INTRODUÇÃO

A adolescência é a etapa da vida compreendida entre a infância e a fase adulta, período de complexo crescimento e desenvolvimento biopsicossocial.

As fronteiras cronológicas da adolescência não são homogêneas. Enquanto o Estatuto da Criança e do Adolescente circunscreve a adolescência como o período dos 12 aos 18 anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS)¹ considera que seja dos 10 aos 19 anos.

A sexualidade é um componente pessoal intrínseco e fundamental na saúde de adolescentes, fortemente influenciado pelas crenças e valores pessoais e familiares, normas morais e tabus da sociedade. No entanto, o desenvolvimento da sexualidade nem sempre é acompanhado de um amadurecimento afetivo e cognitivo, o que torna a adolescência uma etapa de extrema vulnerabilidade a riscos².

A vulnerabilidade em saúde dos adolescentes pode estar relacionada com o início da vida sexual por pessoas muito jovens devido ao fator de risco para gravidez na adolescência e aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV)³.

Assim, a questão da saúde de adolescentes relacionada a DST e Aids é uma preocupação constante. Foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificações (SINAN), no período de 2000 a 2006, 3.750 casos de Aids, no grupo etário de 13 a 19 anos⁴.

Quanto ao conhecimento, atitudes e práticas para a prevenção da infecção por HIV e outras DSTs, Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na população brasileira (PCAP), realizada pelo Ministério da Saúde (MS) em 2008, apontou que 61% dos jovens de 15 a 24 anos fizeram uso do preservativo na primeira relação⁵. Em torno de 32,6% responderam usar o preservativo em todas as relações sexuais, independentemente da parceira. Entretanto, os dados da PCAP, em 2008, indicaram uma tendência à queda no uso de preservativo, ainda que 96,6% da população o tenham citado como forma de proteção da transmissão do HIV^{2 , 5}.

Evidencia-se que a alta incidência de DST/Aids na adolescência decorre do comportamento de risco, como exemplo, as relações sexuais desprotegidas. Alguns possíveis fatores para o não uso do preservativo são a estabilidade das relações afetivas, a falta de informação ou, ainda, crenças em informações não procedentes, como a de que o uso do preservativo não evita DST, demonstrando o desconhecimento deste método na prevenção das mesmas. Pesquisa conduzida com adolescentes em Santa Catarina observou que o conhecimento sobre Aids correlacionou-se com o uso do preservativo⁶. Em inquérito com adolescentes do Quênia, foram observadas menores chances de uso do preservativo naqueles que acreditavam ter pequena chance de se infectar com o HIV⁷.

Apesar do bom conhecimento pela maioria dos adolescentes sobre a Aids, o mesmo não se reflete na adoção de práticas de prevenção realmente efetivas, pois tem-se evidenciado aumento constante no número de casos de Aids, conforme dados do MS.

A motivação para a elaboração deste estudo teve como ponto de partida o Projeto de Extensão "Orientação em Doenças Sexualmente Transmissíveis prestada por Acadêmicos da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, Minas Gerais", desenvolvido desde 2005, com os alunos de escolas públicas do referido município.

Com isso, os objetivos desta pesquisa foram: identificar conhecimentos e as atitudes autorreferidas por adolescentes relacionadas à prática sexual e DST e verificar os fatores associados a não utilização de preservativo masculino.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal realizado em todas as escolas públicas da cidade de Uberaba (MG) que ministravam aulas no período noturno, entre os meses de agosto de 2005 a setembro de 2006, totalizando 26 escolas. O número total de alunos matriculados nas 7ª e 8ª séries do ensino fundamental e no ensino médio nestas escolas era de 7.475 estudantes. No período da coleta de dados, 3.713 alunos encontravam-se presentes em sala de aula e responderam a um questionário, não havendo recusas. Para este artigo, realizamos um recorte adotando como critérios: ser adolescente, segundo definição da OMS¹, e ter iniciado a vida sexual. Sendo assim, da amostra inicial de 2.034 estudantes maiores de 14 e menores de 20 anos, foram excluídos 31 por não terem respondido a pergunta sobre iniciação sexual e 183 que não haviam iniciado a vida sexual, resultando em uma amostra final de 1.820 estudantes.

O questionário foi constituído por questões abertas e fechadas sobre características demográficas e aquelas referentes a conhecimento, atitudes e práticas sexuais em relação às DST/Aids, tais como: experiência sexual, conhecimento sobre DST/Aids, gravidez, contracepção, práticas sexuais, atitudes em relação ao uso de preservativo e fontes de informação. Considerou-se que a condição socioeconômica dos participantes do estudo era semelhante, uma vez que todos os participantes frequentavam escolas públicas.

