Introdução

O Questionário de Frequência Alimentar (QFA) permite estimar o consumo alimentar habitual e categorizar os indivíduos de acordo com diferentes gradientes de consumo e, assim, esse instrumento proporciona estimativas das medidas de associação entre os fatores da dieta e a ocorrência de doenças. Além disso, requer apenas uma aplicação e procedimentos relativamente simples para a análise dos dados, o que reduz custos. Por isso, o QFA vem sendo amplamente utilizado em estudos epidemiológicos de larga escala, particularmente estudos de caso-controle e investigações com medidas repetidas, como os estudos de coorte e ensaios clínicos¹.

O QFA baseia-se em uma lista de alimentos definida de acordo com os hábitos alimentares da população-alvo, portanto, o QFA deve ser desenhado especificamente para a população a que se destina. Porém, na aplicação do QFA são comuns dificuldades na estimativa das quantidades consumidas, sendo essa considerada uma de suas principais limitações, a qual pode comprometer a validade do questionário. Por isso, estudos que avaliam a validade de QFA são altamente recomendados para que, na interpretação de estudos epidemiológicos que empregam o QFA, seja reconhecida a relação entre o consumo relatado e o real².

Para superar as limitações relacionadas com o relato das quantidades consumidas, imagens de alimentos são recomendadas para auxiliar a aplicação do QFA. Fotografias têm a vantagem de que podem ser facilmente adaptadas às circunstâncias locais, além de serem de baixo custo e facilmente reproduzidas e transportadas^3,4.

No Brasil, já existem alguns álbuns fotográficos elaborados com o intuito de dar suporte aos inquéritos alimentares^5-9. Porém, são escassos os estudos desenvolvidos no Brasil que analisam a validade de QFA associado a fotografias de alimentos^10-13.

No país, já existem alguns QFA validados para adolescentes^10,12,14-18, sendo que um foi desenvolvido no Rio de Janeiro¹⁹, o qual foi avaliado quanto a sua reprodutibilidade²⁰ e validade²¹, tendo apresentado confiabilidade e validade relativa aceitáveis.

Com o objetivo de favorecer o relato das quantidades consumidas na aplicação desse QFA elaborado para adolescentes do Rio de Janeiro¹⁹, foi elaborado um álbum com as fotografias de todos os itens incluídos na lista de alimentos do QFA, observando técnicas apropriadas para imagens de alimentos e as recomendações de Nelson e Haraldsdóttir²². As fotografias foram submetidas a estudo de sua validade, no qual verificou-se a validade de mensuração (aspecto inserido na validade de informação)²³ a fim de observar se os resultados não decorriam de erros sistemáticos obtidos com a utilização do manual fotográfico, sendo analisado então a capacidade dos adolescentes reconhecerem os alimentos e suas porções nas fotografias. Este estudo apresentou resultados satisfatórios, pois 80% dos alimentos foram identificados corretamente pela totalidade dos adolescentes, 83% das porções naturais e típicas foram identificadas corretamente por todos os participantes, e 89% das porções de alimentos amorfos foram identificadas corretamente por pelo menos 60% dos participantes²⁴.

Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar se a adoção de fotografias como recurso visual para auxiliar o relato das porções consumidas poderia aprimorar a qualidade das estimativas de consumo dietético obtidas com o QFA elaborado para adolescentes do Rio de Janeiro. Com isso, analisou-se a validade relativa do QFA acoplado ao manual fotográfico a fim de verificar sua capacidade de mensuração.

Métodos

Álbum fotográfico

As fotografias dos alimentos incluídos no QFA foram desenvolvidas pelo Laboratório Núcleo Comunicação Design, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ. Essa etapa contou com a participação de nutricionistas, que orientaram quanto à aquisição, preparo e porcionamento dos itens fotografados. Cada alimento listado no QFA foi fotografado na sua porção de referência. Quando um item do QFA contemplava mais de um alimento (por exemplo, “biscoito recheado ou waffer” ou “alface ou agrião”), foram fotografados todos os itens questionados. Assim, o álbum fotográfico totalizou 101 fotografias de alimentos.

