On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.27 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2014
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201400074
Entre os problemas cutâneos mais frequentes no cotidiano dos serviços de atenção à saúde, as feridas assumem uma posição de destaque. Com altas incidência e prevalência na população, as lesões cutâneas causam grandes prejuízos na vida dos indivíduos e de seus familiares, além de provocarem impacto econômico na área da saúde.(1)
A qualidade do cuidado com pessoas com feridas exige assistência integral, prestada por profissionais capacitados e sistematizada por protocolos, que orientem a prática de condutas preventivas, diagnósticas e de tratamento.
O enfermeiro, como membro da equipe de saúde, desempenha um papel importante no atendimento dessa clientela, diagnosticando o problema, acompanhando sua evolução, e executando curativos no domicílio e nos serviços de saúde.(2) A avaliação de desempenho deve buscar apreender o conhecimento adquirido pelo futuro profissional, além de captar a habilidade deste na execução de tarefas específicas, utilizando, integrando e mobilizando a teoria aprendida na resolução de problemas em situações reais.
Os instrumentos para esse tipo de avaliação devem ser embasados em evidências científicas, como requisito indispensável à qualidade, legitimidade e credibilidade, buscadas em seu processo de validação.(3)
A validação de um instrumento verifica a propriedade do mesmo em medir o fenômeno mensurado, podendo ser realizada com diversos métodos. A validação de conteúdo, por sua vez, é uma dessas medidas psicométricas indispensável ao desenvolvimento de ferramentas de medição, que envolve o processo de elaboração e julgamento por especialistas, na definição do universo teórico e das diferentes dimensões do conceito a ser observado e medido.(4)
Desse modo, a utilização de instrumentos confiáveis apresenta-se como um recurso valioso na avaliação do cuidado de Enfermagem, especialmente durante a formação profissional, uma vez que facilita a produção de dados, favorece a análise de técnicas e abordagens adotadas, e proporciona a padronização de condutas eficientes no ensino e na prática clínica.
Entretanto, a carência de ferramentas de mensuração validadas na literatura para avaliação do cuidado de Enfermagem com pessoas com lesão cutânea reforça a importância da construção e da validação de instrumentos para tal fim.
Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a validade do conteúdo de dois instrumentos para avaliar o cuidado de enfermagem com a pessoa com lesão cutânea.
A validação de conteúdo compreendeu duas etapas: a primeira foi a elaboração dos instrumentos, a partir de uma revisão da literatura; a segunda, de validação de conteúdo, mediante a avaliação dos instrumentos por juízes/especialistas.
Os juízes foram selecionados a partir de uma busca avançada por assunto na Plataforma Lattes, que agrega currículo de pesquisadores. Foram encontrados 1.449 profissionais, dos quais selecionou-se uma amostra intencional de 147 enfermeiros, tendo como base os seguintes critérios de inclusão: apresentar título de doutor e mestre na grande área de concentração das Ciências da Saúde; atuar no ensino de graduação; apresentar atuação e/ou produção científica na área de feridas nos últimos cinco anos.
Uma carta convite foi enviada aos 147 enfermeiros, por correio eletrônico, contendo os objetivos e metodologia do estudo, a justificativa do processo de validação e a solicitação da participação na pesquisa como juiz avaliador, por meio do acesso ao link de um formulário construído via Google Docs (docs.google.com). Dos 147 profissionais convidados, 30 se disponibilizaram a participar, constituindo a amostra do estudo.
O instrumento de coleta de dados enviado aos juízes continha três partes: uma de identificação de itens de caracterização profissional; um roteiro de observação estruturado do tipo checklist; e um questionário com dez questões de múltipla escolha para avaliação do conhecimento sobre a assistência de Enfermagem ao portador de ferida.
O conteúdo do questionário contemplava, em linhas gerais, as categorias de composição do checklist. Esse último incluía 20 itens correspondentes aos passos considerados importantes para o cuidado de Enfermagem com a pessoa com lesão cutânea.
