Utilização de prótese do tipo cabeça cuff tear arthroplasty para o tratamento de artropatia do manguito rotador em pacientes idosos e com comorbidades

Utilização de prótese do tipo cabeça cuff tear arthroplasty para o tratamento de artropatia do manguito rotador em pacientes idosos e com comorbidades

Autores:

Cassiano Diniz Carvalho,
Carlos Vicente Andreoli,
Alberto de Castro Pochini,
Benno Ejnisman

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.14 no.4 São Paulo out./dez. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082016ao3372

INTRODUÇÃO

O termo “artropatia degenerativa do manguito rotador” foi primeiramente descrito por Neer, em 1983, e representa o colapso da articulação glenoumeral secundário à lesão crônica maciça do manguito rotador, ocasionando insuficiência do manguito rotador, ascensão da cabeça umeral, destruição articular, alterações do líquido sinovial, cistos subcondrais, achatamento do tubérculo maior, osteófitos, acetabulização do arco coracoacromial e osteopenia;(1-4) as três primeiras alterações estariam presentes em todos pacientes.(5)

A artropatia no ombro ocorre com maior frequência em pacientes do sexo feminino após os 60 anos de idade e manifesta-se com dor, crepitação e diminuição da amplitude dos movimentos.(4)Apesar de muitos pacientes apresentarem alterações biomecânicas devido à lesão de manguito rotador, nem todos desenvolverão artropatia degenerativa. A exata etiologia da artropatia ainda permanece incerta.(5) Neer et al. propuseram inicialmente que alterações biomecânicas e nutricionais decorrentes da lesão de manguito levariam à degeneração articular e à osteopenia da cabeça umeral. Porém, esta teoria não explicava porque nem todos pacientes com lesão de manguito desenvolviam artropatia.(3)

Algumas hipóteses foram levantadas para esclarecer a etiologia. Dentre elas, o ombro de Milwaukee foi utilizado para descrever a associação entre lesão maciça do manguito rotador, artropatia glenoumeral e efusão recorrente de contraste pela articulação acromioclavicular (sinal de geiser). Essa teoria defende que o acúmulo de cristais de hidroxiapatita na cápsula e na cartilagem articular faria com que eles fossem liberados para o líquido sinovial. Os cristais, quando fagocitados por células do líquido sinovial, estimulariam a produção de enzimas proteolíticas, incluindo colagenase e protease. Por fim, essas enzimas seriam responsáveis pela destruição articular, capsular e do manguito.(6)

A classificação de Hamada divide as lesões maciças de manguito em cinco estágios.(7) Já a de Seebauer está radiograficamente correlacionada à patologia do manguito rotador. Na Seebauer IA, a cabeça umeral permanece centrada na glenoide; na IB, ela está deslocada medialmente no sentido da glenoide; na IIA, está deslocada superiormente (Figura 1); e na IIB, está deslocada anterossuperiormente, deflagrando a perda do arco coracoacromial.(2)

Figura 1 Radiografia de um paciente classificado como Seebauer IIA 

O tratamento inicial deve ser conservador, com modificação das atividades, analgésicos orais, fisioterapia e injeção intra-articular de corticoides. Esta última é inicialmente efetiva, porém deve ser desencorajado o uso repetitivo pela diminuição da eficácia e pelo possível risco de infecção.(5)

As opções de artroplastias de substituição são a cuff tear arthroplasty (CTA®) e a prótese reversa. A prótese do tipo CTA® é utilizada quando a artropatia não comprometeu a estabilidade da articulação glenoumeral, a erosão da glenoide é parcial e o arco coracoacromial está íntegro. É uma prótese parcial com cabeça umeral maior para proporcionar um maior contato com o arco coracoacromial, permitindo que ocorra melhora do braço de alavanca do músculo deltoide nos movimentos de elevação do braço.(1,6,8)

Nessa perspectiva, o presente estudo tem o intuito de apresentar um procedimento com menor morbidade em relação à prótese reversa, e com bons resultados em paciente que necessitam de uma cirurgia menos invasiva e com menor tempo cirúrgico.

