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Valvular Heart Team

Valvular Heart Team

Autores:

Max Grinberg

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.103 no.1 São Paulo jul. 2014

https://doi.org/10.5935/abc.20140099

"Idealista é aquele que ajuda o outro a prosperar."

Henry Ford (1863 - 1947)

A moralidade da prática médica fundamenta-se na beneficência. O benefício aplicável a um órgão, todavia, não basta. Há que se preocupar com a segurança do procedimento para a vida do paciente1.

O sentido da utilidade de um método terapêutico é bem validado pela dimensão de efeito classe I/IIa numa diretriz, mas ele pode ficar prejudicado quando o imprevisto ganha previsibilidade. A alta complexidade coleciona indicações terapêuticas inquestionáveis que apresentam mau prognóstico individual em função de graves comorbidades2.

Neste cotejamento entre doença e doente, a contraindicação ilustra que a maior limitação do médico é o limite da medicina. Felizmente, vivemos um presente incessante de inovações tecnológicas. Prontamente globalizadas, elas ampliam as fronteiras das habilidades e, ao mesmo tempo, vitalizam o clássico, pois o contínuo é imperativo na medicina.

Um novo horizonte requer a interdisciplinaridade, que, por sua vez, é exigente da comunicação interpessoal. Em prol do bem clínico melhor para o paciente, a propedêutica comunica-se com a evidência clínico-científica que se entende com o raciocínio clínico sob a tensão da iminência de conduta, dando ouvidos a valores e preferências do paciente. A interlocução eficiente - falar, ouvir-se falar (estou sendo objetivo?), ouvir e ouvir-se ouvir (estou conectado?) - energiza o transpasse pelos pedágios éticos essenciais: benefício do método, segurança para o paciente e caráter humano da medicina3.

Na recente transição de milênio, a rotina de "discussão do caso" incluía o desnível entre disponibilidades da medicina e atenção médica ao idoso com estenose valvar aórtica inelegível para tratamento cirúrgico convencional. Mas, já nos primeiros anos do século XXI, o desconforto do "se não podemos fazer o bem, pelo menos que não façamos o mal" reduziu-se pelo panorama de amparo a esse subgrupo de pacientes pelo implante transcateter de uma bioprótese.

Pelos resultados iniciais, a frase mudou, acompanhando a mudança de paradigma, para "podemos fazer o bem, mas temos que cuidar do seu potencial de mal". A pesquisa sistematizada4 comprovou o impacto positivo sobre o desfecho "duro" pró-vida e elevou a probabilidade de certeza do benefício para o nível B. Contudo, a melhor curva de sobrevida não invalida as incertezas das intercorrências à inovação, um fundamento do conceito moderno de iatrogenia5.

Resultam conflitos da beira do leito entre dispor de um método alternativo ao cirúrgico convencional para corrigir a hemodinâmica valvar aórtica e, ao mesmo tempo, vislumbrar fortes objeções a satisfazer o objetivo de sobrevida e qualidade de vida. Eles direcionam o médico a organizar as proporções aplicáveis de ciência e de humanismo firmemente aconselhado pelo solilóquio com o componente ontológico da ética.

O "faço o bem para o paciente porque aflora do ser que sou e não apenas porque li o código de ética" faz fluir a prudência e o zelo na indicação/não indicação/contraindicação conforme o simbolismo do juramento de Hipócrates. A consequente ordenação dos ajustes ao benefício/segurança assegura valor à deliberação.

Recorde-se que, há cerca de 20 anos, essa canalização moral ocorreu na instituição da valvoplastia mitral por cateter-balão e estimulou uma estreita e progressista retroalimentação de conhecimento e de habilidade sobre o portador de estenose mitral. Clínico, cirurgião, cardiologista intervencionista e ecocardiografista harmonizaram-se e converteram o domínio da então inovação em eficiente relação benefício/segurança que a tornou uma rara recomendação IA em diretriz de valvopatia. Atualmente, o implante transcateter de bioprótese em posição aórtica provoca mobilização análoga6. A busca pelas respostas às questões trazidas pelo novo patrimônio terapêutico recomenda percebê-lo mais do que um procedimento. É preferível enxergá-lo na condição de um programa comparável a um transplante7.

O comprometimento de um coletivo de especialistas na curva de aprendizado dessa mudança de padrão terapêutico em valvopatia - nem plástica nem substituição do tecido nativo - fica mais bem estruturado na formação de uma equipe interdisciplinar para valvopatia. A concepção de equipe substitui a de grupo de trabalho disciplinar suficiente para as rotinas sustentáveis pela frieza de laudos e pelos pareceres monólogos justapostos.

A equipe interdisciplinar para valvopatia associa espaço e tempo. Essas dimensões facilitam o refinamento dos movimentos e contramovimentos para firmar excelência. Indicação/não indicação/contraindicação podem, dessa maneira, ser personalizadas adequadamente para o idoso sintomático portador de estenose valvar aórtica, respeitando o mundo real de enorme heterogeneidade irmanada pelo direito à dignidade.

A transparência nas articulações interdisciplinares de expertises complementares em valvopatia é matéria-prima para a construção de uma plataforma de clareza de tarefas a serem cumpridas, de limites a serem respeitados e de níveis de desempenho a serem alcançados. Significados interdisciplinares para a proficiência profissional fazem da equipe um formador de opinião.

