INTRODUÇÃO

A utilização de medidas de avaliação em saúde, publicadas em outro idioma, é cada vez mais relevante no contexto internacional¹. No entanto, para utilização adequada e confiável dessas medidas, como as de qualidade de vida (QV), é necessário realizar a equivalência transcultural, que consiste nos processos de tradução, adaptação cultural e validação do instrumento proposto^1,2.

A tradução e a adaptação cultural não são um procedimento simples³ e têm o objetivo de manter o sentido da versão original (significado, ideias, forma e valor) para o novo contexto^4,5. Já a validação avalia e mede critérios específicos (clinimétricos), como consistência interna (capacidade de medição de um único conceito por vários itens), reprodutibilidade (capacidade de concordância de resultados, quando aplicado a indivíduo estável em diferentes momentos, por um mesmo observador – reprodutibilidade intraobservador – ou observadores diferentes – reprodutibilidade interobservador) e validade, entre outros^3,6,7, que se correlacionam com a pontuação de outro instrumento considerado padrão ouro ou com outros instrumentos conceituais, na ausência do padrão ouro³.

Diante dos avanços tecnológicos relacionados à doença venosa crônica (DVC), a tendência atual é incorporar a investigação da QV à avaliação clínica, para captar seu real impacto e o alcance desses avanços na vida do indivíduo⁶. No entanto, poucos estudos avaliaram o impacto da DVC na QV^8,9, percebendo-se uma crescente necessidade de promoção desse aspecto na vida dos indivíduos acometidos⁸ e de análises aprofundadas sobre a magnitude desse impacto, visto que uma visão abrangente dessa influência permite uma abordagem terapêutica direcionada e mais eficiente¹⁰.

Os instrumentos de avaliação da QV para DVC, em geral, estão disponíveis na língua inglesa, a exemplo do CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire), do VEINES-QOL/Sym (Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Study), do AVVQ (Aberdeen Varicose Veins Questionnaire) e do CCVUQ (Charing Cross Venous Ulcer Questionnaire)^9,11. Os dois primeiros, já validados para o Brasil, avaliam a DVC como um todo, enquanto o AVVQ observa a percepção do indivíduo acerca de aspectos específicos da doença e o CCVUQ, em relação à úlcera venosa, maior complicação da DVC¹².

O Aberdeen Varicose Veins Questionnaire (AVVQ) é uma medida específica de avaliação de QV e de gravidade da DVC, sensível a aspectos inerentes à doença, focalizando seus sinais e sintomas, e avaliando dimensões importantes comprometidas da QV⁹. Teve suas propriedades clinimétricas constatadas como boas, em seu país de origem^13-15, sendo utilizado em vários estudos¹⁶.

Não foram encontrados na literatura estudos prévios ou em andamento sobre a validação do AVVQ para a população brasileira⁹. A inexistência de um instrumento confiável, reprodutível e válido no Brasil, para avaliação da QV na DVC, que permita uma visão dos seus pormenores⁶, motivou a validação do AVVQ, a fim de permitir avaliar os aspectos afetados pela doença e possibilitar maior detecção das alterações provocadas por determinadas intervenções, a partir da percepção do indivíduo.

MÉTODO

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP – da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sob o protocolo n.^o 1108/10, sendo observacional analítica, para validação de questionário.

De amostragem não probabilística, os sujeitos foram selecionados em locais públicos de atendimento à DVC e um local privado de assistência a curativos, sendo abordados diretamente pelo pesquisador.

O tamanho da amostra baseou-se nos critérios definidos e recomendados internacionalmente para os processos de tradução, adaptação cultural e validação de questionários em saúde^5,17.

O recrutamento dos indivíduos ocorreu em duas etapas distintas: etapa 1- Tradução e Adaptação Cultural, sendo recrutados dez indivíduos, e etapa 2- Validação, sendo recrutados 107 indivíduos. Os dados referentes à finalização da etapa 1 já estão publicados no Jornal Vascular Brasileiro, no artigo “Tradução e Adaptação Cultural do Questionário Aberdeen para veias varicosas”¹⁸, sendo descritos a seguir somente os dados da Validação do AVVQ – etapa 2.

