Uso do celular antes de dormir: um fator com maior risco para sonolência excessiva em adolescentes de escolas militares

Uso do celular antes de dormir: um fator com maior risco para sonolência excessiva em adolescentes de escolas militares

Autores:

Evanice Avelino de Souza,
Julio Cesar Barbosa de Lima Pinto,
Felipe Rocha Alves

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Psiquiatria

versão impressa ISSN 0047-2085versão On-line ISSN 1982-0208

J. bras. psiquiatr., ahead of print Epub 30-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/0047-2085000000265

ABSTRACT

Objective

To investigate the prevalence of excessive daytime sleepiness (EDS) and associated factors in adolescents attending military schools.

Methods

466 high school students (15-17 years old) of both sexes (230 men) participated. Participants were interviewed about sociodemographic characteristics and sleep duration (week and weekend), adopting values < 8 hours of sleep as insufficient sleep time. EDS was assessed with the Epworth Sleepiness Scale; where students with scores ≥ 10 had EDS.

Results

The overall prevalence of EDS was 34.1%. The mean for sleep hours was 6.9 h (±1,85) on weekdays and 8.5 h (±1.96) on weekends. It was identified that 60% of the adolescents presented short weekly sleep duration (p = 0.05). In the final regression model, higher EDS risks were observed in those subjects that had a short sleep duration (OR: 1.55; 95% CI: 1.04-2.31) and those that used the cell phone before bedtime (OR: 4.30; 95% CI: 2.00-9.23).

Conclusion

EDS was strongly associated with cell phone use before bedtime. Other associated factors are insufficient sleep and studying full-time. Educational, administrative and health measures are needed to improve sleep in adolescents.

Key words: Sleep hygiene; students; student health

INTRODUÇÃO

O sono é essencial para a maturação física, intelectual e emocional de crianças e adolescentes e, consequentemente, para o desenvolvimento da saúde. Bons hábitos relacionados ao ato de dormir são fundamentais para a promoção de um sono saudável 1 , no entanto as dificuldades em manter e estabelecer os bons hábitos de sono constituem uma crescente preocupação apresentada pelos profissionais de saúde 2 .

Durante a adolescência, é possível observar importantes mudanças na expressão do ciclo sono-vigília, que incluem um atraso na fase de sono, caracterizado por horários de dormir e acordar mais tardios 3 . Esse atraso de fase é exacerbado pelo aumento da interação social noturna e está em contraste com os horários de início das aulas em período matutino, o que contribui significativamente para a redução das horas de sono 4 . Destaca-se, ainda, que, com o avanço da adolescência, existe a possibilidade de que o indivíduo determine seus próprios horários de sono 5 .

A consequência mais direta do sono de má qualidade e/ou insuficiente é a sonolência diurna excessiva (SDE), que afeta o desempenho acadêmico, reduzindo a atenção, a consolidação da memória e a aprendizagem 6 . A SDE é reconhecida como problema mundial de saúde pública, afetando 27,6% dos adolescentes da zona rural da China 7 , 18% na Noruega 8 , 18,7% na Coreia 9 e 13% a 24% no sudeste da Finlândia 10 .

É amplamente aceito que a exposição a fatores de risco comportamentais, incluindo hábitos irregulares de sono, se inicia na adolescência e que esses comportamentos podem ser transferidos para a vida adulta 11 . Nesse contexto, o uso de aparelhos eletrônicos vem crescendo cada vez mais entre adolescentes 12 - 14 , principalmente no momento em que eles vão dormir 15 , 16 , pois tendem a ficar deitados e, assim, a permanecer utilizando os aplicativos de conversação ou redes sociais 17 . Dessa maneira, a problemática da baixa duração do sono, já diagnosticada nesse período da vida, pode ser agravada com o uso desses aparelhos próximo ao horário de dormir.

