Introdução

O consumo regular de frutas, legumes e verduras faz parte de qualquer estratégia de promoção da saúde devido às evidências acumuladas nas últimas décadas ^{1 , 2 , 3}. Apesar dos reconhecidos benefícios e dos esforços das políticas públicas para promover uma alimentação saudável, o consumo desses alimentos, na grande maioria dos países e no Brasil, permanece baixo ³. Teorias do comportamento têm sido propostas para explicar como o indivíduo estabelece e mantém um determinado comportamento saudável ⁴. Intervenções com o objetivo de aumentar o consumo baseadas em estratégia de modificação de fatores psicossociais apresentam maior impacto, quando comparadas a intervenções que não utilizaram esta estratégia, independentemente do contexto e da faixa etária ⁵.

Entretanto, estudos de revisão sistemática têm indicado não existir consenso de quais construtos e/ou modelos teóricos melhor explicam o comportamento ^{6 , 7}. Sabe-se que a autoeficácia e o suporte social são fortes preditores ⁶, mas quando analisados trabalhos que utilizaram todos os construtos de uma teoria com o objetivo de estabelecer um modelo preditivo, os modelos explicam entre 23% e 34% do consumo ⁷. Essa variabilidade de resultados é ressaltada em ambos os artigos de revisão sistemática que identificam a dificuldade de fazer comparações diretas entre os estudos, devido a limitações metodológicas, principalmente em relação à avaliação do consumo alimentar e à validação dos construtos psicossociais ^{8 , 9}.

Grupo de pesquisadores da Universidade de San Diego (Estados Unidos) tem desenvolvido trabalhos sobre a mudança de comportamentos de saúde e estilos de vida com base na Teoria Cognitiva Social ¹⁰ e no Modelo Transteorético ¹¹. Assim, desenvolveram, validaram e utilizaram em estudos com diferentes delineamentos epidemiológicos os construtos dessas teorias para diversos comportamentos de saúde ^{12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19}. No Brasil, não foram localizados estudos de validação de escalas psicossociais para a mudança de comportamento do consumo de frutas, legumes e verduras. Sendo assim, o presente trabalho tem como objetivo traduzir, adaptar e testar as propriedades psicométricas dos construtos psicossociais dessas teorias.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo de validação de instrumento com estudantes da Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE). O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) sob o protocolo n ^o 313/10. Além disso, a validação foi autorizada pelos autores do instrumento original.

Apesar de não existir um tamanho mínimo nem máximo de amostra para estudos de validação, a literatura recomenda uma proporção de 1:5 e 1:10 de cada item a ser validado por indivíduo ²⁰. Entretanto, optou-se por estimar e dimensionar uma amostra que também fosse representativa da população do estudo, considerando o curso, turno e sexo. A coleta de dados ocorreu entre outubro e novembro de 2010. Um total de oito entrevistadores, previamente capacitados, conduziu as entrevistas de forma individual com duração de 25 a 35 minutos.

O procedimento de validação baseado na proposta de Reichenheim & Moraes ²¹, é composto por seis etapas de equivalência: (a) conceitual; (b) de itens; (c) semântica; (d) operacional; (e) de mensuração; (f) funcional. As duas primeiras etapas foram realizadas por um comitê formado pelos autores do artigo e tiveram como objetivo verificar conceitualmente a relevância do instrumento e dos itens que o compõem. Informações adicionais foram solicitadas aos pesquisadores de San Diego.

A equivalência semântica foi feita em cinco passos: (a) tradução; (b) retrotradução; (c) equivalência semântica das versões; (d) adaptação cultural; e (e) pré-testagem. A tradução do instrumento original da língua inglesa para a língua portuguesa foi feita independentemente por dois profissionais fluentes em inglês (T1 e T2). As duas versões foram retraduzidas por um professor de inglês nativo com fluência em português (RT1). Na avaliação semântica foi verificado o significado denotativo (correspondência literal entre as versões) e conotativo (uso da palavra com um significado diferente do original). Ao final, a versão foi aplicada a vinte estudantes, com o objetivo de avaliar a clareza e o grau de compreensão de cada questão. Para cada uma delas foi perguntado: “Você entendeu o que foi perguntado?”, sendo as opções de resposta: não entendi nada; entendi só um pouco; entendi mais ou menos; entendi quase tudo, mas tive algumas dúvidas; entendi quase tudo; e entendi perfeitamente e não tenho dúvidas.

