INTRODUÇÃO

A estratificação de risco tem adquirido importante papel na prática da cirurgia cardíaca, com a utilização de escores específicos, sendo esses importantes ferramentas para medição de risco, análise da qualidade de assistência e avaliação de custos ^{[ 1 , 2 ]}. Em razão disso, diversos escores têm sido criados e aplicados para predizerem mortalidade em cirurgia cardíaca ^{[ 3 , 4 ]}. O cálculo de risco em cirurgia, entenda-se óbito, é relativamente simples, uma vez que a variável resposta, o óbito, é uma variável excludente de óbvia caracterização. No entanto, o estudo das causas que levaram ao óbito, por se tratar de variáveis múltiplas, na maioria das vezes, torna-se bem mais complexo, dificultando a criação de escores específicos para predizer morbidade, além disso, não necessariamente há relação entre o desenvolvimento de uma complicação e óbito, podendo, no entanto, incrementar tempo de internamento e alteração da qualidade de vida dos pacientes ^{[ 5 ]}.

Na cirurgia cardíaca, três grandes eventos, quando presentes, aumentam a chance de óbito: o desenvolvimento de infecção do trato respiratório (ITR), o acidente vascular cerebral (AVC) pré-operatório e a insuficiência renal dialítica (IRD) ^{[ 6 - 9 ]}. Além de associados a maior mortalidade, são grandes causadores de readmissão na unidade de terapia intensiva, incrementando os custos hospitalares ^{[ 10 ]}.

Apesar do entendimento de que esses eventos adversos podem contribuir decisivamente para um resultado desfavorável da cirurgia cardíaca, não existem escores específicos, derivados de grandes estudos, que possam predizer a chance de desenvolvimento de tais complicações e, portanto, capazes de predizerem morbidade.

É proposto, no presente estudo, avaliar o EuroSCORE como preditor de morbidade, uma vez que é um escore simples e prático, que tem número reduzido de variáveis e que é amplamente utilizado no mundo inteiro, tendo diversas validações, inclusive em nosso meio, com bons resultados ^{[ 11 , 12 ]}.

MÉTODOS

O trabalho trata-se de um estudo observacional, transversal, desenvolvido na Unidade de Recuperação de Cirurgia Torácica do Real Hospital Português do Recife. Foram analisados os prontuários de 900 pacientes operados, de um total de 1036 operados no período de 1º de julho de 2008 a 30 de julho de 2009. Foram incluídos no estudo os pacientes cujos prontuários continham todas as informações necessárias, sendo excluídos aqueles que foram a óbito no transoperatório, os que foram submetidos a transplante cardíaco ou correção de cardiopatia congênita. Os dados foram coletados do prontuário eletrônico e plotados em planilha de Excel contendo as variáveis estudadas. O EuroSCORE foi calculado com auxílio de calculadora específica, classificando os pacientes em três grupos de risco: alto, médio e baixo, conforme valores de escore aditivo. As variáveis estudadas foram os valores de EuroSCORE, ocorrência de óbito, desenvolvimento de ITR, IRD e AVC, sendo considerada a ocorrência dessas complicações durante o período entre a cirurgia e a alta hospitalar. A ITR foi diagnosticada conforme critérios clínicos e radiológicos, com necessidade de confirmação por meio de cultura quantitativa de secreção traqueal, com contagem acima de 1 milhão de colônias, colhida por aspirado traqueal. Foram considerados com IRD aqueles pacientes que evoluíram obrigatoriamente com a necessidade de terapia renal substitutiva após a cirurgia. Os pacientes com AVC deveriam ter confirmação do quadro clínico por meio de achados de lesões cerebrais recentes, evidenciados por tomografia computadorizada sem contraste, realizada 72 horas após a suspeição da ocorrência do evento. As variáveis contínuas foram expressas por suas médias e/ou mediana e desvio padrão. As variáveis categóricas foram expressas por meio de suas frequências relativas e absolutas.

