Validation of a nursing care protocol for patients undergoing palliative care

Validation of a nursing care protocol for patients undergoing palliative care

Autores:

Edilene Castro dos Santos,
Isabelle Christine Marinho de Oliveira,
Alexsandra Rodrigues Feijão

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.29 no.4 São Paulo July/Aug. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600051

Introdução

A morte e o processo de morrer perpassa a vida humana, principalmente, a dos enfermeiros assistenciais atuantes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), que no cotidiano do exercício profissional se deparam com situações de enfrentamento da morte.

O conceito de morte é um assunto geralmente evitado, embora todos tenham ciência de sua inevitabilidade, sobretudo, por não ser uma tarefa de fácil discussão perante a sociedade atual, sendo vivenciada com angústia a consciência da própria finitude. Entretanto, o tema nem sempre foi visto dessa maneira, na Idade Média, era abordado no âmbito familiar sem nenhuma dramaticidade ou eloquência. Com os avanços terapêuticos e a incorporação de tecnologias na assistência à saúde, a morte passa a ser encarada como um tabu, favorecendo o distanciamento do convívio familiar em detrimento ao ambiente hospitalar.(1)

O aumento da sobrevida também tem gerado um número considerável de pacientes internados em UTI e, consequentemente, maior vivência do profissional enfermeiro no processo de terminalidade. Assim, no intuito de individualizar os cuidados prestados e organizar a assistência em ambientes de alta complexidade, se inserem os cuidados paliativos, que utilizam habilidades de comunicação avançada na tentativa de amenizar a dor, o sofrimento psíquico e espiritual.(2)

Partindo da necessidade de estabelecer critérios para nortear a assistência de enfermagem durante o processo de morte e morrer, foi realizada a elaboração e validação de um protocolo assistencial de enfermagem para atender pacientes em cuidados paliativos.

O uso de protocolos assistenciais na atenção aos pacientes sob as condições finais de vida é de suma importância, uma vez que torna a assistência de enfermagem sistematizada.(3)Assim, esse estudo trata da construção de um instrumento capaz de sistematizar essa assistência de modo a verificar resultados mais efetivos, tendo em vista a uniformidade das ações no fim de vida para que seja assegurada uma assistência mais humana e de qualidade. Ademais, a escassez desses protocolos válidos torna imprescindível a validação antes da aplicabilidade, uma vez que conferem confiabilidade nos quesitos do instrumento e transformam-se em subsídios para futuros estudos nesse enfoque.

Assim, o objetivo dessa pesquisa foi descrever o processo de validação de conteúdo de protocolo assistencial de enfermagem para pacientes em cuidados paliativos internados em UTI.

Métodos

Estudo transversal, descritivo, do tipo metodológico, com abordagem quantitativa, para a validação do conteúdo de protocolo assistencial de enfermagem com vistas a otimizar a assistência de enfermagem a pacientes em cuidados paliativos internados em UTI.

A validação de conteúdo configura em um processo composto por duas fases.(4) Nesse estudo, a primeira foi a elaboração do protocolo assistencial contemplando um histórico de enfermagem e as intervenções listadas conforme as dimensões humanas norteadas pela Nursing Interventions Classification (NIC), para uniformizar a nomenclatura das ações a partir da revisão integrativa. E a segunda fase, a validação de conteúdo, por meio da avaliação do protocolo por juízes.

Os itens contemplados no histórico de enfermagem foram: identificação, nível de consciência, ventilação e hidratação, eliminação vesical, balanço hídrico, eliminação intestinal, higiene corporal e curativos. E nas Intervenções de Enfermagem estas divididas nas dimensões biológica (controle da dor, dos sintomas respiratórios, náuseas e vômitos, diarreia e obstipação, delírio e demência), psicológica (identificação das fases de Klübler-Ross e cuidado psicológico), social (apoio familiar e ao paciente), espiritual (apoio espiritual) e as intervenções no ato da terminalidade e cuidados pós- morte.

