Introdução

A avaliação em Saúde é tema emergente na América Latina, devido a crescentes demandas de maior acesso e qualidade dos serviços de Saúde, sendo essencial contar com programas e estratégias que respondam de maneira eficiente às diferentes necessidades das populações. Iniciativas de avaliação em Saúde, desenvolvidas em distintos contextos de programas e intervenções na região, têm produzido diferentes saberes, aprendizagens e reflexões sobre práticas de Saúde, contribuindo para seu aperfeiçoamento. Entretanto, apesar de promissor, o campo da avaliação em saúde apresenta diferentes desafios, principalmente no que diz respeito à necessidade de metodologias apropriadas, que permitam identificar e valorar os processos e resultados das intervenções nos diversos cenários existentes. Além disso, deve permitir abordagens que integrem dimensões políticas, sociais, econômicas, de qualidade de vida e de equidade, que se inter-relacionem e impactem as intervenções em saúde^1,2.

Na Colômbia, a Saúde Ambiental, legalmente instituída como política integral de Saúde em 2008, vem se consolidando como estratégia fundamental para melhoramento da Saúde no país, sendo, recentemente, definida como um dos principais objetivos a serem abordados no "Plano Decenal de Saúde Pública 2012-2021"^3,4. Entre as ações desenvolvidas no país, tem-se a Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano - VQACH, que objetiva diminuir os riscos à Saúde causados pelo consumo de água e melhoramento progressivo da qualidade da mesma. Apesar dos programas de VQACH terem amplo reconhecimento no âmbito internacional, poucos são os países na América Latina que contam com ações de VQCH estruturadas e instituídas legalmente, entre eles a Colômbia e o Brasil⁵.

Ações de VQACH na Colômbia existem formalizadas desde 1979, com a publicação do Código Nacional Sanitário (Lei n.º 9/1979) que estabelece a regulação do abastecimento de água, definindo o Ministério da Saúde como órgão competente para a formulação das diretrizes, definições e instrumentos afetos ao abastecimento de água potável. Mais recentemente, as ações de VQACH passam a ser organizadas de forma mais sistemática com a publicação do Decreto n.º 1.575/2007, que cria o "Sistema de Proteção e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano". Segundo o Decreto, a VQACH deve ser realizada pelas autoridades de Saúde de forma periódica, para comprovar e avaliar o risco que representa à Saúde Pública a água distribuída, garantindo à população acesso à água em qualidade compatível com o padrão de potabilidade estabelecido no Decreto n.º 2.115/2007⁶.

O Decreto nº 1.575/2007 trouxe importantes inovações como: consolidação das ações de proteção da água integrando diferentes setores; estabelecimento das responsabilidades para as ações de controle e vigilância e suas interfaces, permitindo uma gestão mais dinâmica e competente; constituição do Programa Interlaboratorial de Controle da Qualidade da Água Potável (PICCAP) e do Sistema de Informação para a Vigilância da Qualidade da Água Potável (SIVICAP), para apoiar os territórios e realizar o acompanhamento das ações e adoção da perspectiva holística na avaliação da qualidade da água, com o emprego de ferramentas de avaliação de risco aplicadas a todo o processo de produção de água (do manancial ao consumo)⁶.

O novo marco legal define que as ações de VQACH competem ao Ministério da Saúde e Proteção Social (MSPS) e ao Ministério do Ambiente, Moradia e Desenvolvimento Territorial (MAMDT), que elaboram e desenham os modelos conceituais, técnicos e operativos necessários para o desenvolvimento das ações de vigilância. No nível central, as ações são lideradas pelo MSPS, em colaboração com o Instituto Nacional da Saúde (INS). No contexto operativo, as ações de VQACH seguem um padrão de descentralização definido pelas Lei 60/1993 e Lei 10/1990, com atribuições específicas nas três esferas do governo, sendo o município o principal executor das ações. Assim, as práticas de vigilância obedecem à regulação exercida pelo nível central, guardando, porém, a autonomia dos municípios, permitindo a complementação e/ou adequação das ações, considerando as características e necessidades locais. O atual Sistema também contempla a regulação da prestação dos serviços de abastecimento de água, Lei n.º 142/1994, mediante a Superintendência de Serviços Públicos Domiciliários (SSPD), que supervisiona o cumprimento das disposições pelos responsáveis por sistemas de abastecimento e a Comissão de Regulação da Água Potável e Saneamento Básico (CRA), que regula os monopólios dos prestadores de serviços, garantindo acesso ao serviço em quantidade razoável e justa. Configuram-se, assim, novos cenários de prática sanitária nesse país.

