Introdução

A obesidade é um dos principais problemas de saúde pública em âmbito mundial, com tendência crescente nos últimos anos. Está associada a um aumento da mortalidade ^1,2,3 e é um dos principais complicadores no controle das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) ².

Existem diferentes maneiras de mensuração da obesidade e do acúmulo da gordura abdominal. O cálculo do índice de massa corporal – IMC (por meio do peso e altura) e a aferição da circunferência abdominal (CA) são medidas objetivas, de baixo custo e de simples obtenção, tanto em inquéritos populacionais como na prática clínica e no monitoramento em saúde ^4,5,6.

Diversos estudos são realizados para identificar fatores associados à maior utilização de serviços de saúde. As características associadas são o sexo feminino, a idade mais avançada, a maior condição socioeconômica e a presença de doenças crônicas ^7,8,9. Além desses fatores, em países desenvolvidos a literatura indica que a obesidade também pode estar associada a um maior uso de serviços de saúde, principalmente no nível primário da atenção ^{10,11,12,13,14,15}. Não obstante, informações sobre a influência da obesidade na utilização de serviços de saúde nos países em desenvolvimento ainda são escassas ¹⁶.

Para contribuir com essa temática, o presente trabalho tem por objetivo analisar a associação entre o uso de serviços de saúde e excesso de peso e de gordura abdominal entre adultos brasileiros.

Métodos

Realizou-se em 2009 um estudo transversal de base populacional em 100 municípios de diferentes portes populacionais das cinco regiões geopolíticas. A amostra representativa da população adulta foi localizada por meio de um processo em múltiplos níveis ^17,18 em que foram considerados o porte populacional dos municípios, os setores censitários e os domicílios. Os municípios foram ordenados segundo o tamanho da população e posteriormente foram selecionados aleatoriamente. Em cada município, os setores censitários foram escolhidos aleatoriamente de acordo com a proporção de setores urbanos válidos, excluídos os setores de zonas rurais. Para essa estratégia foi utilizada a malha oficial do Censo Populacional do ano 2000 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2000. http://www.ibge.gov.br). Ao final, foram selecionados 100 municípios em 23 Unidades da Federação (UF) e 638 setores. Nesse processo, o acaso fez com que municípios de quatro UF não fizessem parte da amostra. Em cada um dos setores 10 domicílios eram visitados, seguindo um “salto” sistemático entre as residências. Com essa estratégia esperava-se encontrar aproximadamente 19 adultos por setor censitário, considerando que em cada domicílio a proporção esperada de adultos era de 1,94 (IBGE. Censo Demográfico 2000. http://www.ibge. gov.br).

Os dados foram coletados por 55 entrevistadores que utilizaram computador de mão (PDA – personal digital assistant, equipado com GPS). Após coletados, os dados eram armazenados em computadores portáteis e transferidos, via Internet, à coordenação do estudo, compondo o banco de dados.

Integrando o controle de qualidade, 5% das entrevistas foram selecionadas aleatoriamente para serem refeitas no máximo três dias após a primeira entrevista. O questionário eletrônico contendo variáveis socioeconômicas, demográficas, antropométricas e características dos domicílios foi padronizado e pré-testado.

O desfecho foi a utilização de cada um dos cinco tipos de serviços de saúde: atendimento domiciliar, atendimento médico ambulatorial na unidade básica de saúde (UBS) e em outros ambulatórios – últimos três meses, e uso de pronto- socorro e hospitalização – último ano. Foram excluídas desta análise as mulheres que utilizaram o serviço hospitalar para realização de parto. O atendimento médico em outros ambulatórios contemplou a utilização de consulta médicas em ambulatórios de faculdades/hospitais, centro de especialidades, consultórios particulares ou de planos de saúde, sindicatos de empresas/associação do bairro e Centro de Atenção Psicossocial. Esse atendimento não contempla as consultas médicas realizadas em UBS, pronto- socorro, internação hospitalar ou atendimento domiciliar.

