Valores médios percorridos no teste de caminhada de seis minutos em crianças saudáveis de Coari (AM)

Valores médios percorridos no teste de caminhada de seis minutos em crianças saudáveis de Coari (AM)

Autores:

Wandrea Sylvia Loretta Angulo de Moraes,
Carliane Moraes da Silva,
Alessandro dos Santos Pin,
Grasiely Faccin Borges,
Thiago dos Santos Maciel

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117

Fisioter. Pesqui. vol.27 no.1 São Paulo jan./mar. 2020 Epub 06-Abr-2020

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/18004527012020

RESUMEN

El presente estudio tuvo como objetivo establecer los valores medios recorridos por niños sanos en el Norte de Brasil en la prueba de caminata de seis minutos. Este estudio es experimental, aleatorizado, ciego y transversal, que evaluó a 63 niños y niñas sanos/as, de edades entre 10 y 12 años, y tras registrados sus datos antropométricos recibieron capacitación e instrucción para realizar la prueba según lo recomendado por American Thoracic Society, después de la evaluación estándar. La prueba se realizó en una pista recta de 30 metros, con marcas cada 3 metros y conos que indicaban dónde debe realizarse el retorno para la continuidad de la prueba. Al final, se rehízo la evaluación previa a la prueba. Se observó un índice de masa corporal muy bajo en niños de 11 años, pero normal en otros grupos de edad. La frecuencia cardíaca inmediata posprueba fue significativamente elevada en todos los grupos (p<0,001), mientras que no cambiaron los demás datos cardiovasculares recopilados. Las distancias recorridas fueron significativamente más bajas que las predichas por la ecuación estándar para los grupos y géneros (p<0,0001). Los valores medios encontrados fueron de 436,30±56,74m en las niñas y 460,80±63,90m en los niños, mientras que el promedio general fue de 445,70±54,10m, por debajo de los valores esperados para la muestra. El resultado obtenido en el grupo estudiado, inferior al promedio esperado, puede acreditar al fenotipo regional, pero el Índice de Desarrollo mucho más bajo que el promedio brasileño debe tener su influencia mejor estudiada. Se espera que los hallazgos contribuyan al establecimiento de valores de referencia para la prueba en niños del Norte de Brasil.

Palabras clave Prueba de Esfuerzo; Niño; Prueba de Paso

INTRODUÇÃO

O teste de caminhada de seis minutos (TC6’) é uma avaliação clínica realizada por meio de um esforço submáximo1 que estima a capacidade funcional dos pacientes através da medida da distância percorrida (DTC6’) em um corredor plano por um período de seis minutos2), (3. O teste é considerado uma importante ferramenta complementar no acompanhamento da solução de doenças cardiorrespiratórias4, podendo ser utilizado nos serviços de atenção à saúde primária desde que valores de referência para os diferentes biótipos existam.

O TC6’ é utilizado para medir a capacidade física de adultos e jovens com algum tipo de patologia cardiorrespiratória, pois sua aplicação é simples, de baixo custo, tem significativa correlação com testes padrão-ouro (mais complexos e com maiores custos de aplicação) e alta reprodutibilidade2)- (4. A avaliação é também uma ferramenta confiável ao apontar a relação entre aptidão física, consumo de oxigênio e estado funcional do sistema cardiovascular e respiratório de indivíduos saudáveis5 e portadores de doenças, avaliando inclusive a capacidade de realização das atividades de vida diária3), (4), (6)- (9.

O uso constante do TC6’ como instrumento de avaliação das condições físicas de pacientes tem estimulado a realização de pesquisas para obter valores de referência do teste10)- (13, o que é essencial no caso da população infantil, considerando as mudanças fisiológicas e estruturais em curtos espaços de tempo3), (14)- (16. O TC6’ é utilizado em crianças com diversas patologias7)- (8), (17)- (21, e muitos países já estabeleceram valores de referência do teste em crianças saudáveis22), (23.

No Brasil, foi realizado um único estudo para obter valores médios no TC6’, em crianças do Sul24. Os autores apontaram correlação entre a distância percorrida no teste e dados antropométricos (peso e altura) e entre a frequência cardíaca pré e pós-teste, bem como traçaram uma equação para obter valores de referência. É importante ressaltar que fatores como diversidade fenotípica, climática, geográfica e cultural podem influenciar os valores15), (22. Logo, o estudo citado não deve representar as crianças brasileiras como um todo.

Existem poucos relatos do uso do TC6’ em crianças saudáveis com idade inferior a 12 anos25)- (27, o que dificulta a interpretação de valores e a observação da evolução de indivíduos patológicos.

