Validade do sintoma tosse para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em pacientes internados em hospital universitário

Validade do sintoma tosse para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em pacientes internados em hospital universitário

Autores:

Berenice das Dores Gonçalves,
Luciana Tricai Cavalini,
Cristóvão Clemente Rodrigues,
Sonia Regina Lambert Passos,
Mariana Couto Monteiro,
Leonardo Crispino Buchman,
Jesiree Iglesias Quadros,
Bruna Caputo

ARTIGO ORIGINAL

Epidemiologia e Serviços de Saúde

versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2237-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.24 no.4 Brasília out./dez. 2015

http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000400020

ABSTRACT

OBJECTIVE

to evaluate the accuracy of cough symptoms in diagnosing pulmonary tuberculosis (PTB) among inpatients at a university hospital.

METHODS:

an evaluation study was conducted on diagnostic tests performed on inpatients aged >15 at a general hospital in Niterói-RJ, Brazil, 2011-2012.

RESULTS:

3,677 patients were included. Of these 608 had coughs and 15 were diagnosed with PTB; 10 out of 184 patients with symptomatic respiratory distress were diagnosed with PTB; accuracy of cough symptoms for identifying patients with TB was 83.4%; absence of coughing proved to be a good indicator for discarding diagnosis (negative predictive value 99.7%), but positive predictive value was low (0.99).

CONCLUSION:

productive cough showed good accuracy, although on its own it is not a good symptom for PTB screening in hospital settings; other symptoms and signs need to be identified for screening and early diagnosis in hospitals to ensure effective tuberculosis case management.

Key words: Tuberculosis, Pulmonary; Inpatients; Clinical Diagnosis; Cough; Evaluation Studies

RESUMEN

OBJETIVO:

evaluar la precisión del síntoma tos en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar (TBP) en pacientes internados en un hospital general.

MÉTODOS:

realizamos una evaluación de la prueba diagnóstica en pacientes ≥15 años ingresados en el hospital general de Niterói-RJ, Brasil, en 2011-2012.

RESULTADOS:

fueron incluidos 3.677 pacientes, de los cuales 608 tenían tos y 15 fueron diagnosticados con TBP; entre 184 pacientes sintomáticos respiratorios, 10 tenían TBP; la precisión del síntoma tos, para identificar a los pacientes con tuberculosis fue 83,4%; la ausencia de tos ha demostrado ser un buen indicador para la eliminación de diagnóstico (valor predictivo negativo 99,7%), pero el valor predictivo positivo fue bajo (0,99).

CONCLUSIÓN:

tos productiva mostró una buena precisión, aunque por sí sola no es un buen síntoma de detección de TBP en el ámbito hospitalario; es necesario identificar otros signos y síntomas para el diagnóstico precoz en los hospitales.

Palabras-clave: Tuberculosis Pulmonar; Pacientes Internos; Diagnóstico Clínico; Tos; Estudios de Evaluación

Introdução

Em 2012, o Brasil era o 16º país em número de casos de tuberculose (TB), com uma taxa de incidência de 36,7 casos por 100 mil habitantes.1

O diagnóstico precoce e o tratamento correto dos casos de TB pulmonar (TBP) são as principais medidas para o controle da doença, de modo a interromper sua cadeia de transmissão. Para isso, tem-se recomendado a busca ativa de sintomáticos respiratórios (SR): pessoas com tosse por duas semanas ou mais, consideradas com suspeita de TBP.1

A presença de tosse não indica, necessariamente, diagnóstico de TBP, tampouco sua ausência afasta essa hipótese, já que sinais e sintomas podem estar ausentes em cerca de 5% dos casos de TBP em adultos.1,2 Em pacientes hospitalizados, os sintomas clássicos da TBP podem variar devido à presença de comorbidades associadas.3 Nessa situação, a tosse, isoladamente, pode não ser um bom rastreador.4

Dessa forma, evidencia-se a necessidade de estimar a acurácia do sintoma tosse para a detecção dos casos de TBP nos diversos cenários de atenção à saúde. Em populações específicas, como pacientes hospitalizados, sugere-se que a busca ativa de SR seja realizada em indivíduos com tosse por tempo de duas semanas ou mais, visando aumentar a sensibilidade dessa busca, desde que se garanta o suporte laboratorial necessário.1

Este trabalho tem por objetivo avaliar a acurácia do sintoma tosse como um critério diagnóstico de TBP em pacientes internados em um hospital geral.

