Valores de referência para o teste de argolas de seis minutos em adultos saudáveis no Brasil

Valores de referência para o teste de argolas de seis minutos em adultos saudáveis no Brasil

Autores:

Vanessa Pereira Lima,
Fabiana Damasceno Almeida,
Tania Janaudis-Ferreira,
Bianca Carmona,
Giane Amorim Ribeiro-Samora,
Marcelo Velloso

ARTIGO ORIGINAL

Jornal Brasileiro de Pneumologia

versão impressa ISSN 1806-3713versão On-line ISSN 1806-3756

J. bras. pneumol. vol.44 no.3 São Paulo maio/jun. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37562017000000388

INTRODUÇÃO

Atividades de membros superiores (MMSS) com ou sem apoio são comuns na realização das atividades da vida diária (AVD), tais como pentear os cabelos, fazer a barba, escovar os dentes, lavar louça ou colocar mantimentos em prateleiras. Estudos prévios demonstraram que movimentos simples de elevação dos MMSS promovem um aumento da demanda metabólica em indivíduos saudáveis,1 assim como podem aumentar a ativação do músculo esternocleidomastoideo, promovendo assincronia muscular respiratória em atividades como pentear os cabelos.2 No entanto, indivíduos que já apresentam alguma doença crônica, como DPOC, doenças cardíacas, entre outras, podem apresentar exacerbação dessa demanda durante atividades com os MMSS, principalmente naquelas sem apoio.3-5 Dessa forma, inúmeros testes vêm sendo desenvolvidos para avaliar a força, a endurance e a capacidade de exercício nessa população.6-8 Um dos testes que mimetiza as AVD é o six-minute pegboard and ring test.7 Para fins de uma melhor adaptação para a língua portuguesa e visando uma maior divulgação do teste, optou-se por traduzir o nome do teste para “Teste de Argolas de seis minutos” (TA6). O TA6 é um teste simples e barato que avalia tanto a funcionalidade, quanto a endurance dos MMSS.9 É um teste limitado por tempo (seis minutos), validado e reprodutível em indivíduos com DPOC7 e em adultos saudáveis.10 Inúmeros estudos vêm utilizando o TA6 como forma de avaliação de indivíduos com DPOC11,12 ou como forma de comparação com grupo de indivíduos saudáveis7; porém, até o momento, não existem valores de referência determinados para o TA6 para a população brasileira saudável. Conhecer os valores de referência de um teste para a população saudável é muito importante, pois possibilitará quantificar a limitação dos MMSS dos sujeitos doentes e comparar os resultados, assim como poderá servir para mensurar o resultado das intervenções terapêuticas, sobretudo nos programas de reabilitação.

Diante do exposto, os objetivos do presente estudo foram determinar valores de referência para o TA6 na população brasileira de adultos e idosos saudáveis, assim como relacionar os resultados do teste com o comprimento do MMSS, as circunferências de braço e antebraço dominantes e o nível de atividade física.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo com delineamento transversal prospectivo, em uma amostra de conveniência composta por adultos e idosos saudáveis, recrutados na comunidade interna e externa à Universidade Federal de Minas Gerais, localizada na cidade de Belo Horizonte (MG), com dados obtidos durante o período entre 2014 e 2016. Os critérios de inclusão foram os seguintes: idade igual ou superior a 30 anos; ambos os sexos; sem histórico de doença crônica; sem limitação de movimentos de ombros e/ou braços que pudesse prejudicar o desempenho no teste; e sem histórico de doença pulmonar e/ou cardíaca sintomática. Foram excluídos do estudo indivíduos com história de procedimento cirúrgico recente que impedisse a execução do protocolo proposto e indivíduos com índice de massa corpórea < 18,5 kg/m2 ou > 40 kg/m2.

O estudo foi realizado no Laboratório de Avaliação e Pesquisa em Desempenho Cardiorrespiratório da Universidade Federal de Minas Gerais, sendo aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Instituição (CAAE no. 47887415.6.0000.5149). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido.

Avaliação inicial

Antes de iniciar a sessão de teste, foram coletados dados antropométricos e demográficos.