Nessa etapa de Validação, foram incluídos indivíduos de ambos os sexos, com DVC comprovada por cirurgião vascular com base na classificação CEAP (clínica 1-6), através do exame clínico dos membros inferiores, sendo considerado o membro de maior classe e os classificados em 4a (pigmentação ou eczema) e 4b (lipodermatoesclerose ou atrofia branca) agrupados na Classe 4. Este sistema classifica a apresentação clínica da DVC e mede mudança na sua severidade^19,20, estabelecendo: C₁- telangiectasias e/ou veias reticulares; C₂- veias varicosas; C₃- edema; C₄- hiperpigmentação e lipodermatoesclerose; C₅- úlcera cicatrizada; C₆- úlcera ativa^10,20,21.

Foram excluídos indivíduos com faixa etária < 18 e ≥ 60 anos; com alterações cognitivas (Miniexame do estado mental); condições associadas (arterial e linfática); diabéticos; neuropatas; com erisipela, linfangite, trombose venosa profunda aguda e úlcera de origem não venosa; distúrbios psiquiátricos e/ou quadro demencial (diagnóstico médico); sem fala ou compreensão da língua portuguesa, além de fatores que alterassem a estabilidade clínica durante o período de investigação: uso de medicação antibiótica e/ou flebotrópica; escleroterapia de membros inferiores; debridamento cirúrgico e/ou outro procedimento cirúrgico; mudanças no método de curativo, como início do uso de bota de Unna, curativo multicamadas ou curativo com medicação tópica.

Atendendo aos critérios de inclusão e exclusão, foram convidados a participar durante o primeiro contato no serviço de atendimento e, ao aceitar, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo então entrevistados.

Considerou-se variável primária a validação do questionário AVVQ, a partir da verificação das propriedades clinimétricas, e variáveis secundárias, a classificação clínica CEAP e os domínios do AVVQ e do SF-36. Os dados complementares investigados foram idade, gênero, escolaridade e classe econômica. Os métodos estatísticos utilizados foram alfa de Cronbach (consistência interna), coeficiente de correlação intraclasse – CCI (reprodutibilidade), coeficiente de correlação de Spearman e teste de Mann-Whitney (validade), com nível de significância de p< 0,05.

RESULTADOS

A amostra constou de 165 pacientes com DVC. Dentre eles, dez participaram somente da Tradução e Adaptação cultural do AVVQ, 107 participaram somente da Validação do AVVQ e 48 foram excluídos, por não terem completado o AVVQ-Brasil no 2º e/ou 3º tempo de aplicação, ou por não terem atingido o ponto de corte do Miniexame do Estado Mental (MEEM).

A idade variou entre 18 e 82 anos, com média de 50,1 ± 14,7. A maioria era do gênero feminino (87,9%), assumindo ao longo da vida uma postura em ortostatismo prolongado (57,0%), que não realizava exercício físico (96,3%), com o Ensino Fundamental incompleto (25,2%), classe econômica C2 (36,4%) e gravidade C6 (23,3%).

Observou-se uma excelente reprodutibilidade interobservador e uma excelente a regular reprodutibilidade intraobservador, para os domínios do AVVQ (Tabela 1).

A consistência interna variou entre excelente (α=0,767), moderada (α=0,544/0,294) e fraca (α=0,064) (Tabela 2).

Ao avaliar a QV na DVC, a pontuação total do AVVQ e o domínio Dor e Disfunção apresentaram correlação negativa com todos os domínios do SF-36. O domínio Aparência Estética se correlacionou negativamente com os domínios Dor, Vitalidade, Aspectos Sociais e Saúde Mental do SF-36. Já o domínio Extensão da Varicosidade só se correlacionou com o domínio Dor do SF-36 (Tabela 3).

Ao avaliar a gravidade da DVC, demonstrou-se aumento gradativo da pontuação total do AVVQ ao modificar o CEAP, exceto no C4. Nos domínios do AVVQ, houve diferença estatística significante para a pontuação total e para o domínio Complicações (p<0,05) nos diferentes grupos de CEAPs, o que não ocorreu nos demais domínios (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Não se pode presumir que as propriedades de teste da validação da versão original de um instrumento serão aplicáveis à versão adaptada³. Dessa forma, não sendo reprodutível e válido para a população-alvo³, não terá reconhecimento científico, demonstrando imprecisão do instrumento e a não medição do que se pretende medir²². No estudo, testaram-se a reprodutibilidade e a validade do AVVQ para torná-lo passível de aplicação à realidade da população brasileira.

