Introdução

Desde o final da década de 1980, a partir da hipótese da Programação Intrauterina para Doenças da Vida Adulta ou hipótese de Barker ¹, a relação entre as condições de vida intrauterina e a saúde no ciclo da vida vem sendo estudada. Há fortes evidências de que o crescimento intrauterino restrito (CIUR) faz com que o feto desenvolva um metabolismo econômico (hipótese do “Fenótipo Econômico”) e que essa programação vantajosa para sua sobrevivência intraútero pode ser deletéria mediante uma dieta rica em calorias ao longo da vida ². Acredita-se que esses danos in utero podem causar alterações no metabolismo do indivíduo, provocando doenças crônicas em longo prazo, como excesso de peso, diabetes, hipertensão e doenças coronarianas ³.

Embora não represente exatamente o fenômeno do CIUR, cuja identificação necessitaria de seguimento durante a gestação ⁴, o pequeno para idade gestacional (PIG), de mais fácil aferição, tem sido empregado como um marcador de CIUR. Um marcador simplificado de CIUR, mais utilizado quando os dados sobre peso ao nascer e idade gestacional são categóricos, considera aqueles nascidos com peso inferior a 2.500g (baixo peso ao nascer) e com 37 semanas ou mais de gestação (não prematuros) ⁵. A identificação do CIUR ainda é controversa e complexa na prática, já que exige dados fidedignos do peso ao nascer e da idade gestacional ⁶. Na ausência de informação válida sobre idade gestacional, somente o peso ao nascer exato ou categórico são utilizados nos estudos de programação fetal.

Estudos epidemiológicos no ciclo da vida preferencialmente usam informações prospectivas do peso ao nascer, entretanto dados retrospectivos são mais facilmente obtidos, permitindo análises mais rápidas ⁷. Sendo assim, diferentes fontes de dados secundários vêm sendo utilizadas, seja com base em registros de nascimento e de acompanhamento de crianças na infância ou prontuários médicos, seja de forma recordatória, dependente, portanto, da memória do indivíduo entrevistado ^8,9.

A validade das informações recordatórias referentes ao início da vida do indivíduo varia com o tempo e deve considerar a possibilidade de viés de informação ^10,11. Erros de classificação do peso ao nascer recordatório, 11 anos após o nascimento, estiveram relacionados à baixa escolaridade materna e à ausência de parceiro ⁷.

Quando a informação sobre o peso ao nascer, essencial nos estudos epidemiológicos de programação fetal, é obtida retrospectivamente a partir de diferentes fontes de dados e de forma complementar, tornam-se imprescindíveis estudos de confiabilidade e validade.

Em pesquisa fundamentada na hipótese da programação fetal realizada com estudantes de 6-14 anos de escolas públicas de Niterói, Rio de Janeiro, Brasil ¹², o peso ao nascer foi obtido de diferentes formas para garantir o máximo de completude da informação: por meio de um questionário de autopreenchimento, entrevista, consulta a prontuários médicos de puericultura do Programa Médico de Família (PMF) e registros oficiais de nascimento do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC/Ministério da Saúde). A informação sobre o peso ao nascer do SINASC é considerada válida e confiável ^13,14,15,16.

O objetivo do presente estudo é avaliar a validade da informação sobre o peso ao nascer de estudantes de 6-14 anos de escolas públicas de Niterói, 2010, obtida a partir de diversas fontes de dados, com a finalidade de estabelecer um algoritmo para seleção da fonte de informação de maior validade, na ausência da informação do SINASC.

Métodos

O presente estudo está vinculado a pesquisa interinstitucional (Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, Universidade Federal Fluminense - UFF e Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ). Trata-se de um estudo seccional de estudantes de 6-14 anos de duas escolas públicas localizadas no Município de Niterói, em 2010. A pesquisa foi conduzida em três etapas: 1ª etapa: inquérito nutricional (795 estudantes) realizado em duas escolas municipais que oferecem turmas do primeiro ao nono ano do ensino fundamental, localizadas em áreas de menor risco de violência no município e que são adscritas ao PMF há pelo menos 14 anos; 2ª etapa: constituída por um estudo caso-controle (362 estudantes; razão de casos e controles de 1:2) no qual os casos foram definidos como tendo excesso de peso (escore Z de índice de massa corporal - IMC para idade e sexo > +1,00), identificados no inquérito nutricional, e os controles foram selecionados de forma aleatória a partir de todos os escolares participantes da primeira etapa, estratificados por faixa etária (6-9 e 10-14 anos) e escola; 3ª etapa, incluindo todos os participantes do inquérito nutricional, caracterizada por coleta de dados secundários em prontuários médicos de puericultura do PMF (224 prontuários recuperados) e no SINASC da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro. As bases de dados da pesquisa e do SINASC foram relacionadas probabilisticamente (386 pares de registros). Informações mais detalhadas da pesquisa podem ser obtidas em outra publicação ¹².

