INTRODUÇÃO

A produção do conhecimento científico envolve etapas de geração e testagem de teorias e produção de aplicações empíricas para o conhecimento desenvolvido. No desenvolvimento do fenômeno da amamentação não é diferente, com conhecimentos de natureza teórica e prática sendo produzidos continuamente.

Sendo a amamentação um fenômeno complexo e influenciado por diversos fatores¹, existem diversos instrumentos utilizados para a mensuração, a avaliação ou a obtenção de informações específicas relacionadas ao fenômeno como, por exemplo, avaliação da pega, das posições mãe-bebê ou avaliação da amamentação do prematuro^2-4; e há competências e propriedades de um construto, como por exemplo: a autoeficácia e a confiança materna em amamentar.⁵

No entanto, vale destacar a inexistência de escalas que avaliem a interação mãe e filho, além dos vários fatores que influenciam no processo de amamentar. Além disso, o desenvolvimento de uma escala representa um processo de construção e aplicação de proposições operacionais que representariam os elementos de um constructo teórico, no âmbito do fenômeno. Partindo desse entendimento, em 2016 foi desenvolvida a Escala Interativa de Amamentação⁶ tendo por base a Teoria Interativa de Amamentação.¹ A Escala Interativa de Amamentação representa uma teoria de microalcance,⁷ derivada de uma teoria de médio alcance, cuja a finalidade foi produzir proposições para identificar os elementos empíricos da interação mãe e filho no processo dinâmico da amamentação, para isso aplicando a organização fornecida pelos conceitos da Teoria Interativa de Amamentação.¹ Tendo em vista o recente desenvolvimento dessa teoria de micro alcance, não foram verificados estudos de validação que possam sustentar seu uso na prática. A validação de um instrumento é um processo necessário para que se evidencie se os itens expostos em uma escala estão em conformidade com o conteúdo fundamentado teoricamente e se a escala realmente está medindo o que ela pretende medir.^8-9

Desse modo, a presente pesquisa tem como objetivo realizar uma validação por análise teórica e empírica da Escala Interativa de Amamentação.

MÉTODO

Estudo do tipo metodológico que foi dividido em duas etapas: 1) Análise teórica dos itens e 2) Procedimento empírico (Teste piloto).

A Escala Interativa de Amamentação conforma-se como o nível mais concreto ou empírico da “Teoria Interativa de Amamentação,¹ representando uma teoria de micro alcance elaborada teoricamente pelos procedimentos de derivação de conceitos e de afirmações, e construída empiricamente pelo método de Pasquali.⁸ Os autores da Escala Interativa de Amamentação destacam sua proximidade com o componente empírico do conhecimento e expressam seu papel na mensuração do conceito de amamentação como processo interativo e dinâmico.⁶ A estrutura de conexão das afirmativas (itens) da Escala aos conceitos derivados da Teoria Interativa de Amamentação é o que torna possível dirigir as ações aos fatores determinantes de alteração na amamentação, a fim de obter-se êxito no processo.

A Escala possui 58 itens ou afirmativas que são relativos aos conceitos da Teoria Interativa de Amamentação. São afirmativas operacionais apresentadas em sentenças formuladas na forma positiva. A mensuração da adesão às afirmativas ocorre pela aplicação de pontuações que variam de 1 a 5, onde 1 significa ‘nunca’, 2 ‘raramente’, 3 ‘às vezes’, 4 ‘frequentemente’, e 5 ‘sempre’. Ao final, somando-se as pontuações dos itens têm-se valores entre 58 e 290, sendo maior a interação mãe-filho-ambiente na amamentação, ao se obter maior pontuação. Quando baixa, indica reduzida interação mãe-filho-ambiente. Os itens 18, 20, 23, 27, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 47 e 49 são afirmativas com a pontuação invertida.⁶