A avaliação do layout, as orientações de preenchimento e sobre os construtos, a sequência das perguntas, as opções de resposta e o modo de aplicação compuseram a equivalência operacional, e a verificação das propriedades psicométricas correspondeu à equivalência de mensuração. Nesse último procedimento foram adotados três enfoques: (a) avaliação de validade dimensional e adequação de itens; (b) avaliação de confiabilidade; e (c) avaliação de validade de construto.

O instrumento é composto por 42 questões divididas em sete módulos: frequência de consumo de frutas, legumes e verduras (n = 1); estágio de mudança de comportamento (n = 1); estratégia de mudança (n = 15); processo de tomada de decisão (n = 10); autoeficácia (n = 7); suporte dos pais (n = 4) e amigos (n = 3); e se gosta de consumir frutas, legumes e verduras (n = 1) ^{12 , 13 , 16 , 17 , 18 , 19}. Maiores informações podem ser encontradas na página de Internet http://www.paceproject.org/measures.html.

A medida de frequência alimentar é composta por uma questão que pergunta a quantidade de porções de frutas, legumes e verduras que o indivíduo consome habitualmente em um dia típico, sendo as respostas dadas em número de porções somadas. As orientações sobre definição de porção também estão apresentadas no enunciado do instrumento original. Entretanto, optou-se por aplicar um questionário de frequência alimentar (QFA) de frutas, legumes e verduras elaborado e validado no Brasil ²², pois evidências indicam que deve-se levar em consideração as circunstâncias da cultura local ²³. A inclusão também teve como objetivo comparar as duas formas de mensuração. O QFA utilizado é composto por 11 itens de verduras e legumes e dez de frutas, e as opções de respostas dadas são em frequência semanal ou diária. É importante ressaltar que, para cada alimento, o instrumento indica o que representa uma porção ²². Assim, o número de porção total consumida diariamente se deu pelo somatório de todas elas.

O estágio de mudança de comportamento foi verificado de acordo com a sugestão da literatura ^{11 , 24}. Para evitar a indicação errada dos estágios, a questão está integrada à do consumo alimentar, por meio de um organograma. Sendo assim, aqueles indivíduos que não atendem às recomendações (< 5 porções diárias) ³ têm como opções de resposta: pré-contemplação, contemplação ou preparação. E aqueles que já atendem às recomendações têm como opções de resposta: ação e manutenção.

O construto de estratégia de mudança é composto por 15 itens sobre situações que os indivíduos podem incorporar para mudar o comportamento ¹². São cinco opções de resposta em escala Likert: nunca, quase nunca, às vezes, frequentemente, e várias vezes. O construto do processo de mudança de comportamento refere-se a aspectos cognitivos e motivacionais, sendo composto por cinco questões relacionadas à percepção dos facilitadores e cinco sobre a percepção das barreiras ¹². As opções de respostas dadas em escala Likert são: não é importante, um pouco importante, mais ou menos importante, bastante importante, e extremamente importante.

A autoeficácia está relacionada ao grau de confiança/crença com que o indivíduo é capaz de realizar ou adotar determinado comportamento diante diversas barreiras existentes. São sete itens situacionais e as opções de resposta também são dadas em escala Likert: tenho certeza que não, provavelmente não, indiferente/neutro, provavelmente sim, e tenho certeza que sim. O suporte dos amigos é um construto semelhante ao suporte familiar com as mesmas opções de resposta ¹²: nunca, um a dois dias, três a quatro dias, cinco a seis dias, e todos os dias. A última questão do instrumento está relacionada ao grau de concordância em relação ao gostar de consumir frutas, legumes e verduras, com opções de respostas em escala Likert: discordo fortemente, discordo em partes, nem concordo e nem discordo, concordo em partes, e concordo fortemente. Para a caracterização da amostra foram incluídas informações sobre sexo, idade, nível sócioeconômico, estado civil, local de residência, trabalho e turno de estudo.