As variáveis utilizadas para identificar o excesso de peso e a distribuição da gordura corporal foram, respectivamente, o IMC e a CA. O IMC foi obtido pela verificação do peso (kg) e da altura (m), aferidos por meio de técnica e aparelhos padronizados. Indivíduos com IMC maior ou igual a 30kg/m² foram considerados obe- sos ¹⁹. O peso foi mensurado usando-se o Geratherm Perfect Fitness Digital 150kg (Geratherm, São Paulo, Brasil). A altura e a CA foram aferidas com a utilização de fita métrica T87-2WISO. A CA foi medida como o valor mínimo entre a crista ilíaca e a margem lateral costal (o ponto médio entre o quadril e a última costela). Foram considerados com circunferência muito aumentada homens e mulheres que apresentaram medida superior a 102cm e 88cm, respectivamente ^20,21. As gestantes foram excluídas das medidas antropométricas. A obesidade e a CA muito aumentada foram consideradas as principais exposições.

As variáveis independentes utilizadas foram: sexo (masculino/feminino), idade em anos completos (20-29; 30-39; 40-49; 50-59), classificação econômica da ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (http://www.abep.org) – (A; B; C; D; E), escolaridade em anos completos (nenhum; 1-4; 5-8; 9-11; 12 ou mais), cor da pele autorreferida (branca; parda; preta; indígena e amarela), sedentarismo no lazer (versão reduzida do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) – ≤ 150 minutos por semana – sedentário), diagnóstico médico autorreferido para hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus.

Os dados foram analisados de acordo com o porte populacional (até 30 mil habitantes, de 30.001 a 100 mil, de 100.001 a 1 milhão e mais de 1 milhão habitantes).

As análises incluíram o cálculo das proporções e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). As análises não ajustadas e ajustadas foram realizadas usando-se a técnica de regressão de Poisson ²², com cálculos das razões de prevalência ajustadas, IC95% e valores de significância obtidos pelos testes de Wald para heterogeneidade e para tendência linear, considerando significativas as associações com valor de p menor que 0,05. Todas as análises foram feitas com o pacote estatístico Stata 12.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) utilizando o comando svyset para levar em conta o delineamento complexo do estudo.

A análise ajustada verificou a associação entre utilização de serviços de saúde e as principais exposições com controle de confusão para sexo, idade, cor da pele, escolaridade, classificação econômica (ABEP) e sedentarismo no lazer, no primeiro modelo (ajuste 1). No segundo modelo, controlou-se para o ajuste 1 mais HAS e diabetes mellitus (ajuste 2).

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (número 152/07, de 23 de novembro de 2007) e o consentimento informado foi obtido de todos os entrevistados. Os autores declaram não haver nenhum tipo de conflito de interesses no presente trabalho.

Resultados

Em relação à amostra total (n = 13.756), o percentual de perdas e recusas do estudo foi de 8% e 2%, respectivamente. Trinta por cento das entrevistas foram realizadas por intermédio de informantes- chave, e não foi possível obter as medidas de peso e altura para 487 adultos e de circunferência abdominal para 543. Para a grande maioria das associações testadas, a amostra apresentou poder estatístico superior a 95%. Com a exclusão das entrevistas realizadas usando-se informantes-chave (n = 3.559), obteve-se uma amostra de 8.603 sujeitos. Para as hospitalizações foram excluídas 164 mulheres internadas por motivo de parto.

A maior parte da amostra era do sexo feminino (65,8%). A cor da pele predominante foi a parda (54,4%) seguida pela branca. O grupo etário de 20-29 anos representou 29,9% da amostra e o grupo entre 50 e 59 anos, 20,4%. Mais de um terço dos indivíduos (34%) tinham entre 9 e 11 anos de escolaridade e 6,5% não haviam completado nenhum ano de estudo. A metade (51,3%) dos adultos pertencia à classe econômica C, 3,1% eram da classe A e 2,1% da E. Adultos classificados como sedentários no lazer compuseram 82,5% da amostra. As prevalências de hipertensão arterial e diabetes autorreferidos foram de 17,7% e 4%, respectivamente.

