INTRODUÇÃO

Desfechos relatados pelo paciente são relatos feitos pelo próprio paciente a respeito de seu estado de saúde, sem a interpretação de um médico ou qualquer outra pessoa.¹ Eles facilitam a comunicação entre o paciente e o pessoal de saúde, além de permitir a avaliação do impacto de doenças ou tratamentos na vida do paciente.² Medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs, do inglês patient-reported outcome measures) são reconhecidas ferramentas de avaliação em pacientes com DPOC. A avaliação do funcionamento físico por meio das PROMs permite que se compreenda o impacto da DPOC nas atividades cotidianas na perspectiva do paciente.³ À medida que a doença progride, os pacientes experimentam limitações durante a realização de suas atividades cotidianas,⁴ que podem levar ao isolamento social e ao aumento da dependência de cuidadores.⁵ Portanto, medir as limitações experimentadas durante a realização de atividades cotidianas é importante para monitorar a progressão da doença, planejar intervenções apropriadas e avaliar as respostas ao tratamento.⁶

O questionário Manchester Respiratory Activities of Daily Living (MRADL) é uma das PROMs de incapacidade física que avaliam as limitações experimentadas por pacientes com DPOC durante a realização de atividades cotidianas.^6-9 O MRADL é uma ferramenta de avaliação específica que é válida, confiável e responsiva à reabilitação pulmonar,¹⁰ além de ser um preditor de morte prematura em pacientes com DPOC.^11,12 Embora tenha sido traduzido para o português e adaptado culturalmente para uso na população com DPOC do Brasil,¹³ o MRADL ainda não foi validado nessa população. O objetivo deste estudo foi determinar a validade de construto, confiabilidade e erro de medida da versão em português do Brasil do MRADL em pacientes com DPOC. Nossa hipótese foi a de que a pontuação total no MRADL apresentaria (na análise da validade do construto) correlações positivas moderadas com cinco parâmetros espirométricos: relação VEF₁/CVF, VEF₁ em litros, VEF₁ em porcentagem do previsto (VEF₁%previsto), CVF em litros e CVF%previsto.

MÉTODOS

RESULTADOS

Foram avaliados 50 pacientes com DPOC, 30 dos quais eram homens. Nenhum dos pacientes incluídos foi excluído. A gravidade da limitação do fluxo aéreo foi classificada de acordo com os critérios da GOLD: grau 2 em 15 pacientes (30,0%), grau 3 em 22 (44,0%) e grau 4 em 13 (26,0%).¹⁴ As características gerais da amostra são apresentadas na Tabela 1.

Todos os pacientes responderam todos os itens do MRADL. Como se pode observar na Figura 1, a pontuação total no MRADL correlacionou-se moderadamente com quatro das cinco variáveis espirométricas avaliadas. A pontuação em alguns dos domínios do MRADL também se correlacionou moderadamente com as variáveis espirométricas: a pontuação no domínio atividades na cozinha correlacionou-se com a relação VEF₁/CVF (r = 0,45; p < 0,01), VEF₁ em litros (r = 0,38; p < 0,05), VEF₁%previsto (r = 0,43; p < 0,01) e CVF%previsto (r = 0,29; p < 0,05); a pontuação no domínio tarefas domésticas correlacionou-se com a relação VEF₁/CVF (r = 0,41; p < 0,01), VEF₁ em litros (r = 0,30; p < 0,05), VEF₁%previsto (r = 0,45; p < 0,01) e CVF%previsto (r = 0,38; p < 0,05); a pontuação no domínio atividades de lazer correlacionou-se com VEF₁ em litros (r = 0,30; p < 0,05), VEF₁%previsto (r = 0,31; p < 0,05) e CVF%previsto (r = 0,29; p < 0,05). Todas as pontuações obtidas no MRADL são apresentadas na Tabela 2, assim como o são os valores interavaliadores e teste-reteste referentes ao CCI(3,1), EPM_{concordância}, MMD_individual e MMD_grupo. Como se pode observar na Tabela 2, não houve diferenças interavaliadores ou teste-reteste quanto à pontuação obtida no MRADL (p > 0,05 para todos). Os LC interavaliadores e teste-reteste referentes à pontuação total no MRADL estão representados na Figura 2. Os respectivos LC interavaliadores e teste-reteste referentes à pontuação nos domínios do MRADL foram os seguintes: pontuação no domínio mobilidade: −1,19 a 1,03 e −1,32 a 1,36; pontuação no domínio atividades na cozinha: −1,00 a 1,08 e −1,24 a 1,20; pontuação no domínio tarefas domésticas: −0,92 a 0,84 e −0,91 a 1,19; pontuação no domínio atividades de lazer: −1,21 a 1,09 e −1,41 a 1,17.