Os dados foram tabulados no Epidata, versão 3.1 (Epidata Assoc., Odense, Dinamarca) e todas as análises realizadas no software SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos), sendo dividida em cinco etapas: (a) verificação do tamanho da amostra; (b) correlação entre a medida de consumo alimentar do questionário original e o QFA; (c) análise fatorial exploratória; (d) fidedignidade; (e) correlação do estágio de mudança de comportamento com as variáveis psicossociais.

Todos os construtos foram testados em relação à adequação da amostra pelo índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), no qual a literatura sugere como suficientes os valores acima de 0,70 ²⁰. Foi utilizado o teste de esfericidade de Bartelett, com o objetivo de verificar se a matriz de correlação é uma matriz identidade, não podendo o valor ultrapassar um valor de p de 0,05 ²⁰. Além disso, procurou-se identificar a existência de multicolinearidade (correlação alta) e singularidade (correlação perfeita) entre as questões. Esse último procedimento foi adotado para identificar a existência de itens que poderiam ser suprimidos. Utilizou-se o teste t de Student para comparar os resultados das medidas de consumo alimentar obtidos no questionário original com o QFA ²². Para essa análise foi considerado que o valor de p não pode ser < 0,05.

Após essas verificações, realizou-se a análise fatorial exploratória, nos respectivos construtos, com o emprego da rotação oblíqua promax para verificar a carga de cada item da escala. Foram aceitos autovalores (eingenvalues) ≥ 1,0, além dos itens com carga > 0,4, para definir os fatores obtidos na análise. Nessa etapa observou-se a consistência interna determinada pelo coeficiente alfa de Chronbach, considerando como satisfatórios os valores de alfa ≥ 0,7 ²⁰. Foi testada a fidedignidade por meio da estabilidade temporal (coeficiente de correlação intraclasse – CCI), sendo esta obtida pelo método teste-reteste, com intervalos de aplicação de 10 a 14 dias em uma subamostra selecionada de forma aleatória (n = 53). Os critérios propostos por Landis & Koch ²⁵ foram adotados para a interpretação do grau de concordância: (a) quase perfeita: 0,80 a 1,00; (b) substancial: 0,60 a 0,80; (c) moderada: 0,40 a 0,60; d) regular: 0,20 a 0,40; (d) discreta: zero a 0,20. Por fim, foi utilizada a correlação de Pearson para verificar a relação do estágio de mudança de comportamento com os construtos, adotando um valor de p < 0,05.

Resultados

Um total de 4,2% dos estudantes se recusou a participar, fazendo parte efetivamente do estudo 717 alunos (55,9% mulheres), com idade média e respectivo desvio-padrão observado de 20,6 ± 1,9. E em linhas gerais a amostra foi composta por estudantes solteiros(as) (95,4%), da zona urbana (97,8%), que não trabalham (64,6%), classificados segundo o nível socioeconômico nas classes B e/ou C (87,1%) e que estudavam no turno diurno (67,5%).

Todos os procedimentos referentes à equivalência semântica apresentaram resultados satisfatórios. As traduções mostraram equivalências entre si e a retrotradução apresentou semelhança à versão original. Na pré-testagem com os alunos, as questões obtiveram em sua grande maioria um grau de entendimento 5 (entendi perfeitamente e não tenho dúvidas), sendo poucas as alterações e/ou adaptações realizadas. Em todas as questões em que “fruits & vegetables” aparece, o termo foi traduzido e adaptado para “frutas, legumes e verduras”. Nas questões Q2, Q33 e Q37, o termo “encourages” foi traduzido pelo T1 como “encorajar” e pelo T2 como “incentivar”. Já o termo “reward”, na Q5, foi traduzido pelo T1 como “prêmio” e pelo T2 como “recompensa”. Em ambos os casos o comitê optou pelas traduções do T2. Houve apenas uma adaptação, que ocorreu na Q16, quando a palavra “kids” foi traduzida por “crianças” e posteriormente substituída por “estudantes”.

No processo de equivalência operacional foi respeitado o layout, a ordem de apresentação dos construtos e dos itens. Apenas na forma de aplicação houve a necessidade de explicar e citar exemplos em relação à porção das frutas, legumes e verduras, com o objetivo de não fazer o estudante nem superestimar nem subestimar a frequência do consumo alimentar. Além disso, optou-se por atribuir destaque em negrito às unidades temporais e à unidade de medida da resposta nos enunciados dos construtos. Na Tabela 1, apresentamos a versão original e a versão final traduzida e adaptada.