Selecionaram-se juízes enfermeiros assistenciais de UTI de hospitais da cidade de Natal-RN e docentes das principais universidades brasileiras. A identificação desses juízes se deu por meio dos sites das Instituições de Ensino Superior e Plataforma Lattes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

A amostragem foi por intencionalidade obedecendo aos seguintes critérios adaptados com base no sistema de pontuação proposto por Fehring, a saber: título de Mestre em Enfermagem; dissertação de mestrado envolvendo processo de terminalidade; trabalho publicado; participar de grupos e/ou projetos de pesquisa que envolvam a temática contando 1 ponto. E título de Doutor em Enfermagem; tese de doutorado; docente do curso de Enfermagem nas disciplinas de Bioética e terminalidade; e experiência profissional contando 2 pontos, sendo considerados para compor a amostra os enfermeiros que apresentaram escores maiores ou iguais a 5 pontos.(5,6)

Após a seleção, a abordagem dos juízes aconteceu por meio eletrônico (e-mail). Foi enviada uma carta convite com ênfase na justificativa e objetivo do estudo, o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), e do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) a ser assinado em caso de aceite. Com a devolutiva do TCLE devidamente assinado, o protocolo assistencial e o instrumento de análise do protocolo foram enviados também por e-mail. Foram encontrados 28 enfermeiros especialistas, mestres e doutores, 11 devolveram o protocolo completamente analisado e avaliado. Os demais foram retirados do processo de validação pela não devolutiva do instrumento analisado dentro do prazo previsto (30 dias), ou análise incompleta.

Os 11 enfermeiros avaliaram todos os itens correspondentes ao histórico de enfermagem e intervenções de enfermagem. Os juízes analisaram o protocolo assistencial, no período de setembro a outubro de 2014, considerando pertinência, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, ser exequível, atual, com vocabulário não gerador de ambiguidades e preciso.

Reformulou-se o instrumento com base nos seguintes critérios: sugestões com mais de 50% dos juízes nos blocos histórico de enfermagem e intervenção de enfermagem, bem como corroborar com a literatura por meio das evidências extraídas da revisão integrativa.

A concordância entre as respostas dos experts foi obtida pelo Índice de Validade de Conteúdo (IVC) que permite avaliar cada item do instrumento, e após, avaliação em sua totalidade. O IVC como um método bastante utilizado na área da saúde, refere que o foco principal da validação de conteúdo é determinar se os itens elencados no protocolo apresentam a adequação do conteúdo. Para esse cálculo, a recomendação é de 6 ou mais juízes e uma taxa de concordância não inferior a 0,78.(4)A avaliação de cada juiz foi comparada às avaliações dos demais, calculando-se o IVC para cada par de juízes (juiz 1 x juiz 2; juiz 1 x juiz 3; juiz 2 x juiz 3; e assim consecutivamente).(7)

Para o tratamento estatístico dos dados, foi construído um banco de dados em formato xlsx e para a construção das tabelas e quadro, utilizou-se Excel 2010 e o software estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 20.0. Em se tratando da análise de cada item elegível para compor o protocolo assistencial, no decorrer da pesquisa foi possível a retirada e/ou modificações de alguns quesitos conforme as adaptações sugeridas pelos avaliadores, portanto, estabeleceu-se um critério de 50% das observações entre eles, além dos achados da revisão.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, sendo aprovado pelo Certificado de Apresentação e Apreciação Ética (CAAE): 33913514.9.0000.5537.

Resultados

Participaram como juízes 11 enfermeiros. A maioria (81,82%) era do sexo feminino e média de idade de 36,64 anos com desvio padrão de 8,51. Na variável formação, a maioria apresentou titulação máxima de especialista (45,46%), com tempo de trabalho de mínimo de 2 anos e máximo de 35 anos, média de 11,91 com desvio padrão de 8,95.

Dos 15 itens avaliados, o tabela 1, ilustra-se os valores obtidos pelo cálculo do IVC. Representa-se os 11 juízes pelos números de 1 a 11, a intersecção das linhas abcissas com as ordenadas expõe o valor que corresponde ao índice de concordância entre os mesmos, na qual se constata uma correlação favorável à validade de conteúdo, sendo que somente os juízes 1, 3 e 9 apresentaram respostas desfavoráveis à validação ao quesito “estado de consciência”.