O objetivo deste estudo foi estabelecer valores médios para o teste de caminhada de seis minutos em crianças saudáveis entre 10 e 12 anos de idade do Norte Brasileiro, com vistas a colaborar na elaboração de futuros valores de referência para a região.

METODOLOGIA

Este artigo apresenta os resultados de estudo transversal realizado entre fevereiro e dezembro de 2014, com crianças saudáveis entre 10 e 12 anos, do sexo feminino e masculino, inseridas na rede de ensino municipal e estadual de Coari (AM), nas escolas que concordaram em participar da pesquisa. A investigação é parte de um estudo multicêntrico realizado em todo o Brasil, com a coordenação nacional do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

O cálculo amostral foi realizado pela equipe com base nos preceitos de Jennen-Steinmetz e Wellek28, com o objetivo de construir uma curva de 95% de referência de distância percorrida por crianças com idade de 10 a 12 anos, de ambos os sexos, com distribuição normal e método paramétrico. Foi tolerado um erro absoluto de 1,5% em relação aos percentis de ordem 2,5% e 97,5%, considerando um cálculo de seis subpopulações, formadas pelas três classes em que estão inseridas as crianças de 10 a 12 anos. O tamanho da amostra foi calculado de acordo com a distribuição e densidade populacional da região Norte no ano de 2010 - 15.865.678 pessoas e 8,3%, respectivamente, de acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (29) -, resultando numa amostra de 63 sujeitos.

Os sujeitos da pesquisa foram convidados através de convites individuais aos seus responsáveis legais, que, após concordância com os objetivos do trabalho, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Foram incluídas na seleção crianças saudáveis de acordo com triagem prévia (foram pedidos dados como data de nascimento, presença de patologias crônicas, histórico de saúde recente, histórico de realização de exercício físico e percepção parental sobre comportamento físico da criança, renda familiar e moradia), que não tinham adoecido nas duas semanas anteriores ao teste, praticantes de algum exercício físico regular e que devolveram o TCLE devidamente preenchido. Foi excluído da seleção quem apresentasse alguma doença cardiorrespiratória ou musculoesquelética, fizesse uso de medicamento que impedisse o exercício físico, não compreendesse o procedimento a ser feito ou não apresentasse o TCLE.

Depois de feita a triagem, os sujeitos aprovados foram selecionados aleatoriamente, até o 63º, e convidados a realizar o TC6’ em uma data específica, na própria escola onde estudavam, em local previamente preparado pelos pesquisadores. Antes do teste, foi realizada avaliação antropométrica, com aferição de peso, altura e índice de massa corporal (IMC) segundo classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) (25.

O teste de caminhada foi realizado conforme estabelecido pela American Thoracic Society4. Os materiais utilizados para a realização do teste foram: instrumento de estação meteorológica portátil (Oregon BAR388HG) para verificar a umidade do ar e temperatura, cronômetro (Cronobio SW2018) para marcar o tempo do teste, trena (Lufkin 50m Y1750CM), monitor de pressão arterial periférica - PA (Omron HEM-742INT), oxímetro de pulso (Geratherm Oxy Control GT300C203) para verificar a frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio, estadiômetro (Avanutri) para verificar a altura da criança, balança digital (Acqua Sim 09190) para verificar o peso, fitas adesivas para demarcar o percurso, dois cones confeccionados com papel-cartão e escala de esforço percebido modificada de Borg30; que consiste em uma graduação de 0 a 10, em que 0 representa nenhum esforço e 10 representa esforço máximo.

O teste foi realizado em um corredor de 30 metros de comprimento com superfície plana, dura e reta, em ambiente com controle de temperatura e da umidade do ar, onde foram colocadas marcações em solo com fitas adesivas a cada 3 metros. Os cones foram posicionados antes da linha final e inicial do percurso, para que a criança fizesse a volta passando sobre a linha da marcação de início do teste4.

Antes da realização do teste, a criança foi orientada a caminhar com o objetivo de alcançar a maior distância possível, sem correr, durante seis minutos, podendo desacelerar a caminhada e parar caso sentisse necessidade. Em caso de interrupção, o cronômetro continuava registrando o tempo da caminhada e, se houvesse condições, o teste poderia continuar; caso contrário este deveria ser encerrado. O avaliador também apresentou a escala de esforço percebido de Borg e como ela funcionava e seria utilizada30.

