Introdução

A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) ocorre quando há incapacidade do coração em manter a demanda metabólica basal frente à pressão venosa fisiológica. Na população pediátrica, corresponde a uma entidade complexa de múltiplas etiologias, a depender da faixa etária avaliada, e ocorre principalmente se associada a malformações estruturais congênitas, cardiomiopatias ou secundária a eventos arritmogênicos, infecciosos, isquêmicos, tóxicos ou infiltrativos¹.

A incidência da ICC em crianças também varia conforme a condição de base. Estima-se que pacientes com defeitos cardíacos congênitos apresentam incidência de ICC entre 15 a 25% na evolução clínica. Enquanto isso, em corações estruturalmente normais, a miocardiopatia é o principal fator associado à ICC, com incidência descrita de 40% de ICC nesses pacientes¹.

A miocardiopatia não compactada isolada é uma doença rara, com incidência na população geral de 0,014 a 1,3%. Provavelmente, seu desenvolvimento se dá em razão de falha da compactação do miocárdico entre a 5ª e 8ª semanas de vida embrionária, levando à persistência de trabeculações e recessos profundos, que se comunicam com a cavidade ventricular e geram espessamento do miocárdio em duas camadas distintas (compactado e não compactado). Descrita inicialmente na população pediátrica ou em conjunto com cardiopatia congênita, também acomete pacientes adultos que não apresentam outra doença cardíaca^{2 , 3}.

Postula-se que essa falha sobre a regressão dos sinusoides embrionários possa ocorrer devido às pressões muito elevadas a que os ventrículos são submetidos nesse período do desenvolvimento, mas o aspecto genético, descrito na literatura, ressalta a relação da doença com diferentes genes, como a mutação no gene G4.5 em famílias com miocardiopatia não compactada grave infantil, mutação P121L, CYPHER/ZASP, E101K e num lócus contendo o gene da doença no cromossomo 11p15³.

Pacientes com miocardiopatia não compactada apresentam, como principais complicações, tromboembolismo pulmonar, arritmias e ICC³. Além do tratamento habitual da ICC, novas classes de medicamentos têm sido estudadas ao longo dos últimos anos, entre elas os inibidores da Fosfodiesterase do Tipo 5 (PDE 5)⁴. Com o uso corrente para o tratamento da disfunção erétil e da hipertensão arterial pulmonar, sua utilização no tratamento da ICC passou a ser estudada após se ter demonstrado maior expressão de PDE-5 nos miócitos e células musculares vasculares, bem como marcadores de estresse oxidativo em pacientes com ICC, interrogando se o uso dos inibidores de PDE-5 poderia ter papel nessa situação clínica⁵.

Relatamos aqui, pela primeira vez, a evolução clínica e laboratorial de um paciente portador de miocardiopatia não compactada, após uso de sildenafil (inibidor da PDE-5), em associação ao tratamento habitual.

Relato do Caso

Trata-se de paciente masculino, previamente hígido, admitido aos 6 anos de idade com quadro clínico compatível com ICC. Na investigação clínica, foram descartadas causas de ICC secundária a processos infecciosos, arritmogênicos, infiltrativos, tóxicos, isquêmicos ou doenças neuromusculares. A dosagem sérica de Peptídeo Natriurético do Tipo B (BNP) foi de 641 pg/mL e o ecocardiograma constatou fração de ejeção de Ventrículo Esquerdo (VE) de 19,1%, disfunção sistólica biventricular importante e disfunção diastólica do VE, além de dilatação importante do VE e discreta do átrio esquerdo. Foi observada, ainda, presença de trabeculações profundas, que se comunicavam com a cavidade livre do VE, com relação entre a área não compactada e a compactada de 3,2:1, e sem malformação estrutural, firmando o diagnóstico de miocardiopatia bilateral do tipo miocárdio não compactado (Figura 1). Iniciou se tratamento medicamentoso com Inibidor de Enzima Conversora da Angiotensina (IECA), diuréticos e carvedilol.

Figura 1 Estudo ecocardiográfico realizado aos 6 anos de idade mostrando dilatação das câmaras esquerdas, com aspecto esponjoso do ventrículo esquerdo e relação entre miocárdio não compactado e compactado igual a 3,2:1, em projeção de eixo longo (A) e eixo curto (C), e após 7 anos de tratamento clínico medicamentoso (B e D). 

Após 1 ano de seguimento clínico e tratamento farmacológico otimizado (diuréticos, IECA e betabloqueador), o paciente evoluiu com piora dos sintomas e classe funcional, necessitando de nova internação. O seguimento ecocardiográfico demonstrou persistência de cardiomiopatia dilatada de importante repercussão hemodinâmica, com insuficiência tricúspide moderada e discreta insuficiência mitral. Frente ao diagnóstico e à evolução clínica desfavorável, indicou-se a avaliação visando ao transplante cardíaco. Nessa época, realizou estudo hemodinâmico que demonstrou miocardiopatia por ventrículos não compactados com miocárdio esponjoso, angiografia capilar normal e pressão capilar média de 25 mmHg.