O processo de validação envolveu análise teórica dos itens (análise semântica e validação de conteúdo) e procedimento empírico (teste-piloto). A etapa de análise teórica verificou a adequação semântica, e a pertinência desses itens a teoria por um grupo de juízes. O juiz observou se os itens são compreensíveis à população a ser atingida desde o estrato mais baixo até a esfera de maior habilidade e julgou se o item proposto está de acordo com o conceito teórico.^8-9

Foram considerados juízes aqueles que apresentassem os seguintes critérios de inclusão: Ser enfermeiro, possuir experiência clínica de, no mínimo, 3 anos nas áreas de maternidade ou Banco de Leite Humano ou Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) e possuir especialização stricto sensu ou lato sensu em uma das áreas: materno-infantil, enfermagem obstétrica ou neonatal.

Para fazer a seleção dos enfermeiros juízes, aplicaram-se três estratégias: 1) busca de pesquisadores na Plataforma Lattes, utilizando as palavras-chave: aleitamento materno e amamentação; 2) indicação de juízes do universo relacional dos pesquisadores; e 3) técnica da “bola de neve” por indicação dos juízes selecionados anteriormente. O contato foi por meio eletrônico enviando uma carta-convite e, após a aceitação em participar, foi enviado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e uma carta de apresentação e as instruções para o preenchimento do instrumento de avaliação dos itens. Posteriormente, foram disponibilizados os formulários de forma on-line no Google Documentos, com as seguintes informações: Caracterização dos enfermeiros; Instrumento de avaliação da pertinência dos itens na Escala Interativa de Amamentação. Por meio do uso de instrumentos on-line foi garantido o anonimato e sigilo dos participantes.

No instrumento de análise teórica, os juízes emitiram sua opinião acerca do critério de semântica e pertinência, no qual assinalou com “X” uma das opções: Nada pertinente; pouco pertinente; muito pertinente; muitíssimo pertinente. Caso considerasse algum item como nada pertinente, poderia utilizar o espaço indicado para justificativa e sugestões de modificação ou exclusão.

A coleta de dados aconteceu no período de julho a agosto de 2017, sendo o prazo de preenchimento de 30 dias para seu preenchimento a partir da data de recebimento. Após o preenchimento dos instrumentos, as respostas foram tabuladas no programa Microsoft® Excel® e analisadas por meio do Índice de Validade de Conteúdo (IVC). Foram considerados totalmente pertinentes os itens que apresentaram um IVC ≥ 0,80. No entanto, os valores entre IVC ≥ 0,60 e < 0,80 não foram excluídos por serem considerados “potencialmente pertinentes”.¹⁰

O teste piloto foi realizado na segunda etapa junto a uma amostra com características semelhantes à população alvo para o qual a escala se destina. A finalidade foi a de avaliar a adequação da linguagem aplicada no instrumento e o entendimento dos itens da escala. A amostra foi determinada por conveniência e representou a 68 puérperas de uma maternidade de alto risco de um Hospital Universitário da região metropolitana do Espírito Santo, Sudeste do Brasil. A coleta foi realizada no período de outubro a novembro de 2017. Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: mulheres e recém-nascidos saudáveis internados em sistema de alojamento conjunto, com no mínimo 12 horas de pós-parto, e que não apresentassem restrições para amamentar. Os critérios de exclusão foram mulheres que possuíssem deficiência cognitiva, auditiva, motora ou que não falassem português.

Todas as puérperas internadas na Instituição, que atendiam aos critérios de inclusão, durante o período de coleta de dados aceitaram participar do estudo. As mulheres foram convidadas a participar do estudo após a aceitação e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O estudo foi aprovado em Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo sob n.° CAAE 53610316800005060.