Para a comparação do EuroSCORE em relação ao óbito, AVC, ITR e IRD aplicou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Para avaliar a calibração do EuroSCORE, utilizou-se o teste de bondade de ajuste de Hosmer-Lemeshow, proveniente de um modelo de regressão logística, onde resposta foi a mortalidade hospitalar ou as morbidades (AVC, ITR e IRD) e a variável independente, o EuroSCORE. A acurácia foi feita através da área sob a curva ROC (receiver operating characteristic curve), construída com base na sensibilidade (predição correta de morte) e 1 - especificidade (predição correta de sobrevida), calculadas para cada valor de cada escore estudado. Para avaliar a associação entre os grupos de risco, classificados pelo escore, e o desenvolvimento das complicações foram utilizados os teste de qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme indicados. Valores de P<0,05 foram adotados como estatisticamente significantes para se rejeitar a hipótese nula e o software utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0.

O projeto foi aprovado ao comitê de ética do Real Hospital Português do Recife.

RESULTADOS

A amostra estudada foi constituída de 900 pacientes, com média de idade de 57,6 ± 13,9 anos, variando de 11 a 86 anos, sendo 518 (57,6%) do sexo masculino. O valor médio do EuroSCORE foi de 2,76 ± 2,27.

A maioria dos pacientes foi submetida a cirurgia de revascularização miocárdica isolada (67%), seguida da cirurgia valvular isolada (26%) e revascularização miocárdica associada à outra cirurgia cardíaca (4%) (Figura 1).

Fig.1 Características da amostra em relação à cirurgia realizada 

A distribuição da população conforme os grupos de risco alto, médio e baixo do EuroSCORE foi, respectivamente, 12,1%, 38,4% e 49,4%.

A prevalência de complicações foi de 4,8% e a mortalidade na amostra foi de 4,1%, observando-se maiores valores de EuroSCORE entre os pacientes que foram a óbito. A mortalidade no grupo com complicação foi significantemente maior em relação ao grupo sem complicação (Tabela 1).

Análise da capacidade preditora do EuroSCORE para morbidades

Infecção do Trato Respiratório

A comparação dos valores do escore evidenciou maiores valores entre os pacientes que desenvolveram ITR comparados aos que não a desenvolveram, conforme demonstrado na Tabela 2.

Tabela 2 Comparação do EuroSCORE, segundo ITR. 

Óbito	N	Média	Mediana	Desvio Padrão	Mínimo	Máximo
Não	870	2,68	2,00	2,17	0	15
Sim	30	5,13	4,50	3,59	0	13
Total	900	2,76	3,00	2,27	0	15

P-valor < 0,001 (teste Mann-Whitney). ITR = infecção do trato respiratório

O modelo para predição de ITR apresentou boa calibração, conforme apresentado na Tabela 3, e a boa acurácia, determinada pela análise da área sob a curva ROC (Figura 2).

Tabela 3 ITR observada e prevista usando o EuroSCORE como variável preditora nos grupos definidos pelo teste Hosmer-Lemeshow. 

Tabela de contingência para o teste de Homer-Lemeshow
		ITR = não		ITR = sim
		Observado	Esperado	Observado	Esperado	Total
	1	148	150,583	4	1,417	152
	2	171	169,740	1	2,260	172
	3	121	119,746	1	2,254	122
Step 1	4	144	144,162	4	3,838	148
	5	131	131,065	5	4,935	136
	6	107	107,205	7	6,795	114
	7	48	47,499	8	8,501	56

Qui-quadrado (5) = 6,221 (P-valor = 0,285). ITR = infecção do trato respiratório

Fig. 2 Comparação do EuroSCORE entre pacientes sem e com ITR 

Obteve-se uma área sob a curva ROC de 0,710 (IC95% 0,600-0,821) com P-valor<0,001. Os resultados encontrados demonstram que o EuroSCORE tem bom poder de discriminação entre os pacientes com e sem ITR (Figura 3).

