versão impressa ISSN 1677-5449versão On-line ISSN 1677-7301
J. vasc. bras. vol.15 no.1 Porto Alegre jan./mar. 2016 Epub 22-Mar-2016
http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.003015
O processo de validação verifica se um instrumento manteve as características da versão original1 e é realizado para que um questionário fique compreensível e relevante em um novo contexto cultural2. Para que a validação seja adequadamente realizada, é necessário verificar as propriedades psicométricas3, além de analisar a consistência interna, a reprodutibilidade interobservador e intraobservador4 e a validade1.
A consistência interna é a extensão na qual os itens que compreendem uma determinada escala medem um mesmo conceito teórico não observável (construto)5. A reprodutibilidade verifica se o instrumento de medida é reprodutível em ocasiões diferentes (reprodutibilidade intraobservador) e com os avaliadores diferentes (reprodutibilidade interobservador)1. Por fim, a validade verifica até que ponto a pontuação de um instrumento se relaciona com a pontuação de outro instrumento que avalia o mesmo construto ou um construto similar6.
A validação de instrumentos de qualidade de vida para a doença venosa vem sendo executada nos últimos anos7, entre essas doenças está a úlcera venosa. O Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) é citado como o único e mais importante questionário específico de qualidade de vida para a úlcera venosa8. Por ser simples, sensível e com curto tempo de administração é considerado um instrumento valioso na avaliação da progressão e resposta ao tratamento7. Possui 21 itens que identificam quatro domínios importantes da saúde: interação social, atividades domésticas, estética e estado emocional9. O CCVUQ já foi traduzido para a língua portuguesa10, gerando a versão CCVUQ-Brasil (Tabela 1); porém, apesar de toda a sua importância, não teve suas propriedades psicométricas testadas, o que permitiria o uso na população brasileira.
Tabela 1 Versão traduzida e adaptada do Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) no Brasil10.
| 1- Eu tenho dor por causa da minha úlcera | |||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nenhuma parte do tempo | Pouca parte do tempo | De vez em quando | Frequentemente | Sempre | |||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||||||||||||
| 2- Estar com uma úlcera na minha perna me impede de fazer o seguinte | |||||||||||||||||||||||||
| Nenhuma parte do tempo | Pouca parte do tempo | De vez em quando | Frequentemente | Sempre | |||||||||||||||||||||
| a) Reunir com parentes e amigos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| b) Viajar de férias | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| c) Realizar meus passatempos (hobbies) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| d) Usar transporte público | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| 3- Quanto verdadeiro ou falso são as seguintes informações considerando sua úlcera na perna | |||||||||||||||||||||||||
| Definitivamente falso | Na maior parte falso | Não sei | Na maior parte verdadeiro | Definitivamente verdadeiro | |||||||||||||||||||||
| a) Minha úlcera geralmente faz com que eu realize minhas atividades de forma mais lenta | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| b) Minha úlcera me deixa preocupado em meus relacionamentos pessoais | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| c) A secreção da minha úlcera é um problema | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| d) Eu gasto muito tempo pensando sobre minha úlcera | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| e) Eu fico preocupado que minha úlcera nunca cure | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| f) Eu estou cansado de gastar muito tempo tratando da minha úlcera | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| 4- Eu sou triste por causa da aparência das minhas pernas devido à úlcera e/ou aos curativos | |||||||||||||||||||||||||
| Não, definitivamente não | De vez em quando | Frequentemente | Toda hora (sempre) | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||
| 5- A úlcera da minha perna me limita de fazer as seguintes tarefas de casa | |||||||||||||||||||||||||
| Nenhuma parte do tempo | Pouca parte do tempo | De vez em quando | Frequentemente | Sempre | |||||||||||||||||||||
| a) Cozinhar | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| b) Limpar | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| c) Fazer compras | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| d) Cuidar do quintal | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| 6- Eu me sinto deprimido por causa da minha úlcera na perna | |||||||||||||||||||||||||
| Nunca | De vez em quando | Frequentemente | Sempre | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||
| 7- Com relação aos curativos da sua perna, indique o quanto é um problema para você | |||||||||||||||||||||||||
| Nenhum problema | Pequeno problema | Problema moderado | Grande problema | Enorme problema | |||||||||||||||||||||
| a) O volume deles | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| b) A aparência deles | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| c) A influência nas roupas que eu uso | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||||||||||||
| 8- Eu tenho dificuldade de andar por causa da úlcera na minha perna | |||||||||||||||||||||||||
| Nunca | De vez em quando | Frequentemente | Sempre | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||
A pesquisa é relevante por entender a atual importância dos estudos de qualidade de vida e por já existir um questionário específico para a úlcera venosa, o CCVUQ-Brasil, que necessita ser validado em língua portuguesa. Ao possibilitar o processo de validação, o uso do CCVUQ no Brasil, pode permitir, entre outros aspectos: a) conhecimento do impacto da úlcera sobre atividades diárias; b) identificação de problemas específicos; c) avaliação do impacto dos tratamentos; d) obtenção de informações que permitam a comparação entre diferentes formas de tratamentos; e) uso do CCVUQ-Brasil associado a instrumentos genéricos; e f) disponibilidade de um instrumento específico para avaliação da úlcera venosa. Esses fatores justificaram este estudo para determinar a validação do CCVUQ-Brasil em língua portuguesa.