A equipe interdisciplinar para valvopatia confere nacionalidade. A hierarquia entre métodos com flexibilidade de suas fronteiras, o tom para subjetividades (fragilidade corporal) e objetividades imprecisas (escores de risco cirúrgico), a análise crítica sobre resultados próprios e da literatura e a modulação ao econômico-sociocultural desenvolvem a necessária sintonia fina com as realidades brasileiras.

A equipe interdisciplinar para valvopatia é maior do que a soma de seus partícipes, o que não acontece com o grupo de trabalho. A expansão ocorre na atitude de alternância de cada membro - ora expositor, ora receptor. Eu ensino, tu aprendes, ele melhora, nós progredimos é conjugação que se pretende de um sistema conectado para atingir o máximo nível da compreensão mútua sobre custo-risco-efetividade acerca do trinômio estenose valvar aórtica -anormalidades cardíacas não valvares-comorbidades extracardíacas.

A equipe interdisciplinar para valvopatia anima os recortes de saber de interesse e os rearranja de modo que as disposições unitárias verticalizadas pela hiperespecialização voltem-se para uma horizontalidade solidária entre si com validade para as necessidades, preferências e valores do idoso brasileiro.

A equipe interdisciplinar para valvopatia dá destaque a um valor da cardiologia atual, na medida em que extrai informação dos três gigantes da imagem - ultrassonografia, tomografia e ressonância - e a insere no martelo da tomada de decisão presente nas mãos calejadas da clínica soberana, da poderosa clínica cirúrgica e da habilidosa cardiologia intervencionista.

Em suma, a equipe interdisciplinar para valvopatia ambienta uma interdisciplinaridade forte. Ao intercambiar não somente métodos, mas também conceitos, ela se aproxima da transdisciplinaridade8 pela prática do rigor com conceitos fundamentais, pela abertura ao desconhecido e pela tolerância às lacunas da medicina baseada em evidências sobre práticas que não podem ser refutadas da experiência própria. A sala híbrida é o emblema.

Sabe-se que os idiomas não são nem estáticos nem fechados. Os estrangeirismos ocorrem como fruto de um domínio sobre determinado segmento da sociedade. Nesse contexto, o nicho da medicina atual é influenciado pela supremacia da literatura de língua inglesa. TAVI é anglicismo que foi tranquilamente incorporado. Assim como não devemos insistir numa sigla à brasileira com reposicionamento das letras - ITVA ou IVAT -, parece-nos razoável adotar a globalizada (e sintética) denominação Heart Team para expressarmos uma equipe interdisciplinar atuante em cardiologia.

O conceito de Heart Team foi reavivado há menos de uma década como força metodológica do estudo SYNTAX9. O nome ganhou notoriedade pela contribuição à interlocução disciplinar e migrou da pesquisa para a assistência. O Heart Team adquiriu alto valor organizacional em valvopatia, entendendo-se que a sua inexistência é contraindicação absoluta ao implante transcateter de bioprótese em posição aórtica10.

Proponho que o Heart Team que (in) veste a camisa em confiável relacionamento em rede interdisciplinar e adquire capital científico facilitador de deliberações complexas perante o idoso sintomático portador de estenose valvar aórtica seja denominado Valvular Heart Team (VHT).

A especificidade do VHT inclui: a) técnicas de manejo e aperfeiçoamento da bioprótese; b) contribuição das modalidades de imagem; c) segurança pela redução de adversidades; d) resultados precoces e tardios, incluindo a participação em registros; e) tendências à utilização do implante transcateter sob menor risco cirúrgico.

É oportuno ressaltar que o VHT não deve ser visto com prazo de validade a ser marcado pela rotinização da inovação. O VHT é agregação em prol da excelência na atenção às zonas cinzentas habitadas pelo portador de valvopatia com questões dúbias em função de complexidades valvares e/ou cardíacas não valvares e/ou extracardíacas.

Finalmente, o VHT não reinventa a roda. O VHT redescobre a união e a reunião de pessoas que dão vitalidade à análise das incertezas, à superação das adversidades e ao alcance do benefício.

REFERÊNCIAS

1. Singer SJ, Vogus TJ. Safety climate research: taking stock and looking forward. BMJ Qual Saf. 2013;22(1):1-4.
2. Atwater BD, Daí D, Allen-Lapointe NM, Al-Khatib SM, Zimmer LO, Sanders GD, et al. Is heart failure guideline adherence being underestimated? The impact of therapeutic contraindications. Am Heart J. 2012;164(5):750-5.
3. Grinberg M, Tarasoutchi F, Sampaio RO. Roteiro para resolução de valvopatia (Resolva). Arq Bras Cardiol. 2011;97(4):e86-90.
4. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-607.
5. Ligi I, Millet V, Sartor C, Jouve E, Tardieu S, Sambuc R, Simeoni U. Iatrogenic events in neonates: beneficial effects of prevention strategies and continuous monitoring. Pediatrics. 2010;126(6):e1461-8.
6. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation. 2007;116(7):755-63.
7. Mack MJ, Holmes Jr DR. Rational dispersion for the introduction of transcatheter valve therapy. JAMA. 2011;306(19):2149-50.
8. Sommermann A. Inter ou transdisciplinaridade? Da fragmentação disciplinar ao novo diálogo entre os saberes. São Paulo: Paulus; 2006.
9. Nallamothu BK, Cohen DJ. No ''I'' in heart team: incentivizing multidisciplinary care in cardiovascular medicine. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(3):410-3.
10. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al; Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96.