A avaliação pelos juízes ocorreu a partir da classificação de cada item dos instrumentos e de seu conjunto como “adequado” ou “inadequado”, de acordo com os seguintes critérios: utilidade/pertinência, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, exequibilidade, atualização, vocabulário, precisão e sequência instrucional de tópicos. Além disso, justificativas das inadequações e sugestões também poderiam ser feitas, a fim de que os itens pudessem ser modificados e melhorados.
Após a avaliação dos instrumentos, foram aplicados o coeficiente Kappa e o Índice de Validade de Conteúdo, para verificação do nível de concordância dos juízes em relação aos itens avaliados. Como critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância >0,61(nível bom) para o coeficiente Kappa e ≥0,75 para o Índice de Validade de Conteúdo, tanto para avaliação de cada item, como para avaliação geral de cada instrumento.(5,6)
Os dados coletados foram organizados em uma planilha eletrônica e exportados para um software estatístico. Após a codificação e a tabulação, as informações foram analisadas, por meio de estatística descritiva, com frequências absolutas e relativas, aplicação do teste de Kappa e do Índice de Validade de Conteúdo. A análise subsidiou a reformulação dos instrumentos de acordo com as orientações e sugestões dos juízes.
O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.
Participaram como juízes 30 enfermeiros. A maioria (80%) deles era do sexo feminino e a idade variou entre 25 e 59 anos, com média de 44,3 anos. Quanto à qualificação profissional, a maior parte tinha doutorado (76,7%), possuía experiência na docência e na assistência (93,3%), e exercia suas atividades de trabalho na Região Sudeste (56,7%) do país.
O tempo de experiência na assistência variou de um a 30 anos, com média de 12,8 anos; o período de atuação como docente variou de um a 35 anos, com média de 15,3 anos, predominando as faixas de um a 10 anos e de 11 a 20 anos de experiência.
Na avaliação das categorias de composição dos instrumentos sobre o cuidado de enfermagem com pessoas com lesão, verificaram-se nove sugestões indicadas pelos juízes, sendo cinco delas acatadas e quatro rejeitadas pelo pesquisador, após análise e confronto com a literatura (Quadro 1).
Quadro 1 Sugestões dos juízes, aceitação e recusa das sugestões, e justificativa do pesquisador
| Categoria do instrumento | Sugestões dos juízes (n) | Aceitação | Justificativa |
|---|---|---|---|
| Observações iniciais | Na abordagem da pessoa com lesão, incluir o uso de linguagem acessível ao paciente (1) | Sim | A comunicação verbal familiar à linguagem do paciente é importante para que o mesmo possa compreender as informações que lhes são transmitidas, possibilitando o cumprimento das ações delegadas a fim de garantir o sucesso do tratamento(7) |
| Avaliação da pessoa e da lesão cutânea | Unificar os itens “Identifica fatores de risco” e “Realiza anamnese”(1) | Não | Na constituição de protocolos assistenciais a pessoas com feridas, a identificação de fatores de risco aparece como um item separado da anamnese(8) |
| Contemplar exame físico direcionado(5) | Não | Autores fazem referência à realização do exame físico completo e detalhado da pessoa com lesão cutânea(8,9) | |
| Na avaliação da lesão, especificar as medidas de volume, profundidade e extensão da lesão(3) | Sim | As medidas serão especificadas, padronizando e facilitando a aplicação do instrumento | |
| Cuidado com a ferida e pele perilesional | Não descrever a técnica de jato com solução fisiológica para limpeza da lesão(1) | Não | Técnica descrita na literatura(10,11) |
| Na realização do curativo, dividir o item em técnica limpa e técnica estéril(3) | Não | Optou-se pela técnica estéril, visto que o instrumento será coletado em hospitais e unidades de saúde. No ambiente dos serviços de saúde, deve ser utilizada técnica estéril(10) | |