De acordo com Meneses-Gaya et al.²³, para o estudo da reprodutibilidade, é de fundamental importância um intervalo de tempo apropriado entre T1 e T2, pois, sendo este curto, aumentará a influência da memória; e se for longo, permitirá maiores mudanças individuais em relação ao que está sendo mensurado. Foi utilizado tempo de 30 minutos para avaliar a reprodutibilidade interobservador e de 7 a 15 dias, para a reprodutibilidade intraobservador, tempo recomendado por Terwee et al.⁷, buscando estabilidade clínica dos participantes durante os períodos de aplicação do AVVQ.

Maher et al.³ relatam que a reprodutibilidade verifica o instrumento em ocasiões diferentes e também com diferentes avaliadores, sendo fundamental que estes sejam capazes de alcançar respostas semelhantes em sua aplicação²⁴. Seguindo essa orientação, utilizaram-se dois observadores distintos (observadores 1 e 2) que, após treinados, aplicaram o AVVQ em momentos diferentes.

Em estudo com pessoas soropositivas, observou-se nenhuma diferença significante entre as pontuações de instrumentos de QV administrados mediante entrevista e autoaplicação²⁵. De acordo com Garrat et al.¹⁴, o AVVQ é autoaplicável, mas, devido aos importantes índices de analfabetismo da população brasileira, foi aplicado sob a forma de entrevista, técnica discutida com o autor do original, sendo autoaplicado somente nos indivíduos alfabetizados.

Para testar a validade, como não existia um questionário de QV específico para DVC já validado e utilizado no Brasil, comparou-se o AVVQ com o SF-36, como feito por Soárez et al.²⁶, ao validar um questionário de QV no Brasil, e por Garrat et al.¹⁴, no processo de construção e validação do AVVQ original.

Também no teste de validade, comparou-se o AVVQ, como medida de gravidade da DVC, com a classificação CEAP (clínica), que, segundo Vasquez & Munschauer²⁷, consiste numa descrição de informações acerca de seu diagnóstico, indicando uma reflexão das percepções dos pacientes sobre a gravidade da DVC¹⁹.

De acordo com Hora et al.²⁸, para aplicar o alfa de Cronbach, o questionário deve estar agrupado em dimensões, validado pelo menos em outro idioma e aplicado a uma amostra significativa e heterogênea. Na verificação da consistência interna, foi utilizado o Alfa de Cronbach, pois o AVVQ é dividido em quatro domínios, validado nos idiomas inglês e holandês, sendo aplicado numa amostra significativa e heterogênea.

Os resultados indicaram excelente reprodutibilidade inter e intraobservador, com alta concordância de respostas entre suas aplicações, sugerindo clareza de seus itens e reduzindo possíveis vieses por parte dos observadores, como demonstrado por Leon et al.²⁴. A redução da concordância intraobservador no domínio Extensão da Varicosidade para regular a boa, provavelmente ocorreu devido a erros aleatórios, como o efeito reativo das aplicações do instrumento sensibilizando o paciente e tornando este mais atento à sua condição, ou o efeito do tempo entre as aplicações, ocorrendo eventos de modificação na condição clínica e alterando as pontuações do questionário, fatos confirmados por Freitas²⁹ na validação de índice para avaliação da osteoartrite.

As correlações entre o AVVQ e o SF-36 indicaram validade para a pontuação total do AVVQ e o domínio Dor e Disfunção, com correlação negativa significativa entre os valores destes e todos os domínios do SF-36, consideradas de razoável a boa magnitude, estando as maiores correlações com os domínios Capacidade funcional (r=-0506, p<0,01), Aspectos físicos (r=-0,521; p<0,01) e Dor (r= -0,547; p<0,01) do SF-36, conforme resultado encontrado por Klem et al.³⁰ e confirmado por Garrat et al.¹⁴, no estudo da versão original. Estas correlações sugerem captura dos efeitos adversos da DVC pelo AVVQ, em todos os domínios do SF-36.