Os aplicadores do questionário foram graduandos da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), treinados quanto às normas de aplicação e sigilo. Antes de iniciar a aplicação coletiva, foram dadas instruções gerais sobre o preenchimento do questionário, informando que o mesmo era de autopreenchimento e que o aluno poderia esclarecer dúvidas, deixar de responder e até mesmo interromper as respostas caso sentisse algum desconforto durante o preenchimento. A aplicação durou aproximadamente 20 minutos, em cada turma.

Após a coleta de dados, foram realizadas palestra, oficina e distribuição de folheto informativo sobre métodos contraceptivos, uso de camisinha, DST/Aids e acesso aos serviços locais especializados para atendimento à saúde.

As respostas das questões abertas foram categorizadas de acordo com os procedimentos propostos por Bardin⁸. Quando os participantes responderam mais de uma opção na questão "Com quem conversa sobre sexo?", suas respostas foram inseridas na categoria "Mais de uma resposta".

Os dados foram cadastrados em um banco de dados no Access e transportados para o programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0. Utilizou-se análise descritiva por meio de frequências absolutas e percentuais e teste χ² para a comparação entre as variáveis categóricas. Na análise bivariada preliminar, o nível de significância (α) foi de 0,10 e os testes foram considerados significativos quando p<α; nesta etapa, foram considerados os casos de não resposta de cada questão. Foram calculadas as Razões de Chance Brutas por meio de modelos de regressão logística simples. Posteriormente, foi realizada análise multivariada, com estimativa das razões de chance de prevalência (RCP), através do modelo de regressão logística. Neste modelo, foram consideradas as variáveis que obtiveram valor de p<0,10 na análise bivariada. A variável dependente foi o uso ou não de preservativo masculino e as variáveis independentes foram o sexo, as informações e ações autorreferidas por adolescentes relacionadas à prática sexual e DST (saber o que é DST, ter tido instrução sobre DST e prevenção, ter tido DST prévia, conhecer alguém que teve DST, achar importante se prevenir das DST, acreditar que o preservativo não evita DST, referir que o preservativo é inconveniente e ter parceiro fixo). Para o modelo multivariado, o α foi de 0,05, permanecendo neste modelo quando p<α; o intervalo de confiança foi de 95% (IC95%).

Antes de iniciar a coleta de dados, foram obtidos os termos de ciência da Superintendência Regional de Ensino, da direção das escolas e das associações de pais.

Foram atendidas as recomendações da Resolução nº 196/96 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - Ministério da Saúde (CONEP/MS), com protocolo avaliado e aprovado pela CONEP, sob o número 11.868, com dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) justificada pela natureza da abordagem.

RESULTADOS

Verificamos que a média de idade dos adolescentes foi de 17,03±1,30 anos, e a maioria dos adolescentes era do sexo masculino (57,5%). A idade média de iniciação sexual dos meninos foi de 14,4±1,6 anos e das meninas 15,2±1,4 anos.

Em relação às práticas sexuais, 91,3% afirmaram ter relações sexuais com pessoas do sexo oposto, 3,9% com pessoas do mesmo sexo e 4,8% não responderam.

Dentre os adolescentes, a maioria residia com os pais (58,4%), seguidos por aqueles que moravam apenas com a mãe (21,7%), com outros familiares como tio(a), irmão(ã), filho(a), primo(a) (5,3%) e apenas com o pai (4,3%). Outros arranjos familiares combinados como pai e avó, pai e tio e avó e tio, dentre outros, somaram 10,3%.

Nos dados apresentados na Tabela 1, observamos que a maioria dos adolescentes conversa sobre sexo, embora as meninas tenham conversado mais do que os meninos. Verificamos que os meninos preferem conversar com o pai e as meninas com a mãe (p<0,001).

A maior parte dos adolescentes referiu não ter tido DST; no entanto, a proporção de meninas que teve DST foi superior aos meninos (p=0,03). A maioria considera que o preservativo masculino evita as DSTs, porém o percentual de meninos que não acreditava foi superior ao das meninas (p=0,001) (Tabela 1).

Entretanto, ao considerarmos o uso do preservativo masculino nas relações sexuais, observou-se que o percentual de meninas que referiram não utilizar foi superior ao dos meninos (p<0,001) (Tabela 1).

Verificou-se que os meninos, em comparação às meninas, relataram com maior frequência ser inconveniente o uso do preservativo (p=0,001). Os principais inconvenientes foram "desconforto/incômodo" para ambos os sexos (p<0,001) e "interferência no prazer/tesão", para os meninos (p<0,001). Destaca-se que percentual considerável não respondeu a esta questão (Tabela 1).