A participação voluntária dos indivíduos foi documentada em termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). O estudo foi realizado em centros de atendimento público e privado com portadores de doença venosa.
Foram incluídos indivíduos com úlcera venosa crônica de membro inferior (diagnosticada por cirurgião vascular). Foram excluídos indivíduos com diagnóstico médico de distúrbios psiquiátricos ou quadros demenciais, alterações arteriais e linfáticas associadas, trombose venosa profunda aguda, erisipela, úlceras não venosas, linfangite e diabetes, bem como indivíduos que não falassem ou compreendessem a língua portuguesa ou que tivessem idade igual ou superior a 60 anos, com alteração cognitiva, de acordo com o miniexame do estado mental (MEEM). Ainda foram considerados como critérios de exclusão presença de úlcera ativa por tempo menor que 15 dias do início da pesquisa, úlcera menor que 1 cm2 e instabilidade clínica no intervalo de aplicação e reaplicação do questionário. Na instabilidade clínica, foram considerados critérios como: início de processo infeccioso, uso de antibiótico e ou flebotrópico, debridamento cirúrgico ou outro processo cirúrgico, mudanças no formato do curativo (início do uso de bota de UNNA, enfaixamento multicamadas ou curativos com medicação tópica) e fechamento da úlcera.
A técnica de amostragem foi não probabilística, não houve cálculo amostral e, para determinação da amostra, utilizou-se critérios utilizados em estudos semelhantes11-15. Os indivíduos que atenderam ao critério de inclusão foram convidados a participar do estudo no momento em que aguardavam a consulta nas instituições de saúde. Após assinarem o TCLE, os indivíduos iniciaram sua participação, que era executada em três contatos com os investigadores.
No primeiro contato, os indivíduos foram entrevistados por um investigador (Avaliador 1) e responderam um formulário de coleta de dados. Na ausência dos critérios de exclusão, os participantes da pesquisa foram orientados, ainda pelo primeiro investigador, a responder o questionário SF-36, a escala de classificação econômica e, por último, o CCVUQ-Brasil (Tabela 1). O questionário é autoaplicável; porém, no caso de indivíduos analfabetos ou com dificuldades de leitura, os questionários e demais formulários foram lidos, de forma padronizada, sem interpretações ou interferências nas respostas. Caso tivessem idade igual ou superior a 60 anos, os indivíduos também eram avaliados por meio do MEEM.
No segundo contato, após 30 minutos, foi aplicado novamente o CCVUQ-Brasil, por um segundo investigador (Avaliador 2). O terceiro contato ocorreu após 7 a 15 dias, quando o indivíduo retornou para consulta e/ou troca de curativos, com a realização da terceira aplicação do CCVUQ-Brasil novamente pelo primeiro investigador (Avaliador 1).
A amostra de 50 indivíduos apresentou média de idade de 63,02 anos [desvio-padrão (DP) = 11,74], com a maioria (66%) apresentando úlcera venosa ativa por mais de 1 ano. Houve predominância do gênero feminino (80%). Quanto ao grau de escolaridade, predominaram indivíduos com ensino fundamental completo (30%). De acordo com a classe social, também houve uma amostra heterogênea, mas com maior concentração de classes sociais mais inferiores, C2 (28%) e D (30%). Apenas 14% da amostra exercia atividades laborais, grande parte estava afastada do trabalho por idade (36%) ou pela doença (22%) e 28% exercia atividades domésticas.
A reprodutibilidade interobservador foi excelente (Tabela 2). A reprodutibilidade intraobservador, mostrou-se também com alta correlação (Tabela 3). A consistência interna mostrou que todos os itens estavam altamente correlacionados com a pontuação total do questionário (Tabela 4). Na análise dos itens que compõe um mesmo domínio, também houve uma alta correlação, demonstrando homogeneidade entre os itens que medem um mesmo construto, indicando uma consistência interna excelente (Tabela 4).