O domínio Aparência estética só teve correlação significativa com os domínios Dor (r=-0,378; p<0,01), principalmente; Vitalidade (r=-0,305; p<0,01); Aspectos sociais (r=-0,345; p<0,01), e Saúde mental (r=-0,307; p<0,01) do SF-36, diferentemente do encontrado por Garrat et al.¹⁵, com correlação maior com o domínio Saúde mental do SF-36. A ausência ou redução de correlação desse domínio com os demais do SF-36 pode ter ocorrido, segundo Rosanova et al.³¹, porque o SF-36 não é um questionário específico para condições que afetam a estética corporal, relevante na avaliação da QV na DVC.

Para o domínio Extensão da varicosidade, só houve correlação significativa com o domínio Dor (r=-0,246; p<0,05) do SF-36, diferentemente de Garrat et al.¹⁵, que demonstraram correlação maior com o domínio Aspecto físico do SF-36. Isto pode ter ocorrido devido à influência de fatores, como idade e escolaridade, nos resultados, em virtude da dificuldade de compreensão das questões desse domínio. No entanto, o domínio Complicações correlacionou-se com quase todos os domínios do SF-36, sendo a maior correlação com o domínio Capacidade funcional (r=-0,423; p<0,01), igualmente ao encontrado por Garrat et al.¹⁵.

As correlações entre o AVVQ e as classes CEAP (clínica) indicaram aumento individual da pontuação total do AVVQ à medida que o CEAP aumentou, demonstrando medição da gravidade da DVC, declínio na QV com o agravamento da doença e capacidade de discriminar os indivíduos, exceto para o C4. Isto possivelmente ocorreu porque os indivíduos não foram classificados nas subcategorias C4(a e b), ao reproduzir o procedimento de validação do original, e também pela natureza estática do CEAP para as classes C4 e C5, interferindo na avaliação e dificultando o acompanhamento ao longo do tempo, conforme afirma Vasquez & Munschauer²⁷. Dezotti et al.³² consideram C4 indivíduos com lesão de pele intermediária, estando essa classe numa fase de transição entre a ausência e a presença da alteração de pele, o que pode ter dificultado a discriminação da QV desses indivíduos.

No domínio Complicações, foram obtidos valores mais altos da pontuação, nas classes C5 e C6, indicando menor QV nos indivíduos mais comprometidos clinicamente, semelhantemente aos dados encontrados por Moura et al.¹⁰ ao compararem o SF-36 com a classificação CEAP.

A pontuação total do AVVQ apresentou consistência interna com resultado inferior (α=0,544) aos valores obtidos nos estudos de validação para o inglês (α= 0,76) e o holandês (α=0,72)^14,30, ainda assim indicando que o AVVQ tem uma consistência interna moderada, sendo confiável e homogêneo em seus itens. Cabe ressaltar que, nesses estudos, as amostras eram muito superiores, aumentando a probabilidade de um valor de Alfa de Cronbach mais alto, conforme visto também por Gasparin et al.³³ em estudo de validação de outro questionário internacional.

Para os domínios do AVVQ, os resultados indicam uma consistência interna excelente para os domínios Dor e Disfunção, e Aparência estética, sendo moderada para o domínio Complicações e fraca para o domínio Extensão da varicosidade, apresentando valores do alfa de Cronbach superiores a 0,2; não foi necessária, dessa forma, a retirada de nenhum domínio ou questão, conforme relata Garrat et al.¹⁴, já que os valores do alfa de Cronbach recomendados por diversos autores na literatura devem servir como base e não como critério definitivo de classificação³⁴.

Alguns autores referem que o impacto negativo da DVC na QV ocorre particularmente em relação aos domínios Dor, Função física e Mobilidade¹⁰. Em concordância, percebeu-se que todos os pacientes apresentaram alteração na QV geral e específica, havendo maior correlação entre o AVVQ e o SF-36 nos domínios Dor, Aspecto físico e Capacidade funcional, afirmando o encontrado por Garrat et al.¹⁴, na construção do AVVQ, e por Klem et al.³⁰, em estudo posterior de avaliação das propriedades clinimétricas de sua versão holandesa. Isto traz fortes evidências de sua validade como uma medida de QV.

CONCLUSÃO

O questionário AVVQ se encontra validado no Brasil como uma medida de avaliação da QV e de gravidade da DVC.