Tem-se, então, um intervalo de sete anos desde a criação do Sistema de Proteção e Controle da Qualidade da Água para Consumo Humano sem, contudo, terem sido produzidos trabalhos visando sua avaliação. A avaliação em Saúde é importante procedimento que pode fornecer evidências para o aprimoramento e fortalecimento das ações de VQACH nos contextos Latino-Americanos, dando resposta aos crescentes desafios da Saúde Ambiental existentes nessa região. Assim, esse trabalho objetivou avaliar a implementação do Sistema de VQACH nos diferentes contextos onde se insere, procurando identificar problemas e desafios, de forma a apoiar e aprimorar suas ações, promovendo seu fortalecimento. Além de contribuir com avanços para o sistema colombiano, acreditamos que o trabalho também cumpre com o objetivo de incentivar iniciativas de aprimoramento de ações no campo da VQACH em outros países, oportunizando a troca de experiências.

Métodos

A implementação do Sistema de VQACH na Colômbia foi analisada através de pesquisa avaliativa tipo análise de implementação 1b, envolvendo a avaliação normativa, para estimar o grau de implementação do Sistema, e pesquisa avaliativa para analisar os determinantes contextuais que influenciam o grau de implementação do Sistema de VQACH na Colômbia⁷. A abordagem metodológica para a análise da implementação foi o estudo de caso⁸. Além disso, procurou-se estudar de forma qualitativa as variáveis avaliativas mediante análise de conteúdo⁹. A abordagem proposta visou aproveitar recursos qualitativos e quantitativos, permitindo diálogo desejável entre a dimensão da objetividade e da subjetividade, que comumente se integram para a conformação das intervenções na Saúde.

Modelo Lógico

A construção do modelo lógico permitiu apreciar a arquitetura do Sistema de VQACH e selecionar os atributos e critérios para avaliação; sua elaboração se deu a partir da análise documental de portarias, documentos, relatórios e informes sobre a VQACH na Colômbia como: Decreto n.º 1.575/2007, Resolução n.º 2.115/2007, Resolução n.º 811/2008, Resolução n.º 82/2009, Resolução n.º 4.716/2010 e outros documentos produzidos pelo INS e MSPS. Seguindo a lógica do Sistema de VQACH, foram identificados objetivos, atores vinculados, atividades, resultados intermediários e resultados finais (Figura 1). O modelo lógico foi apresentado e discutido no INS, para seu aperfeiçoamento e para aumentar a adesão dos atores no processo avaliativo.

Figura 1 Modelo lógico do Sistema de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, Colômbia. 

Resultados

Dentre as unidades analisadas, 10,3% dos territórios apresentaram ações de VQACH classificadas como 'implementado' (3 estados e a cidade de Bogotá); 64,1% apresentaram nível 'parcialmente implementado' (19 estados e 6 municípios); 23,1% 'incipiente' (3 estados e 6 municípios) e 2,6% não apresentaram ações implementadas (um estado). A média geral do grau de implementação para os territórios analisados foi 57,9%, sendo: 80,7% para os territórios classificados como 'implementados'; 63,7% para os 'parcialmente implementados'; 36,1% para os 'incipientes'; e 17,4% para o estado não implementado. A distribuição dos graus de implementação segundo as categorias populacionais dos territórios evidencia a redução do grau de implementação das ações, à medida que diminui o porte populacional, sendo isso mais claro para os municípios (Figura 2).

Figura 2 Grau de implementação do Sistema de VQACH, segundo categorias populacionais das unidade territoriais, Colômbia. 

Os escores finais de implementação dos atributos desagregados por estados e municípios (Figura 3) mostram valores mais baixos para a maioria dos atributos para os municípios, excetuando-se o atributo 'educação e participação comunitárias'. Para os atributos 'rede laboratorial', 'sistemas de informação', 'recursos humanos' e 'análises e investigação', as diferenças entre estados e municípios foram maiores (> 2,0); para os atributos 'universalidade', 'intersetorialidade', 'recursos materiais e infraestrutura', 'monitoramento da qualidade da água', 'atuação junto aos responsáveis pelas fontes de distribuição de água' e 'disponibilização das informações', as diferenças foram menores (< 2,0).

Figura 3 Escores finais para os atributos do Sistema de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano, Colômbia. 