Tabela 1 Análise da validade do conteúdo dos itens do protocolo assistencial proposto pela pesquisa 

IVC Juiz 1 Juiz 2 Juiz 3 Juiz 4 Juiz 5 Juiz 6 Juiz 7 Juiz 8 Juiz 9 Juiz 10 Juiz 11
Juiz 1 - 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9
Juiz 2 - 0,9 1 1 1 1 1 0,9 1 1
Juiz 3 - 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9
Juiz 4 - 1 1 1 1 0,9 1 1
Juiz 5 - 1 1 1 0,9 1 1
Juiz 6 - 1 1 0,9 1 1
Juiz 7 - 1 0,9 1 1
Juiz 8 - 0,9 1 1
Juiz 9 - 0,9 0,9
Juiz 10 - 1
Juiz 11 -

IVC - Índice de Validade de Conteúdo

Aplicando-se a fórmula do IVC anteriormente supracitada, obteve-se o valor aproximado de 0,9 para este estudo.

A tabela 2 demonstra o percentual de concordância entre os juízes quanto à classificação e suas respectivas frequências absolutas. De forma ilustrativa, a tabela acima vem demonstrar a porcentagem das respostas feitas pelos juízes. Totalizou em 165 respostas, nas quais 67,27% dos itens avaliados foram considerados adequados, e apenas 1,82% foi avaliado como inadequado, sendo o item “estado de consciência” retirado do instrumento.

Tabela 2 Classificação quanto ao nível de concordância entre os juízes da pesquisa 

Classificação n(%)
Adequado 111(67,27)
Adequado com alteração 51(30,91)
Inadequado 3(1,82)
Total 165(100)

A validade de conteúdo está representada pela tabela 3 com o intuito de visualizar a classificação do protocolo com suas respectivas frequências absolutas no histórico e intervenções de enfermagem.

Tabela 3 Itens do protocolo assistencial avaliados pelos juízes da pesquisa 

Itens Adequado Adequado com alteração Inadequado
n(%) n(%) n(%)
Nível de consciência 9(81,82) 2(18,18) -
Estado de consciência 7(63,64) 1(9,09) 3(27,27)
Ventilação 9(81,82) 2(18,18) -
Acesso venoso 7(63,64) 4(36,36) -
Alimentação e hidratação 9(81,82) 2(18,18) -
Eliminação vesical e Balanço hídrico 6(54,55) 5(45,45) -
Eliminação intestinal 8(72,73) 3(27,27) -
Higiene corporal 7(63,64) 4(36,36) -
Curativos 6(54,55) 5(45,45) -
Dimensão biológica 7(63,64) 4(36,36) -
Dimensão psicológica 8(72,73) 3(27,27) -
Dimensão social 7(63,64) 4(36,36) -
Dimensão espiritual 7(63,64) 4(36,36) -
Intervenção no ato terminal 7(63,64) 4(36,36) -
Intervenção na pós-morte 7(63,64) 4(36,36) -

Ao analisar a tabela 3, observa-se quanto ao aspecto do histórico de enfermagem que o valor mais elevado de concordâncias foi nos quesitos nível de consciência, ventilação, alimentação e hidratação, com uma porcentagem de 81,82%. Apesar de o percentual ter variado entre os itens avaliados, percebe-se que o mínimo obteve um valor de 54,55% para adequação do protocolo, o que confere relevância do material.

Durante a leitura do protocolo, os enfermeiros foram orientados a registrar no próprio material as correções e recomendações que julgassem necessárias. Dessa orientação, as sugestões consideradas pertinentes foram acatadas com vistas a aperfeiçoar o protocolo proposto. As principais sugestões foram quanto a clareza dos itens que poderiam causar confusão ao profissional enfermeiro em sua aplicação.

Na avaliação do estado de consciência, 27,27% dos juízes avaliaram esse tópico como inadequado. Como alteração, esse item foi agregado ao item Nível de consciência, e acrescentado a Palliative Performance Scale (PPS) muito utilizada em cuidados paliativos, aliada as Escalas de Coma de Glasgow e de Ramsay. As demais alterações envolveram a hidratação e manejo de drogas em pacientes assistidos em UTI no contexto dos cuidados paliativos, com acréscimo a técnica Hipodermóclise. No tocante à eliminação vesical a adição de derivações urinárias do tipo “Ureterostomia”, “Briker”, “Urostomia” e “Colostomia úmida” foram realizadas.