Na elaboração das fotografias de alimentos, utilizou-se câmara Canon Digital EOS Rebel XT com lentes de EFS 18-55 mm montada sobre tripé. Foram utilizados alimentos e preparações frescos, fotografados sempre a partir de um mesmo ângulo e distância, e foram incluídas medidas de referência escalar (garfo e faca de jantar). Procedimentos realizados no estúdio fotográfico incluíram a adoção de fundo neutro infinito em relação aos diversos produtos, iluminação promovendo contrastes suaves, definição focal e correção da perspectiva (Figura 1).

Figura 1 Exemplos de fotografias de alimentos desenvolvidas para suporte de Questionário de Frequência Alimentar desenvolvido para adolescentes do Rio de Janeiro. 

Resultados

A idade média dos 106 adolescentes investigados (88% da amostra original) foi 14,5 anos (desvio-padrão = 1,75 anos), sendo que 56% desses adolescentes tinham entre 11 a 14 anos de idade, 57% (n = 60) eram meninas e 24% apresentavam excesso de peso. Não houve diferença estatisticamente significativa na distribuição etária segundo o sexo (dados não mostrados).

Houve redução dos desvios-padrão para as estimativas deatenuadas para energia e todos os nutrientes analisados. Verificou-se que as médias brutas e deatenuadas dos R24h para a ingestão de energia e todos os nutrientes analisados foram menores do que as médias obtidas com o QFA (Tabela 1).

Os coeficientes de correlação de Spearman variaram de 0,25 (colesterol) a 0,48 (energia, fósforo e folato) para os dados brutos e de 0,27 (colesterol) a 0,49 (cálcio e fósforo) para as estimativas do R24h corrigidas pela variabilidade intraindividual (dados deatenuados), e em ambos os casos, todos os coeficientes estimados foram estatisticamente significativos (Tabela 2).

As análises segundo o método proposto por Bland-Altman permitiram observar que a concordância média para as estimativas brutas da ingestão de energia e nutrientes variou de 114% (proteína) a 173% (fibra) e, para as estimativas deatenuadas pela variabilidade intraindividual, a concordância média variou de 109% (colesterol) a 159% (cálcio), com média de 130%. Os coeficientes de regressão entre as diferenças e as médias da ingestão de energia e nutrientes demonstraram o grau do viés do QFA quando comparado ao método de referência. Verificou-se que os coeficientes foram estatisticamente significativos para glicídio bruto e para energia e todos os nutrientes deatenuados, demonstrando que a superestimativa do QFA na ingestão dos nutrientes foi dependente da magnitude do consumo, sendo maior conforme o aumento da ingestão dos nutrientes (Tabela 2). A Figura 2 exemplifica a representação gráfica da análise de Bland-Altman para a ingestão de energia deatenuada. Nesse exemplo, observa-se que o QFA superestimou a ingestão de energia quando comparado à média dos R24h e que esse viés da superestimativa foi mais evidente para valores mais elevados de ingestão de energia.

^* dados transformados em logaritmos.

Figura 2 Concordância média e limites de concordância superior e inferior entre a ingestão de energia (kcal) deatenuado estimada por meio de questionário de frequência alimentar com suporte de imagens (QFA) e pela média de três recordatórios de 24-horas. Adolescentes de Niterói-RJ (n = 106), 2009. 

O kappa ponderado para a concordância das estimativas brutas da ingestão de energia e nutrientes variou de 0,28 (colesterol) a 0,47 (fósforo) e para os dados deatenuados pela variabilidade intraindividual, de 0,28 (colesterol) a 0,51 (cálcio); os intervalos de confiança de 95% para os kappas mostraram que todos são diferentes de zero, sendo que os menores limites inferiores foram para colesterol, zinco e fibra (Tabela 3).