No componente estrutura, a universalidade das ações esteve caracterizada pela atuação nos sistemas de abastecimentos convencionais (100%), com menor atuação em fontes e poços comunitários (51,3%), distribuição por veículo transportador (38,5%), instalações em condomínios/prédios (30,7%) e fontes individuais e/ou intradomiciliares (17,9%). Para os grupos populacionais especiais, a maior atuação foi nas zonas rurais (53,8%), seguida de vilarejos (33,3%) e comunidades étnicas (35,9%). O baixo desempenho da VQACH nesses contextos foi frequentemente relacionado pelos entrevistados a problemas de acessibilidade, falta de segurança e falta de transporte. Destacam-se, ainda, baixos percentuais de atuação da VQACH em áreas próximas às cidades (periferias urbanas - 25,6%; estratos de renda baixa - 23,1% e assentamentos - 30,7%), embora se caracterizem por maior facilidade de acesso.

Com relação à intersetorialidade, somente 12 (30,7%) territórios afirmaram articular ações com outros setores, sendo as autoridades ambientais as mais mencionadas pelos participantes. De forma positiva, ressaltamos que os participantes apresentaram conhecimento sobre o conceito de intersetorialidade e da importância do mesmo para a VQACH.

Considerando os atributos 'rede laboratorial' e 'sistemas de informação', 69,2% dos territórios conheciam o programa de laboratórios PICCAP e 79,5%, a estrutura e o funcionamento do sistema de informação SIVICAP. Os participantes afirmaram que esses sistemas eram desenvolvidos e forneciam apoio para execução das ações da VQACH. Dentre as dificuldades mencionadas, citam-se, para o SIVICAP, a falta de suporte técnico e de recursos para o uso do aplicativo e, para o PICCAP, a falta de infraestrutura dos laboratórios (insumos e equipamentos) e de análises para pesquisa de agrotóxicos.

Para o atributo 'recursos humanos', as maiores dificuldades estiveram relacionadas à falta e/ou intermitência na contratação de recursos humanos, rotatividade dos profissionais, acúmulo de atividades, vinculação não formal com a instituição e pouca experiência dos coordenadores em alguns territórios. De forma positiva, foi identificado que os coordenadores, em sua maioria, tinham formação superior completa.

O atributo 'recursos materiais e infraestrutura' recebeu os menores valores de escores, seja para estados ou municípios. Provavelmente, isso se deu pela recorrente citação nesse critério de aspectos relacionados a recursos humanos, embora houvesse item específico no instrumento de coleta de dados referente a esse aspecto. Ainda assim, foram assinaladas como fragilidades: clientelismo, falta de compromisso administrativo e político e falta de gestão e planejamento para a disponibilização de recursos.

No componente processo, os atributos 'monitoramento da qualidade da água', 'análise e investigação' e 'atuação junto aos responsáveis pelas fontes de distribuição de água' mostraram altos valores de escores. Quanto ao 'monitoramento da qualidade da água', 69,2% dos territórios elaboravam plano de amostragem próprio; 84,6% procuravam realizar coletas em pontos acordados com os responsáveis pelo abastecimento de água e 100% realizavam pesquisa de parâmetros físicos, químicos e microbiológicos. Apenas 43,6% realizavam monitoramento de agrotóxicos. A ausência de recursos técnicos, humanos e financeiros foi a principal dificuldade para efetivação do monitoramento, principalmente quanto à cobertura e frequência.

Para o atributo 'análise e investigação', 94,9% das autoridades elaboravam o IRCA, 74,3% o mapa de risco e 61,5% o formulário único de inspeção, ainda que, para esse último, os participantes mencionassem dificuldades relacionadas a não adequação do formulário aos sistemas de abastecimento não convencionais e de pequeno porte. Outros procedimentos mencionados foram análise final da qualidade da água distribuída (84,6%), elaboração de relatórios (97,0%) e investigações de surtos relacionados com a água para consumo (79,5%). Em menor proporção, observou-se que 56,4% dos territórios investigavam os resultados não conformes sobre a qualidade da água; 66,7% utilizavam as informações obtidas para planejamento e tomada de decisões e 69,2% realizavam análises integradas entre o banco de dados da VQACH e de outros sistemas de informação. Poucas informações fornecidas puderam explicar a ausência dessas ações. Entretanto, foi mencionada a falta de gestão mais ágil das informações, por exemplo, a interação do trabalho de campo com o laboratório, permitindo a identificação de situações de risco e a definição de estratégias de intervenção mais adequadas, impactando a capacidade de resolubilidade dos problemas detectados pelos territórios.

Na 'atuação junto aos responsáveis pelas fontes de distribuição de água', observou-se que 94,8% dos territórios realizavam visitas aos sistemas de abastecimento; 61,5% realizavam supervisão do autocontrole; 69,2% realizam ações em conjunto com os responsáveis pelo abastecimento e 61,5% promoviam diálogos entre as partes para solução dos problemas detectados.

