Introdução

A doença de Chagas é um problema prevalente de saúde pública no Brasil e na América Latina. A doença tem ganhado importância em países desenvolvidos em virtude da intensa migração de indivíduos de localidades historicamente consideradas como reservatórios da doença¹. É causada pelo parasito Trypanosoma cruzi transmitido por via vetorial através de picada de insetos triatomíneos, por transmissão gestante-feto, por via oral ou através de transfusão de sangue contaminado².

Na fisiopatologia da doença de Chagas há inflamação, destruição tissular e fibrose das células cardíacas causando disautonomia, alterações microcirculatórias e danos à musculatura cardíaca e ao sistema nervoso intramural¹. A doença se apresenta nas formas indeterminada, não cardíaca e cardíaca, esta última ainda subdividida em formas com e sem disfunção ventricular. Mesmo com fração de ejeção preservada, os pacientes com cardiomiopatia chagásica podem evoluir com diversos distúrbios de condução e arritmias ventriculares graves que se mostram importantes preditores prognósticos.

A mortalidade do portador de cardiomiopatia chagásica tem como causas cardiovasculares mais comuns as taquiarritmias (taquicardia e fibrilação ventriculares) e a insuficiência cardíaca^1,3,4. As taquiarritmias podem ser precedidas por sintomas típicos ou evoluir com morte súbita sem sinais premonitórios, o que pode acometer também indivíduos com corações estruturalmente normais. Considerando a prevalência da doença e o aumento da expectativa de vida de seus portadores, a estratificação de risco para morte súbita e taquiarritmias é de suma importância para a saúde pública.

O ângulo QRS-T é uma variável eletrocardiográfica que determina as direções de despolarização e repolarização do coração no eixo frontal. Em condições normais, tais processos apresentam a mesma orientação espacial, embora em sentidos opostos. Diferenças entre ambos indicam anormalidades elétricas cardíacas que sinalizam alterações estruturais miocárdicas que afetam a despolarização ou alterações regionais na sequência de repolarização. Estudos demonstram que uma ferramenta simples - o eletrocardiograma - fornece dados para estratificação de risco baseada na análise do ângulo QRS-T. Nenhum estudo, entretanto, avaliou a importância desta variável e sua relação com indução de arritmias ventriculares malignas durante a estimulação ventricular programada em pacientes com cardiomiopatia chagásica.

O objetivo deste estudo foi determinar se o ângulo QRS-T obtido no plano frontal durante o eletrocardiograma de repouso de 12 derivações está associado com risco maior de indução de arritmias ventriculares durante estudo eletrofisiológico (EEF) em pacientes portadores de doença de Chagas.

Métodos

Resultados

Entre janeiro e julho de 2013, foram selecionados 116 prontuários de pacientes chagásicos submetidos a EEF. Destes, 44 (37,9%) foram excluídos pelos seguintes motivos: 18 (15,5%) por dados incompletos, 6 (5,2%) por prontuários inativos e 19 (16,4%) por impossibilidade de se calcular corretamente o ângulo QRS-T. Dentre os motivos que impossibilitaram o cálculo do ângulo QRS-T estão a presença de bloqueio de ramo esquerdo em 16 (13,8%) e fibrilação atrial em 3 (2,6%). A análise final, portanto, incluiu 72 pacientes.

A média de idade foi de 59,3 ± 10,6 anos e 35 pacientes (48,6%) eram do sexo masculino. A média da fração de ejeção foi 49,8 ± 16,1% e mais da metade dos pacientes (51,4%) apresentava classe funcional I. Bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo foram observados em 41 (56,9%) e 47 (65,3%) pacientes, respectivamente. Aproximadamente 80% dos pacientes utilizavam inibidores da enzima conversora de angiotensina / bloqueadores do receptor de angiotensina II, 54,2% faziam uso de amiodarona e 47,2% recebiam betabloqueadores. O ângulo QRS-T estava normal em 39 pacientes (54,2%), anormal em 21 (29,2%) e limítrofe em 10 (13,9%).

As características clínicas, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e os achados de Holter dos 72 pacientes incluídos na análise estão descritos na Tabela 1.

Não houve diferenças entre os grupos quanto às características basais, exceto quanto à idade. Estes achados estão representados na Tabela 2.