Circunferências de braço e antebraço dominantes

Para a medição das circunferências foi utilizada uma fita métrica. Solicitou-se ao participante que estendesse o braço dominante com a palma da mão para cima13 (foi considerado membro dominante aquele utilizado pelo indivíduo no momento da assinatura do termo de consentimento). A circunferência do braço foi medida no seu ponto médio entre o acrômio e o olecrano, e circunferência do antebraço foi medida próximo ao olecrano, em seu local de maior circunferência, medida com o braço solto ao lado do corpo.14

Prova de função pulmonar

A avaliação espirométrica foi realizada utilizando-se o espirômetro Koko® (PDS Instrumentation Inc., Louisville, CO, EUA), de acordo com os critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade e graduação de qualidade propostos pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,15 adotando-se como referência os valores preditos para a população brasileira.16

Questionário de Perfil de Atividade Humana (PAH)

O PAH, validado e adaptado culturalmente para uso no Brasil,17 é um questionário com 94 itens, composto por perguntas que representam atividades comuns que as pessoas realizam no seu dia a dia e que são pontuadas de acordo com o custo energético dessas atividades. Dessa forma, os itens de menor numeração representam uma demanda de menor gasto energético e os de maior numeração, uma demanda de maior gasto energético. A classificação do nível de atividade física do individuo é feita a partir do cálculo do escore ajustado de atividade (EAA), sendo o indivíduo classificado como debilitado ou inativo (EAA < 53 pontos), moderadamente ativo (EAA entre 53 e 74 pontos) ou ativo (EAA > 74 pontos).17

TA6

O TA6 foi realizado segundo a descrição de Zhan et al.7. O voluntário manteve-se sentado em frente a um painel de madeira que continha quatro pinos (dois superiores e dois inferiores), com 20 argolas (10 em cada pino inferior; Figura 1). Os pinos inferiores foram posicionados na altura dos ombros do participante e os pinos superiores 20 cm acima. Os participantes foram instruídos a mover o maior número de argolas possível dos pinos inferiores para os superiores e vice-versa durante seis minutos. Medidas de pressão arterial, FC e SpO2, assim como a sensação de dispneia e fadiga de MMSS (avaliadas pela escala de Borg modificada) foram realizadas antes e após cada teste. O teste foi realizado duas vezes com um intervalo mínimo de 30 minutos entre eles ou até que as variáveis mensuradas inicialmente retornassem aos valores basais. Foi permitido o descanso durante o teste, porém, sem interrupção da contagem do tempo pelo cronômetro. Caso o participante precisasse descansar, era orientado a retornar ao teste assim que possível (Figura 1). O desfecho do TA6 é o número de argolas movidas ao final do teste. Frases de encorajamento padronizadas foram proferidas a cada minuto durante o teste.

Figura 1 Em A, voluntário iniciando a movimentação das argolas dos pinos inferiores para os pinos superiores. Em B, voluntário inserindo as argolas nos pinos superiores. 

Análise estatística

A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk, os resultados foram descritos em média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil. Foi adotado o limite inferior do IC95% como o limite inferior de aceitabilidade para os valores de referência.18 A associação do desempenho do TA6 com idade, sexo, comprimento dos braços, circunferências de braço e antebraço dominantes e nível de atividade física foi avaliada por meio do teste de correlação de Pearson. A partir das análises de correlação foram selecionadas as variáveis que seriam incluídas no modelo de regressão linear múltipla. O critério para inclusão foi baseado no valor de p < 0,05 e, para exclusão, p > 0,10. A regressão linear múltipla foi construída usando o método stepwise. O modelo final foi determinado pelo coeficiente de determinação ajustado (R2) e pela significância estatística. A existência de multicolinearidade foi analisada pelos fatores de inflação da variância > 0,2 e tolerance < 5, bem como a análise de distribuição normal dos resíduos, por meio do quantile-quantile plot. Para a análise estatística foi utilizado o Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA), sendo o nível de significância considerado de α = 5%.

Cálculo amostral

Segundo Horn & Pesce,18 tamanhos de amostras entre 40 e 120 são robustos quando empregados métodos estatísticos paramétricos para a determinação de valores de referência.