OBJETIVO

Avaliar o comportamento clínico e funcional dos pacientes submetidos à artroplastia do tipo cuff tear arthroplasty para o tratamento da artropatia do manguito rotador em diferentes estágios da afecção.

MÉTODOS

Foram realizadas 34 hemiartroplastias do tipo CTA® em 34 pacientes com artropatia do manguito rotador, diagnosticados por anamnese, exame físico, radiografia e ressonância magnética do ombro, tendo sido utilizada a classificação de Seebauer. Seis casos eram do tipo IA, 12 do IB, 8 do IIA, 8 do IIB. Todos os paciente foram operados pelo Grupo de ombro do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2012.

Os critérios de inclusão para esse estudos foram: pacientes com artropatia do manguito rotador classificados em Seebauer IA, IB, IIA e IIB, que possuíssem alguma comorbidade associada que aumentasse a morbidade cirúrgica. Foram excluídos pacientes que melhoraram após tratamento conservador, sem comorbidades, com insuficiência do deltoide, infecção prévia e lesão neurológica periférica. Nos casos dos pacientes IIB, a indicação cirúrgica foi para melhora da dor, e todos apresentavam comorbidades (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos pacientes 

Pacientes Sexo Idade Seebauer Comorbidades EVA pré-operatória EVA pós-operatória Escala de Constant pré-operatória Escala de Constant pós-operatória
CBR F 71 IA Cardiopatia 9 2 50 70
MERO F 72 IB 1 RM 7 1 35 64
CHERT M 70 IB AVC 8 0 46 60
GCMS F 81 IIB 2 RM 9 2 10 40
TOWC F 74 IIA 1 RM 6 0 37 55
ASDR M 70 IB Cardiopatia 8 1 40 60
NAM F 85 IIB 1 RM 7 1 7 23
FCHJ F 78 IIB Doença de Parkinson 9 2 2 15
ZSER M 80 IIB Doença de Alzheimer 6 3 15 49
CBS F 80 IB Cardiopatia 7 1 30 60
RS F 75 IA Doença de Parkinson 8 0 45 75
PRTY F 78 IIA 1 RM 7 1 40 64
LEOC M 83 IB AVC 9 1 40 60
FB F 71 IA Cardiopatia 6 1 60 83
SRO F 76 IB DM 9 2 36 75
MUO M 72 IA Cardiopatia 7 0 46 70
ACM F 80 IIA Doença de Alzheimer 8 1 30 60
AZD F 82 IIB AVC leve 7 2 10 33
BE M 78 IB Pneumopatia 9 1 45 65
GCM F 71 IB 2 RM 8 0 45 65
AP F 74 IIA Cardiopatia 8 2 35 70
PB M 78 IIA Cardiopatia 7 1 35 60
MC F 79 IIB Cardiopatia 7 0 7 34
OS F 80 IB Doença de Alzheimer 9 1 35 60
ETO M 73 IA DM 7 0 42 64
ADE F 74 IB 1 RM 8 3 45 64
RTZS M 78 IIB 1 RM 7 2 15 34
EMA F 79 IIA DM 9 1 36 55
VA M 83 IB AVC 7 1 40 75
TCM F 77 IIB Cardiopatia 9 0 9 32
OCM F 72 IB 2 RM 8 3 30 55
MCCA M 71 IIA Cardiopatia 7 2 30 45
SFJO F 80 IIB Pneumopatia 7 1 13 37
SEC F 68 IIA Cardiopatia 9 1 30 60

F: feminino; M: masculino; EVA: Escala Visual Analógica; AVC: acidente vascular cerebral; DM: diabetes mellitus; RM: revascularização do miocárdio.

O tratamento conservador instituído foi o uso de medicação, como corticoides e analgésicos, bem como fisioterapia adequada por 6 meses. A média de idade foi de 76,3 anos (mínimo de 68 e máximo de 85 anos), sendo 23 pacientes do sexo feminino (67,6%).