Figura 1 Correlações entre a pontuação total no questionário Manchester Respiratory Activities of Daily Living (MRADL) e os seguintes parâmetros: relação VEF₁/CVF (em A); VEF₁ em litros (em B); VEF₁ em porcentagem do previsto (VEF₁%previsto, em C); CVF em litros (em D) e CVF%previsto (em E).  

Figura 2 Disposições gráficas de Bland-Altman da pontuação total no questionário Manchester Respiratory Activities of Daily Living, mostrando a confiabilidade interavaliadores (A) e a confiabilidade teste-reteste (B). LC: limite de concordância; e DM: diferença média.  

DISCUSSÃO

No presente estudo, avaliamos a validade de construto da versão em português do Brasil do MRADL, bem como sua confiabilidade e erro de medida entre medidas repetidas. Pelo que sabemos, este é o primeiro estudo a descrever as propriedades de medida da versão brasileira do MRADL.

Como se esperava, foram observadas correlações moderadas entre a pontuação total no MRADL e as variáveis espirométricas; foram comprovadas quatro de nossas cinco hipóteses. Portanto, a validade de construto do instrumento para uso em pacientes com DPOC no Brasil foi considerada satisfatória de acordo com COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN, padrões consensuais para a seleção de instrumentos de medida de saúde),²¹ com base na relação entre a pontuação total no MRADL e VEF₁/CVF, VEF₁ em litros, VEF₁%previsto e CVF%previsto. Além disso, houve também correlação entre a pontuação nos domínios atividades na cozinha, tarefas domésticas e atividades de lazer do MRADL e a maioria das variáveis espirométricas. Em outros estudos de validação, foram observadas correlações semelhantes entre os construtos limitação durante atividades cotidianas e função pulmonar: a pontuação total na COPD Activity Rating Scale apresentou correlação positiva com o VEF₁ em litros, VEF₁%previsto e CVF em litros²²; a pontuação total na escala London Chest Activity of Daily Living apresentou correlação negativa com a CVF em litros²³; a pontuação total no Functional Performance Inventory apresentou correlação positiva com o VEF₁%previsto.²⁴

O estudo no qual foram avaliadas as propriedades de medida do MRADL original demonstrou que a pontuação total do questionário é capaz de discriminar de modo preciso pacientes com VEF₁%previsto < 60% de indivíduos saudáveis (sem doenças pulmonares ou sintomas respiratórios).¹⁰ Os autores do estudo constataram que a relação VEF₁/CVF foi um dos preditores da pontuação total no MRADL, explicando 2% de sua variância.¹⁰ A determinação da relação VEF₁/CVF é fundamental para que se estabeleça o diagnóstico de DPOC, ao passo que a determinação do VEF₁ é um passo necessário na avaliação da gravidade da limitação do fluxo aéreo.¹⁴ A função pulmonar deve ser considerada um desfecho primário em estudos clínicos sobre a eficácia de medicamentos para o tratamento da DPOC.²⁵ Na ausência de outros marcadores clínicos validados e amplamente aceitos, variáveis espirométricas têm sido usadas como marcadores globais de alterações fisiopatológicas na DPOC,²⁶ ressaltando a relevância da relação entre função pulmonar e limitação das atividades cotidianas.