RESULTADOS

Foram selecionados 731 enfermeiros de todo o Brasil para comporem o quadro de juízes do conteúdo. Deles, 40 profissionais responderam à solicitação. Em relação ao sexo, 87,5% eram do sexo feminino. A mediana das idades foi de 39 anos, variando entre 27 e 56 anos (DP=8,5); 50% residem na região sudeste, 25 % no nordeste; 10% no sul, 7,5% na região norte e 7,5% no centro-oeste. No que se refere ao tempo de formado, a mediana foi de 12 anos (DP= 9,2); e 75% graduaram-se em instituições públicas. Os juízes possuem, respectivamente, 27,5%, 37,5% e 35% título de doutor, mestre e especialista como titulação máxima. Possuem como mediana de experiência 10 anos (DP=8,9). A maioria (57,5%) atua exclusivamente como enfermeiro da prática clínica, enquanto 20% atuam na docência e 22,5% nas duas áreas.

Cada item a ser validado foi considerado em função da categoria de conceitos na Escala Interativa de Amamentação e o que se verificou foi que os itens com menores valores de IVC se distribuíram em seis das dez categorias do instrumento (Figura 1).

Figura 1 Índice de Validade de Conteúdo (IVC) dos 58 itens da Escala, organizados pelos conceitos da Teoria Interativa de Amamentação.Fonte: Autores. 

Três obtiveram IVC de: 0,5 a 0,59; oito de 0,6 a 0,69; quatorze de 0,7 a 0,79; e trinta e três itens com índice de validade de conteúdo maior ou igual a 0,8. O IVC do conjunto total da escala foi de 0,70, conforme valores dispostos na tabela 1.

Em relação ao teste piloto a escala foi aplicada a 68 mulheres com mediana de idade de 30 anos, variando entre 16 e 43 anos, desvio-padrão de 7,0; sendo a maioria casada/união estável (60,2%), seguida por um percentual de 35,2% de solteiras e de 4,4% de divorciadas. No que se declaram por raça/cor, 54,4% mulheres se consideram pardas, 23,5% negras, 19,1% brancas e 2,9% amarelas. Para o nível de instrução, 45,5% têm ensino médio completo, 20,5% ensino fundamental incompleto, 14,7% ensino médio incompleto, 7,35% fundamental completo, 4,4% superior incompleto e 7,3% superior completo. Quanto à ocupação, houve 17 tipos de ocupações diferentes, sendo as mais predominantes: 38,2% do lar, 16,1% desempregadas, e 7,3% tanto para estudantes ou autônomas ou auxiliares de serviços gerais. Para renda familiar, 44,1% mulheres possuem renda menor ou igual a 1 salário mínimo (salário mínimo de R$ 937,00 ou aproximadamente US$ 286,00 à época da coleta de dados), 32,3% informaram que sua renda é maior que 1 salário mínimo e 23,5% possuem renda maior que dois salários mínimos. Das 68 mulheres, 82,3% residem no município de Vitória, 7,3 % em Vila Velha, 4,4% em Cariacica, 4,4% em Serra e 1,4% em Viana.

Em referência aos dados obstétricos e relacionados à amamentação, 73,5% das mulheres eram multíparas, tiveram entre 2 e 6 filhos e 26,4% primíparas. Relataram já terem sofrido aborto 23,5% das mulheres. Entre as multíparas, 72,6% das mulheres amamentaram os filhos anteriores enquanto 1,4% não amamentaram. Apenas 4,4% apresentavam alguma cirurgia na mama e 95,5% não apresentavam. Quanto às intercorrências na amamentação: 70,5% não tiveram dificuldades para amamentar, 19,1% tiveram fissura mamilar, 5,8% mastite, 2,8% candidíase mamilar e 1,4% apresentaram fissura e mastite. Foi constatado que 97,6% recebem apoio da família para amamentar.

A validação a partir dos juízes, a nível nacional, possibilitou avaliar a precisão de cada item quanto à sua semântica e pertinência, além de uniformização dos itens dentro do contexto cultural. Durante a aplicação do pré-teste, as puérperas relataram que alguns itens apresentavam a mesma ideia ou significado e também houve episódios de confusão no entendimento de alguns itens que expressavam ideias diferentes. Os itens respondidos pelos juízes, posteriormente, foram comparados aos itens do teste-piloto que foi realizado para as mulheres participantes.