A concordância exata na categorização em quartis para as estimativas brutas variou de 23% (zinco) a 33% (proteína) e de 23% (colesterol) a 31% (proteína e glicídio) para as estimativas deatenuadas. A categorização em um mesmo quartil e em quartis adjacentes variou de 83% (colesterol) a 94% (fósforo) para as estimativas brutas e de 81% (colesterol) a 93% (fósforo) para as estimativas deatenuadas. A discordância na categorização em quartis (quartis opostos) variou entre 6% (fósforo) e 17% (colesterol) para as estimativas brutas e entre 7% (fósforo) e 19% (colesterol) para as estimativas corrigidas pela variabilidade intraindividual (Tabela 3).

Discussão

O presente estudo verificou média de coeficientes de correlação de Spearman entre as estimativas da ingestão de energia e nutrientes obtidas com o QFA (com suporte de imagem) e três R24h igual a 0,43, tanto para as estimativas brutas como para as deatenuadas pela variabilidade intraindividual. E a concordância média entre os dois instrumentos estimada pelo método de Bland-Altman²⁷ foi de 130%, o que demonstra que em média o QFA superestimou a ingestão dos nutrientes analisados quando comparado ao método de referência e essa superestimativa aumentou de acordo com o incremento do consumo dos nutrientes. O Kappa ponderado estimado para avaliar a concordância da classificação em quartis segundo ambos os métodos teve média de 0,41, sendo que aproximadamente 30% das estimativas foram classificadas de forma exata em um mesmo quartil e cerca de 90% em quartis iguais ou adjacentes.

Segundo a classificação do Kappa proposta por Landis e Koch²⁹, as concordâncias observadas foram moderadas para energia, proteína, lipídio, glicídio, cálcio, ferro, fósforo e folato (kappa entre 0,41 a 0,60) e regular para a ingestão de colesterol, zinco e fibra (kappa entre 0,21 a 0,40), não sendo verificada concordância fraca para nenhum nutriente.

Nesta análise, foram desenvolvidos procedimentos comparáveis aos empregados na avaliação da validade da versão original desse QFA, aplicada sem o suporte de fotografias de alimentos, na qual se adotou como método de referência a média de três dias de registros alimentares. Os coeficientes de correlação foram inferiores aos observados neste estudo para energia (0,41 vs. 0,48), proteína (0,34 vs. 0,44), lipídio (0,33 vs. 0,42), colesterol (0,19 vs. 0,25), cálcio (0,40 vs. 0,47), ferro (0,34 vs. 0,42), zinco (0,28 vs. 0,40), fósforo (0,36 vs. 0,48) e folato (0,45 vs. 0,48), e similares para glicídio (0,46 vs. 0,47) e fibra (0,41 vs. 0,40)²¹.

Araujo et al.²¹ observaram concordâncias médias de Bland-Altman que indicavam que o QFA superestimava a ingestão de energia e nutrientes em 44%, enquanto que com o QFA com suporte de imagens a superestimativa da ingestão de energia e nutrientes foi, em média, de 30%. Além disso, a classificação das ingestões de energia e nutrientes estimadas pelo QFA e pelo R24h em quartis opostos foi, em média, 2,5 vezes maior quando o QFA foi aplicado sem o apoio de fotografias (média de 28% para o QFA original versus média de 12% no presente estudo). Estes achados mostram que a utilização de fotografias efetivamente proporcionou melhor estimativa do consumo dietético.

Os resultados deste estudo são comparáveis aos dois que investigaram a validade de QFA aplicado com suporte de fotografias entre adolescentes brasileiros, sendo um desenvolvido na Bahia¹⁰ e outro em Porto Alegre¹².