A criança foi posicionada na linha de início do percurso e orientada para que caminhasse sozinha durante o teste. O examinador observou a criança a partir do ponto de partida, iniciando a contagem de tempo assim que ela começasse a caminhar. Durante o teste, frases de incentivo padronizadas foram utilizadas a cada minuto, e a cada 30 metros percorridos foi preenchido um quadrado na ficha de extração. Ao final do teste, completados os seis minutos, o avaliador pedia que a criança parasse, oferecendo-lhe uma cadeira para sentar, verificando sua frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SatO2) e percepção de esforço (dispneia e fadiga) e questionando-a sobre a dificuldade do teste.

Após o primeiro e o segundo minutos após o TC6’, foram verificados novamente a FC e a SatO2, seguindo o protocolo da pesquisa multicêntrica. A distância adicional percorrida (o número de metros na última volta parcial, caso fosse incompleta) foi verificada e calculada ao final do teste. Também foi realizado um cálculo16 de equações de referência para distância prevista no teste de caminhada de seis minutos (DPTC6’), que é utilizada para estabelecer a DPTC6’ mínima e máxima utilizando variáveis como sexo, peso, altura e idade de cada indivíduo. O cálculo realizado para meninos é DPTC6’=554,16+(diferença absoluta na FC×1,76)+(1,23×estatura [cm]). Já para meninas, calcula-se DPTC6’=526,79+(diferença absoluta na FC×1,66) + (0,66×estatura [cm]).

Foram calculadas médias e desvio-padrão das variáveis: altura, peso corporal e FC pré/pós-teste. Foi realizado o teste D’Agostino para normalidade da amostra, teste t Student para dados paramétricos e teste Wilcoxon para dados não paramétricos; teste de Anova monocaudal com o pós-teste Dunnett’s (múltiplas comparações), considerando o nível de significância de 5% (p<0,05). Os dados foram analisados com o auxílio do programa Graphpad Prism 5.0.

RESULTADOS

Foram avaliadas 63 crianças - 24 do sexo masculino (M) e 39 do sexo feminino (F) -, selecionadas aleatoriamente dentre a listagem montada, conforme atendimento aos critérios de inclusão e exclusão, até alcançar o n previsto. Todas compareceram adequadamente preparadas ao local da pesquisa, no dia previsto, e atenderam aos requisitos da triagem pré-teste, concluindo sem intercorrências o TC6’. A média de temperatura e umidade do ar durante a aplicação do TC6’ correspondeu a: 30,47±2,29°C e 54,14±7,49%. Todas as crianças completaram o TC6’.

Tabela 1 Medidas antropométricas (M±DP) dos escolares do município de Coari (AM), 2014 

Idade Sexo Peso (kg) Altura (m) IMC
10 (n=20) F (n=15) 35,66±6,16 1,41±0,06 17,89±2,52
M (n=5) 26,52±2,45 1,31±0,05 15,49±0,89
11 (n=23) F (n=11) 37,60±7,86 1,44±0,08 18,10±2,93
M (n=12) 34,54±7,08 1,41±0,06 17,33±2,67
12 (n=20) F (n=13) 39,14±9,03 1,46±0,09 18,19±3,05
M (n=7) 44,64±9,49 1,50±0,09 19,63±2,36

F: feminino; M: masculino; IMC: índice de massa corporal.

A Tabela 1 descreve as medidas antropométricas dos sujeitos, separados por idade e sexo. Observa-se nas subpopulações 10 e 11 anos que os indivíduos do sexo masculino apresentaram valores inferiores de peso e altura em relação ao sexo feminino, invertendo a proporção no grupo de 12 anos. A média do IMC total foi de 18,46±2,80. Crianças do sexo masculino com idade de 10 anos apresentaram IMC muito baixo: 15,49±0,89.

Todos os participantes da pesquisa praticavam exercício físico, dentre os quais 38,1% (n=24) realizavam somente educação física na escola, 49,2% (n=31) praticavam futsal/futebol, 4,8% (n=3) realizavam caminhada/corrida e 7,9% (n=5) faziam outras atividades. O tempo de exercício físico praticado na faixa de 10 anos foi 29,92±19,38 meses, de 11 anos 31,18±31,56 meses, e de 12 anos 39,71±27,20 meses. A média de frequência semanal foi de 2,48±2,02 dias.

Na Tabela 2, que mostra os parâmetros cardiorrespiratórios na realização do TC6’, nota-se alteração significativa na FC final. A FC inicial, ao primeiro e segundo minutos de repouso, a pressão arterial (PA) sistólica e diastólica pré-teste, a SatO2 e a percepção de esforço não apresentaram diferença significativa entre os sexos.