Quanto aos itens de “Percepção da mulher sobre amamentação” foi observado a necessidade de unir as sentenças “Eu coloco corretamente meu bebê no peito” e “Eu sou capaz de posicionar meu bebê corretamente no peito”, por indicarem a mesma ideia, sendo alterada para: “Eu consigo colocar meu bebê corretamente no peito”.

Nos itens 5, 10, 12 e 13, que abordavam questões acerca dos benefícios da amamentação, os juízes sugeriram que deixasse apenas um que remetesse a mulher e a criança, por apresentarem a ideia de que se a mulher conhece o benefício, consequentemente ela conseguiria explicá-los, assim os itens foram substituídos pela afirmativa “Eu conheço os benefícios da amamentação”. Quanto às perguntas 07 e 14, propuseram a junção das mesmas, pois ambas, mamadeira e chupeta, influenciam na amamentação, ficando “Eu acredito que o uso de chupeta e mamadeira prejudica a amamentação”.

Em relação à “Percepção da Criança sobre a amamentação” os especialistas evidenciaram que os itens 22 e 24 poderiam ser unidos e mantidos em apenas um conceito. Também na aplicação com a população alvo, as mulheres relataram que consideravam semelhantes. Assim, a afirmativa foi substituída por: “Meu bebê fica tranquilo e relaxado após mamar”.

Em “Condições Biológicas da Mulher” o item “Eu acredito que cirurgias na mama interferem na amamentação” apresentou IVC de 0,62, no entanto, considerando a influência dessa condição clínica na interação mãe-bebê apresentada em diversas pesquisas nacionais e internacionais a mesma foi mantida na escala.^11-13

Referente às perguntas sobre as “Condições Biológicas da Criança” foi sugerido pelos juízes as questões de pega e abertura de boca para mamar, acrescentado então a sentença “Meu bebê tem dificuldade para abocanhar o peito”.

No conceito de “Imagem corporal da mulher”, o item “Eu acho que amamentar deixa meus peitos flácidos e caídos” teve seu IVC de 0,72, no entanto, as mulheres apontaram que essa questão sempre ou frequentemente interfere na amamentação.

Na validação, os juízes apontaram a questão da relação entre sexualidade e amamentação, conforme relatos: “Vejo muitas mulheres falarem sobre amamentação e atração sexual, como sabemos a alteração hormonal e a sobrecarga nas mulheres dificulta o relaxamento e até a libido”. “A mulher pode não se sentir confortável para a relação sexual e isso a coloca em uma situação até de parar de amamentar”.

Concordando com os juízes que essa questão pode interferir no processo de amamentação, elaborou-se a seguinte sentença: “Eu me sinto pouco atraente durante o período de amamentação”, que passa a constar da versão final da escala.

Com relação ao “Espaço para amamentar” o item “Eu me sinto confortável em amamentar na presença de outras mulheres” teve seu IVC de 0,82. Contudo, 97% das mulheres referiram que essa questão não influenciava na amamentação, tornando este item pouco relevante. Por outro lado, a pergunta “Eu me sinto à vontade em amamentar em locais públicos” obteve IVC de 0,72. Porém, 28% das mulheres afirmam não se sentirem confortáveis e não amamentarem em público, apontando a relevância do item para a escala.

Ao analisar o conceito sobre “Papel de mãe” o item “Eu me sinto obrigada a amamentar” teve IVC de 0,67. Entretanto, durante a aplicação da escala, 13% das mulheres relataram amamentar apenas por obrigação, apontando a importância do item para a escala.