Com relação à 'educação e participação comunitárias', poucas ações foram realizadas pelos territórios, sendo que 23,1% desenvolviam atividades de educação em Saúde envolvendo o tema qualidade da água e 17,9% promoveram o uso/conservação/manipulação adequado/a da água. Ainda, 46,1% dos territórios afirmaram divulgar informação sobre as responsabilidades dos usuários na preservação da qualidade da água para consumo. A participação da comunidade no desenvolvimento de ações de VQACH foi pouco evidenciada: 20,5% dos territórios procuravam vincular a comunidade a atividades de vigilância, e 23,0% afirmaram promover a criação de espaços e fóruns para discussão das ações e de temas relacionados à qualidade da água.

No atributo 'disponibilização de informações', 46,2% dos territórios disponibilizavam informações sobre qualidade da água para a população; 51,3% para outros setores e 59% disponibilizavam informações em situação de risco. Quanto aos canais/meios de disponibilização da informação para a população, foram mencionados: SIVICAP (38,8%), solicitações, normalmente de indivíduos/pessoas, realizadas à autoridade de Saúde (51,20%) e informes, cartazes ou meios de comunicação como rádio (5,12%).

O modelo final ajustado entre os determinantes contextuais e o grau de implementação de VQACH incluiu as variáveis: IPM (Xi1 = -2,69; p = 0,011), cobertura de aqueduto geral (Xi2 = 3,11; p = 0,004), IRCA (Xi1 = 1,70; p = 0,097), descentralização (Xi1 = 2,95; p = 0,006), aceitabilidade (Xi1 = - 3,06; p = 0,004), coordenação (Xi1 = 3,94; p = 0,0004).

Discussão

A metodologia utilizada permitiu conhecer as diferentes formas de atuação da VQACH nos territórios, mostrando que o Sistema se encontra parcialmente implementado, estando particularmente fortalecido em relação à produção e sistematização de dados. Por outro lado, foram identificadas desigualdades das práticas da VQACH entre os territórios.

Na VQACH na Colômbia, prevalecem enfoques tradicionais de vigilância dos fatores ambientais, tratados de forma isolada da complexa cadeia de causalidade, constatado pelo desenvolvimento de ações de fiscalização dos sistemas de abastecimento em detrimento de ações de promoção da saúde, além da falta de aplicação das informações produzidas para a definição de estratégias de melhoria da qualidade da água e da saúde. Ressalta-se a percepção do exercício da VQACH como mera ação de fiscalização, externa ao sistema de abastecimento, sem um caráter mais independente ou pró-ativo de desenvolvimento de ações relacionadas à melhoria da qualidade da água e promoção da Saúde da população. Essa abordagem tem origem nas estratégias adotadas pelo setor saneamento e de recursos hídricos, que comumente tratam de forma independente e envolvem intervenções pontuais de caráter tecnológico para modificar o estado da qualidade da água.

No exercício da VQACH exige-se, primeiro, o entendimento de que saúde e ambiente estão fortemente relacionados e, segundo, que nessa complexa relação interagem fatores biológicos, econômicos, políticos e culturais, de forma a oportunizar a intervenção sobre os fatores determinantes dos agravos numa perspectiva ampla, consequente e eficaz¹⁷. Nesse sentido, são necessárias abordagens interdisciplinares e transdisciplinares, além do estímulo e exercício de processos participativos envolvendo diferentes setores da sociedade.

Na Colômbia, historicamente, têm-se observado dificuldades na conceituação e definição de normativas que conduzam à promoção da saúde, impedindo o reconhecimento da complexidade dos processos Saúde-doença e seus determinantes pelos diferentes atores (privados/públicos) que interagem e atuam na área da Saúde e suas interfaces^18,19. O modelo de vigilância da Saúde Ambiental, voltado para a promoção da Saúde, pode ser considerado um eixo reestruturante da forma de atuar em Saúde, propiciando a criação de ambientes saudáveis, a busca da equidade em Saúde, da universalidade das ações e de alternativas que abordem de maneira integral os problemas de Saúde.

As limitações identificadas na universalidade das ações da VQACH podem levar à exclusão de grupos/população, aprofundando as desigualdades. Tais limitações podem estar relacionadas com as disposições da própria legislação colombiana, que determina que as ações de VQACH se apliquem às pessoas prestadoras, figuras de constituição legal que abastecem ou distribuem água para consumo humano, bruta ou tratada, excluindo outras formas e grupos populacionais que não se organizem enquanto 'pessoa prestadora'. Além disso, apesar da abrangência do texto legal, definindo que as ações se aplicam a todas as pessoas prestadoras, percebe-se que a abordagem das ações prioriza os sistemas de abastecimento de água, excluindo outras fontes.