Fig. 3 Gráfico da curva ROC para ITR 

Insuficiência Renal Dialítica

Assim como na ITR, encontramos maior valores de EuroSCORE entre os pacientes que evoluíram com IRD comparado aos que não a apresentaram, demonstrados na Tabela 4 e Figura 4.

Tabela 4 Comparação do EuroSCORE segundo IRD. 

Óbito	N	Média	Mediana	Desvio Padrão	Mínimo	Máximo
Não	883	2,68	2,00	2,16	0	12
Sim	17	6,88	6,00	3,94	1	15
Total	900	2,76	3,00	2,27	0	15

P-valor = 0,001 (teste Mann-Whitney). IRD = insuficiência renal dialítica

Fig. 4 Box-plot comparativo do EuroSCORE segundo IRD 

O modelo para predição de IRD apresentou boa calibração, conforme apresentado na Tabela 5, e excelente acurácia, determinada pela análise da área sob a curva ROC (Figura 2).

Tabela 5 IRD observada e prevista usando o EuroSCORE como variável preditora nos grupos definidos pelo teste Hosmer-Lemeshow. 

Tabela de contingência para o teste de Homer-Lemeshow
		IRD = não		IRD = sim
		Observado	Esperado	Observado	Esperado	Total
	1	152	151,723	0	0,277	152
	2	171	171,467	1	0,533	172
	3	122	121,358	0	0,642	122
Step 1	4	146	146,681	2	1,319	148
	5	133	133,951	3	2,049	136
	6	110	110,209	4	3,791	114
	7	49	47,611	7	8,389	56

Qui-quadrado (5) = 2,419 (P-valor = 0,789). IRD = insuficiência renal dialítica

Obteve-se uma área sob a curva ROC de 0,834 (IC 95% 0,738 - 0,930) com Pvalor<0,001. Os resultados encontrados demonstram que o EuroSCORE tem bom poder de discriminação entre os pacientes com e sem IRD (Figura 5).

Fig. 5 Gráfico da curva ROC para IRD 

Acidente vascular cerebral

Com relação à ocorrência de AVC, não foi evidenciada diferença entre os valores de EuroSCORE entre os pacientes que evoluíram com ou sem essa complicação (P=0,484; teste de Mann-Whitney). Com relação ao uso do modelo para predizer essa morbidade, apesar de ter boa calibração (P=0,45), o mesmo não teve acurácia para discriminar pacientes que desenvolveram ou não AVC no pós-operatório (área sob curva ROC=0,519), como pode ser observado na Figura 3.

DISCUSSÃO

A utilização de escores de risco na prática cirúrgica é uma estratégia bastante válida, não apenas para medição de risco, mas para a avaliação e comparação de resultados, e esses estão relacionados a fatores inerentes ao modelo em si, a população para qual foi desenvolvido o escore e as características da população na qual será aplicado, o que faz com que a maioria dos escores tenha resultados conflitantes na predição de risco. Além disso, o elevado número de variáveis de um escore também diminui a eficácia quando utilizado em populações distintas ^{[ 13 , 14 ]}. Por outro lado, escores com validações nas mais diversas populações, como o EuroSCORE, em geral, tendem a apresentar melhores resultados.

A prevalência de complicações (ITR, IRD, AVC) foi semelhante à relatada na literatura, assim como a mortalidade geral da amostra, chamando a atenção para um dado importante, que é a alta mortalidade, quando elas ocorrem, indicando a importância da identificação precoce dos pacientes sob risco de desenvolvê-las, como a intervenção agressiva para reverter esse quadro ^{[ 8 , 15 , 16 ]}.

Apesar da prevalência das complicações ter sido semelhante à relatada na literatura, uso de critérios rígidos de diagnóstico para a caracterização das complicações possivelmente fez com que pacientes com diagnóstico apenas clínico ficassem de fora dos grupos ITR e AVC, o que pode induzir a um subdiagnóstico dessas complicações.