Como terapia de resgate, foi indicado, nesse momento, o uso do sildenafil na dose de 2 mg/kg/dia enquanto aguardava doador. O seguimento trimestral clínico e de imagem mostrou melhora progressiva, com normalização da função ventricular, dos níveis séricos de BNP e da sintomatologia (Tabela 1). Com essa evolução, o paciente foi retirado da fila de transplante cardíaco, seguindo com boa Qualidade de Vida.

Discussão

Relatamos, pela primeira vez, o caso de um paciente escolar, portador de miocardiopatia não compactada, com disfunção miocárdica refratária ao tratamento clínico convencional e que obteve melhora significativa dos parâmetros clínicos, laboratoriais e de imagem após associação de um inibidor da PDE-5 (sildenafil) ao tratamento medicamentoso de base.

A miocardiopatia não compactada foi descrita inicialmente em 1932, em necrópsia, e corresponde a uma doença heterogênea com prognóstico reservado. O tratamento baseia se na evolução para insuficiência cardíaca sistólica, na presença de fenômenos tromboembólicos ou de arritmias secundários ao acometimento ventricular esquerdo. O miocárdio não compactado isolado pode ser identificado desde a infância até a vida adulta, ocorrendo em ambos os gêneros⁶.

O prognóstico é extremamente variável, sendo as complicações consideravelmente menos frequentes na faixa etária pediátrica⁷. Numa série de casos de adultos, em torno de 60% sofreram morte súbita ou foram submetidos a transplante cardíaco num prazo de 6 anos após o diagnóstico¹. De forma semelhante, em outra série de casos, 47% de 34 adultos com miocardiopatia não compactada isolada tiveram o mesmo desfecho num período de seguimento de 44 ± 39 meses².

A PDE-5 é uma enzima com especificidade para catalisar a hidrólise do GMPc presente em diversos tecidos, atuando no metabolismo do óxido nítrico intracelular. Sua inibição favorece a vasodilatação, via permanência do GMPc intracelular⁸. Entretanto, na disfunção cardíaca, o efeito benéfico do uso de inibidores da PDE-5 parece estar relacionado ao desvio da cascata e ao aumento da produção de AMPc, com aumento do cálcio intracelular e melhora da contratilidade⁵. Esse efeito ainda foi relacionado à preservação da função ventricular esquerda e à diminuição da fibrose, da apoptose e da hipertrofia ventricular esquerda, por meio da inibição da via RhoA/Rhokinase. Essa é a via fisiopatológica associada à aterosclerose, hipertrofia cardíaca e remodelação pós-infarto⁸.

O sildenafil é um inibidor seletivo da PDE-5 inicialmente empregado para o tratamento de disfunção erétil que apresenta potenciais aplicações não urológicas⁴. Segundo Freitas Jr. e cols.⁹, a administração aguda de sildenafil e de nitroprussiato de sódio esteve associada ao remodelamento cardíaco reverso, com redução das câmaras cardíacas direitas e melhora da função cardíaca biventricular⁹. Observou-se que o uso de sildenafil melhora a captação de oxigênio, o índice cardíaco, a depressão e a qualidade de vida, bem como reduz a rigidez aórtica e a resistência vascular sistêmica em pacientes com ICC. Bocchi e cols.⁵ demonstraram que, no exercício, o uso do sildenafil melhorou a capacidade física, a atenuação do aumento da frequência cardíaca e sua redução no período de recuperação, durante teste ergométrico em esteira⁵. Enquanto isso, Gómez-Sánchez e cols.¹⁰ e Freitas Jr e cols.⁹ demonstraram que uma única dose de 100 mg de sildenafil sublingual foi eficaz e segura na redução da pressão pulmonar e de suas variáveis durante o teste de reatividade vascular pré-transplante cardíaco, evidenciando que, além da redução significativa da pressão sistólica da artéria pulmonar e das resistências pulmonar e sistêmica, houve aumento do débito cardíaco e mínimas repercussões sobre a circulação sistêmica^{9 , 10}.

A utilização do sildenafil não está liberado para uso rotineiro em população pediátrica, exceto para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar. Contudo, a ausência de terapias outras que pudessem contribuir para melhora da classe funcional e reversão da insuficiência cardíaca motivou o uso off label.

Embora maiores extrapolações não possam ser feitas com base em um único relato de caso, nosso trabalho sugere que o uso de sildenafil possa ter papel importante para o tratamento da ICC na população pediátrica, mesmo na ausência de hipertensão arterial pulmonar, ressaltando a necessidade de estudos desenhados para tal fim, nessa população específica.