O horário de início das aulas é outro fator que desempenha um papel significativo. Estudos anteriores realizados com adolescentes indicaram que atrasar o horário de início da escola pode resultar em benefícios sustentados na duração do sono, no estado de alerta diurno e nos problemas mentais 18 , 19 . No Brasil, o formato de operação da escola tem sido tradicionalmente organizado em três turnos, com turnos da manhã e da tarde, e para adolescentes de 15 anos ou mais, particularmente aqueles que trabalham durante o dia, geralmente é possível frequentar a escola à noite 20 , 21 . Mais recentemente, várias escolas adotaram o sistema de tempo integral, com o objetivo explícito de aumentar a exposição acadêmica, os programas extracurriculares e a qualidade da educação 22 .

Apesar do crescente interesse em investigar o sono em adolescentes, os estudos latino-americanos que investigam a SDE na adolescência como desfecho primário ainda são escassos 23 ; até onde sabemos, até momento nenhum estudo brasileiro foi realizado em escolas militares, que possuem uma realidade bem diferente da maior parte do sistema de ensino brasileiro, especialmente o público. Primeiramente, porque são em menor número em relação ao total de estabelecimentos de ensino, além de pré-selecionaram por meio de testes classificatórios, por causa do pequeno número de vagas em relação à demanda, esses colégios atraem um perfil de estudantes que, em sua maioria, buscam ingressar na profissão militar 24 .

A busca de um aprofundamento a respeito da SDE e os fatores associados pode contribuir para a implementação de propostas coerentes de intervenção. Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar a prevalência de SDE e os fatores associados em adolescentes de escolas militares de uma cidade do nordeste do Brasil.

MÉTODOS

Estudo transversal realizado na cidade de Fortaleza, Ceará, nordeste do Brasil. Em 2012, a cidade de Fortaleza era a quinta capital mais populosa do Brasil, com aproximadamente 2.591.114 milhões de habitantes e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal de 0,732. Na referida cidade, existem três escolas militares: o Colégio da Polícia Militar do Ceará General Edgard Facó (CPMGEF), o Colégio Militar do Corpo de Bombeiros do Estado do Ceará (CBM) e o Colégio Militar de Fortaleza (CMF). Entretanto, não se obteve autorização do CMF para a realização da pesquisa, participando somente os escolares das duas outras já referidas escolas.

De acordo com a secretaria das escolas envolvidas, no ano de 2017 existiam 878 adolescentes regularmente matriculados no ensino médio, distribuídos da seguinte forma: Colégio Militar do Corpo de Bombeiros (n = 373) e Colégio da Polícia Militar General Edgard Facó (n = 505). A população total, a amostra final e os critérios de exclusão da amostra estão ilustrados na figura 1 . Todos os participantes incluídos nesta pesquisa foram devidamente esclarecidos dos riscos e benefícios da pesquisa e concordaram em participar assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido devidamente aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Terra Nordeste (protocolo nº 2.933.313).

Figura 1 População e amostra de adolescentes das escolas militares da cidade de Fortaleza.  

Os dados foram coletados no período de abril a outubro de 2017. Os questionários foram aplicados pelos pesquisadores e preenchidos pelos estudantes em sala de aula, sem limite de tempo. Estudantes que faltaram à escola no dia da administração não foram incluídos no estudo. As avaliações foram realizadas nos turnos da manhã e tarde.

Variáveis independentes

As características sociodemográficas incluíram: sexo, idade, série e turno de estudo (manhã, tarde e integral). Fatores comportamentais incluídos: atividade física (avaliada pela pergunta: “Você pratica atividade física regularmente? Sim ou não); uso de telefone celular antes de dormir (avaliado pela pergunta: “Você usa celular antes de dormir? Sim ou não).

A duração do sono foi medida pela quantidade de tempo que os adolescentes dormem por noite. Foram considerados dias com aula (domingo para segunda-feira, segunda para terça-feira, terça para quarta-feira, quarta para quinta-feira e quinta para sexta-feira) e dias sem aula (sexta-feira para sábado e sábado para domingo). Considerou-se que os adolescentes com menos de 8 horas de sono por noite tinham duração insuficiente de sono, segundo recomendações 25 , 26 .