No processo de equivalência de mensuração foram observados valores satisfatórios tanto para o teste de adequação da amostra (KMO) quanto para o teste de esfericidade de Bartelett (Tabelas 2, 3, 4 e 5). As análises de singularidade e multicolinearidade indicaram os seguintes valores mínimos e máximos de correlação: estratégia de mudança de comportamento (0,24 e 0,66); percepção dos facilitadores (0,32 e 0,61) e percepção das barreiras (0,27 e 0,61); autoeficácia (0,32 e 0,66); suporte familiar (0,43 e 0,67) e suporte dos amigos (0,45 e 0,68). Todos os resultados foram adequados, sendo inicialmente mantidos todos os itens para a análise fatorial exploratória. Quando analisadas a medida obtida pelo QFA com a do questionário original, verificou-se uma diferença, porém não significativa. Pelo primeiro método observou-se um consumo médio diário de 2,38 de frutas, legumes e verduras, e no segundo o consumo médio diário foi de 2,28 (p = 0,20).

Na análise dos componentes principais, o construto estratégia de mudança de comportamento identificou apenas um fator que explicou 59,1% da variância da escala, com boa consistência interna (alfa de 0,88). Apenas a questão 2 (“Eu tenho um amigo ou parente que me incentiva a comer mais frutas, legumes e verduras”) apresentou um valor de fator abaixo de 0,54. Mesmo assim não foi retirado, visto que sua exclusão não aumentaria o valor de alfa, além disto, está acima do considerado satisfatório (> 0,40). Os valores de teste e reteste apresentaram sempre índices acima de 0,64, sendo que em cinco itens os valores foram superiores a 0,80. A correlação com o estágio de mudança de comportamento também apresentou resultados significativos com um r superior a 0,50.

O construto processo de tomada de decisão identificou dois fatores que, juntos, explicaram 57,7% da variância da escala, ambos com boa consistência interna. O primeiro, denominado “percepção dos facilitadores” obteve apenas uma questão no limiar estabelecido para a manutenção do item na escala (0,48). A retirada da questão aumentaria a consistência interna, mas quando observado o intervalo de confiança, os valores de teste e reteste e a correlação com o estágio de mudança de comportamento, decidiu-se manter a questão. Além disso, a manutenção da questão preserva a escala original. Em relação ao fator 2, denominado percepção das barreiras, os resultados da consistência interna, do fator, teste e reteste e a correlação com o estágio de mudança de comportamento foram superiores em relação ao fator 1.

A escala do construto da autoeficácia apresentou uma boa consistência interna, valores de teste e reteste satisfatórios e correlação significativa com o estágio de mudança de comportamento. Apesar de a retirada de qualquer fator implicar o aumento da consistência interna, nenhum item foi retirado por apresentar valores acima de 0,67 e para preservar a escala original. Além disso, o aumento do valor de alfa ficaria inferior ao limite do intervalo de confiança.

Por fim, no construto suporte familiar e dos amigos foram identificados dois fatores que, juntos, explicaram 63,2% da variância da escala. Ambos os fatores identificados apresentaram boa consistência interna, valores substanciais de teste e reteste, e correlação significativa com o estágio de mudança de comportamento.

Discussão

O presente trabalho teve como objetivo traduzir, adaptar e testar as propriedades psicométricas de determinantes psicossociais para o consumo de frutas, legumes e verduras. Os construtos investigados são baseados em teorias de mudança de comportamento ^{10 , 11} que foram testadas empiricamente em estudos de validação, transversais e de intervenção na área da nutrição e em áreas correlatas ^{12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19}.

Como ponto positivo pode-se destacar a operacionalização de todas as etapas de equivalência proposta por Reichenheim & Moraes ²¹ nesta temática da área de nutrição. Em geral, na saúde pública tem-se observado a inclusão dessas etapas de forma separada ²¹. Em adição, no que concerne à equivalência conceitual e de itens, os autores julgam que o instrumento apresenta relevância para a temática. Operacionalmente foram respeitados o layout, as orientações de preenchimento, a sequência das perguntas e as opções de respostas. No modo de aplicação houve um acréscimo de informações baseado no QFA ²² sobre porções de frutas, legumes e verduras. Esse procedimento foi adotado em função da dificuldade de discernimento da população em geral sobre a definição de porções, o que poderia gerar super ou subestimação ²⁶. Além disso, não foi observada diferença significativa entre o QFA e a medida de frequência do questionário original. É importante ressaltar que grande parte dos itens reflete sentimentos e percepções individuais referentes a frutas, legumes e verduras, não estando diretamente relacionado com a prática cultural de um país específico, o que facilitou este procedimento.