| Encaminhamento e orientação à pessoa com lesão e familiar/cuidador | Nas ações de educação em saúde à pessoa com lesão, acrescentar orientação sobre alimentação(1) | Sim | As orientações devem contemplar os benefícios do consumo de determinados alimentos, que são importantes à saúde(12) |
| Registro e documentação | Registro do uso de práticas populares(1) | Sim | Existem diversas terapias populares que são utilizadas como prática de cuidado com a ferida(12) |
| Observações finais | No item referente à organização do ambiente, detalhar os procedimentos a serem executados para a organização do ambiente(5) | Sim | O detalhamento dos procedimentos envolvidos na organização do ambiente, após o atendimento à pessoa com lesão, padroniza e facilita a aplicação do instrumento |
O número de juízes que sugeriu modificações nas categorias de composição dos instrumentos é indicado por “n”
No resultado do julgamento do checklist de observação sobre o cuidado de Enfermagem com o portador de ferida, todos os itens obtiveram concordância dentro do nível estabelecido (Índice de Validade de Conteúdo >0,75 e coeficiente Kappa >0,61). No entanto, algumas categorias alcançaram coeficientes Kappa ótimos (>0,80) entre os juízes da pesquisa, tais como: Identifica a necessidade e providencia exames complementares; Indica cobertura; Desenvolve ações educativas; Identifica a necessidade e providencia encaminhamento; Registro da avaliação clínica; e Registro da avaliação da lesão. A maioria dos itens apresentou um Índice de Validade de Conteúdo muito acima do valor determinado, com exceção das categorias: Realiza limpeza da ferida e Realiza curativo (Índice de Validade de Conteúdo de 0,78). Ambos os itens obtiveram também o menor valor de Kappa do instrumento (0,65 e 0,66, respectivamente) (Tabela 1).
Tabela 1 Análise de concordância dos juízes sobre as categorias do checklist
| Categorias de composição do checklist | Análise de concordância | |
|---|---|---|
| Kappa | IVC | |
| Observações iniciais | ||
| Atendimento inicial | 0,76 | 0,87 |
| Higienização das mãos | 0,73 | 0,84 |
| Avaliação da pessoa e da lesão cutânea | ||
| Realiza anamnese | 0,78 | 0,87 |
| Identifica fatores de risco | 0,74 | 0,85 |
| Realiza exame físico | 0,73 | 0,84 |
| Verifica sinais vitais | 0,78 | 0,88 |
| Avalia a presença de dor | 0,77 | 0,87 |
| Avalia a lesão | 0,72 | 0,83 |
| Identifica sinais de infecção | 0,76 | 0,85 |
| Identifica a necessidade e providencia exames | 0,82 | 0,90 |
| Cuidado com a lesão e pele perilesional | ||
| Realiza limpeza da ferida | 0,65 | 0,78 |
| Realiza curativo | 0,66 | 0,78 |
| Avalia a necessidade de desbridamento | 0,79 | 0,87 |
| Indica cobertura | 0,81 | 0,89 |
| Encaminhamento e orientação à pessoa com lesão, familiar/cuidador | ||
| Desenvolve ações educativas | 0,85 | 0,91 |
| Identifica e providencia encaminhamento | 0,84 | 0,91 |
| Registro e documentação | ||
| Registro da avaliação clínica | 0,81 | 0,89 |
| Registro da avaliação da lesão | 0,82 | 0,89 |
| Observações finais | ||
| Organiza o ambiente | 0,74 | 0,85 |
| Higieniza as mãos após o atendimento | 0,80 | 0,88 |
IVC - Índice de Validade de Conteúdo
Na análise de concordância dos juízes acerca das questões do questionário de conhecimento sobre o cuidado de Enfermagem com a pessoa com lesão, observa-se que todas as questões obtiveram Kappa e Índice de Validade de Conteúdo dentro do nível mínimo adotado. As questões Q2, Q3, Q6, Q7, Q9 e Q10 atingiram Kappa ótimo (>0,80). Os menores índices de concordância entre os juízes foram nas questões Q1, Q4, Q5 e Q8. O Índice de Validade de Conteúdo mostrou-se muito acima (≥0,90) do valor determinado nas questões Q6, Q7, Q9 e Q10 (Tabela 2).