Variável dependente

A sonolência diurna foi avaliada pela versão brasileira da escala de sonolência de Epworth 27 , adaptada para crianças e adolescentes 28 , utilizada anteriormente em estudo com adolescentes brasileiros 21 . É composta por oito questões sobre a probabilidade de cochilar ou adormecer em oito situações hipotéticas, quantificadas como zero (sem chance), 1 (chance pequena), 2 (chance moderada) ou 3 (chance alta). O escore final varia de zero a 24 pontos e os escores ≥ 10 são considerados indicativos de SDE 27 , 28 .

Análise estatística

A estatística descritiva foi utilizada por meio da média, desvio-padrão e porcentagem. O teste do qui-quadrado de heterogeneidade de Pearson foi usado para verificar a associação significativa entre SDE com sexo, idade, série, turno de estudo, participação nas aulas de educação física, prática de atividade física, uso de celular antes de dormir e duração do sono em dias da semana e aos finais de semana. Utilizou-se ainda o teste do qui-quadrado para comparar a proporção de adolescentes com baixa duração do sono na semana e aos fins de semana.

As variáveis que apresentaram diferença significativa pelo teste do qui-quadrado (turno de estudo, uso de celular antes de dormir e horas de sono semanal) foram incluídas em um modelo de regressão logística univariada e posteriormente inseridas no modelo multivariado.

Nesse modelo, todas as variáveis que apresentaram valor de p < 0,25 na regressão logística univariada foram adicionadas ao modelo múltiplo. Neste último, foi considerada estatisticamente significante a relação de variáveis com p < 0,05. Dessa forma, foram calculados os odds ratio (OR) com intervalos de confiança (IC) de 95%

As análises foram realizadas pelo SPSS, IBM (v. 20.0 for Windows, Chicago, IL, USA), com nível de significância p < 0,05.

RESULTADOS

Os dados descritivos dos 466 escolares relacionados à sonolência são apresentados na tabela 1 , na qual se identificou que estudar no período integral (47,1%), dormir menos de 8 horas durante a semana (37,3%) e utilizar celular antes de dormir (36,6%) esteve relacionado a SDE.

Tabela 1 Características sociodemográficas relacionadas ao grau de SDE dos adolescentes das escolas militares (Fortaleza, CE, 2018) 

Variáveis sociodemográficas (n/%) Total (n = 466)
Sem SDE (n = 307) SDE (n = 159) p*
Sexo
Masculino 162 (70,4) 68 (29,6) 0,026
Feminino 145 (61,4) 91 (38,6)
Idade (anos)
15 90 (71,4) 36 (28,6) 0,189
16 123 (66,1) 63 (33,9)
17 94 (61,0) 60 (39,0)
Série (ensino médio)
1º ano 144 (67,0) 71 (33,0) 0,062
2º ano 129 (69,0) 58 (31,0)
3º ano 34 (53,1) 30 (46,9)
Turno de estudo
Manhã 83 (61,5) 52 (38,5) 0,006
Tarde 187 (71,6) 74 (28,4)
Integral 37 (52,9) 33 (47,1)
Prática de atividade física
Sim 192 (66,0) 99 (34,0) 0,351
Não 100 (63,7) 57 (36,3)
Usa celular antes de dormir
Sim 256 (63,4) 148 (36,6) 0,001
Não 38 (88,4) 5 (11,6)
Horas de sono semanal
< 8 h 175 (62,7) 104 (37,3) 0,048
≥ 8 h 132 (70,6) 55 (29,4)
Horas de sono (final de semana)
< 8 h 57 (62,0) 35 (38,0) 0,222
≥ 8 h 250 (66,8) 124 (33,2)

SDE: sonolência diurna excessiva.

* Teste do qui-quadrado de heterogeneidade de Pearson

* Diferença significativa p < 0,05.

Tabela 2 Modelo de regressão linear univariada dos fatores associados com a SDE em adolescentes das escolas militares (Fortaleza, CE, 2018) 

Variáveis SDE (34,1%) p*
OR IC (95%)
Turno de estudo
Manhã 1,19 (0,80-1,76) 0,320
Tarde 1
Integral 2,14 (1,34-3,43) 0,003
Uso do celular
Sim 4,68 (2,20-9,93) 0,001
Não 1
Horas de sono semanal
< 8 h 1,67 (1,15-2,43) 0,001
≥ 8 h 1

SDE: sonolência diurna excessiva; OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança.