Nos itens correspondentes à eliminação intestinal, acrescentou-se o termo “Ausentes” e “Jejunostomia”. Seguindo a análise das observações, no item higiene corporal, complementou-se com “Banho de aspersão com auxílio”, “Banho de aspersão sem auxílio”, “Higiene oral e íntima”.

Dentre as variáveis correspondentes ao histórico de enfermagem, acrescentou-se o item sono e repouso, pois um juiz sugeriu por ser uma das necessidades importantes que o paciente em cuidados paliativos. Neste quesito características como “Preservado” e “Comprometido” foram acrescentadas.

Vale salientar que no aspecto das intervenções de enfermagem 63,64% correspondente a sete juízes concordaram que o protocolo estava adequado para as dimensões biológica, social e espiritual, bem como as intervenções no ato da terminalidade e cuidados pós-morte, entretanto, a dimensão psicológica apresentou 72,73% de acordo para adequação do instrumento entre oito juízes.

Dentre as alterações sugeridas, esta a necessidade de maior clareza e a exclusão de atividades repetidas e que não tiveram relevância para o protocolo. Nas intervenções de controle da dor, foram excluídos os seguintes itens: “Observar a ocorrência de indicadores não verbais de desconforto”, pois já havia contemplado no número anterior, e “Usar medidas de controle antes do agravamento”, sem necessidade para o protocolo.

No tocante à intervenção controle dos sintomas respiratórios, percebeu-se a necessidade de deixar mais claro o item 9 quando ressalta uma medida para aliviar a tosse. Da mesma forma, na intervenção controle de náuseas e vômitos, foram necessários mais detalhes quanto à explicação da medida não farmacológica expressa no item 10.

Para a intervenção da fadiga, acrescentou-se os tipos de atividades que poderão ser realizadas para minimizar esse desconforto, bem como o uso de canções e massagens estimulantes expressas no item 9.

Com relação à dimensão psicológica no cuidado psicológico, procurou-se ajustar a identificação das fases de Kübler-Ross em “sinais de negação, raiva, barganha, depressão e aceitação”, sendo registrada nas 24h, e não por turno conforme a proposta inicial.

Na mesma intervenção, retirou-se “escutar o paciente ativamente e solicitar serviço psicológico” das fases de Kübler-Ross, uma vez que não se trata de um componente desta fase. Portanto, este item passou a compor o primeiro da sequência desta intervenção.

Na dimensão espiritual, o detalhamento dos recursos espirituais listados no item 7, como “eucaristia”, “unção dos enfermos”, “água benta”, “reza do terço”, “orações”, “óleo ungido” e “água fluidificada”.

Durante o ato da terminalidade, apenas foi acrescentado no item 2 o “cuidado com janelas”, “sons ambientes” e “temperatura”. Referente à intervenção cuidados pós-morte, foi necessária a introdução do horário do óbito, uma vez que a morte é um evento pontual. Um enfermeiro julgou a modificação do item 7 para “oferecer apoio e escuta aos familiares durante a permanência no hospital e após sepultamento por meio de contato telefônico”, e, por fim, um ajuste no último item (registrar as medidas adotadas no prontuário) desta intervenção proposta pelo protocolo assistencial (Anexo 1).

Discussão

Ao analisar a validade de conteúdo, os resultados obtidos por meio do cálculo do IVC mostraram-se válidos para 67% das respostas analisadas pelos juízes, visto que o valor do nível de concordância entre eles foi no mínimo de 0,9. Corrobora-se com a taxa de concordância não inferior a 0,78.(4) Sendo assim, observa-se que o ponto de corte foi alcançado através do valor encontrado.

No que diz respeito às intervenções propostas para o protocolo, houve um nível de concordância considerável das dimensões humanas biológica, social e espiritual, além dos cuidados no ato da terminalidade e pós-morte, perfazendo o ajuizamento de sete avaliadores para adequação do instrumento.