Alguns juízes demonstraram que os itens “Eu amamento porque sinto prazer” e “Eu sinto prazer em amamentar” possuem o mesmo sentido, sugerindo que permanecesse apenas um, optou-se pelo item “Eu sinto prazer em amamentar” por ter apresentado IVC maior.

Em “Sistemas organizacionais de proteção, promoção e apoio à amamentação”, permaneceram as três perguntas que obtiveram IVC acima de 0,8. No entanto, conforme orientação dos juízes de unificar família com parceiro, foi reformulada a sentença para: “Eu tenho o apoio da minha família/parceiro para amamentar”. Nas outras questões, as mulheres referiram dúvidas e não perceberem influência sobre o processo de amamentar, então foram excluídas.

Em “Autoridade familiar e social”, os juízes solicitaram a inclusão de um item referente à influência dos amigos: “Eu me sinto influenciada pelos meus amigos para decidir sobre amamentação”. Com relação à “Tomada de decisão da mulher” não houve proposições de modificações.

Assim, após as fases de validação entre os dois públicos, a escala foi ajustada, conforme Quadro 1.

A escala foi formulada na forma positiva e apresenta pontuação de 1 a 5, sendo 1 - Nunca, 2 - Raramente, 3 - Às vezes, 4 - Frequentemente e 5 - Sempre.

Após a aplicação, os valores são somados e podem variar de 30 a 150, sendo que quanto mais próximo seja o valor de 150, maior será a interação mãe-filho-ambiente na amamentação. Quando o valor está mais próximo de 30, é indicada uma menor interação, permitindo então que o profissional possa intervir em fatores determinantes para que possa obter sucesso no processo de amamentar.

Os itens 10, 15, 16, 17,19, 20, 26 e 27 são afirmativas com a pontuação invertida, pois a resposta “sempre” e “nunca” recebem os valores 1 e 5, respectivamente para os itens.

DISCUSSÃO

A Escala ao assumir as multidimensões da Teoria Interativa de Amamentação¹ deve conter itens que avaliem os fatores pessoais, interpessoais e sociais das mulheres e das crianças conforme proposto na estrutura conceitual da Teoria, e na escala existem conceitos que produzem indicadores empíricos observáveis e outros que precisam ser expressos pelas mulheres e crianças.

Em relação às dimensões pessoais da mulher e da criança envolvidas na interação durante a amamentação, os itens 1 a 19 avaliam as percepções da mulher e da criança, as condições biológicas do binômio, imagem corporal e espaço para amamentação.

A percepção da mulher pode ser influenciada por seus conhecimentos e vivências, e a maioria das mulheres conhece as vantagens da amamentação, relacionadas aos aspectos fisiológicos da mulher, à relação afetiva entre mãe e filho, às questões econômicas, à imunoproteção e ao crescimento e desenvolvimento saudável da criança.^14-15

As condições biológicas da mulher tratam dos aspectos referentes à anatomia e fisiologia da estrutura mamária e produção de leite e reconhece-se que as cirurgias na mama apresentam grande interferência na amamentação, pois as mulheres que são submetidas à mamoplastia de redução algumas não conseguem amamentar exclusivamente seus filhos até o sexto mês, e com o passar do tempo necessitam de complementar com outros leites, enquanto outras iniciam a complementação ainda na maternidade, e algumas mulheres conseguem amamentar exclusivamente até o sexto mês. Também, as mulheres submetidas à mamoplastia de aumento com implante de prótese poderão amamentar exclusivamente por menor tempo que as mulheres sem prótese nas mamas.^13-16

A percepção da criança refere-se às sensações percebidas durante a amamentação, enquanto as condições biológicas estão relacionadas à capacidade de sucção, apreensão da mama e manutenção da pega. As mulheres apontam que a pega foi a maior dificuldade no início, tornando a amamentação uma prática difícil, mas sendo também um momento significativo quando alcançada.^17-18