No presente estudo, determinamos os valores de CCI(3,1), EPM_{concordância}, MMD_individual, MMD_grupo e LC para o uso do MRADL em pacientes com DPOC no Brasil. A confiabilidade interavaliadores e a confiabilidade teste-reteste do MRADL (pontuação total e em cada domínio) foram avaliadas de acordo com os critérios COSMIN²¹ e foram consideradas satisfatórias, já que os valores do CCI(3,1) foram superiores a 0,7 para a pontuação obtida em cada um dos domínios, à exceção do CCI(3,1) teste-reteste referente à pontuação obtida no domínio atividades na cozinha, o qual foi exatamente 0,70. No entanto, os erros de medida interavaliadores e teste-reteste das pontuações obtidas no MRADL foram indeterminados de acordo com a diretriz da COSMIN para revisões sistemáticas sobre PROMs,²¹ já que o valor da mudança mínima importante ainda não existe para a classificação dos valores de MMD e LC. Em outro estudo, os valores observados do CCI interavaliadores e teste-reteste (0,92 para ambos) foram semelhantes ao valor teste-reteste referente à pontuação total no MRADL aplicado por correspondência, ao passo que o EPM foi menor (1,55) e o LC foi maior (−0,69 a 0,54).²⁷ No entanto, os autores do estudo usaram diferentes parâmetros de confiabilidade e erro de medida (o CCI de uma via e efeitos aleatórios e o erro-padrão de medida do tipo consistência).²⁷

Em uma revisão sistemática anterior,⁶ a falta de informações detalhadas sobre as propriedades de medida das ferramentas elaboradas para avaliar as limitações experimentadas por pacientes com DPOC durante a realização de atividades cotidianas foi um dos principais problemas identificados. Alguns estudos foram realizados para determinar as propriedades de medida de PROMs específicas quanto a limitações experimentadas por pacientes com DPOC no Brasil durante a realização de atividades cotidianas.^28,29

Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, a análise de validade de construto limitou-se à hipótese de que havia uma relação entre limitação das atividades cotidianas e função pulmonar. Nossos resultados sustentam essa hipótese, exceto pelo fato de que não identificamos nenhuma correlação significativa entre a pontuação total no MRADL e a CVF em litros. Sabe-se que a CVF não é discriminativa em alguns casos; em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, a CVF é em geral ligeiramente reduzida ou mesmo normal. Sabe-se também que a CVF em litros é inespecífica em alguns casos, pois não é corrigida pela idade, estatura, sexo ou etnia (isto é, por uma equação de referência). Além disso, é possível que a ausência de correlação entre a pontuação total no MRADL e a CVF em litros se deva a um erro tipo II, embora nossa amostra estivesse dentro dos limites do que é considerado satisfatório quanto ao tamanho.³⁰ Estudos adicionais poderiam testar outras hipóteses referentes à validade de construto do instrumento. A adequação do erro de medida do MRADL só poderá ser atestada quando estudos de interpretabilidade fornecerem o valor de sua mudança mínima importante. No entanto, o presente estudo é inédito porque detalha as propriedades de medida da versão brasileira do MRADL.

A versão em português do Brasil do MRADL tem validade de construto satisfatória para uso em pacientes com DPOC no Brasil, pois nossos achados corroboram nossas hipóteses sobre a relação específica entre limitações das atividades cotidianas e função pulmonar. Além disso, a versão brasileira do MRADL é suficientemente confiável, isto é, é capaz de diferenciar a limitação em atividades cotidianas entre pacientes com DPOC, mesmo quando aplicada por diferentes avaliadores na mesma ocasião e quando aplicada duas vezes em um curto período de tempo. O presente estudo fornece parâmetros de erro de medida interavaliadores e teste-reteste, que se referem ao erro sistemático e aleatório da pontuação de pacientes com DPOC não atribuído a mudanças reais nas limitações experimentadas durante a realização de atividades cotidianas, para essa versão brasileira do MRADL. Até o momento, o erro de medida do MRADL para brasileiros com DPOC é considerado indeterminado. Mais estudos devem ser realizados para avaliar outras propriedades de medida do instrumento nessa população.