Critérios de elegibilidade

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR) que testaram a utilização da VNI em pacientes com idade superior a 18 anos, de ambos os sexos, com IC e sem doença pulmonar obstrutiva ou restritiva associada.

As medidas de avaliação incluídas foram: tolerância ao esforço; duração do exercício; percepção do esforço; espirometria; lactacemia.

Fonte de dados e pesquisas

A pesquisa dos artigos aconteceu na base de dados PubMed, Cochrane Library, SciELO e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Na pesquisa, foram incluídos artigos originais publicados em inglês, espanhol e português até agosto de 2015.

A estratégia de busca inicial foi composta por quatro palavras-chave (desenho do estudo, participantes, intervenção e medida dos resultados). As palavras-chave utilizadas foram descritas a partir dos termos de busca Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) nas quais foram incluídas para o desenho de estudo: ensaio clínico randomizado e estudo controlado. O grupo de participantes utilizou palavras referentes à doença como IC, disfunção cardíaca ou disfunção ventricular. As palavras-chave utilizadas para intervenção foram: VNI e tolerância ao exercício. Os termos utilizados para medidas dos resultados foram: TC6, ergometria, ergoespirometria, espirometria.

Um revisor experiente realizou a busca e a seleção inicial para identificar os títulos e resumos dos estudos potencialmente relevantes. Cada resumo foi avaliado por dois revisores de forma independente. Se ao menos um revisor considerasse uma referência elegível, o artigo era obtido na íntegra. De forma independente, os dois autores analisaram os artigos para selecionar os que seriam incluídos na revisão. Em caso de discordância, a decisão era realizada por consenso dos autores. Foi realizado, também, um rastreamento manual de citações nos artigos selecionados.

Avaliação da qualidade metodológica dos estudos

A qualidade dos estudos foi avaliada utilizando-se a escala PEDro - a mais utilizada na área da reabilitação. Essa escala é baseada na lista Delphi¹⁰ com objetivo de mensurar a validade interna por meio da presença ou ausência de critérios metodológicos.¹¹ A escala de PEDro é composta pelos seguintes critérios: 1) especificação dos critérios de inclusão (item não pontuado); 2) alocação aleatória; 3) sigilo na alocação; 4) similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5) mascaramento dos sujeitos; 6) mascaramento do terapeuta; 7) mascaramento do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho primário em 85% dos sujeitos alocados; 9) análise da intenção de tratar; 10) comparação entre grupos de pelo menos um desfecho primário; 11) relatos de medidas de variabilidade e estimativas do parâmetro de pelo menos uma variável primária. Para cada critério definido na escala, um ponto (1) é atribuído à presença de indicadores da qualidade de evidências apresentada e zero (0) ponto é atribuído à ausência desses indicadores.¹¹

Avaliação estatística

Meta-análise foi realizada devido à similaridade entre estudos quanto à intervenção utilizada, as características dos pacientes e a variável distância percorrida no TC6. Estimativas de efeito combinados foram expressos como a diferença da média entre os grupos. A heterogeneidade estatística entre os estudos foi avaliada usando-se o teste Q de Cochran e teste de inconsistência I², em que valores acima de 25 e 50% foram considerados indicativos de heterogeneidade moderada e alta, respectivamente. Os cálculos foram feitos usando-se um modelo de efeito fixo, devido à baixa heterogeneidade. Um valor α de 0,05 foi considerado significativo. A análise foi realizada utilizando-se o Review Manager versão 5.3 (Cochrane Collaboration).

Análise da qualidade metodológica dos estudos

A análise da qualidade metodológica dos estudos que cumpriram o critério de inclusão foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, na qual o valor de média 6,2 foi encontrada utilizando-se a escala de PEDro (Tabela 1).

Características dos estudos

Os quatro estudos avaliaram o impacto da VNI na tolerância ao exercício de pacientes com IC. Os participantes de todos os estudos selecionados eram indivíduos portadores de IC.^7,12-14 O período de publicações dos estudos se deu de 1999 a 2011, e o tamanho da população estudada nos artigos variou de 12^7,12,13 a 22¹⁴ pacientes, totalizando 58 indivíduos estudados. A média de idade dos participantes variou entre 46⁷ e 61¹² anos. Os quatro estudos foram realizados com população de ambos os sexos.^7,12-14 Em três dos estudos, os participantes pertenciam à classe funcional II a III segundo a NYHA^7,13,14 e um estudo variou a classe funcional de II a IV.¹²

Três dos estudos utilizaram o TC6 como indicador da CF de indivíduos com IC^7,13,14 sendo que um único estudo utilizou o teste de esforço em cicloergômetro¹² como instrumento de avaliação.

Características do suporte ventilatório não invasivo

Dois estudos^13,14 escolheram como interface para aplicação da VNI a máscara nasal, um estudo⁷ utilizou a máscara facial e o outro estudo optou por utilizar a bocal.¹²

Três dos estudos optaram pela CPAP^7,13,14 e um estudo utilizou CPAP e a pressão suporte (PS).¹² Wittmer et al.¹⁴ usaram CPAP de 8 cmH₂O; Chermont et al.¹³ utilizaram a pressão de 3 cmH₂O por 10 minutos no grupo CPAP progredindo para 4 a 6 cmH₂O, enquanto no grupo placebo foi fixada uma pressão de 0 a 1 cmH₂O; Lima et al.⁷ aplicaram uma pressão de 10 cmH₂O, já O'Donnell et al.¹² usaram CPAP e PS com pressão positiva expiratória final (PEEP) de 4,8 cm de H₂O comparando com um controle que utilizou apenas 1 cmH₂O.