RESULTADOS

Foram incluídos 104 indivíduos em uma amostra de conveniência. Não houve perda amostral já que todos os indivíduos conseguiram realizar o teste proposto. Nenhum indivíduo necessitou interromper o teste, e todos apresentaram retorno das variáveis mensuradas aos valores basais com menos de 30 min após o término do teste (em média, 15 min); devido a isso, o intervalo entre os testes foi de 30 min para todos os indivíduos. A proporção de homens e mulheres por faixa etária foi controlada, tendo sido padronizada a proporção de 50% para cada sexo/faixa etária. A média de idade dos participantes foi de 56,44 ± 15,72 anos, sendo 52% da amostra do sexo masculino, 98% eram destros, com média de índice de massa corpórea de 26,76 ± 3,84 kg/m2. A média do número de argolas movidas na amostra geral foi de 376,19 ± 79,33 argolas. Todos os voluntários apresentaram função pulmonar normal. As características antropométricas e demográficas dos voluntários estão apresentadas na Tabela 1. Os valores de referência para o TA6 foram estabelecidos por faixa etária (ρ = −0,58; p < 0,05; Tabela 2), visto que o sexo não influenciou no desempenho (ρ = 0,06; p = 0,503). Foi observado que o desempenho no teste foi melhor nas faixas etárias mais jovens que em idosos (Tabelas 2 e 3), com correlação de r = −0,583 (p < 0,05).

Tabela 1 Análise descritiva da amostra geral (N = 104).a 

Variáveis Resultados
Idade, anos 56,44 ± 15,72
IMC, kg/m2 26,76 ± 3,84
Comprimento braço dominante, cm 70,63 ± 5,34
Circunferência do braço dominante, cm 28,31 ± 3,24
Circunferência de antebraço dominante, cm 25,22 ± 2,82
EAA, escore 80,78 ± 11,29
CVF, % previsto 94,52 ± 14,07
VEF1, % previsto 93,12 ± 14,59
VEF1/CVF, % 96,73 ± 8,23

IMC: índice de massa corpórea; e EAA: escore ajustado de atividade no questionário Perfil de Atividade Humana. aValores apresentados como média ± dp.

Tabela 2 Estatística descritiva do desempenho (número de argolas movidas) no teste de argolas de seis minutos com a amostra dividida por faixa etária. 

Faixa etária n Média dp IC95%
30-39 20 430,25 77,11 394,16-466,34
40-49 20 414,85 61,40 386,11-443,59
50-59 20 382,70 59,38 359,36-428,44
60-69 17 373,76 59,41 343,22-404,31
70-79 19 320,74 65,75 289,05-352,43
>80 08 265,00 47,38 225,39-304,61

Tabela 3 Correlação da pontuação final do teste de argolas de seis minutos com comprimento de braço dominante; circunferências de braço e antebraço dominantes, nível de atividade física e idade. 

Variáveis r * p
Comprimento braço Do 0,105 NS
Circunferência de braço Do −0,053 NS
Circunferência de antebraço Do −0,007 NS
Nível de atividade física 0,358 0,000
Idade −0,583 0,000

Do: dominante; e NS: não significativo. *Coeficiente de correlação de Pearson.

Em relação ao PAH, a amostra foi considerada ativa (80,65 ± 11,21 pontos), sendo que 69,2% se consideravam ativos, realizando atividades físicas de 3-5 vezes por semana. O TA6 apresentou uma correlação fraca e positiva com o nível de atividade física (r = 0,358; p < 0,05), e não foram demonstradas correlações do resultado do TA6 com as medidas de comprimento de braço (r = 0,105; p = 0,238), circunferência de braço (r = −0,053; p = 0,553) e circunferência de antebraço (r = −0,007; p = 0,938; Tabela 3).

A equação de regressão que permitiu a construção da Tabela 3 com os valores de referência foi a seguinte:

TA6 = 676,34 (4,223 × idade); R2= 0,34.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo apresentam os valores de referência do TA6 em brasileiros saudáveis com idade ≥ 30 anos. Além disso, foram analisados os fatores que impactam na performance do TA6 nessa população. Esses resultados serão úteis para a aplicação clínica, possibilitando a comparação dos resultados de indivíduos saudáveis com os de indivíduos que apresentam diferentes condições de saúde.

No presente estudo foi demonstrado que apenas a idade foi determinante para a realização do TA6 em ambos os sexos, sendo que os indivíduos mais jovens tiveram melhor performance no teste que os mais idosos.

O comprimento dos braços e as circunferências de braço e antebraço dominante não influenciaram no resultado do TA6. De acordo com o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo com o objetivo de determinar os valores de referência para o TA6 em indivíduos brasileiros adultos e idosos saudáveis.