O percentual de indivíduos classificados como obesos por meio do IMC foi de 18,6%, e mais de um terço da amostra (34,8%) apresentavam a CA muito aumentada (Tabela 1), sem diferenças entre os portes populacionais.

Os serviços investigados apresentaram as seguintes prevalências de utilização para toda a amostra: atendimento domiciliar – 5,8% (IC95%: 5,1; 6,5); atendimento médico ambulatorial na UBS – 16,1% (IC95%: 15,1; 17,2); atendimento médico em outros ambulatórios – 22,5% (IC95%: 21,3; 23,7); utilização de pronto-socorro – 19,7% (IC95%: 18,5; 20,8); hospitalização – 7,1 (IC95%: 6,6; 7,7) (Tabela 1).

A análise da utilização de serviços segundo porte dos municípios apontou que eles foram similares somente em relação à proporção de indivíduos que foram hospitalizados. Quanto menores os municípios, maiores as prevalências de atendimento domiciliar e de serviço médico ambulatorial em UBS. A proporção de atendimento médico em outros ambulatórios acompanhou o aumento do porte dos municípios, e a utilização do pronto-socorro foi menos frequente nas categorias extremas, ou seja, em municípios com até 30 mil habitantes e naqueles com mais de 1 milhão habitantes (Figura 1).

Figura 1 Utilização de diferentes tipos de serviços de saúde por adultos brasileiros (%) segundo o porte do município (em número de habitantes). Brasil, 2009. 

Na análise não ajustada os atendimentos domiciliares e serviço médico ambulatorial na UBS associaram-se significativamente às variáveis independentes, com exceção do sedentarismo no lazer e cor da pele, respectivamente. A proporção de atendimento médico em outros ambulatórios não foi diferente apenas de acordo com o excesso de peso e o diabetes autorreferido. A utilização de pronto-socorro foi maior entre as mulheres, os mais ricos, entre os com morbidades autorreferidas e aqueles com excesso de peso. A hospitalização foi maior entre as mulheres, os indivíduos mais velhos e aqueles que referiram HAS e diabetes mellitus e que apresentaram CA muito aumentada (Tabela 1).

Os atendimentos domiciliares e o atendimento médico em outros ambulatórios não apresentaram associação significativa com excesso de peso após ajustes. O atendimento médico na UBS foi 14% e 18% maior entre obesos e com CA muito aumentada, respectivamente, após ajuste para as variáveis sociodemográficas e sedentarismo, mas perdeu significância após ajuste para as morbidades. Para o pronto-socorro, ambas as exposições implicaram um aumento de cerca de 20% na probabilidade de uso deste serviço, após controle de todos os fatores de confusão. Para a internação hospitalar, este efeito foi observado somente para circunferência abdominal muito aumentada no ajuste para as variáveis sociodemográficas e sedentarismo, que foi 26% maior do que os sem risco muito aumentado (Tabela 2).

Discussão

Os resultados deste estudo evidenciam que a obesidade e a circunferência abdominal muito aumentada elevam a probabilidade de utilização de atendimento em pronto-socorro.

Esse padrão poderia ser explicado pelo poder preditor para risco cardiovascular de ambas as medidas utilizadas ^6,21,23, uma vez que complicações cardiovasculares demandam mais procura e utilização de serviços de urgência. Nesses serviços, a maioria dos atendimentos clínicos de adultos é motivada por problemas do aparelho circulatório, principalmente com o aumento da idade ²⁴. A hospitalização (excluindo aquelas por parto) apresentou associação somente com circunferência abdominal muito aumentada no ajuste para as variáveis demográficas e socioeconômicas. Embora o sobrepeso seja associado com o perfil da carga de doenças no Brasil e aumente os custos das hospitalizações ¹⁶, não foi claramente observada uma maior probabilidade de internação para os indivíduos com excesso de peso avaliados por meio do IMC e da circunferência abdominal, independentemente de sua morbidade.