Na análise bivariada constante na Tabela 2, dentre aqueles que autorreferiram o uso de preservativo masculino, observou-se maior percentual de utilização em adolescentes do sexo masculino do que entre as mulheres (p<0,001).

O percentual de adolescentes que referiram DST prévia e utilizavam preservativo masculino foi significativamente inferior àqueles que não utilizavam (p=0,009). Dentre aqueles que não acreditavam que o preservativo evitava DST, o percentual dos que não utilizavam o preservativo foi significativamente maior se comparado com aqueles que utilizavam (p=0,016) (Tabela 2). O percentual de adolescentes que referiram inconveniência na utilização do preservativo masculino e que não o utilizavam foi significativamente maior do que aqueles que utilizavam (p<0,001). O percentual de adolescentes com parceiro fixo e que referiram não utilizar preservativo masculino foi significativamente maior comparado àqueles que utilizavam (p<0,001) (Tabela 2).

No modelo de regressão logística final, verificou-se que as variáveis associadas ao não uso de preservativo masculino foram: "sexo feminino" (p<0,001), "acreditar que o preservativo não evitava DST" (p=0,001), "ser inconveniente" (p<0,001) e "ter parceiro fixo" (p<0,001) (Tabela 3).

Os adolescentes que referiram ter parceiro fixo (RCP=3,87) e aqueles que consideravam o preservativo inconveniente (RCP=3,65) apresentaram, aproximadamente, quatro vezes a chance de não utilizar preservativo; os que acreditavam que o uso do preservativo não evitava DST (RCP=3,57) e o sexo feminino (RCP=2,69) apresentaram cerca de três vezes mais chances de não uso (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A partir dos dados analisados, identificamos que, em relação ao conhecimento sobre DST, atitudes e práticas sexuais, os jovens deste estudo possuem conhecimento adequado sobre a necessidade do uso do preservativo para evitar as DSTs e, na maioria, adotam o método. Estes jovens foram caracterizados, em sua maioria, por terem relações sexuais com o sexo oposto e relataram conversarem sobre sexo no contexto familiar.

As médias de idade de iniciação sexual dos adolescentes deste estudo indicam semelhança com os dados obtidos em estudos realizados no país em 1998 e 2005⁹ e que demonstram a estabilização da média de idade de iniciação sexual no país.

Quanto ao arranjo de moradia, destaca-se que o perfil familiar dos adolescentes se assemelha aos arranjos familiares predominantes no Brasil, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para os anos de 2004 e 2009¹⁰. Entretanto, difere dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada em 2009, com adolescentes do nono ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas das capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal, em que a maior parte dos estudantes não residia nem com o pai e nem com a mãe¹¹.

Pode-se supor que estas diferenças se devam ao fato da pesquisa ter sido realizada nas escolas das capitais brasileiras, em que a dinâmica familiar e seus arranjos diferem de outras cidades, bem como o fato dos jovens de cidades do interior, muitas vezes, se deslocarem para os grandes centros urbanos em busca de estudo e oportunidades de trabalho.

É interessante identificar que os familiares têm ocupado mais espaço na discussão sobre questões relacionadas a sexualidade do que os amigos. Estudo realizado com adolescentes portugueses mostrou¹² que a maioria dos estudantes (20,4%) relatou procurar a família para conversar sobre saúde sexual, sugerindo que as famílias, independente de seus arranjos, constituem espaço para os adolescentes compreenderem o processo de desenvolvimento psicossexual. Entretanto, são necessárias pesquisas para entender como estas orientações ocorrem, se para o desenvolvimento da autonomia afetiva ou para manter a dependência de valores morais, religiosos e culturais que cerceiem o adolescente na busca de experiências saudáveis e responsáveis.

A questão de gênero também permeia o espaço privado, ao observarmos que a maioria das meninas prefere conversar com as mães a conversar com seus pais e vice-versa.

A responsabilidade do cuidado com a saúde se mantém no âmbito feminino associada à representação social dominante da maternidade que, independente das transformações históricas e sociais ao longo dos séculos, vincula-se à ideia da mulher como a principal responsável pelo bem-estar dos membros da família, principalmente dos filhos¹³.

Estudos realizados¹³ sobre o papel das mulheres de camadas populares na produção de cuidados de saúde demonstram que, além das mulheres reforçarem o estereótipo feminino e masculino, estes são reproduzidos nos discursos dos profissionais de saúde ao abordarem as famílias a partir das mulheres. Condição similar é observada em estudo sobre a invisibilidade dos homens em relação aos cuidados com a saúde no contexto da atenção primária à saúde¹⁴.