* Análises univariadas com p > 0,25 não foram incluídas na Regressão Logística Multivariada

A média de horas de sono foi de 6,9 horas (±1,85) em dias da semana e de 8,5 horas (±1,96) nos fins de semana. Observou-se que 34,1% dos adolescentes apresentam SDE. Verificou-se diferença estatística (p = 0,012) em relação às horas de sono semanais e aos fins de semana ( Figura 2 ).

Figura 2 Frequência de adolescentes com alta e baixa duração do sono na semana e aos FDS das escolas militares de Fortaleza.  

Na análise univariada, verificou-se que estudar em período integral (OR: 2,14; IC de 95%: 1,34-3,43), usar o celular antes de dormir (OR: 4,68; IC de 95%: 2,20-9,93) e ter menos de 8 horas semanais de sono (OR: 1,67; IC de 95%: 1,15-2,43) são fatores de maiores riscos para SDE.

Considerando as variáveis significativas na análise univariada, identificamos no modelo final da regressão que usar o celular antes de dormir e ter menos de 8 horas semanais de sono são os fatores de risco para SDE na amostra investigada ( Figura 3 ).

Figura 3 Fatores associados à sonolência diurna excessiva em adolescentes das escolas militares (Fortaleza, CE, 2018). 

DISCUSSÃO

A prevalência da SDE relacionada ao uso de celular, turno de estudo em período integral e baixa duração do sono foram os principais resultados identificados neste estudo, que até o presente momento é a primeira pesquisa realizada sobre sono em adolescentes do ensino militar da cidade de Fortaleza.

Identificou-se, no presente estudo, uma média 6,9 horas de sono em dias com aula, sendo inferior aos resultados encontrados em estudos nacionais 29 - 31 e internacionais 32 - 35 , principalmente comparando-se a Suécia e Estônia, onde 76% e 68% dos adolescentes, respectivamente, reportaram dormir entre 8 e 9 horas nos dias com aula 36 . Como verificado, não existe uma consistência do padrão de duração do sono entre diferentes países; possivelmente as diferenças culturais, sociais e climáticas, bem como atividades obrigatórias dos adolescentes, podem acabar influenciando na quantidade de sono. Contudo, os países europeus apresentaram uma maior duração de sono comparados ao Brasil, sugerindo que as políticas públicas desses países possivelmente se preocupam com uma duração suficiente de sono.

Esse resultado pode estar relacionado ao contexto acadêmico vivenciado pelos adolescentes do presente estudo. Além de obedecer aos princípios da educação básica brasileira, as práticas didático-pedagógicas nas escolas militares subordinam-se às normas e prescrições do sistema de ensino militar, baseado na disciplina e rigidez 24 . Sendo assim, a baixa duração do sono registrada em dias da semana nos adolescentes entrevistados pode estar relacionada ao estresse acadêmico experimentado por esses estudantes, que passam a maior parte do ano letivo final preparando-se para exames internos e/ou ingresso na universidade 24 . Como o sono é essencial para a aprendizagem e a consolidação da memória, sugere-se obter informações sobre higiene do sono em escolas militares.

Paralelamente à baixa duração de sono, já relatada, verificou-se uma prevalência de SDE relacionada ao turno de estudo, e os adolescentes que frequentavam a escola em tempo integral apresentaram maiores chances em ter SDE. No Brasil, o início das aulas começa por volta das 7 horas da manhã para os estudantes que frequentam os turnos da manhã ou período integral. Na adolescência, há um atraso fisiológico na fase de sono, com uma tendência natural de ir dormir e acordar tarde 3 . Evidências de estudos anteriores mostram que o início precoce das atividades escolares contribui negativamente para o tempo total de sono entre adolescentes 4 , 37 , 38 . O atraso no horário de início das aulas tem sido proposto como estratégia para reduzir a restrição de sono em adolescentes 39 . June et al. 18 avaliaram o impacto de um atraso de 45 minutos nos horários de início das aulas sobre o sono, a sonolência e o bem-estar de adolescentes de Singapura e observaram melhora na duração total do sono a curto e longo prazo, bem-estar e redução da SDE. Resultados semelhantes foram relatados em um estudo recente dos EUA, no qual estudantes que frequentavam escolas que começaram 37 minutos depois tiveram uma média de 17 minutos a mais de sono e menos sonolência comparados com aqueles em escolas de início precoce 19 . Bacelar et al. 40 registram uma média de 6,7 horas de sono em dias de semana em adolescentes brasileiros. Em conclusão, os autores propõem que as aulas não tenham início antes das 8h30 para adolescentes brasileiros que estão cursando o ensino médio 40 . Porém, trata-se de uma medida de difícil implementação, considerando os sistemas educacionais e a necessidade de alteração não somente dos horários dos estudantes, mas de toda a comunidade escolar, inclusive dos pais 3 , 21 .