Métodos

Foi realizado um estudo de avaliação de teste diagnóstico de tuberculose em pacientes com 15 anos ou mais de idade, internados no Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF), no município de Niterói, estado do Rio de Janeiro, nos períodos de julho a dezembro de 2011 e de abril a novembro de 2012, perfazendo 14 meses de avaliação.

Foram excluídos os pacientes em tratamento específico para TB, pacientes com internação de curta permanência (24 horas) e aqueles que não apresentaram condições para entrevista (pacientes em coma, com distúrbios psiquiátricos) ou que se negaram a responder às perguntas propostas pelos pesquisadores.

Como fontes de dados do estudo, foram utilizados: entrevistas baseadas em questionário semiestruturado; prontuários e Fichas de Investigação de TB do Ministério da Saúde; e resultados de exames microbiológicos em espécimes respiratórios, realizados no próprio hospital (baciloscopia e cultura).

Os pacientes responderam à pergunta ' O Sr. (A Sra.) tem tosse? '. Em caso de resposta positiva, perguntava-se ' É produtiva? ' (ambas as questões no formato sim/não) e ' Há quanto tempo? ' (resposta em número de dias). A coleta de escarro era realizada nos indivíduos que responderam apresentar tosse por duas semanas ou mais. Foram coletadas duas amostras de escarro por paciente (resultados categorizados como positivos e negativos), para a realização de baciloscopia, pela técnica de Ziehl-Neelsen, e da cultura, pela técnica de Löwenstein-Jensen.5

O padrão-ouro do estudo foi definido como o diagnóstico confirmado de TBP,1 seja pelo critério laboratorial microbiológico, seja pelo clínico-epidemiológico, sendo este último considerado após descartar-se outros diagnósticos diferenciais. Os pacientes com TBP foram assim classificados: com escarro positivo (TBPP) de acordo com o resultado de pelo menos um dos exames, baciloscopia e (ou) cultura, ou com escarro negativo (TBPN); e como sintomáticos respiratórios (SR), na presença de tosse por período ≥2 semanas.

O plano de análise de dados consistiu em:

  1. exploração dos dados e descrição da amostra por sexo e idade, categorizada em faixas etárias;

  2. cálculo das proporções de pacientes com TBPP e com TBPN detectados entre SR e não SR e entre os pacientes com ou sem tosse (sem considerar o tempo do sintoma), com as respectivas incidências (número de casos novos de cada evento dividido pelo número de pacientes hospitalizados sob risco vezes 1000);

  3. cálculo do tempo médio (e desvio-padrão) da tosse em pacientes com e sem o diagnóstico de TBP; e

  4. cálculo das medidas de acurácia - sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e razões de verossimilhança positiva (RVP) e negativa (RVN), com seus respectivos intervalos de confiança (IC95%).

A probabilidade pós-teste foi estimada a partir da probabilidade pré-teste, de acordo com o nomograma de Fagan.6

Foi utilizado o programa Microsoft Excel 2007(r) para digitação do banco de dados e, para análise estatística, o programa MedCalc(r) versão 12.4.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUAP/UFF em 5 de novembro de 2010 (CAAE nº 0235.0.258.000-10), uma vez constatado o cumprimento dos requisitos éticos, tais como confidencialidade, segurança e autorização de participação mediante assinatura pelo paciente do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Foram investigados 4.501 pacientes internados no HUAP/UFF por todas as causas nos períodos selecionados para o estudo. Após a exclusão de 824 pacientes, a amostra foi definida em 3.677. Houve um predomínio de pacientes do sexo feminino e uma concentração crescente nas faixas etárias mais avançadas (≥45 anos). Esse padrão, entretanto, não foi identificado nos pacientes com TB, que apresentaram um predomínio do sexo masculino na idade de 35 a 44 anos. Foram identificados 33 pacientes com TB (incidência de 9,0/1000 pacientes hospitalizados), sendo 30 casos de TBP (incidência de 8,2/1000 pacientes hospitalizados). Entre os pacientes com TB (n=33), 14 foram classificados com TBPP, 16 com TBPN, e três como extrapulmonares exclusivos. (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos pacientes internados e com diagnóstico de tuberculose, segundo sexo e faixa etária, no Hospital Universitário Antônio Pedro, município de Niterói, Rio de Janeiro, julho a dezembro de 2011 e abril a novembro de 2012 