Tabela 2 Parâmetros cardiorrespiratórios obtidos no teste de caminhada de seis minutos conforme protocolo traçado 

Gênero Inicial (M±DP) Final (M±DP) 1º minuto pós (M±DP) 2º minuto pós (M±DP)
FC M 73,75±8,99 86,58±16,81* 74±13,84 77,79±9,33
F 80,79±15,73 94,56±16,08* 86,59±13,23 85,67±15,32
PAS M 97,88±10,31 - - -
F 100,54±9,53 - - -
PAD M 57,25±6,53 - - -
F 58,31±6,21 - - -
SatO 2 M 97,96±1 97,21±2 - -
F 97,92±1,08 97,69±1,28 - -
Borg M - 0,98±1,31 - -
F - 1,15±1,46 - -

M: média; DP: desvio-padrão; FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; SatO2: saturação de oxigênio; Borg: percepção de esforço através de escala de Borg modificada. *p<0,001, poder do teste >95%.

A distância percorrida foi de 445,70±54,10m. Na Figura 1 observa-se que a diferença entre distância percorrida no TC6’ (DTC6’) e distância prevista no TC6’ (DPTC6’) foi significativamente baixa para os meninos (DTC6’ 460,80±62,97m vs. DPTC6’ 750,60±35,68 m) e meninas (DTC6’ 436,30±56,74m vs. DPTC6’ 647,00±36,42m).

Figura 1 Comparação da distância percorrida e distância prevista no teste de caminhada de seis minutos 

Conforme visto na Figura 2, as distâncias percorridas foram de 434,70±47,28m no grupo 10 anos, 460,70±46,23m no grupo 11 anos e 449,1±56,46m no grupo 12 anos. O grupo 11 anos percorreu a maior distância do teste, o que pode parecer estranho, tendo em vista que por conta do crescimento se devia esperar maior distância percorrida pelo grupo 12 anos, embora a diferença não tenha sido significativa. Também não foram significativas as diferenças nas distâncias percorridas por sexo e faixa etária (10 anos: M 445,40±18,62m, F 421,30±61,41m; 11 anos: M 472,80±82,67m, F 443,40±43,07m; 12 anos: M 452,50±46,48m, F 446,9±64,17m).

Figura 2 Comparação da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos 

DISCUSSÃO

O presente estudo determinou valores médios para escolares de 10 a 12 anos do Norte brasileiro, contribuindo para resultados mais consistentes de testes no Brasil, fornecendo valores de normalidade para aplicação clínica, possibilitando a comparação com atípicos e, desta forma, podendo estabelecer tratamentos precoces de forma segura, de modo a evitar agravos à saúde e reduzir gastos hospitalares e o índice de mortalidade por distúrbios cardiorrespiratórios26.

Além disso, é importante ressaltar que este é o primeiro estudo do tipo realizado na região, permitindo descrever o perfil atual dos sujeitos, que pode indicar disfunções cardiovasculares e pulmonares. O TC6’ foi aplicado de forma criteriosa, porém sem qualquer complicação ou gastos elevados, comprovando ser um método acessível, que pode ser realizado por praticamente todos, exceto os que apresentem doença grave27.

O IMC diminuído pode estar relacionado ao índice de desenvolvimento humano (IDH) no município de Coari (AM). O IDH é uma informação utilizada pela Organização das Nações Unidas (ONU) para analisar a qualidade de vida de uma determinada população através da avaliação da escolaridade, da renda mensal e do nível de saúde. Segundo o IBGE29, o IDH de Coari foi de 0,586, valor consideravelmente abaixo da média nacional, o que sugere relação com o fator nutricional.

De acordo com a American Thoracic Society4, fatores como estatura, sexo, sobrepeso corporal e motivação, entre outros, podem influenciar a DTC6’. O IMC aqui observado, segundo classificação proposta pela OMS25, foi abaixo do normal em algumas idades31. Talvez, com o estabelecimento de valores de referência para cada região brasileira, até agora inexistentes, seria possível apontar com maior exatidão a existência ou não desta relação.

As variações observadas na FC, na PA periférica e na SatO2 estão de acordo com o comportamento fisiológico esperado. Exemplo disso foi o aumento da FC, causado provavelmente pelo grau de esforço despendido durante o teste32. No entanto, no primeiro minuto pós-teste, houve redução da FC, sugerindo que o primeiro minuto pós-exercício é suficiente para recuperar um patamar próximo ao do pré-teste. No segundo minuto não houve mais queda, o que sugere que a verificação da resposta cardíaca na fase de recuperação deve ser feita num tempo maior após a conclusão da atividade, por exemplo aos 5 minutos, como vem acontecendo em protocolos de outras pesquisas com o TC6’14)- (16), (22), (23), (33.

A PA sistólica (99,52±9,82mmHg) e a PA diastólica (57,90±5,56mmHg) em repouso foram inferiores aos valores da PA em repouso encontrados na literatura21.