Utilizando-se o escore na predição de ITR, viu-se que os pacientes com maior valor de EuroSCORE associaram-se a maior chance de desenvolver a complicação, o que não deixa de ser um resultado óbvio, no entanto, a ferramenta do escore permite agora um dado numérico. O modelo apresentou boa calibração para esse fim, sobretudo nos pacientes com valores médios a altos de EuroSCORE. O mesmo achado foi obtido com relação à predição do desenvolvimento de IRD, com melhor valor (P=0,789).

Com relação ao poder de discriminação, avaliado pela área sob a curva ROC, o modelo também se mostrou adequado, com valores para predição de ITR e IRD de 0,710 e 0,834, respectivamente, ambos com significância estatística. Esses dados, na prática, se traduzem em boa capacidade de discriminar, dentre os pacientes com chance de desenvolver uma complicação, quais vão realmente desenvolvê-la.

Assim como na calibração do modelo, na capacidade preditora, apesar de valores significantes tanto para ITR como para IRD, no grupo de IRD os resultados são mais robustos, o que provavelmente se deve à melhor caracterização dos pacientes daquele grupo IRD, uma vez que o critério diagnóstico é excludente, ou seja, o paciente desenvolveu ou não IRD, não há variáveis de confusão no diagnóstico da complicação.

O contrário foi evidenciado quando se utilizou o escore para predizer a ocorrência de AVC, onde ele não foi efetivo, apesar de ter boa calibração, não teve capacidade preditora efetiva, provavelmente em decorrência do método diagnóstico utilizado, que foi a tomografia computadorizada. Mesmo utilizada 72 horas após a suspeição do diagnóstico clínico, a tomografia computadorizada pode não evidenciar lesões isquêmicas, e a ressonância nuclear magnética apresenta melhor acurácia. No entanto, em virtude das características dos pacientes, como, por exemplo, instabilidade hemodinâmica na hora do exame, optou-se por não fazer um estudo que pudesse pôr em risco os pacientes, por ser um exame mais demorado.

Por fim, é bastante interessante a observação da progressão exponencial da chance de desenvolver ITR e IRD conforme os valores de EuroSCORE aumentam, com pontos de corte de sensibilidade e especificidade a partir do valor 3,5 do escore, o que permite a possibilidade de, em pacientes com valores de EuroSCORE acima desse ponto de corte, instituir medidas protetoras, direcionar recursos materiais ou humanos, definir melhor estratégia cirúrgica para que a ocorrência de complicações com esse potencial de letalidade sejam diminuídas.

No decorrer da pesquisa foi publicado o resultado do EuroSCORE II e suas validações ^{[ 17 - 19 ]}, no entanto, optamos por manter o estudo utilizando o EuroSCORE I em virtude de suas diversas validações, inclusive no nosso meio, de sua simplicidade de uso e do seu amplo conhecimento por parte de todos os profissionais envolvidos no atendimento a pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, como intensivistas, cirurgiões e cardiologistas.

O surgimento de trabalhos evidenciando a não superioridade do EuroSCORE II em relação ao primeiro ^{[ 19 , 20 ]} corrobora a decisão pelo uso do EuroSCORE I e enfatiza a necessidade de recalibração constante dos escores de risco, sobretudo quando utilizados em populações distintas daquelas para as quais foram criados.

CONCLUSÃO

O EuroSCORE mostrou-se um bom preditor das principais morbidades pós-operatórias em cirurgia cardíaca (ITR e IRD), não tendo, no entanto, neste estudo, acurácia para predizer o desenvolvimento de AVC. A chance de desenvolver ITR e IRD aumenta exponencialmente conforme aumentam os valores de EuroSCORE aditivo, o que permite identificar aqueles pacientes de maior risco, instituindo medidas preventivas e intervenção precoce.