A resposta principal postulada na investigação foi a presença do sintoma tosse e sua associação com o diagnóstico de TBP. Identificou-se tosse em 608 pacientes, dos quais 15 apresentaram TBP (prevalência do sintoma de 24,7/1000 pacientes hospitalizados). O tempo médio de tosse entre os pacientes com TBP foi de 46 dias (desvio-padrão [DP]: ±74 dias), e entre aqueles sem o diagnóstico TBP, de 11 dias (DP: ±18 dias). A acurácia do sintoma tosse para a identificação de pacientes com TB foi de 83,5% (Tabela 2).

Tabela 2 Indicadores de validade da tosse, da tosse produtiva e do critério de sintomáticos respiratórios para o diagnóstico de tuberculose pulmonar no Hospital Universitário Antônio Pedro, município de Niterói, Rio de Janeiro, julho a dezembro de 2011 e abril a novembro de 2012 

a) IC95%: intervalo e confiança de 95%

A presença de tosse, independentemente de sua associação com outros sintomas, revelou alta especificidade (83,6%), alto VPN (99,7%), RVP de 2,6 e RVN de 0,7; porém, observou-se baixa sensibilidade (42,9%) e baixo VPP (0,99%). A tosse produtiva foi identificada em 85 pacientes, com alta especificidade (97,6%) e alto VPN (99,7%), RVP de 7,7 e RVN de 0,8 para TBPP (Tabela 3).

Tabela 3 Indicadores de validade da tosse, da tosse produtiva e do critério de sintomáticos respiratórios para o diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera no Hospital Universitário Antônio Pedro, município de Niterói, Rio de Janeiro, julho a dezembro de 2011 e abril a novembro de 2012 

a) IC95%: intervalo e confiança de 95%

Foi possível classificar 184 pacientes a partir do critério de SR, qual seja, tosse por duas semanas ou mais. Dos 184 pacientes SR, 10 apresentavam TBP, resultando em uma prevalência de 54,3/1000 pacientes SR. Esse critério apresentou uma sensibilidade de 50,0% para a detecção da TBP, especificidade de 89,9% (acurácia diagnóstica de 89,5%), o VPP de 5,4% e o VPN de 99,4%, a RVP estimada em 4,9% e a RVN em 0,6% (Tabela 2).

Entre os pacientes SR (n=184), 5 apresentaram TBPP, resultando em uma prevalência de 27,2/1000 pacientes SR nessa sub-amostra. Esse critério apresentou uma sensibilidade de 62,5% para a detecção de TBPP, especificidade de 89,7% (acurácia diagnóstica de 89,6%), o VPP de 2,7% e o VPN de 99,8%, a RVP estimada em 6,1 e a RVN em 0,4 (Tabela 3).

Assim, demonstra-se uma importante discrepância entre os indicadores de validade que confirmam diagnóstico (sensibilidade e VPP), ao apresentarem baixos valores, e os que descartam diagnóstico (especificidade e VPN), o que não se reflete nos achados das razões de verossimilhança, tanto para o diagnóstico de TBP como de TBPP.

Considerando-se a probabilidade pré-teste inicial de TBP de 0,8% (30/3.677) entre os pacientes entrevistados, observou-se que a presença de tosse produtiva elevou a probabilidade pós-teste para TBPP em cerca de 20%.

Discussão

Neste estudo, o achado mais relevante diz respeito à boa acurácia observada para o sintoma tosse, encontrando correspondência com outra pesquisa.7 Estudos realizados em pacientes ambulatoriais encontraram alto VPP para o sintoma tosse.8,9 Entre as conclusões do presente estudo, realizado com pacientes hospitalizados, a acurácia alta foi devida, principalmente, ao VPN - o VPP foi baixo no cenário observado, demonstrando evidente desequilíbrio entre sensibilidade e especificidade. Pode-se considerar o achado original em relação à literatura anterior,8,9,10,11 mesmo tendo em conta que para situações como esta, a medida de acurácia tem sua importância bastante reduzida na avaliação de testes diagnósticos.