Ainda que exista compreensão da necessidade de ações intersetoriais, o comprometimento e a integração de diferentes setores no desenvolvimento de ações não são de fato concretizados. A efetivação da intersetorialidade é tarefa complexa, devendo ser promovida mediante o respeito pelas diferentes visões e contribuições dos setores; a superação das hierarquias institucionais e das relações de poder existentes entre as corporações, profissionais, setores, políticas e segmentos sociais; a criação de canais e linguagem que envolva discussões sobre as visões, contribuições e possíveis soluções que permitam trabalhos coletivos e a promoção de espaços que envolvam a sociedade civil como parte essencial das soluções²⁰. O nível nacional tem o importante papel de atuar como mediador, fornecendo elementos conceituais, técnicos e operativos que facilitem a efetivação da intersetorialidade.

Ações de educação/participação comunitárias e a disponibilização de informação são fundamentais na medida em que aumentam a consciência sanitária dos cidadãos e a proteção dos ambientes, ampliando as capacidades e o protagonismo das comunidades e incrementado seu poder técnico e político na definição de prioridades e estratégias para alcançar melhor nível de Saúde e na construção de mecanismos para a reivindicação de políticas públicas saudáveis¹⁷. A participação da comunidade é componente desejável para a VQACH, tanto ao valorizar conhecimentos e experiência locais na identificação de problemas no abastecimento, quanto por envolver a comunidade em atividades participativas, como inspeção sanitária ou coletas de amostras em locais de difícil acesso para o serviço de Saúde.

No referente à disponibilização de informação, é importante estabelecer 'canais' adequados e eficientes para todos os serviços, setores e atores envolvidos com o abastecimento de água para consumo humano, permitindo realizar de forma apropriada a comunicação do risco e, consequentemente, desencadear estratégias eficazes de correção das deficiências existentes. Nesse sentido, é necessário avaliar os mecanismos mencionados pelos/as entrevistados/as para determinar em que medida as informações estão sendo disponibilizadas e causando impacto positivo na Saúde.

Na operacionalização das ações, evidenciaram-se limitações significativas nos aspectos recursos humanos, materiais e infraestrutura, coordenação e governança. Debilidades dos territórios para o desenvolvimento de programas de Saúde Pública na Colômbia têm sido assinaladas por diferentes estudos^21-24. Essas fragilidades têm sido relacionadas aos efeitos tardios das reformas induzidas por diferentes legislações, que determinaram a descentralização dos territórios, outorgando competências e recursos aos municípios e estados em um contexto de fragilidade política e múltiplos interesses econômicos^25,26.

Em relação aos recursos humanos, as fragilidades têm sido relacionadas à falta de regulação trabalhista devido ao surgimento de novos modelos de vinculação de trabalho, levando à flexibilização contratual, instabilidade e precarização do emprego e dos salários. Alguns autores afirmam que as habilidades administrativas requeridas para subcontratar e regular as contratações parecem ser afetadas pela falta de governança dos territórios^27,28.

A governança nas novas democracias depende do desenho institucional e de sua adequação nas sociedades consolidando a relação Estado-Sociedade²⁹, processo que se tem dado de forma lenta na Colômbia, onde os arranjos institucionais são débeis e não têm permitido e fortalecido a autonomia da gestão dos territórios e a efetivação das práticas de Saúde. Para fortalecer as ações na área da Saúde, e consequentemente da VQACH, é necessário que o estado garanta o desenvolvimento da capacidade de gestão dos diferentes níveis e promova a participação e controle social, produzindo uma cultura política a favor da Saúde, propiciando abertura aos novos cenários de gestão em Saúde Ambiental nos territórios. Nesse estudo, a descentralização das ações apresentou correlação positiva e estatisticamente significante com o grau de implementação.

Tem sido apontado que falências na efetivação de programas de VQACH em países em desenvolvimento resultam muitas vezes da opção por metodologias adotadas em países desenvolvidos, apresentando, assim, deficiências significativas, derivadas não somente das diferenças socioeconômicas, mas também da natureza dos serviços de abastecimento de água³⁰. Na América Latina, têm se observado fragilidades similares às encontradas no presente estudo, a exemplo do estudo realizado no Brasil, que demonstrou distanciamento entre a formulação do programa de VQACH e sua implementação na instância municipal³¹. Portanto, são essenciais estratégias inovadoras e realistas que se adaptem aos contextos administrativos e institucionais dos países da região e que sejam acompanhadas do fortalecimento da governança.