Tabela 2 Reprodutibilidade interobservador: valores do coeficiente de correlação intraclasse (CCI), do intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e do p para a pontuação total e os domínios do Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) entre a primeira aplicação (T1) e a segunda aplicação (T2).
| Domínio | CCI | IC 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Pontuação total | 0,951 | 0,914-0,972 | 0,000* |
| Interação social | 0,965 | 0,938-0,980 | 0,000* |
| Atividades domésticas | 0,845 | 0,728-0,912 | 0,000* |
| Estética | 0,899 | 0,823-0,943 | 0,000* |
| Estado emocional | 0,884 | 0,796-0,934 | 0,000* |
*p & 0,0001.
> 0,75 concordância excelente; entre 0,4 e 0,75 concordância regular a boa; & 0,4 concordância ruim.
Tabela 3 Reprodutibilidade intraobservador: valores do coeficiente de correlação intraclasse (CCI), do intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e do valor de p para cada domínio do Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) entre a primeira aplicação (T1) e a terceira aplicação (T3).
| Domínio | CCI | IC 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Pontuação total | 0,951 | 0,914-0,972 | 0,000* |
| Interação social | 0,860 | 0,754-0,921 | 0,000* |
| Atividades domésticas | 0,885 | 0,797-0,935 | 0,000* |
| Estética | 0,917 | 0,854-0,953 | 0,000* |
| Estado emocional | 0,915 | 0,851-0,952 | 0,000* |
*p & 0,0001.
> 0,75 concordância excelente; entre 0,4 e 0,75 concordância regular a boa; & 0,4 concordância ruim.
Tabela 4 Consistência interna: valores do alfa de Cronbach da pontuação total e por domínios do questionário do Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ).
| Domínio | Itens | Alfa de Cronbach | |
|---|---|---|---|
| Pontuação total | Todos | 0,917 | |
| Interação social | 2A, 2B, 2C, 2D, 3A, 8 | 0,803 | |
| Atividades domésticas | 3A, 5A, 5B, 5C, 5D | 0,885 | |
| Estética | 3C, 3E, 4, 7A, 7B, 7C | 0,739 | |
| Estado emocional | 3F, 3B, 6, 3E, 3D | 0,734 | |
Aceitável entre 0,7 e 0,95.
A validade do CCVUQ-Brasil foi examinada pela correlação de sua pontuação total e por domínios com a pontuação por domínios do SF36. As correlações foram negativas para todos os itens avaliados e variaram de razoável a moderada e boa (entre 0,25 e 0,75), como demonstrado na Tabela 5.
Tabela 5 Validade: valores do coeficiente de correlação de Spearman entre pontuação total e por domínios do Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire (CCVUQ) e pontuação por domínios do SF-36.
| Pontuação total e domínios do CCVUQ | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Domínios (SF-36) |
Pontuação Total (CCVUQ) |
Interação social (CCVUQ) |
Atividades domésticas (CCVUQ) |
Estética (CCVUQ) |
Estado emocional (CCVUQ) |
| Capacidade funcional | –0,581 | –0,437 | –0,524 | –0,528 | –0,551 |
| Aspecto físico | –0,407 | –0,286* | –0,393 | –0,398 | –0,340* |
| Dor | –0,602 | –0,519 | –0,431 | –0,625 | –0,465 |
| Estado geral de saúde | –0,663 | –0,545 | –0,519 | –0,658 | –0,540 |
| Vitalidade | –0,725 | –0,659 | –0,530 | –0,643 | –0,561 |
| Aspectos sociais | –0,540 | –0,564 | –0,351* | –0,484 | –0,327* |
| Aspectos emocionais | –0,418 | –0,366 | –0,475 | –0,291* | –0,291* |
| Saúde mental | –0,479 | –0,412 | –0,353* | –0,420 | –0,458 |
Entre 0,75 e 1 correlação muito boa a excelente; entre 0,5 e 0,75 concordância moderada a boa; entre 0,25 e 0,5 concordância razoável.
*As mais baixas correlações.
A ideia metodológica do presente trabalho surgiu a partir da proposta do sexteto mágico de pesquisa, que orienta a relação direta e consecutiva entre etapas da publicação científica, propondo a forma correta de planejamento, execução e divulgação da pesquisa16.