Estatinas e AAS foram as medicações mais frequentemente prescritas no grupo sem indução de arritmias ventriculares malignas. Apesar do maior uso de betabloqueadores e espironolactona no grupo com indução de arritmias, esta diferença não atingiu significância estatística (Tabela 3).

Complexos QRS com duração inferior a 120 ms foram observados mais frequentemente nos pacientes sem indução de arritmias ventriculares sustentadas. Dentre os pacientes nos quais houve indução de arritmias ventriculares no EEF, o ângulo QRS-T encontrava-se normal em 13 (41,9%), limítrofe em 4 (12,9%) e anormal em 14 (45,2%). No grupo de pacientes sem indução de arritmia ventricular, o ângulo QRS-T estava normal em 26 (63,4%), limítrofe em 6 (14,6%) e anormal em 7 (17,1%; p = 0,04). Já a frequência de extrassístoles ventriculares ao Holter de 24 horas foi maior nos indivíduos que não induziram arritmias complexas no EEF (70,3% vs. 60,7%), porém, este achado não apresentou significância estatística (p = 0,71).

Em relação à fração de ejeção do ventrículo esquerdo, o valor médio no grupo com indução de arritmia ventricular foi de 42,6% comparado a 55,1% no grupo sem indução de arritmias (p = 0,003; Tabelas 4 e 5).

A Figura 1 mostra os achados de um paciente com ângulo QRS-T anormal que induziu taquicardia ventricular sustentada durante o EEF.

Figura 1 À esquerda, eletrocardiograma demonstrando ângulo QRS-T anormal (SÂQRS= -70º; SÂT = +100º; QRS-T ângulo de 170º). À direita, taquicardia ventricular sustentada monomórfica induzida no estudo eletrofisiológico do mesmo paciente. 

Na análise de regressão logística, a fração de ejeção se mostrou um forte preditor de indução de taquicardia ventricular / fibrilação ventricular nesta amostra. A cada ponto de aumento na fração de ejeção, observou-se redução em cerca de 4% na taxa de indução de taquicardia ventricular / fibrilação ventricular ao EEF. Quando comparado a pacientes com ângulo QRS-T normal, o risco de indução de taquicardia ventricular / fibrilação ventricular foi quatro vezes maior em pacientes com ângulo anormal [odds ratio (OR) 4; intervalo de confiança (IC) 1,298-12,325; p = 0,028). Após ajuste para outras variáveis como idade, fração de ejeção e tamanho do QRS, houve uma tendência do ângulo QRS-T anormal em identificar pacientes com maior risco de indução de taquicardia ventricular / fibrilação ventricular (OR 3,95; IC 0,99-15,82; p=0,052; Tabela 6).

Discussão

Os resultados deste estudo mostram que cardiopatas chagásicos que apresentam ângulo QRS-T anormal no plano frontal tendem a apresentar maior risco de indução de taquicardia ventricular / fibrilação ventricular durante estimulação ventricular programada ao EEF. Este achado indica que uma variável eletrocardiográfica pode auxiliar o médico clínico a estabelecer o prognóstico de eventos arrítmicos futuros nesta população.

Sabe-se que as anormalidades na repolarização ventricular se associam a uma maior suscetibilidade a arritmias complexas⁶. Rassi e cols.⁷ demonstraram que o ECG alterado em associação à sintomatologia de insuficiência cardíaca - classe funcional III ou IV - confere ao paciente chagásico alto risco de mortalidade. Esta observação possibilita a orientação de terapias específicas direcionadas a este subgrupo de pacientes. Além disto, diversos estudos clínicos mostram que a análise da amplitude, duração e eixos espacial e frontal do ângulo QRS-T também são preditores fortes e independentes de mortalidade em pacientes idosos^8,9, em portadores de HIV em tratamento antirretroviral¹⁰, em pacientes com doença arterial coronariana¹¹ e em situações como a síndrome coronariana aguda¹², no pós-infarto agudo do miocárdio¹³, na insuficiência cardíaca¹⁴ e na cardiomiopatia não isquêmica¹⁵.