A ausência de tosse mostrou ser um bom indicador para o descarte do diagnóstico, enquanto a presença do sintoma tosse, isoladamente, pode não ser um bom critério de rastreio em populações hospitalares. É possível que tal resultado se deva a um atraso na procura por diagnóstico pelos pacientes que apresentam tosse, provavelmente determinado pela não percepção da tosse como um sintoma importante - tanto pelos pacientes como pelos profissionais de saúde -, conforme mostrou estudo recente e realizado na mesma área geográfica.12

Além disso, quando sintomas de tosse são associados a outros achados, o VPN para o diagnóstico de TB é elevado. De acordo com as evidências científicas existentes,9,10,11 os sintomas de tosse, secreção, perda de peso e imagem radiológica típica são significativamente mais frequentes nos pacientes de TB, revelando forte associação com os casos que apresentaram exame de escarro positivo. Corrobora os resultados desses artigos o fato relevante, encontrado neste estudo, de o tempo da tosse ser maior em pacientes com TBP.

Em relação aos critérios de SR, a temporalidade do sintoma tosse aqui analisada - não enfocada na literatura prévia sobre o tema - não modifica, de forma substancial, a probabilidade de TBP (RVP de 3,1 para 4,9) ou TBPP (RVP de 2,6 para 6,1). Cabe ressaltar que o tempo da tosse, embora bastante variável, foi maior em pacientes diagnosticados com TBP. Não obstante, percebe-se uma presença de tosse produtiva cerca de seis vezes mais frequente em pacientes com TBP (RVP=5,9) e quase oito vezes mais frequente em pacientes com TBPP (RVP=7,7).

Em estudos sobre o tema9,10,11 e na consulta ao Manual Técnico do Ministério da Saúde sobre a TBP,1 quando o sintoma tosse se combina a outros sintomas, observa-se aumento da RVP para o diagnóstico de TB. Não há concordância sobre quais sintomas devem ser associados à tosse para que o rastreio de TBP e TBPP em pacientes adultos seja eficaz.

O presente estudo, ao utilizar dados da rotina do Programa de Controle da Tuberculose do hospital relativos a pacientes com diagnóstico de TBP, encontrou limitações para seu desenvolvimento. Uma dessas limitações encontra-se nos critérios de diagnóstico de TBP, razão porque o objeto desta pesquisa não se restringiu a pacientes com cultura para micobactéria positiva, a qual não é realizada pelo HUAP/UFF. Porém, no que concerne à pergunta sobre a presença do sintoma tosse, os dados foram obtidos primariamente e a proposição dessa questão, que não faz parte da rotina do hospital na anamnese inicial dos pacientes internados, permitiu um olhar mais abrangente sobre o sintoma.

Outra limitação do estudo diz respeito à especificidade do hospital selecionado, em função de seu caráter de referência de alta complexidade para a Regional de Saúde na qual se insere. Por esse motivo, a generalização ou aplicação dos resultados e conclusões deste trabalho entre hospitais com perfis diferentes de atendimento merece cautela.

Embora tradicionalmente adotados como primeiro critério para suspeição diagnóstica de TBP em pacientes ambulatoriais, o sintoma tosse e o critério de sintomático respiratório - SR - parecem apresentar um padrão de ocorrência diferente em ambiente hospitalar. O nível de atenção hospitalar indica a definição de um padrão para a normatização do diagnóstico da doença pelas autoridades de saúde, visto que a maioria dos pacientes é, de fato, diagnosticada em hospitais. Assim, este estudo sugere um enfoque diferenciado para o estabelecimento de protocolos diagnósticos de TB em pacientes hospitalizados.

Outrossim, faz-se necessária maior produção de evidências científicas de maneira a favorecer a identificação de outros sintomas e sinais, em um rastreio inicial para posterior execução de exames laboratoriais e, consequentemente, o diagnóstico precoce da TBP em ambiente hospitalar. Trata-se de um preocupação relevante não apenas por questões de biossegurança, como também para a garantia de uma condução mais efetiva dos casos e seu impacto positivo no prognóstico clínico da tuberculose hospitalar.

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