Em relação ao atendimento médico na UBS, considera-se que a perda de significância observada após o ajuste para as morbidades referidas de HAS e diabetes mellitus indica que a maior utilização deste serviço foi devido a tais patologias e não ao excesso de peso. É importante destacar que este estudo teve um delineamento transversal, não possibilitando determinar a temporalidade dos eventos, assumindo-se, na modelagem, que o excesso de peso, a HAS e a diabetes mellitus pertenciam a um mesmo nível hierárquico. Se considerarmos que o excesso de peso pode levar à HAS e ao diabetes mellitus, a perda do efeito observado seria devido à mediação destas morbidades na associação estudada. Além disso, em análises complementares, verificamos a associação entre atendimento médico ambulatorial “agrupado”, que seguiu o mesmo padrão do atendimento ambulatorial na UBS. Para a obesidade, nos modelos 1 e 2, as razões de prevalências foram 1,07 (IC95%: 1,00; 1,15) e 1,00 (IC95%: 0,92; 1,07), respectivamente. Para a gordura abdominal, os resultados foram 1,09 (IC95%: 1,03; 1,16) e 1,03 (IC95%: 0,97; 1,10), nos ajuste 1 e 2, respectivamente.

Para um período de 12 meses, a maior prevalência observada foi a de atendimento em pronto-socorro (19,7%), seguida das internações hospitalares (7,1%), sendo que esta apresentou proporção semelhante à encontrada no Brasil em 2008 ²⁵ e em Pelotas, Rio Grande do Sul, em 1999-2000 ²⁶. Para um período recordatório de três meses, a maior ocorrência foi de atendimento médico em outros ambulatórios (22,5%), seguida do atendimento médico na UBS (16,1%). Somadas as proporções de consultas médicas, a prevalência totaliza 38,6%, medida inferior à encontrada no Sul do Brasil (60,6%) ²⁷. O atendimento domiciliar, em nosso estudo relatado por 5,8% da amostra, foi similar ao encontrado por Thumé et al. ²⁸ em uma amostra de idosos em Bagé, Rio Grande do Sul (6,9%).

A prevalência de obesidade foi de 18,6%, menor do que a encontrada em um município do Sul do Brasil (26,1%) ¹, em 2010, porém ligeiramente maior do que a observada para todo o país pela Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2008-2009, (14,8%) ²⁹.

A prevalência de CA muito aumentada foi de 34,8%, sendo 44,0% entre as mulheres e 17,2% entre os homens. Os dados são similares aos relatados por Olinto et al. ⁵: 38,7% e 18,5%, e Linhares et al. ¹: 37,5% e 19,5%, respectivamente.

Um dos pontos fortes deste trabalho é o fato de ter utilizado uma amostra representativa da população brasileira, obtida por meio de processo amostral complexo. Mesmo com a restrição das análises aos sujeitos para os quais foi possível aferir peso, altura e CA, o tamanho da amostra foi suficiente para o exame das associações usando- se métodos de análise multivariável.

A amostra analisada contava com mais mulheres, pessoas mais velhas e mais indivíduos com hipertensão e diabetes do que os não examinados. Essa diferença pode ter acarretado uma maior ocorrência de utilização dos serviços de saúde, de obesidade e de CA aumentada entre os indivíduos estudados, quando comparados aos não estudados. Assim, o viés de seleção na amostra superestima a ocorrência dos desfechos e exposições. Não obstante, a medida de efeito não sofre influência desse viés, uma vez que não há evidências de alteração na ocorrência de utilização de serviços entre os indivíduos obesos ou com CA aumentada. As diferenças observadas parecem não influenciar na relação entre exposição e desfecho. Somente se a magnitude da diferença do desfecho entre expostos e não expostos fosse diferente na amostra em comparação com a população geral, o viés de seleção poderia influenciar na associação encontrada ³⁰.