O seguimento médio foi de 21,7 meses (mínimo de 8 meses e máximo de 6 anos). A avaliação foi realizada por meio da Escala Visual Analógica (EVA) e pela escala de Constant.

A técnica cirúrgica empregada pode ser descrita da seguinte maneira: o paciente foi posicionado em cadeira de praia, sob anestesia geral e com bloqueio do plexo braquial. Foi realizada incisão deltopeitoral, seguida por acesso pelo deltopeitoral, desinserção do tendão do músculo subescapular com reparo com fios inabsorvíveis, tenotomia e tenodese do cabo longo do bíceps, e osteotomia da cabeça umeral com guia para prótese. Foram realizadas osteotomia da tuberosidade maior, fresagem do canal umeral, colocação de prótese parcial press-fit conforme técnica recomendada, e finalmente, visualização sob radioscopia (Figuras 2 e 3).

Figura 2 Imagem intraoperatória da prótese após implante 

Figura 3 Radiografia em anteroposterior no pós-operatório 

As variáveis foram analisadas descritivamente utilizando as medidas pertinentes: média, desvio padrão, mediana, valores mínimo e máximo, para as variáveis quantitativas; e frequência absoluta (n) e relativa (%), para as variáveis categóricas.

O teste t pareado foi aplicado na comparação entre as medidas das escalas nas avaliações pré e pós-operatórias na amostra total. Foram calculadas as variações entre as escalas pós e pré-operatórias pela diferença absoluta entre elas (escala pós – escala pré), levando em consideração sexo, grupo etário e classificação de Seebauer dos pacientes.

Na análise comparativa entre os grupos de interesse quanto às variações nas escalas, foi aplicado o teste t de Student. Foi adotado o nível de significância de 0,05 (≤5%) em todos os testes estatísticos empregados, e o programa estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 15.0, para Windows foi utilizado para todas as análises estatísticas.

Todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Este estudo foi submetido à avaliação e à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Paulo, com número do parecer 503.608, CAAE: 25351113. 4.0000.5505.

RESULTADOS

Todos pacientes referiram dor e limitação funcional importantes no pré-operatório. De acordo com a classificação de Seebauer, 5 pacientes foram classificados como IA, 12 como IB, 8 como IIA e 9 como IIB.

Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os sexos feminino e masculino tanto nas médias de redução na EVA (p=0,5480), quanto nas médias de aumento na escala de Constant (p=0,2451).

Considerando os resultados obtidos na estratificação da idade, usamos como corte a idade de 75 anos. Neste estudo, 19 pacientes tinham mais de 75 anos e 15 pacientes com 75 anos ou menos. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos etários tanto nas médias de redução na escala EVA (p=0,9199), quanto nas médias de aumento na escala de Constant (p=0,3447).

Houve variação estatisticamente significante entre as avaliações pré e pós-operatórias da EVA (p<0,0001), com redução média de 6,6 pontos (desvio padrão de 1,3 ponto), variando entre reduções de 3 a 9 pontos. Na Escala de Constant, também foi encontrada variação estatisticamente significante entre as avaliações pré e pós-operatórias (p<0,0001), com aumento médio de 24,1 pontos (desvio padrão de 6,4 pontos), variando entre aumentos de 13 a 39 pontos (Tabela 2).

Tabela 2 Escalas nas avaliações pré e pós-operatórias na amostra total 

Escalas (n=34) Avaliação Diferença


Pré-operatória Pós-operatória (pós – pré) Valor de p
EVA
Média (DP) 7,7 (1,0) 1,2 (0,9) -6,6 (1,3) <0,0001
Mediana 8,0 1,0 -7
Mínimo/máximo 6/9 0/3 -9/-3
Escala de Constant
Média (DP) 31,5 (14,8) 55,6 (16,1) 24,1 (6,4) <0,0001
Mediana 35,0 60,0 23,5
Mínimo/Máximo 2/60 15/83 13/39

Teste t pareado; EVA: Escala Visual Analógica; DP: desvio padrão.

Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos de classificação de Seebauer quanto às médias de redução na EVA (p=0,2348) e nem quanto às médias de aumento na escala de Constant (p=0,7930) (Tabela 3) (Figuras 4 e 5).

Figura 4 Avaliação pela Escala Visual Analógica da dor, como base na média dos valores encontrados no pré e pós-operatório 

Figura 5 Avaliação pela escala de Constant, como base na média dos valores encontrados no pré e pós-operatório 

Tabela 3 Escalas nas avaliações pré e pós-operatórias, segundo a classificação de Seebauer do paciente 

Avaliação EVA Escala de Constant


Classificação de Seebauer Classificação de Seebauer


IA/IB IIA/IIB IA/IB IIA/IIB
(n=17) (n=17) (n= 7) (n=17)
Pré
Média (DP) 7,9 (0,9) 7,6 (1,1) 41,8 (7,5) 21,2 (13,1)
Mínimo – máximo 6/9 6/9 30/60 2/40
Pós
Média (DP) 1,1 (1,0) 1,3 (0,8) 66,2 (7,4) 45,1 (15,6)
Mínimo – máximo 0/3 0/3 55/83 15/70
Variação (pós – pré)
Média (DP) -6,8 (1,1) -6,3 (1,4) 24,4 (6,4) 23,8 (6,6)
Mediana -7,0 -6,0 23,0 24,0
Mínimo/máximo -8/-5 -9/-3 14/39 13/35
Valor de p 0,2348 0,7930

Teste t Student; EVA: Escala Visual Analógica; DP: desvio padrão.

Os pacientes com amplitude de movimento pré-operatória maior que 90°, Seebauer I e IIA recuperaram a amplitude de movimento (Figura 6). Dentre os pacientes com ombro paralítico e Seebauer IIB, dois casos recuperaram amplitude dinâmica de movimento maior que 90°, dois casos até 90° e quatro casos ficaram com amplitude dinâmica de movimento menor que 90°, com melhora da dor. Nos oito casos IIB, os pacientes apresentaram melhora do quadro de dor. Não houve diferença estatística entre sexo, idade e os resultados da EVA e da escala de Constant. Não houve nenhum caso da infecção.

Figura 6 Amplitude de movimento de uma paciente aos 2 anos de seguimento pós-operatório 

DISCUSSÃO

A dor e a perda funcional decorrentes de lesões do manguito, desde as menores, tratadas com reparo, até as irreparáveis, tratadas com desbridamento e outros procedimentos cirúrgicos, podem evoluir bem. Todavia, se houver acometimento da superfície articular, dificilmente esses procedimentos citados isoladamente levarão a um bom resultado, sendo necessária a artroplastia.

A artroplastia do tipo CTA® é utilizada quando a artropatia não comprometeu a estabilidade anterossuperior da articulação glenoumeral, com erosão parcial da glenoide e arco coracoacromial íntegro. É uma prótese parcial com cabeça umeral, que se estende até a tuberosidade maior, a fim de proporcionar contato com o arco coracoacromial, permitindo que ocorra uma melhora do braço de alavanca do músculo deltoide nos movimentos de elevação do braço.(1)

A hemiartroplastia do tipo CTA® necessita de estabilizadores anteriores que impeçam a subluxação anterior da prótese, papel este desempenhado pelo arco coracoacromial e pelo músculo subescapular. Além disso, precisa de um motor funcionante, como o músculo deltoide e o nervo axilar íntegros.(1) Entre 16 pacientes submetidos à hemiartroplastia para tratamento da artropatia por lesão do manguito rotador, Field et al.(9) encontraram que quatro pacientes, dos seis com resultados insatisfatórios, tinham sido submetidos à acromioplastia prévia, com liberação do ligamento coracoacromial.