Em 2010, Niterói apresentava uma população estimada de 487.562 habitantes, a menor taxa de analfabetismo (2,3%) (Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde: demográficas e socioeconômicas, 2010. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02), o maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH = 0,886) e a maior renda per capita domiciliar (R$ 1.938,00) do Estado do Rio de Janeiro, embora a distribuição de renda fosse desigual (coeficiente de Gini = 0,598) (Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas. Informações socioeconômicas do Município de Niterói. http://www.bis.sebrae.com.br/bis/conteudoPublicacao.zhtml?id+3906, acessado em 13/Set/2014).

No início da década de 1990, foram implantados o SINASC do Ministério da Saúde ^17,18 e o PMF ¹⁹, em Niterói. O SINASC tem cobertura universal, e as informações perinatais são coletadas no momento do nascimento ¹⁸. O PMF atende aos princípios e às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e foi implantado prioritariamente em áreas de maior risco social e ambiental de Niterói, em 1992, privilegiando munícipes com renda familiar mensal inferior a cinco salários mínimos. O PMF de Niterói serviu de modelo para outros projetos de saúde da família no próprio estado e, posteriormente, para outros estados brasileiros, até que em 1997, o Ministério da Saúde recomendou o PMF, como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial para todo o território nacional ¹⁹.

Resultados

No inquérito nutricional, dos 795 estudantes avaliados, aproximadamente 87% tinham o peso ao nascer exato de, pelo menos, uma fonte de informação. Não houve diferença estatisticamente significante para as variáveis sexo e escola. Adolescentes de 10-14 anos apresentaram maior proporção de ausência de informação quando comparados às crianças de 6-9 anos de idade (16,1% e 8,1%; valor de p = 0,001).

As estatísticas sumárias do peso ao nascer exato, segundo fonte de informação, são apresentadas na Figura 1. Observa-se que as fontes de dados do SINASC e do PMF apresentaram menor variabilidade e menor frequência de valores atípicos. Os valores mínimo e máximo de peso ao nascer foram observados nas fontes de informação, respectivamente, questionário de autopreenchimento (700g) e entrevista (4.950g). A menor média de peso ao nascer correspondeu à fonte de informação PMF, enquanto a maior média foi por entrevista.

Figura 1 Estatísticas sumárias do peso ao nascer, segundo fonte de informação, dos escolares de 6-14 anos. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2010. 

Analisando as diferenças de peso ao nascer exato entre o SINASC e cada uma das demais fontes de informação (Tabela 1), em 73,2% dos casos, o peso ao nascer coletado no PMF e no SINASC foram zero e, em 83,1%, a diferença foi de ± 0 a 99g. Na comparação do peso ao nascer entre as fontes, questionário de autopreenchimento e SINASC, apenas 58,9% dos pares tiveram diferenças absolutas inferiores a 100g, enquanto essas diferenças absolutas de ± 99g ocorreram em cerca de 76%, quando os dados da entrevista foram comparados aos do SINASC. Nas diferenças iguais ou superiores a 100g, predominam valores positivos, sugerindo superestimação do peso ao nascer das três fontes em relação ao SINASC.

A Figura 2 apresenta os gráficos com abordagem Bland-Altman para todos os escolares e aqueles com informações completas do peso ao nascer exato nas quatro fontes de informações. Em ambos os grupos, a maioria das observações faz referência às diferenças nulas, equivalente aos pontos na linha zero. Dentro da faixa de concordância, observam-se valores dispersos, sem um padrão, o que sugere ausência de viés sistemático. Fora da faixa de concordância, ocorreram alguns valores atípicos, mais frequentes no grupo total (de 5-21 casos) quando comparado ao grupo com as quatro fontes de informações (de 1-4 casos). Os gráficos referentes ao SINASC e ao questionário de autopreenchimento (terceiro gráfico de cada linha) apresentaram maior amplitude da faixa que inclui 95% das diferenças (faixa de concordância) e maior frequência de valores atípicos nos dois grupos (todos os escolares: 21 casos; e escolares com informações completas: 4 casos) (Figura 2).

Nos gráficos de dispersão do peso ao nascer do SINASC e em cada uma das três demais fontes de informação, o grupo com todos os escolares apresentou mais valores dispersos em torno da linha diagonal (representando concordância perfeita) quando comparados ao grupo dos estudantes com informações completas (Figura 3). A concordância do peso ao nascer do SINASC com cada uma das três fontes de informação foi igual ou superior a 0,90, isto é, concordância quase perfeita nos dois grupos de estudantes avaliados (Figura 3).