O fato de não utilizarmos os dados oriundos de informantes substitutos foi adequado, pois ao explorarmos as diferenças nas respostas dos dois grupos, observou-se que as prevalências de utilização de todos os serviços de saúde foram subestimadas pelos informantes substitutos, a maioria chegando à metade das proporções. Esse achado pode ser útil no delineamento de futuras pesquisas de base populacional sobre serviços de saúde.

Com exceção das hospitalizações, para os demais serviços não foi possível analisar os motivos que levaram as pessoas a utilizar os serviços investigados. Outras morbidades, além da hipertensão e do diabetes, poderiam estar associadas a uma maior utilização de serviços e também com o excesso de peso, como por exemplo, outras doenças cardiovasculares ^21,31, transtornos musculoesqueléticos ^32,33, quedas e fraturas ³⁴. Futuros trabalhos sobre a temática devem dispor de forma detalhada sobre a frequência e os motivos dos contatos com os serviços de saúde por meio de listas fechadas de problemas de saúde.

Apesar de variáveis econômicas individuais (fortes determinantes do acesso e uso) terem sido utilizadas para controle de confusão, trabalhou- se com a hipótese de que possíveis diferenças na cobertura e acesso aos serviços de saúde nos diferentes municípios e regiões pudessem afetar as associações encontradas. Para isso, reanalisou-se os resultados que haviam mostrado associação significativa, ou seja, pronto-socorro (análise ajustada 1 e 2), atendimento em UBS e hospitalização (ambos na análise ajustada 1). A proporção de pessoas na amostra total que, frente à necessidade de atendimento em pronto-socorro, não conseguiram atendimento, foi de 0,6%. Entre os obesos foi de 0,7% e entre os não obesos foi de 0,5%, sem diferenças significativas (p = 0,826). Examinou-se a associação entre uso de pronto- socorro e obesidade estratificando por porte populacional, considerando que quanto maior o porte maior seria a cobertura de tal tipo de serviço. Encontrou-se uma associação positiva – mais atendimento em pronto-socorro entre os obesos – apenas nos municípios muito grandes (acima de 1 milhão de habitantes) e nos municípios entre 30.001 e 100 mil habitantes. Nos muito pequenos (até 30 mil habitantes) e naqueles entre 100 mil e 1 milhão de habitantes não houve diferença. Repetindo a análise ajustada estratificada por porte, mantiveram-se os resultados. Em relação ao atendimento em UBS, há que se considerar que quanto maior o porte menor é a cobertura de atenção básica. Em nossa amostra, nos municípios maiores é que observou-se maior utilização por obesos. Para as hospitalizações não foram observadas diferenças. Conclui-se, assim, que as associações não poderiam ter sido afetadas por diferenças nas coberturas dos diversos serviços de saúde.

A possibilidade de utilizar a medida da CA para aferir excesso de peso de forma objetiva, com baixo custo e de simples obtenção, tanto na prática clínica quanto em inquéritos populacionais, reforça a utilidade dos achados deste estudo. Além disso, essa medida esteve relacionada de forma bastante precisa com a obesidade, medida pelo IMC, ao classificar como CA muito aumentada apenas 9% de sujeitos eutróficos (falsos-positivos) e deixar de classificar 2% dos obesos (falsos-negativos).

O excesso de peso e a utilização de serviços, especialmente em UBS e hospitalização, estão fortemente associados com as comorbidades. O uso regular da medida de CA nos serviços pode ser útil na detecção de obesos e no rastreamento de comorbidades, capazes de aumentar a necessidade de utilização de serviços de saúde.