Os resultados ruins da artroplastia total para tratamento da artropatia do manguito rotador relacionado à perda do componente glenoidal fizeram com que a hemiartroplastia fosse o procedimento de escolha para tratamento dessa patologia durante certo tempo. Recentemente, a prótese de ombro reversa ganhou grande popularidade devido a uma impressão clínica de melhores resultados, apesar de ainda existirem poucos estudos comparativos.(10)

O presente estudo observou ótimos resultados. Na amostra total, houve redução da dor, representada por uma diminuição, em média, de 6,6 pontos (variando de 3 a 9 pontos) na escala de EVA. Também foi observada uma melhora funcional, com variação média na escala de Constant de 24,1 pontos (variando de 13 a 39 pontos). Nessa perspectiva, o resultado deste trabalho vai ao encontro dos dados encontrados na literatura, que apresenta bons resultados do uso da hemiartroplastia com tratamento dessa patologia. Williams Jr. et al. obtiveram 86% de ótimos resultados;(11) Field et al., 63%(9)Zuckerman et al. tiveram 87% de satisfação entre os pacientes;(12) Sanchez-Sotelo et al. demonstraram 67% de ótimos resultados;(13) e Goldberg et al., 76%.(14)

No entanto, o risco de reabsorção glenoidal e a limitação de movimento são preocupações inerentes a esse procedimento quando indicado para artropatia do manguito rotador.(5)A reabsorção da cavidade glenoidal foi encontrada em 22% e 38% dos pacientes apresentaram erosão acromioclavicular.(13) Tais complicações não foram observadas em nosso estudo por se tratarem de complicações tardias.

Brasil Filho et al.(1) e Sanchez-Sotelo et al.(13) demonstram que a hemiartroplastia tem adequada melhora da dor, mas somente moderado ganho de arco de movimento funcional, nos pacientes com artropatia do manguito rotador, corroborando resultados do nosso estudo.

Arntz et al.(15) comparam a dor no pré e pós-operatório, sendo que, no pré-operatório, 14 dos 18 pacientes foram classificados com dor incapacitante. Já no pós-operatório, três pacientes ficaram livre da dor, oito apresentaram pequena intensidade de dor, quatro tiveram dores somente depois de atividades não usuais a eles e três, que possuíam dores incapacitantes, evoluíram com dor moderada. Estes resultados são compatíveis com o nosso estudo, que observou melhora importante da dor. No presente estudo também foi observada melhora da extensão ativa, de 66° para 112°, em média; já a rotação externa evoluiu de 24° para 36°, em média. A pesar de, na avaliação radiográfica, todos os pacientes terem evoluído com espaço articular reduzido, apenas um evoluiu com erosão da metade superior da glenoide.

Importante melhora da dor e a melhora do movimento também são registadas pela literatura(1,12,13,15) esta última menor, em relação à primeira, porém também significativa. Em pacientes em estágio bastante avançado (Seebauer IIB), para quem preferencialmente se indica prótese reversa, foi observada melhora significativa da dor e menos expressiva da amplitude de movimento.

Nos casos classificados como Seebauer IIB, optou-se pela CTA® como opção de tratamento devido a algumas individualidades desses pacientes, como comprometimento importante da glenoide, estoque ósseo precário devido à osteoporose e comorbidades associadas, por se tratar de um procedimento de menor morbidade e mais rápido benefício a esse grupo de pacientes.

Nossa análise demostrou não haver diferença significativa entre os diferentes grupos estratificados pela classificação de Seebauer. A crítica ao nosso estudo deve ser por conta de uma amostra relativamente pequena, e por ter sido necessário agrupar pacientes Seebauer IA e IB e os pacientes IIA e IIB. Os pacientes classificados como Seebauer IA/IB (n=17) obtiveram melhora de 6,8 pontos, em média, na escala EVA, e de 24,4 pontos na escala de Constant. Já os pacientes IIA/IIB (n=17) melhoraram 6,3 e 23,8 pontos em média, respectivamente, na EVA e na escala de Constant. Esses valores encontrados não apresentaram significância estatística entre os grupos Seebauer, sugerindo que a melhora significativa observada no pré e no pós-operatória seja semelhante, independentemente da gravidade da lesão articular observada nas radiografias.