Participantes mais jovens (30-49 anos de idade) apresentaram um maior número de argolas movidas em comparação aos mais idosos (≥ 80 anos). Na literatura já está bem estabelecido que o envelhecimento afeta a massa muscular, a força, a endurance e a coordenação motora, inclusive daqueles indivíduos saudáveis e considerados fisicamente ativos.18,19 Esse fato pode explicar os resultados do presente estudo, tendo em vista que tais variáveis são componentes da capacidade funcional. Outro ponto importante demonstrado por Nyberg et al.9 é que o TA6 apresenta melhor associação com endurance do que com a força de MMSS em indivíduos com DPOC. Isso, segundo os autores, pode ser explicado pelo fato de que o teste consiste de movimentos com pequena amplitude durante os quais o indivíduo permanece com os ombros em flexão de 90° durante todo o teste. Apesar de ser um teste menos intenso do ponto de vista cardiorrespiratório (teste sem carga e de curta duração), o TA6 é um teste que exige maior demanda de coordenação motora.

Apesar de o sexo ser um fator preditor de desempenho para alguns testes funcionais,20,21 não foi verificada essa relação no presente estudo. A falta de associação com o sexo pode ser explicada pelo fato de o TA6 ser um teste que envolve coordenação motora, endurance e destreza manual e não força, sendo esse um dos fatores que mais diferenciam homens e mulheres em sua capacidade física.22,23

O TA6 apresentou fraca correlação com o nível de atividade física avaliado pelo PAH, o que corrobora os achados obtidos por Ohara et al.24 O que pode ser explicado pelo fato de o TA6 não ser um teste que leve a uma importante demanda cardiorrespiratória. Pacientes com DPOC apresentam uma correlação do resultado obtido no TA6 com AVD de MMSS.11 Sabe-se que o exercício físico promove melhora da flexibilidade muscular, assim como ganho de endurance e de coordenação motora,24-27 mas isso não foi evidenciado aqui já que realizou-se um estudo transversal e não houve treinamento físico para observar a melhora ou não da performance no TA6.

O comprimento do braço e as circunferências de braço e antebraço não se correlacionaram com o desempenho do participante no teste, mostrando que o melhor desempenho no teste não depende de o individuo ter braços longos ou curtos e nem maior ou menor circunferência do braço e do antebraço. Janaudis-Ferreira et al.28 avaliaram a relação da força de flexão de ombro e cotovelo com a pontuação final do TA6; foi observada uma correlação de moderada a forte entre a força de flexão de ombro (r = 0,41; p = 0,016) e a força de flexão de cotovelo (r = 0,81; p < 0,0001), demonstrando que os músculos dessas articulações têm uma importante relação com o resultado desse teste. Esses resultados nos permitiriam inferir que, caso houvesse um aumento na circunferência de braço e antebraço por aumento da massa muscular, haveria uma melhora no desempenho do teste; porém, o presente estudo não avaliou a força muscular dos MMSS, o que torna difícil essa comparação.

Algumas limitações podem ser apontadas no presente estudo, tal como o número reduzido de indivíduos com idade superior a 80 anos, o que prejudica a generalização dos resultados para essa faixa etária. Isso se deve ao fato de que a população escolhida para o estudo deveria ser saudável, sem doenças sintomáticas ou que limitassem a execução dos testes, o que nos fez excluir alguns indivíduos (n = 10). Contudo, preenchemos os critérios exigidos para que análise estatística fosse robusta e confiável, tais como o tamanho estimado da amostra e o preenchimento do número de indivíduos necessários para cada faixa etária.29 Outro fator limitante foi a amostragem por conveniência, que pode comprometer a validade externa do estudo. Porém, esse tipo de amostra vem sendo utilizado em estudos de valores de referência.20,21

Em conclusão, o presente estudo foi capaz de originar valores de referência para o TA6 em brasileiros adultos jovens e idosos saudáveis. Houve uma correlação dos valores obtidos no TA6 com a idade, tendo em vista que quanto maior foi a idade, pior foi o desempenho no teste. Podemos, com esses resultados, considerar o uso do TA6 na avaliação da funcionalidade dos MMSS tanto na prática clínica quanto para fins de pesquisa. Sendo o TA6 um método simples e de fácil execução, esse pode ter seu uso ampliado para patologias que levem à limitação funcional de MMSS.

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