A média de variação da SatO2, em estudo britânico, foi de 97-98% para o valor basal e 95-96% durante a execução do teste14. Os achados desta pesquisa revelaram valores fisiológicos de SatO2 entre 97-98% pré e pós-teste em todas as crianças. A escala de Borg modificada, aplicada numa pesquisa por Priesnitz et al. (24 apresentou média de esforço percebido de 3 (moderado), enquanto aqui a média da escala foi de 1 (baixo), sem diferenças entre sexos e idade.

Em relação à DTC6’ e à DPTC6, apesar da DTC6’ em meninos ser superior à das meninas, a diferença não foi significativa. Embora uma pesquisa tenha determinado valores de referência em uma população de 456 crianças saudáveis, caucasianas, com diferença entre os sexos15 (os meninos caminharam maiores distâncias que as meninas), aqui esta diferença entre sexos não foi significativa. Um fator a se considerar é que, observada a altura das crianças, tida como fator determinante para a distância percorrida4, vê-se a antecipação do desenvolvimento corporal das meninas em cerca de dois anos em relação aos meninos, percebida na diferença de altura a favor delas aos 10 e 11 anos, revertida pelos meninos aos 12 anos, o que atenuaria a diferença na distância percorrida. Outro fator a se considerar é que os estudos aqui apresentados são feitos com crianças de outras regiões e outros países, com situação sociocultural e fenotípica diferente do universo aqui estudado.

Usando como parâmetro de comparação dados do próprio Brasil, se fosse utilizada a equação de predição traçada pelos pesquisadores sulistas em pesquisa de determinação do TC6’ em crianças24, encontraríamos a distância predita para a amostra aqui estudada do sexo masculino de 608,72m e para o feminino de 600,36m. As distâncias encontradas, de 460,80m para os meninos e 436,30m para as meninas equivalem a 75,7% e 72,67%, respectivamente, do que uma criança sulista de mesma faixa etária deveria percorrer. Isso reforça a tese de que não se deve nivelar as crianças das diferentes regiões do país (com suas diferenças biotípicas e socioeconômicas).

Extremamente significativa foi a inferioridade da DTC6’ de meninos e meninas em comparação à DPTC6’ conforme equação preditora16. Estudo realizado em Hong Kong, com crianças saudáveis com idade entre 7 e 16 anos, mostrou forte correlação entre altura e DTC6’19, possivelmente porque crianças mais altas têm uma passada maior4. Considerando os resultados desta pesquisa, somente entre as faixas etárias o resultado concordaria com as pesquisas citadas. Mas, analisando as distâncias percorridas entre os sexos por idade, curiosamente observa-se o inverso do esperado na faixa etária de 10 a 11 anos, em que a média percorrida pelos meninos é superior à das meninas, contrária à altura média dos sexos, observando-se a concordância esperada apenas na faixa de 12 anos. Não há uma explicação que justifique essa diferença em relação a outras pesquisas17), (19, mas, no estabelecimento de valores de referência para crianças suíças, uma diferença atípica entre os sexos na faixa etária de 11 anos também foi encontrada33. Uma hipótese: a influência do início da puberdade19.

A DTC6’ para o grupo, independente de idade e sexo, foi de 445,70±54,10m, valor inferior ao encontrado em outros estudos15), (24. Porém, como já foi discutido anteriormente, diversos fatores podem intervir nos resultados de DTC6’, incluindo diferenças sociodemográficas e culturais e singularidades nos protocolos que estabelecem os valores de referência para cada pesquisa15), (22), (24), (33. Além disso, pesquisadores chilenos22 também correlacionaram seus resultados a valores de referência publicados em outros países, incluindo o Brasil, apresentando alterações significativas nos achados. Isto vem confirmar a premissa de que as diferenças culturais, econômicas e geográficas do Brasil exigem um mapeamento regional dos valores ideais do TC6’.

CONCLUSÃO

Este estudo, primeiro do tipo realizado na região Norte, apontou valores médios percorridos por crianças com idade entre 10 e 12 anos no TC6’. As diferenças na média percorrida pelos sujeitos (significativamente mais baixa em relação à de outras regiões) podem ser explicadas pelas diferenças fenotípicas características da região, que influenciam na altura média do grupo, por exemplo. Outra hipótese a ser considerada e estudada mais a fundo é o IDH consideravelmente baixo em comparação à média nacional, de modo que fatores socioambientais e nutricionais podem ter influenciado os resultados. Espera-se, por fim, que os valores aqui apresentados contribuam com futuras equações de referência para o TC6’ no Brasil.

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