A recomendação vigente para avaliar a qualidade de vida é que seja usado um instrumento específico associado a um genérico4. Como no Brasil não há instrumentos já validados para a úlcera venosa, escolheu-se o CCVUQ, instrumento específico, que demonstrou importância, aplicabilidade e boas propriedades psicométricas em estudos prévios, obtendo versões satisfatórias em idiomas diferentes do original8,9,17-19. Um estudo prévio foi necessário para a elaboração da presente pesquisa. Tal estudo consistiu na tradução para português e na adaptação cultural do questionário CCVUQ para o Brasil10.
O tamanho amostral de 50 portadores de úlcera venosa foi definido seguindo as recomendações dos “Quality criteria for measurement properties of health status questionnaires”20, que sugerem que pelo menos 50 participantes seriam necessários para as análises de reprodutibilidade e validade.
A grande predominância de indivíduos do sexo feminino (80%) e a maioria pertencente à classe D condizem com outro estudo de doença venosa realizado no estado de Alagoas, em que, em uma amostra de 66 indivíduos, 83,3% eram do sexo feminino e também havia o predomínio da mesma classe social21. Entretanto, em outro estudo, o gênero masculino foi considerado um fator de risco para ulceração, com predominância na quantidade de doentes22.
Para a análise da reprodutibilidade, a proposta inicial era utilizar o método de autoaplicação do questionário. No entanto, os investigadores tiveram de ler as questões para indivíduos analfabetos e/ou com dificuldades de leitura, método utilizado também no processo de criação do questionário8.
O intervalo para reaplicação do questionário foi de 7 e 15 dias, tempo que, segundo justificativa de estudos anteriores6, seria insuficiente para a memorização das respostas, não sendo grande o suficiente para perda da estabilidade clínica.
Buscando controlar erros, para validação do CCVUQ-Brasil, foram excluídos os indivíduos da amostra que não estivessem em estabilidade clínica durante os 7 ou 15 dias necessários para reaplicação do questionário. Os critérios adotados foram pré-definidos por cirurgiões vasculares, considerando a ausência de condições que pudessem influenciar com magnitude o estado de saúde do doente.
Outro estudo sugere, para análise da consistência interna, uma amostra proporcional ao número de questões2. Ao considerar essa referência, pode-se afirmar que a presente pesquisa usou amostra maior que as 21 questões do questionário CCVUQ, estando acima do desejável.
A validade foi determinada pela correlação entre a pontuação total e os domínios do CCVUQ com os domínios do SF-36, fato que seguiu os procedimentos da validação original do CCVUQ8. Na correlação com o SF-36, ressalta-se, porém, a necessidade de comparação inversa da pontuação, determinando uma correlação negativa, já que o SF-36 determina melhor qualidade de vida quando se aproxima do valor 100 (cem) e o CCVUQ determina melhor qualidade de vida quando seus valores estão próximos a 0 (zero)8. No presente estudo, houve correlações negativas do CCVUQ com o SF-36, que variaram de razoável a moderada e boa, assemelhando-se à versão original8.
De acordo com o estudo original, o CCVUQ mostrou-se com boa consistência interna e reprodutibilidade. Esses dados se assemelharam ao estudo em questão, pois, para a população do Brasil, a reprodutibilidade mostrou-se com alta correlação entre os diferentes momentos de aplicação e com observadores diferentes, uma vez que o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) para todos os domínios foi superior a 0,800. No presente estudo, a consistência interna obteve valores satisfatórios, com alfa de Chronbach entre 0,7 e 0,95, assemelhando-se à validação original8 e à versão chinesa16.
No aspecto global, o fato das correlações serem razoáveis e não excelentes, pode ser explicado por outro estudo de qualidade de vida na doença venosa, que sugere que os aspectos que sensibilizam o CCVUQ podem ser diferentes daqueles que sensibilizam o SF-36, já que este último é menos sensível para explorar os efeitos da doença na qualidade de vida em um indivíduo ou população com uma patologia específica4, enquanto o CCVUQ é menos sensível à doença de uma forma em geral.
Além disso, partindo do pressuposto que a sugestão é de que o questionário específico seja utilizado como complementação ao genérico, e não em substituição, é aceitável que as correlações não sejam muito altas. Tal fato é justificado por outro estudo4 que retrata que correlações de moderada magnitude são esperadas, visto que, se os valores encontrados fossem muito altos (próximos de um), poderia significar que os questionários seriam redundantes. Caso os valores encontrados fossem muito baixos, poderia significar que não existem evidências de que as escalas mensurariam constructos semelhantes.
A versão em língua portuguesa gerada no Brasil é semântica e culturalmente semelhante à versão original em inglês. Apresenta-se com consistência interna satisfatória, alta correlação na verificação da reprodutibilidade e validade de constructo significativa. Portanto, o CCVUQ-Brasil encontra-se validado na língua portuguesa.