Na equivalência de mensuração, os resultados observados indicam uma boa consistência interna, estabilidade temporal, correlação com os estágios de mudança de comportamento e aplicabilidade em estudantes universitários. Todas as dimensões apresentaram boa consistência interna, com valores de alfa de Cronbach superiores a 0,70, todos os itens com valores de correlação intraclasse superiores a 0,60 (com 30,7% acima de 0,80) e de correlação com o estágio de mudança de comportamento sempre significativo.

Em comparação com o estudo de Hagler et al. ¹² apenas o construto de percepção dos facilitadores apresentou valor de alfa semelhante (0,78 vs. 0,77, respectivamente); para a estratégia de mudança de comportamento, autoeficácia, percepção das barreiras e dos facilitadores, e suporte dos pais e amigos os valores encontrados no presente estudo foram sempre superiores. Já em relação ao teste e reteste, os valores encontrados foram semelhantes para os construtos estratégia de mudança de comportamento (0,74 vs. 0,75, respectivamente) e percepção dos facilitadores (0,75 para ambos), mas foi inferior para a autoeficácia (0,81 vs. 0,75, respectivamente), percepção das barreiras (0,85 vs. 0,80, respectivamente) e suporte dos pais (0,82 vs. 0,75, respectivamente) e superior para o suporte dos amigos (0,43 vs. 0,83, respectivamente).

Em relação à análise fatorial apenas duas questões, sendo uma no construto de estratégia de mudança de comportamento e outra na percepção de barreiras, apresentaram valores de item abaixo de 0,6. Na questão 2, “Eu estabeleço metas para comer pelo menos cinco porções diárias de frutas, legumes e verduras”, o resultado obtido foi 0,54, o que pode ser reflexo da intenção da amostra, que em parte talvez não esteja interessada na mudança. Já a questão 23, “Eu prefiro comer doces ou lanches calóricos ao invés de frutas, legumes e verduras”, foi identificada como fator 1 “percepção dos facilitadores” e teve como valor de item 0,48. Esse resultado pode estar relacionado com a preferência da população estudada por alimentos calóricos ao invés de frutas, legumes e verduras, e assim ser percebida como uma barreira por parte da amostra. Entretanto, ambas as questões tiveram valores acima do recomendado (0,40) e apresentaram boa estabilidade temporal, permanecendo na versão final do instrumento.

Essas diferenças são esperadas, pois quando se planeja a construção de um instrumento para estudos epidemiológicos com pretensões explicativas, esse é composto por diferentes módulos que contemplam construtos de um modelo teórico ²¹. Vale ressaltar que não existe um modelo teórico hegemônico e que a variabilidade dos modelos depende dos procedimentos utilizados para a validação. Nesse sentido, as adaptações tendem a incorporar os itens de forma que apresentem maior aplicabilidade e propriedades psicométricas satisfatórias em uma população específica.

Algumas limitações devem ser consideradas para a extrapolação dos resultados encontrados. O instrumento foi testado em uma amostra de adultos jovens universitários de Recife (Pernambuco). Considerando que no Brasil existem importantes diferenças culturais e socioeconômicas, outros trabalhos devem considerar também essas características. No que tange ao modo de aplicação, apesar de não haver diferença significativa entre o QFA e o instrumento original, em ambos existe a necessidade de esclarecimento relacionado a porções. Esse procedimento torna a aplicação mais extensa, porém reduz o viés de informação. Particularmente, os resultados encontrados permitem a utilização do instrumento tanto em estudos com o objetivo de investigar determinantes psicossociais para a mudança de comportamento, bem como para auxiliar proposições de intervenções. Sugere-se para trabalhos futuros a utilização da análise fatorial confirmatória para a testagem da validade convergente e dos fatores que compõem o instrumento.