Tabela 2 Análise de concordância dos juízes sobre as categorias do questionário de conhecimentos
| Categorias de composição do questionário | Análise de concordância | |
|---|---|---|
| Kappa | IVC | |
| Q1. Quais ações devem ser realizadas na etapa de avaliação da pessoa com lesão cutânea? | 0,76 | 0,86 |
| Q2. Quais aspectos devem ser considerados na avaliação das características da lesão cutânea? | 0,81 | 0,89 |
| Q3. Quais sinais de infecção devem ser considerados na avaliação da lesão cutânea? | 0,82 | 0,89 |
| Q4. Quais aspectos devem ser considerados na escolha do curativo a ser realizado na lesão cutânea? | 0,71 | 0,81 |
| Q5. Durante o cuidado com a ferida e pele perilesional, o que é adequado realizar na execução do curativo? | 0,78 | 0,87 |
| Q6. Na avaliação inicial e subsequente da lesão cutânea, o enfermeiro deve estar atento às características da ferida que indiquem a necessidade de realização de desbridamento. Quais são essas características? | 0,83 | 0,90 |
| Q7. Na indicação da cobertura a ser utilizada no tratamento da lesão, o que o enfermeiro deve considerar? | 0,86 | 0,92 |
| Q8. Quais são os produtos utilizados no tratamento tópico de lesões cutâneas com ação desbridante? | 0,76 | 0,86 |
| Q9. Que orientações devem ser fornecidas à pessoa com lesão cutânea e seu familiar/cuidador para continuidade do cuidado? | 0,82 | 0,90 |
| Q10. Sobre a realização do registro e documentação acerca do processo do cuidado com a pessoa com lesão, o que deve ser feito? | 0,86 | 0,92 |
Q - questões; IVC - Índice de validade de conteúdo.
A versão final dos instrumentos está no apêndice.
Os resultados do estudo apresentam como limitação o tipo de validação utilizada, considerando a opinião e a concordância de juízes acerca do conteúdo de instrumentos, para avaliar o cuidado de Enfermagem com a pessoa com ferida.
De fato, esse tipo de avaliação requer fundamentação nas melhores fontes de evidência científica. Os instrumentos avaliados por especialistas são uma ferramenta importante, com potencial para contribuir com a prática dos enfermeiros no ensino e na assistência a essa população.
O cuidado com a pessoa com lesão cutânea abrange um conjunto de medidas preventivas, diagnósticas e terapêuticas, requerendo a intervenção de profissional de saúde capacitado para assistir o paciente integralmente, considerando sua individualidade, além das especificidades da ferida. Reforçando essa ideia, um número cada vez maior de estudos tem mostrado a necessidade da sistematização da assistência no cuidado com a pessoa com lesão, mediante a utilização de diretrizes e protocolos que fundamentem a tomada de decisão, e que orientem a prática profissional.(2,13)
Nesse sentido, o processo de trabalho, ativo e organizado, na assistência do enfermeiro à pessoa com lesão, deve ser praticado nos serviços e ensinado nos cursos de graduação, contribuindo com a qualidade do cuidado e com o preparo do profissional para atuar nesse âmbito.(14)
Corroborando o parecer dos juízes participantes da pesquisa, estudo(13) que caracteriza protocolos de assistência a pessoas com feridas no Brasil mostrou que ações envolvidas na avaliação do paciente e de seu ferimento, nos cuidados com a ferida e com a pele perilesional, na documentação e registro dos achados clínicos, no encaminhamento e educação do lesionado, familiar e cuidador configuram-se como elementos importantes na integralização de diretrizes e nas recomendações de cuidado com a pessoa com lesão cutânea.
No que diz respeito aos procedimentos que antecedem a avaliação do paciente e de sua ferida, verificou-se uma boa concordância entre os juízes sobre os itens voltados à maneira de recepcionar a pessoa com lesão; à preservação da privacidade; à higienização das mãos; e à explicação e à solicitação de permissão para a realização de procedimentos.