Figura 2 Abordagem gráfica de Bland-Altman comparando as fontes de informação de peso ao nascer dos escolares de 6-14 anos. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2010. 

Figura 3 Gráficos de dispersão e coeficientes de correlação intraclasse (CCI) entre as fontes de informação de peso ao nascer dos escolares de 6-14 anos. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil, 2010. 

Os resultados da análise de tendenciosidade da informação do peso ao nascer entre as três fontes em relação ao SINASC são apresentados na Tabela 2. Foram excluídos 14 e 3 valores atípicos após a análise de resíduos da primeira etapa da modelagem, respectivamente, do grupo com todos os escolares e do grupo com os escolares com informações completas. No modelo final, independentemente da completude da informação do peso ao nascer nas quatro fontes (modelo A), a média de peso ao nascer no SINASC foi aproximadamente 3.196g, discretamente superior à média estimada no modelo B. Quando comparado ao SINASC, houve superestimação do peso ao nascer: as diferenças médias sistemáticas de peso ao nascer foram 3,5g no PMF, 18,4g na entrevista e cerca de 37g no questionário de autopreenchimento, sendo esta última com significância estatística (valor de p = 0,001). No modelo B, correspondente ao grupo de estudantes com informações completas nas quatro fontes de informações, a média do peso ao nascer do SINASC foi cerca de 3.151g. O peso ao nascer registrado no PMF, na entrevista e no questionário de autopreenchimento apresentaram diferenças médias sistemáticas positivas de 8,4g, 9,7g e 8,1g, respectivamente, porém sem significância estatística.

Discussão

Nesta investigação, foi observado que a informação do peso ao nascer coletada de diferentes fontes tem bom nível de confiabilidade. A validade de tal informação, apesar das diferenças médias sistemáticas do peso ao nascer apontarem uma discreta superestimação em relação ao SINASC, também foi considerada boa. Depois do SINASC, as fontes de informação do peso ao nascer mais fidedignas foram primeiramente o PMF, seguido da entrevista e do questionário de autopreenchimento.

Em relação aos registros do peso ao nascer de bases de dados nacionais e oficiais, estudos de confiabilidade da informação do peso ao nascer do SINASC foram realizados em maternidades do Sudeste e Nordeste, indicando uma excelente concordância ^25,26,27,28. Apesar de a informação do peso ao nascer de prontuários de saúde da família ser utilizada para o cálculo de indicadores de avaliação do programa ²⁹, nenhum estudo de confiabilidade foi encontrado na literatura.

A ausência de informação do peso ao nascer exato neste estudo diferiu por faixa etária, com maior frequência entre adolescentes de 10-14 anos de idade, o que pode refletir tanto falhas nos sistemas de informações na sua fase imediata após a implantação quanto viés de memória. A informação recordatória de peso ao nascer foi realizada pela aplicação do questionário de autopreenchimento e por meio de entrevista. A maior variabilidade dos dados de peso ao nascer ocorreu com o questionário de autopreenchimento, em comparação com as outras fontes de dados. Observou-se também menor concordância e maior tendenciosidade à superestimação do peso ao nascer quando o par de dados incluía o questionário de autopreenchimento como fonte de informação, sugerindo, portanto, menor fidedignidade.

Alguns estudos nacionais ^7,20 realizados na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, baseados em coortes de nascimento, mostraram boa concordância e acurácia da informação recordatória sobre o peso ao nascer. A informação do peso ao nascer da coorte de nascimento de 1982 foi coletada na maternidade no momento do nascimento da criança e, depois, em entrevista domiciliar com a mãe da criança entre 9 e 15 meses de idade. A diferença absoluta do peso ao nascer foi menor do que 100g em cerca de 80% das respostas ²⁰. Esse resultado é semelhante ao encontrado no presente estudo, considerando as fontes de informação sobre o peso ao nascer do PMF e SINASC. Na coorte de nascimento de 1993, em Pelotas, após 11 anos do nascimento, uma a cada quatro mães entrevistadas relatou diferenças absolutas do peso ao nascer exato maior que 200g. Nesse estudo, mães de crianças com peso ao nascer inferior a 3.500g tenderam a superestimá-lo na entrevista, enquanto mães de crianças com peso igual ou superior a 3.500g tenderam a subestimá-lo. A diferença média do peso ao nascer dessas duas fontes de informação foi de apenas 20g ⁷.

Estudos internacionais também apontaram uma boa concordância da informação recordatória. No estudo realizado no Tennessee (Estados Unidos) ³⁰, entre os anos 1975 e 1984, foram avaliados 46.637 registros de nascimento e, em 70% dos casos, a concordância do peso ao nascer na certidão de nascimento foi exata ao relatado pela mãe em consulta subsequente ao nascimento (consultas ocorridas antes de um ano ou após um ano de idade da criança). Em Odense, Dinamarca ³¹, compararam-se o peso ao nascer do registro oficial de nascimentos e a informação relatada pelas mães de escolares, entre oito e dezoito anos, em questionário de autopreenchimento, mostrando que, em 92% dos casos, a diferença foi menor que 100g.