Estudos prévios descreveram a importância do ângulo QRS-T como preditor independente de mortalidade em pacientes chagásicos^16-18. Porém, não havia até agora relatos em pacientes chagásicos sobre a associação entre o valor do ângulo QRS-T e indução de arritmias ventriculares malignas, o que refletiria uma maior probabilidade de eventos arrítmicos de alto risco nesta população. Neste estudo, a comparação direta entre o ângulo QRS-T anormal e normal mostrou que o primeiro esteve associado a um risco quatro vezes maior de indução de arritmias ventriculares, assinalando a importância desta variável eletrocardiográfica simples na estratificação de risco de uma população portadora desta grave cardiopatia.

O método ideal para determinação do ângulo QRS-T é motivo de discussão. O cálculo do ângulo pode ser obtido através de determinação espacial ou através da simples diferença entre os ângulos do complexo QRS e da onda T no plano frontal. No primeiro caso, as derivações de Frank (X, Y, Z) são necessárias para o cálculo. Porém, estas derivações nem sempre são disponíveis nos eletrocardiógrafos convencionais. Este fato torna a utilização desta variável menos prática. Já a simples determinação da diferença entre os ângulos no plano frontal, como empregada neste estudo, é mais prática, e de fácil alcance e interpretação, portanto mais útil na prática clínica. Zhang e cols. demonstraram que a determinação do ângulo QRS-T no plano frontal apresenta boa correlação com os achados obtidos pela determinação espacial¹¹. Entretanto, Brown e Schlegel¹⁹, após comparar a média do ângulo espacial QRS-T com ângulos planares frontais de QRS-T por meio de eletrocardiograma convencional e vetocardiograma em 370 pacientes com doença cardíaca comprovada por exames de imagem (doença arterial coronariana, cardiomiopatia hipertrófica e disfunção sistólica ventricular) e de 210 indivíduos aparentemente saudáveis, identificaram uma diferença estatisticamente significativa a favor de maior poder diagnóstico através do método espacial. Os autores tomaram este resultado como decisivo para sugerir o não uso do ângulo QRS-T no plano frontal como substituto do ângulo espacial QRS-T. Por outro lado, um estudo recente publicado por Aro e cols.²⁰ utilizando a determinação do ângulo QRS-T no plano frontal demonstrou que 2% de uma população de 10.957 indivíduos apresentavam diferença >100º e maior taxa de mortalidade súbita de causa arrítmica e de mortalidade total em comparação aos indivíduos com o ângulo QRS-T normal. Estes dados e também os de Zhang e cols. dão sustentação à utilização da simples diferença entre os eixos do complexo QRS e da onda T no plano frontal como igualmente útil na determinação de indução de taquicardia ventricular / fibrilação ventricular em pacientes com doença de chagas submetidos ao EEF.

A presença de áreas fibróticas ou de tecidos com baixa capacidade de condução elétrica pode alterar o processo cardíaco de despolarização e repolarização, formando uma região na qual há um circuito reentrante. Anormalidades na ativação e na recuperação da ativação elétrica, obtidas por meio da diferença entre os ângulos dos complexos QRS e ondas T no plano frontal, podem sugerir a presença deste circuito. Foi provavelmente por esta razão que estas anormalidades estiveram associadas à maior probabilidade de indução de taquicardia ventricular nesta população de chagásicos.

Por fim, deve-se ressaltar que a disfunção sistólica ventricular esquerda esteve associada a uma frequência maior de indução de arritmias ventriculares malignas na população estudada. Estes resultados corroboram dados recentemente publicados por nosso grupo e refletem a importância prognóstica de circuitos arritmogênicos secundários a áreas de fibrose entremeadas com tecido de condução normal²¹.

Limitações

As limitações deste estudo incluem sua natureza observacional retrospectiva, o número amostral pequeno e a coleta de dados apenas a partir de prontuários. O protocolo de estimulação ventricular foi semelhante em todos os pacientes avaliados, visto que segue uma metodologia proposta pelo serviço que vem sendo aplicada rotineiramente há vários anos.

Conclusões

Alterações no ângulo QRS-T e disfunção ventricular estiveram associadas à indução de arritmias ventriculares graves - taquicardia e fibrilação ventriculares - ao EEF na amostra estudada. A presença de extrassístoles ventriculares ou taquicardia ventricular não sustentada em monitorização Holter de 24 horas, assim como fatores clínicos como sexo masculino e história de síncope, não se mostraram preditores para indução de tal desfecho.