A avaliação da pessoa e a de sua ferida correspondem a uma primeira e importante etapa da assistência, crucial à elaboração e à implementação do tratamento, voltado à restauração da pele e à recuperação da saúde do lesionado. Esta exige conhecimento, habilidades de comunicação, observação das necessidades de saúde e de cuidado, e desempenho de técnicas propedêuticas.
Dentre os procedimentos contemplados nessa etapa da assistência que obtiveram concordância dos juízes merecem destaque: a realização da anamnese rigorosa e do exame físico detalhado; a existência de fatores de risco; a verificação dos sinais vitais e da presença de dor associada à lesão; e a evidência de sinais de infecção, bem como a investigação laboratorial. Essas ações são consideradas primordiais na identificação da condição de saúde do paciente e no diagnóstico da ferida, por favorecerem a detecção de doenças associadas e de problemas relacionados ao processo de cicatrização.(13)
Uma vez efetivado o levantamento do quadro clínico do paciente e das características da sua ferida, parte-se para a elaboração do diagnóstico das necessidades de cuidado, relacionadas à dimensão física e psicológica da pessoa com lesão, essencial ao planejamento das condutas a serem implementadas no tratamento. Quanto a essa etapa do atendimento, verificou-se consonância entre os juízes e a literatura, no que se refere à aplicação dos procedimentos envolvidos com o processo de restauração da pele, tais como a limpeza da lesão, a necessidade de desbridamento do ferimento, a realização de curativos e a indicação de terapia tópica a ser utilizada no tratamento.(15)
Neste estudo, os itens referentes à limpeza da lesão e à técnica de curativo obtiveram os menores índices de aceitação entre os juízes desta pesquisa. Nesses itens, a descrição do parâmetro a ser avaliado foi questionada em relação à utilização da irrigação da lesão com jatos de solução fisiológica a 0,9%. Sugestões de melhorias também foram apontadas no sentido de definir o emprego da técnica limpa ou estéril, considerando as lesões com cicatrização por primeira, segunda e terceira intenção.
As críticas feitas pelos juízes evidenciaram a necessidade de produção de melhores evidências científicas, com relação aos procedimentos e às técnicas envolvidas no cuidado com pessoa com lesão cutânea, uma vez que se observam escassez e baixo nível de evidência nas publicações a respeito das condutas de Enfermagem. Isso contribui para a persistência de dúvidas e de uma diversidade incongruente de procedimentos na avaliação e no tratamento do problema.
Nos aspectos ainda referentes ao conjunto das medidas terapêuticas, verificou-se um escore ótimo de concordância entre os juízes pesquisados nas estratégias de encaminhamento e na orientação da pessoa com lesão cutânea, do familiar e do cuidador. A assistência a portadores de feridas requer a intervenção multiprofissional em saúde e um trabalho educativo permanente, envolvendo a equipe, os pacientes, familiares e cuidadores.(13)
Além disso, ressalta-se que todo o acompanhamento da pessoa com lesão, incluindo as sucessivas avaliações, a efetividade das condutas, as orientações, os treinamentos, os produtos e as técnicas terapêuticas adotadas nas diversas etapas do atendimento, deve ser documentado e registrado, favorecendo a comunicação entre a equipe multidisciplinar e fornecendo subsídios diagnósticos e terapêuticos.(13,16)
A Enfermagem representa o maior contingente de trabalhadores atuando nas instituições de saúde, diretamente voltada à assistência ao portador de ferida cutânea. Assim, é fundamental que esteja capacitada para realizar o atendimento adequado.
Nesse sentido, a utilização de instrumentos para avaliação do cuidado com a pessoa com lesão apresenta-se como um recurso capaz de auxiliar na orientação da prática assistencial e do ensino, em especial, consistindo numa estratégia de organização do trabalho no diagnóstico, tratamento e prevenção dos lesionados, com vistas a uma abordagem integral, que considere o indivíduo em sua totalidade, ou seja, além do processo de cicatrização de sua lesão.
Os instrumentos apresentaram índice de validade de conteúdo satisfatório, e podem ser utilizados para avaliar a habilidade e o conhecimento sobre o cuidado de enfermagem à pessoa com lesão cutânea.