Em relação à imagem corporal e ao espaço para amamentar, várias pesquisas apontam que as mulheres acreditam que amamentar deixam as mamas flácidas e caídas, aumenta os mamilos tornando-os feios, podendo essas crenças contribuir para o insucesso da amamentação.^18-19 Na cultura ocidental, o peito da mulher tem sido erotizado e objetificado à sexualidade, entrando em conflito com o fato da mulher poder amamentar em público livre de julgamento. Ainda, as questões culturais e sociais desempenham grande papel, as mulheres verbalizam sentirem constrangimento, não gostam de amamentar em público, consideram embaraçoso mesmo na frente de seus familiares ou amigos, sendo um fator que influencia na sua decisão sobre a amamentação.^19-20

Na dimensão interpessoal, os itens 20 a 23 abordam questões sobre o papel de mãe, sendo possível observar que em algumas sociedades a mãe é considerada suficientemente boa quando alimenta seu filho. O valor social atribuído à amamentação obriga a mulher a amamentar, mesmo que esse não seja o seu desejo ou que isso não lhe traga prazer. A decisão de não amamentar, de acordo com a percepção da sociedade, transforma a mulher em uma mãe irresponsável, incapaz de desempenhar a arte de ser mãe, levando-a a uma sensação de culpa.²¹

Quanto aos conceitos relacionados aos fatores sociais da amamentação, os itens 24 a 30 buscam avaliar as influências sociais e conhecer a rede de apoio da puérpera. As mulheres recebem informações referentes à prática de amamentação de diferentes fontes de informação, sendo as mais relevantes a família, especialmente mãe, madrasta, avó, tia e vizinhas. Ao vivenciar a amamentação de forma positiva, as mulheres colocam em prática o que aprenderam com as suas próprias experiências, com as pessoas do seu convívio, com os meios de comunicação e com os profissionais de saúde. As experiências bem-sucedidas geram um momento de tranquilidade para a mulher e a criança.^14,21-22

Considerando que amamentação é um fenômeno complexo e sistêmico, a Escala após a validação com os juízes e a população alvo mostrou-se capaz de capturar os fatores múltiplos que influenciam a interação mãe-criança-ambiente durante o processo de amamentação por meio das sentenças que retratam indicadores que sejam descrições, percepções, condições e sentimentos das mulheres e crianças.¹

A validação a partir dos especialistas e do público alvo possibilitou avaliar a precisão de cada item da Escala Interativa de Amamentação quanto à sua semântica e pertinência, além da uniformização dos itens dentro do contexto social e cultural. Estudo aponta que a partir do teste piloto é possível verificar palavras e expressões que provocam confusão e poderiam interferir nos resultados.⁵

Vale ressaltar que a adoção de instrumentos confiáveis e validados que auxiliem as avaliações acerca do processo de amamentação pelos profissionais de saúde ainda é incipiente na prática profissional. Embora os estudos apontem que o aconselhamento face a face seja primordial no estabelecimento da amamentação exclusiva, é de extrema importância identificar precocemente os possíveis fatores envolvidos no risco de insucesso desse processo.²³

Como limitação do estudo, a aplicação do teste piloto ocorreu apenas em setor público de saúde o que pode exigir que as dinâmicas de trabalho específicas do serviço ou especificidades dos usuários sejam consideradas, ainda que se julgue a existência de um caráter geral da escala no que se refere à variável tipo de serviço de saúde.

CONCLUSÃO E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA

A validação com os juízes demonstrou que os itens da Escala Interativa de Amamentação possuem precisão com o conceito teórico quanto à semântica e pertinência, sendo que dos 58 itens da escala, 33 afirmativas apresentaram IVC maior que 0,80. O teste piloto com as puérperas permitiu validar os itens no contexto social e cultural da população alvo. Após avaliação final, a escala foi reformulada apresentando 30 itens. Nesse sentido, pode se concluir que a Escala se mostrou um instrumento confiável e válido para avaliar os fatores que interferem na interação mãe-filho durante a amamentação.