A adequação do protocolo assistencial, quanto a avaliação do nível de consciência, acrescentou-se a Palliative Performance Scale (PPS), por ser comumente utilizada em cuidados paliativos. Os escores dessa escala permitem avaliar o estado funcional do paciente continuamente, além de ser um excelente instrumento de comunicação entre a equipe interdisciplinar e o enfermo.(8)

Em relação à hidratação e manejo de drogas em pacientes assistidos em UTI no contexto dos cuidados paliativos, a hipodermóclise é uma alternativa por meio da via subcutânea, sendo segura, eficaz e, sobretudo, confortável.(9)Essa técnica consiste na infusão de líquidos na hipoderme com scalp ou Jelco de calibre variados entre 18G a 27G conforme avaliação e quantidade de tecido subcutâneo nas regiões da face externa das coxas, escapular, face anterolateral do abdômen, parte anterior do tórax e anterior dos braços. Deve-se atentar para que o volume de líquidos não ultrapasse 3000 ml nas 24h e as soluções sejam isotônicas. A manutenção do cateter ocorre a cada 4h, podendo permanecer in situ até 72h.(9,10)

Quanto ao item sono e repouso, este se apresenta como um importante aspecto a ser considerado no paciente diante de sua terminalidade, pois a alteração do padrão sono-vigília interfere diretamente na qualidade de vida e conforto do paciente, sendo verificado por inúmeros fatores, como ambientais, interrupção do sono para a realização de coletas de exames, ansiedade, uso de sedativos e analgésicos. Percebe-se que a manutenção do sono deve ser estimulada ao máximo a fim de promover qualidade no final de vida, como também minimização de eventos estressantes.(11)

No tocante à eliminação vesical com a adição de derivações urinárias do tipo “Ureterostomia”, “Briker”, “Urostomia” e “Colostomia úmida” no protocolo, percebe-se que é comum o uso de tais ostomias, pois o uso melhora a qualidade de vida dos pacientes em cuidados paliativos. A colostomia úmida também conhecida como ureterossigmoidostomia permite a saída de urina e fezes em um mesmo estoma. A ureteroileostomia ou derivação de Briker consiste na implantação dos ureteres em segmento isolado de íleo terminal.(12)

É notória a presença das terapias integrativas e complementares também no cuidado paliativo. Corroboram com essas ações, as modalidades de acupressão, eletroacupuntura, shiatsu, reflexologia, aromaterapia, meditação, arteterapia, terapia floral, reiki e toque terapêutico.(13) Trata-se de ações paliativas não invasivas e aceitas pelos pacientes durante esse processo. Uma unidade de cuidados paliativos deve contar com recursos, como psicoterapia, acupuntura, massagens e técnicas de relaxamento corporal e musicoterapia.(10)

Neste contexto, o enfermeiro como profissional mais próximo do paciente deve ser refletir sobre as possibilidades de cuidado e ser capaz de identificar alternativas para proporcionar a melhor qualidade de vida possível para os pacientes terminais, buscando proporcionar o equilíbrio físico, mental e emocional do paciente, e o bem estar do mesmo.(11)

Foram consideradas como limitações do estudo a ausência de resposta, a devolução dos protocolos preenchidos de forma incompleta e/ou avaliados inadequadamente por parte de alguns juízes, pois implicaram na redução do tamanho da amostra, a qual já era limitada devido ao número de profissionais que trabalham na temática de cuidados paliativos. Ainda, o curto período de coleta de dados culminou na impossibilidade de realizar outras rodadas no processo de validação, o que se constituiu também um elemento limitante do método.

Apesar de tais dificuldades, destaca-se a importância deste protocolo para a enfermagem de cuidados paliativos. Neste sentido, serão necessários outros estudos que deem continuidade ao processo de validação do instrumento na prática, tais como aplicação da técnica Delphi e a validação clínica, com a utilização do instrumento junto à população a que se destina.

Conclusão

O protocolo assistencial de enfermagem para pacientes em cuidados paliativos internados em Unidades de Terapia Intensiva se mostrou válido em seu conteúdo com potencial aplicabilidade na prática clínica, após conclusão de outros estudos de validação, de modo a assegurar uma assistência mais humana e de qualidade.

REFERÊNCIAS

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