Matos et al.¹⁰ investigaram a validade de QFA com 98 alimentos entre 108 crianças e adolescentes de 4 a 11 anos de idade da Bahia. Álbum com desenhos de alimentos e utensílios foi utilizado para minimizar erros na estimativa da quantidade consumida. No geral, esses autores observaram coeficientes de correlação (média = 0,29) e concordância Kappa (média = 0,23) inferiores aos estimados no presente estudo. Henn et al.¹² avaliaram a validade de QFA com 135 itens e aplicado juntamente com álbum fotográfico entre adolescentes (n = 125), adultos (n = 66) e idosos (n = 47) de Porto Alegre e obtiveram estimadores semelhantes aos observadas neste estudo, por exemplo, a média dos coeficientes de correlação estimados para os dados deatenuados de ingestão de energia e nutrientes foi 0,44. No entanto, observaram proporção média de indivíduos classificados em um mesmo quartil ou quartis adjacentes inferiores às verificadas neste estudo para os dados brutos (74,6% vs. 89,4%).

Outros estudos que validaram o QFA com manual fotográfico no Brasil^11,13 não privilegiaram análises com adolescentes. Zanolla et al.¹¹ avaliaram a validade do QFA em adultos de Porto Alegre, no qual os participantes dimensionavam o tamanho da porção usualmente consumida com a ajuda de um álbum fotográfico. Os autores observaram resultados comparáveis ao presente estudo, sendo a média das estatísticas Kappa igual a 0,25 e cerca de 36% das estimativas foram classificadas em um mesmo quartil. Crispim et al.¹³ analisaram a validade de QFA com manual fotográfico desenvolvido para adultos da cidade de Viçosa, Minas Gerais, e obtiveram média dos coeficientes de correlação igual a 0,52 para os dados deatenuados.

Os resultados obtidos também são semelhantes aos observados em estudos internacionais que avaliaram QFA com suporte de fotografias desenvolvidos para adolescentes. Em estudo com 170 adolescentes da Malásia, Nurul-Fadhilah et al.³⁰ verificaram a validade e a reprodutibilidade de QFA com 124 itens acoplado a manual fotográfico. Os autores observaram resultados comparáveis aos obtidos no presente estudo, destacando que o QFA também superestimou a ingestão de energia e nutrientes quando comparado à média de três R24h. Similarmente, a mediana dos coeficientes de correlação calculados entre as estimativas dos dois métodos foi de 0,43; entretanto a proporção mediana da classificação cruzada em um mesmo quartil ou quartis adjacentes foi de 52,7%, menor do que a estimada neste estudo.

Kobayashi et al.³¹, em estudo realizado com crianças e adolescentes japoneses de 3 a 16 anos de idade (n = 89), avaliaram a validade de QFA de 75 itens aplicado com suporte de imagens para cada alimento do questionário e concluíram que seria necessário desenvolver um novo questionário ou modificar o instrumento avaliado.

Em estudo desenvolvido com 168 meninas chinesas entre 12 e 18 anos, Xia et al.³² avaliaram QFA de 86 itens aplicado com suporte de fotografias comparado com a média de nove conjuntos de três recordatórios de 24-horas. Na classificação cruzada em quartis, os autores verificaram concordância moderada (Kappa variou entre 0,4 a 0,6, com média = 0,42) para quase todos os nutrientes e alimentos analisados e estes achados foram similares ao observado no presente estudo. Entretanto, em geral, foram estimados coeficientes de correlação maiores do que os obtidos no presente estudo, os quais variaram entre 0,49 e 0,65, com média de 0,59.

Resultados comparáveis aos do presente estudo foram observados na avaliação da validade relativa de QFA aplicado com suporte de fotografias com 97 itens em estudo que envolveu 89 adolescentes de Porto Rico, tendo como método de referencia a média de três registros alimentares. A média dos coeficientes de correlação foi de 0,34 e da concordância exata na classificação cruzada em quartis foi de 32,3%³³.

No presente estudo, foi observado que o procedimento de correção/deatenuação pela variabilidade intraindividual das estimativas obtidas pelo R24h reduziu os valores superiores dos limites de concordância (LOA) entre o QFA e o R24h, evidenciando que essa correção deve ser empregada por questões metodológicas na estimativa do consumo usual, além de favorecer a comparação entre os instrumentos investigados.