Robles & Goldman ⁹ descreveram alguns erros substanciais nos relatos de peso ao nascer obtidos por entrevistas a mães: relatos de peso ao nascer de crianças que provavelmente não foram pesadas no nascimento (principalmente as que pariram em casa); relatos de peso de uma consulta subsequente ao parto como se fosse peso ao nascer; e agrupamento de peso ao nascer, com uso de números inteiros. No entanto, vale ressaltar que essas conclusões foram oriundas de uma avaliação de pesquisas realizadas em países em desenvolvimento na América Latina (Guatemala, Bolívia, Costa Rica, El Salvador e Peru), com altas proporções de mulheres que viviam em áreas rurais e de crianças que não foram pesadas ao nascer. Além disso, há diferenças importantes na metodologia empregada, como a ausência de fontes de dados confiáveis para a comparação dos valores de peso ao nascer. Os resultados do presente estudo mostraram que as diferenças sistemáticas da média do peso ao nascer das três fontes de informação com o SINASC tenderam a superestimá-lo. A superestimação do peso ao nascer pode acarretar uma subestimação da frequência de baixo peso ao nascer (< 2.500g) e, consequentemente, enfraquecer associações negativas entre peso ao nascer e, por exemplo, obesidade ^32,33. Considerando-se a pequena magnitude e a ausência de significância estatística para a maioria de tais diferenças no presente estudo, acredita-se que a superestimação encontrada não seja suficiente para inviabilizar, com esta base de dados, estudos de associação fundamentados na programação fetal.

Alguns resultados do presente estudo mostraram maior concordância entre o SINASC e a entrevista, enquanto outros mostraram uma menor tendenciosidade e maior concordância entre os dados do SINASC e os do PMF. Como os dados do PMF são dados coletados por profissionais da saúde e mais próximos ao momento do nascimento, foi dada prioridade na escolha dos dados do PMF em relação aos oriundos da entrevista.

Como fatores limitantes do presente estudo, podem ser relatados: a não aleatoriedade da amostra; a não inscrição de todas as crianças no PMF, pois aproximadamente 56% dos escolares não relataram a unidade de saúde em que estavam inscritos, o que dificultou a busca pelo prontuário; o questionário de autopreenchimento e a entrevista poderiam ser respondidos por um responsável do escolar, preferencialmente, mas não obrigatoriamente, pela mãe biológica, que a princípio estaria mais apta a responder do que pais adotivos ou parentes próximos; e a não obrigatoriedade do nome completo da mãe no SINASC até o ano de 1997, o que limitou o relacionamento das bases de dados dos escolares mais velhos.

É importante destacar pontos positivos do nosso estudo. Foram apresentados dados sobre o peso ao nascer oriundos de fontes oficiais com informações do nascido vivo, como SINASC e prontuários do PMF, preenchidos próximo ao nascimento. Esses dados oficiais foram comparados com informações colhidas de 6-14 anos após o nascimento do escolar. A confiabilidade aceitável da informação sobre o peso ao nascer após esse longo intervalo de tempo é uma importante vantagem para os estudos de programação fetal ou estudos focalizados no ciclo da vida que necessitam de informações sobre o nascimento.

As fontes oficiais de informações perinatais, como SINASC e prontuários do PMF, nas quais o peso ao nascer é registrado próximo ao nascimento, representam uma vantagem para os estudos de programação fetal. Na ausência das mesmas, a lembrança do peso ao nascer de seis a catorze anos após o nascimento representou uma opção confiável no nosso estudo e permitiu completar a informação sobre peso ao nascer exato de 33% da população de estudo. A informação retrospectiva obtida por questionário de autopreenchimento mostrou-se mais frágil do que a obtida por entrevista, apresentando uma diferença, estatisticamente significante, da média de peso ao nascer entre o questionário de autopreenchimento e o SINASC. No entanto, recomenda-se que, na ausência de qualquer outra fonte de informação, esta seja utilizada, já que a diferença da média de peso ao nascer encontrada foi menor do que 100g (cerca de 37g no grupo de todos os escolares e 8g no grupo com as informações completas), que já foi reconhecida na literatura como uma diferença aceitável ²⁰.

Assim, para completar a informação do peso ao nascer dos escolares participantes da pesquisa que não tinham a informação do SINASC, foi estabelecida uma ordenação decrescente de confiabilidade: (1) PMF; (2) entrevista; e (3) questionário de autopreenchimento.