Entre as variáveis investigadas, o uso do celular antes de dormir apresentou-se como maior risco para SDE. Um estudo realizado na região central da suíça com adolescentes entre 12 e 17 anos encontrou uma associação do uso de celular antes de dormir com cansaço, exaustão rápida, dor de cabeça e mal-estar físico 41 . Na Turquia, entre os 2.021 adolescentes que usavam celular, foi identificada uma relação do número de chamadas por dia, do número total de mensagens de texto por dia e do status do telefone celular durante a noite com dor de cabeça, fadiga e distúrbios do sono, além de aquecimento da orelha e rubor como sintomas locais 16 . Portanto, são importantes programas de conscientização quanto ao uso do celular por adolescentes, não somente antes de dormir 8 , mas de forma geral, por possíveis agravos ao bem-estar físico mental.

É importante considerar algumas limitações deste estudo. Primeiro, deve-se ter em mente que, devido ao delineamento transversal deste estudo, não é possível estabelecer relações de causa e efeito entre as variáveis de exposição e desfecho. Porém, estudos transversais representam a etapa inicial do processo de monitoramento em saúde e podem sugerir elementos importantes para desenhos subsequentes e medidas para mudanças. Segundo, informações sobre duração do sono foram obtidas por autorrelato. Contudo, as avaliações de autorrelato do sono demonstraram ser medidas válidas em comparação com os métodos objetivos de avaliação do sono 35 . A pergunta sobre atividade física e uso de celular antes de dormir foram realizadas sem quantificação. Especialmente sobre o uso de celular antes de dormir, sugere-se que futuros estudos investiguem o tempo de uso desses aparelhos eletrônicos próximo ao horário de dormir, pois essa informação seria extremamente importante para a compreensão dos resultados. Apesar disso, este estudo destaca-se por ser um dos primeiros realizados no Brasil investigando a relação da sonolência com o uso de celulares antes de dormir. Adicionalmente, a sonolência diurna não foi mensurada objetivamente. Embora o teste de latência múltipla do sono, que quantifique a capacidade de adormecer em várias oportunidades repetidas, seja geralmente considerado a medida objetiva padrão da SDE 36 , seu uso na presente amostra não seria prático. Por outro lado, a Epworth Sleepiness Scale é a medida subjetiva mais comumente usada no contexto clínico e na investigação epidemiológica 39 . Finalmente, é importante considerar que, devido a supostas restrições de tempo alegadas pelas escolas participantes, a amostra final do estudo constituiu em apenas 57% do público-alvo do estudo.

CONCLUSÃO

Os adolescentes do presente estudo apresentam baixa duração do sono em dias com aula. A SDE apresentou forte associação com o uso de celular antes de dormir. Outro resultado importante foi a relação existente entre a SDE e a baixa duração do sono e o turno de estudo. Como o sono é essencial para a aprendizagem, é interessante um estímulo ao desenvolvimento de programas educacionais sobre o sono como programas de políticas públicas no ambiente escolar, com extensão para os pais e comunidade, para indicar a mudança de comportamentos e até mesmo a mudança do turno de estudo, influenciando positivamente o desempenho acadêmico e emocional dos estudantes, bem como diminuição da SDE, em vista da carência de estudos randomizados de intervenção para crianças e adolescentes brasileiros.

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