Como limitações deste estudo, podem ser apontados aspectos relativos ao método de referencia e à amostra estudada. Molag et al.³⁴, em estudo de meta-análise com 40 artigos de validação de QFA, verificaram que os coeficientes de correlação eram mais elevados quando o método de referência foi aplicado por 8 a 14 dias em comparação a replicações que variavam de um a sete dias. Mais ainda, Pereira et al.³⁵ relataram que para adolescentes do Rio de Janeiro a estimativa de consumo usual com erro máximo de 10% pode requerer até 15 replicações de recordatórios de 24 horas ou registros alimentares. Embora tenham sido empregados procedimentos para minimizar a subestimação no método de referencia, como o uso de imagens de utensílios e a sondagem para alimentos usualmente omitidos, é possível que tenha ocorrido algum grau de subestimação do consumo com o R24h, o que incorreria na minimização dos estimadores da validade do QFA com suporte de fotografias.

Cade et al.² sugerem que participantes de estudos de validação de QFA sejam selecionados aleatoriamente na população para a qual o instrumento se destina. Neste estudo, examinou-se amostra selecionada por conveniência, o que é procedimento comum em estudos de avaliação da validade de QFA^17,18 e de outras medidas em saúde, como a avaliação da atividade física^36-38.

Nos últimos anos, o QFA vem sendo considerado um método que incorpora erros na estimativa do consumo³⁹, principalmente pela superestimativa, o que também foi verificado no presente estudo, enquanto que o R24h tem sido considerado um método mais acurado para estimar o consumo usual, principalmente se aplicado de forma informatizada pelo menos duas vezes, pois permite a correção para a variabilidade intraindividual⁴⁰. No entanto, estimativas de consumo dietético obtidas com R24h estão sujeitas a erros relacionados aos alimentos consumidos episodicamente e propostas recentes têm recomendado a combinação de QFA e R24h no aprimoramento da estimativa dietética⁴¹.

O QFA, usualmente, tem sido o método de escolha em estudos de caso-controle e de coorte uma vez que reúne como vantagens a estimativa do consumo usual, que não está sujeita à variabilidade intraindividual e o fato de possibilitar a categorização dos indivíduos em gradientes de consumo, o que permite estimar medidas de associação entre fatores da dieta e diferentes desfechos de saúde e doença. Além disso, estudo de revisão recente de QFA elaborado no Brasil apontou que o número de QFA desenvolvidos no país é insuficiente, considerando o fato de que o país tem dimensões continentais e marcantes diferenças nos hábitos alimentares das diferentes regiões⁴². Assim, este estudo se reveste de importância, dado que não existe outro QFA para adolescentes do Rio de Janeiro.

Cade et al.² indicam que em estudos de validação de QFA, coeficientes de correlação superiores a 0,4 possibilitam a detecção de associações entre a exposição a fatores da dieta e o risco de ocorrência de determinado desfecho. Além disso, verificou-se concordância moderada com base na classificação em quartis para a maioria dos nutrientes analisados, o que indica que o QFA com suporte de fotografias é adequado para categorizar adolescentes do Rio de Janeiro segundo faixas da ingestão usual de energia e nutrientes. Contudo, é importante salientar que as estimativas de ingestão diária de nutrientes obtidas pelo QFA foram superestimadas em média em 30%.

Conclusão

O estudo da validade do QFA com suporte de fotografias desenvolvido para adolescentes da região metropolitana do Rio de Janeiro apresentou resultados comparáveis a estudos similares com adolescentes no Brasil e em outros países. Além disso, o suporte de imagens na aplicação do QFA proporcionou resultados mais favoráveis do que os observados na avaliação da validade do QFA original. O QFA com suporte de fotografias de alimentos desenhado para investigar o consumo alimentar de adolescentes apresentou validade relativa aceitável, particularmente para a categorização dos adolescentes segundo gradientes de consumo dietético, constituindo um instrumento útil a ser empregado em estudos sobre consumo alimentar de adolescentes da região metropolitana do Rio de Janeiro.