Os quatro artigos selecionados que fizeram parte da revisão utilizaram um grupo controle e avaliaram o uso do suporte ventilatório na CF de pacientes com IC.^7,12-14 Dois artigos utilizaram CPAP em uma única sessão antes dos exercícios,^7,13 um artigo utilizou CPAP durante 14 dias,¹⁴ e apenas um artigo utilizou os dois modos de suporte ventilatório (CPAP e PS) no decorrer do exercício.¹²

As características dos ECRs incluídos e da intervenção estão descritas nas Tabelas 2 e 3.

Efeitos da VNI na CF e na função pulmonar

Todos os trabalhos avaliaram o impacto da VNI na CF de pacientes com IC, sendo que todos os estudos encontraram, após o uso da VNI,^7,12-14 um incremento da tolerância ao exercício.

O estudo de Chermont et al.¹³ observou um aumento na tolerância ao exercício físico com maior distância percorrida no TC6 em pacientes com IC quando submetidos a 30 minutos de CPAP a 6 cmH₂O antes do teste.

Esses resultados confirmam os achados de Wittmer et al.¹⁴ em seu estudo clínico cego, randomizado, prospectivo em que 22 pacientes (12 homens e 10 mulheres) foram divididos aleatoriamente para realizar 30 minutos de tratamento com CPAP, exercícios respiratórios e exercícios de caminhada (grupo CPAP) ou exercício respiratório e exercícios de caminhada (grupo controle) por 14 dias. Por meio da avaliação do TC6 realizada um dia antes do tratamento (dia 0) e no 4º, 9º e 14º dias de tratamento, os autores observaram que os pacientes do grupo CPAP tiveram uma melhora progressiva na distância percorrida no TC6 atingindo cerca de 28% dos valores de base ao final do tratamento, mas sem alterações significativas no grupo de controle. Apesar de ter encontrado melhora na distância percorrida, os autores não identificaram ao certo, se esse desfecho positivo ocorreu devido à melhora da função pulmonar ou por alterações hemodinâmicas.

No estudo de O'Donnell et al.,¹² o tempo total de exercício aumentou significativamente durante o exercício com PS (p = 0,004), mas apenas modestamente com o uso do CPAP (p = 0,079) em comparação ao controle.

Conforme Lima et al.,⁷ houve melhora significativa na distância percorrida através do TC6 após a utilização do CPAP em apenas uma sessão de aplicação com o tempo de 30 minutos.

Dos quatro estudos encontrados, três avaliaram a função pulmonar.^12-14 No estudo de O'Donnell et al.,¹² os parâmetros basais da função pulmonar estavam dentro dos limites normais, exceto por uma discreta redução da capacidade vital forçada (CVF) e uma redução do volume de reserva expiratório (VRE), contudo, durante o exercício, os pacientes apresentaram aumentos significativos no volume pulmonar expiratório final. O estudo de Chermont et al.,¹³ embora cite que os pacientes foram submetidos a teste de função pulmonar, não descreveu os resultados. Wittmer et al.¹⁴ observaram um aumento na CVF dos pacientes tratados com CPAP, atingindo um valor máximo de 16% do valor basal no nono dia de tratamento em comparação ao grupo controle. Da mesma forma, os valores de VEF1 aumentaram progressivamente atingindo um valor máximo de 14% no 14° dia de tratamento.

Efeitos da VNI na concentração de lactato

Apenas o estudo de Lima et al.⁷ avaliou a concentração de lactato nos pacientes com IC após o TC6 com aplicação prévia do CPAP. Os pacientes que foram submetidos à VNI obtiveram, comparado ao grupo controle, uma menor concentração de lactato no final do teste.

Efeitos da VNI na duração do exercício

Os pacientes que utilizaram CPAP antes do TC6 caminharam uma distância superior em metros comparado ao grupo controle.^7,13 O uso do CPAP, somado aos exercícios respiratórios e de caminhada, induziu um aumento significativo também na distância percorrida no TC6 comparado a um grupo controle que realizou somente exercícios respiratórios e de caminhada.¹⁴ A utilização da PS associada ao exercício no ciclo ergômetro, comparado ao CPAP e ao placebo, foi mais eficaz na avaliação do tempo de permanência no exercício no ciclo ergômetro e na avaliação da percepção subjetiva de esforço pela escala de BORG.¹² Houve também diferenças na utilização do CPAP comparado ao placebo. O modo CPAP aumentou o tempo de duração do exercício, com um menor índice de esforço pela de BORG.

Três estudos avaliaram o TC6. Desses, dois avaliaram o efeito de uma sessão de VNI, enquanto o terceiro avaliou o efeito de 14 sessões de VNI. A meta-análise dos três estudos mostrou (Figura 2) uma diferença significativa na distância do TC6 (68,7 m 95% IC: 52,6 to 84,9; N=58) para participantes do grupo VNI comparado ao grupo controle. Quando combinados somente os dois estudos que utilizaram a VNI em somente uma sessão, a meta-análise mostrou (Figura 2) uma diferença significativa na distância do TC6 (65,2 m 95% IC: 38,8 a 91,7; N=36) para participantes do grupo VNI comparado ao grupo controle.

Figura 2 CPAP versus Controle: TC6. Review Manager (RevMan). Version 5.2 The Cochrane Collaboration, 2013.