de neuropatia clínica.51,52 Intolerância à glicose acha-se associada com elevação do risco de DM tipo 2 e doença cardiovascular. Entretanto, Asgahr et al.53 mostraram que medidas globais e regionais da captação e washout de 123I-mIBG, assim como a função cardíaca autônoma, não diferiram entre indivíduos com intolerância à glicose e controles saudáveis.

Outro estudo avaliou o impacto do DM na inervação cardíaca simpática em pacientes com IC. Diabéticos com IC apresentaram menor captação cardíaca de 123I-mIBG do que pacientes com IC sem DM ou diabéticos sem IC e com um grau similar de disfunção autônoma. A HbA1c correlacionou-se com o grau de redução de captação cardíaca de 123I-mIBG.54 Portanto, é importante entender que o DM pode ter impacto na atividade simpática do miocárdio e que tais pacientes apresentam elevação do risco para eventos.

Conclusão

A atividade simpática cardíaca pode ser avaliada de maneira não invasiva através de cintilografia miocárdica com 123I-mIBG. Entretanto, a falta de padronização da análise de aquisição e pós-aquisição dificultou a comparação entre diferentes instituições, e, consequentemente, a implementação clínica em larga escala. A calibração cruzada de combinações de colimador de gama-câmara resultou em boa reprodutibilidade com pequena variação inter- e intraobservador. Ademais, os resultados da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG padronizada parecem ter bom valor prognóstico. Logo, maiores objeções à implementação clínica parecem ter sido superadas. Além disso, o uso da RCM padronizada permite o desenvolvimento de pontos de corte prognósticos universais (risco alto vs. baixo). Tais pontos de corte podem ser calculados por reanálise dos dados de estudos multicêntricos prévios. Por fim, vale enfatizar que a padronização da RCM é essencial para a preparação de modelos de risco adequados. Concluindo, o aprimoramento da padronização e da validação da cintilografia miocárdica com 123I-mIBG aumentará a aceitação da aplicação de manuseio individual da IC.

REFERÊNCIAS

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