Em 50% dos pacientes classificados como Seebauer IIB, a evolução da amplitude de movimento foi inferior a 90°. No entanto, a percentagem de pacientes Seebauer IIA que evoluíram com essa limitação foi muito semelhante, e não houve diferença com significância estatística entre esses dois grupos. Apesar do universo amostral ser pequeno, sugere-se que, para ambos os casos, o uso da hemiartroplastia pode produzir um resultado satisfatório, principalmente se o objetivo maior do paciente for a melhora do quadro álgico uma vez que, na maioria das vezes, pacientes idosos têm demanda funcional baixa. Portanto, na avaliação dos resultados entre hemiartroplastia e prótese reversa, talvez seja mais importante selecionar bem o paciente a ser operado e compreender suas reais expectativas com o procedimento.

Com relação à idade dos pacientes e ao sexo, não foi observada relevância estatística dos resultados encontrados naqueles com mais ou com menos de 75 anos, e nem entre pacientes do sexo feminino e masculino, sugerindo que idade e sexo não são fatores preditivos com relação aos resultados finais.

A prótese reversa vem sendo preferida em relação à hemiartroplastia nos pacientes com pouca função do manguito rotador, por apresentarem melhores resultados.(16) No entanto, recentemente, mais resultados a favor da hemiartroplastia têm sido apresentados por autores que usaram próteses para hemiartroplastia mais modernas,(2,13,14,17,18) levando a alguns deles a elegerem esse procedimento como de escolha em pacientes selecionados.(14)

Estudos clínicos(19,20) e biomecânicos(21,22) sugerem uma superioridade nos resultados funcionais precoces da prótese reversa, porém não podemos desconsiderar a escolha da hemiartroplastia, especialmente quando existe uma perda óssea glenoidal considerável, visto que aparentemente o componente glenoidal da prótese reversa torna-se inseguro.(10) A maioria dos autores ainda utilizam ambos os procedimentos para tratamento dessa patologias, e foram elaborados inúmeros algoritmos de tratamento(2,5,10,23,24) Lo et al. não evidenciaram diferença estatística no tocante à qualidade de vida nos pacientes submetidos à prótese total e à hemiartroplastia, apesar de terem observado melhores resultados na artroplastia total.(25)

A indicação da artroplastia parcial obtém resultado satisfatório quando analisamos todos os aspectos envolvidos: dor incapacitante, perda funcional, músculo deltoide intacto, perda da superfície articular glenoumeral, perda do espaço glenoumeral, desvio superior da cabeça umeral com arco coracoacromial intacto, arco coracoacromial e cabeça umeral esférica, e défice irreparável do manguito, avaliando também a expectativa do paciente em relação ao procedimento.(15)

Consideramos a ausência de um grupo controle um fator limitante do nosso estudo. Todavia, um grupo controle com artroplastia reversa em pacientes com comorbidades aumentaria o tempo cirúrgico e a morbidade do procedimento em pacientes com fatores de risco aumentados. Outro fator limitante importante foi o tempo de seguimento, que não contemplou possíveis complicações a longo prazo inerentes ao procedimento.

CONCLUSÃO

A hemiartroplastia do ombro do tipo cabeça cuff tear arthroplasty é uma opção nos pacientes com artropatia do manguito rotador, principalmente no que se refere à queixa álgica. Pacientes com elevação maior que 90° no pré-operatório são os mais beneficiados.

Apesar de mais estudos serem necessários, com uma amostra e seguimento maiores, não parece haver diferença de resultados entre pacientes do sexo masculino e feminino, pacientes com mais e menos de 75 anos e, principalmente, entre os diferentes estágios de Seebauer. Todos os pacientes desses diferentes grupos apresentaram melhora significativa tanto da dor quanto funcional.

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