Esta condição dificulta a construção de relações afetivo-sexuais mais equitativas que assegurem a negociação do sexo seguro e que permeiam a saúde dos adolescentes, como identificado neste estudo em relação ao baixo uso do preservativo entre as meninas, situação também encontrada no estudo com adolescentes em São Paulo (SP)¹⁵ sugerindo dificuldades das meninas na negociação do sexo seguro. Em relação aos meninos, que em sua maioria relataram utilizar o preservativo, os dados parecem contraditórios, visto que a adolescência é a fase do desenvolvimento com maior índice de infecção pelas DSTs^{3 , 15}

Entretanto, o relato de que o preservativo masculino evita as DSTs demonstra um bom nível de conhecimento dos adolescentes, o que é corroborado pelos estudos realizados em São Paulo (SP) e no Rio de Janeiro (RJ)^{16 , 17}.

Para a minoria que não se previne, mesmo tendo informações, é necessário compreender suas razões, identificar e implementar estratégias de prevenção mais eficazes.

Estudo entre adolescentes do Ceará¹⁸ evidencia a crença de que o uso do preservativo masculino interfere no gozo durante a relação sexual. Resultado semelhante foi observado entre adolescentes de Portugal, sendo citados a diminuição do prazer (24,6%) e o incômodo (22,5%)¹². Estes estudos corroboram os principais inconvenientes encontrados em nosso estudo para o não uso do preservativo.

As relações com parceiros fixos também foram identificadas como fator para não uso do preservativo, realidade encontrada em outros estudos^{9 , 19}. Embora não tenha sido investigado em nosso estudo, este fato pode estar relacionado à incapacidade de negociação entre parceiros, como encontrado no estudo realizado com adolescentes de escolas públicas e privadas na cidade de São Paulo, expondo-se a riscos dos quais possuíam conhecimento¹⁵. Esta incapacidade de negociação pode ser advinda da maior dificuldade de comunicação ou, no caso das mulheres, de se submeterem às vontades masculinas, por temerem a atitude do parceiro. Deve-se priorizar o diálogo entre o casal, proporcionando liberdade de expressão e a possibilidade de inclusão do preservativo⁶.

Em estudos com adolescentes realizados em Santa Catarina⁶ e Ceará¹⁸, observa-se aumento da confiança no parceiro durante o namoro, tornando-se frequente a prática desprotegida.

Destaca-se como limitação do presente estudo, o recorte transversal, que não permite estabelecer relações de causalidade, dentre elas o entendimento do que é "parceiro fixo" para os adolescentes. Novos estudos são necessários para a compreensão e aprimoramento destas questões.

A maior chance de não utilização do preservativo relacionada ao inconveniente mostra a necessidade de desmistificar o látex do preservativo masculino como fator que interfere na sensibilidade masculina. Pode-se tirar proveito das inovações como aroma e cores para incentivar o uso. Pesquisa entre adolescentes evidenciou entusiasmo após estas orientações, com relatos destas inovações terem contribuído para "apimentar" a relação do casal⁶.

Evidencia-se a necessidade de ações educativas que promovam o uso do preservativo masculino pelas jovens para ressignificação dos repertórios discursivos estereotipados do papel feminino e masculino¹³ em espaços de empoderamento para medidas preventivas¹⁸ que poderão ser constituídos através das parcerias entre escola e serviços de saúde.

Para tanto, mudanças na formação de profissionais de saúde e de educação devem ser estimuladas, com consequentes questionamentos sobre as práticas de saúde e os padrões de gênero que as permeiam.

Vale ressaltar que o estudo foi realizado com adolescentes que frequentavam as escolas públicas de um município mineiro e que, em sua maioria, relataram práticas sexuais com pessoas do sexo oposto. Tal condição limita a generalização destes dados para contextos diferentes que envolvam, por exemplo, práticas sexuais com pessoas do mesmo sexo.

CONCLUSÕES

No atual contexto em que se detectam mudanças significativas no perfil de várias doenças, dentre elas as sexualmente transmissíveis, gerando uma sensação de que a gravidade é menor e que podem ser curadas sem deixar sequelas, é necessário identificar ações de promoção de saúde para este novo foco, visto a constatação de níveis adequados de informação. As ações devem ser pensadas para um jovem informado, ou seja, com perfil diferente do existente à época da formulação dos primeiros programas de prevenção de DST/Aids, e que tem no parceiro fixo sua medida preventiva. Neste sentido, é necessário que os programas de prevenção problematizem as questões subjacentes ao conceito de parceiro fixo, como fidelidade e construção das relações afetivo-sexuais na nossa cultura.