Introdução

Genericamente, as "otites médias" incluem otites médias agudas (OMA) e otites médias com efusão (OME); mas essas não são cronicamente supurativas. A otite média crônica (OMC), por outro lado, pode ser acompanhada de secreção purulenta (OMCS) quando na presença de infecção e inflamação crônicas.¹ A OMCS pode também permanecer inativa, com potencial de se ativar ocasionalmente, associada a uma perfuração da membrana timpânica e a alterações do mucoperiósteo da orelha média com ou sem otorreia mucoide ou mucopurulenta.^1-3 Normalmente, leva cerca de duas a três ou mais semanas para a doença ser reconhecida como ativa. Uma OMC curada pode deixar anormalidades permanentes na pars tensa; mas, com uma pars tensa intacta, a ocorrência de OMC é mais rara.³ A OMCS pode levar a perda de audição e otalgia intermitente e as bactérias mais frequentemente encontradas em culturas incluem Klebsiella sp., Proteus sp., P. aeruginosa e S. aureus.⁴ Por outro lado, as bactérias mais comumente isoladas em pacientes com OMA são Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumonia.⁵ A P. aeruginosa já foi relatada como um patógeno notório em hospitais.⁶ Pode ser encontrada em lesões cutâneas e no trato urinário, apresentar potencial de disseminação através da corrente sanguínea (ICS) e causar importantes comorbidades.⁷ Além disso, esses organismos têm capacidade de formar biofilmes que podem contribuir para a sua prevalência na OMCS.⁸ Sabe-se bem que a dificuldade de erradicação de uma bactéria patogênica pode estar relacionada ao seu nível de resistência ao medicamento e também às condições imunes dos pacientes.⁹

Em particular, diversas variantes clonais de S. aureus inicialmente se mostraram resistentes ao grupo das penicilinas, motivo pelo qual foram introduzidas meticilina/oxacilina para o seu controle. Posteriormente, surgiram os S. Aureus (MRSA) resistentes à meticilina, que causam infecções de sítios cirúrgicos e de ferimentos abertos.¹⁰ Um fato alarmante foi que as cepas de MRSA emergiram com resistência concomitante/subsequente a outros grupos de antibióticos comumente usados, inclusive os aminoglicosídeos, macrolídeos, fluoroquinolonas, cloranfenicol, tetraciclina e outros, como as cefalosporinas e outros beta-lactâmicos, tais como ampicilina-sulbactam, e amoxicilina-clavulanato, ticarcilina-ácido clavulânico, piperacilina-tazobactam, carbapenem e imipenem, de forma a tornarem-se multirresistentes.¹¹ Além disso, juntamente com MRSA, as espécies de fungos mais prevalentes eram Candida e Aspergillus; em um estudo de vigilância, 50% dos pacientes foram diagnosticados com candidíase.¹⁰Candida albicans era originalmente considerada um fungo inofensivo em pessoas saudáveis, mas, devido ao surgimento de resistência aos antifúngicos, atualmente pode se capaz de provocar desde infecções leves superficiais até infecções sistêmicas incontroláveis, muito graves.¹²

Este estudo identificou a flora bacteriana presente em otorreia purulenta crônica de pacientes portadores de OMCS atendidos no ambulatório do departamento de otorrinolaringologia de um hospital terciário, nos últimos três anos. Os dois fungos citados acima também foram isolados. O antibiograma das bactérias isoladas foi determinado para avaliar o espectro infeccioso das OMCS, com o intuito de reestruturar o programa de controle de infecção hospitalar do hospital e da zona central de Odisha.

Método

Foram colhidas amostras de secreção purulenta de 1.230 pacientes portadores de OMCS diagnosticados clinicamente, de janeiro de 2012 a janeiro de 2015. O material foi colhido com swabs de algodão estéreis; o material foi cultivado em placas de ágar-sangue MacConkey e incubadas a 37 ºC durante a noite. As bactérias e os fungos foram identificados de acordo com métodos padronizados, concomitantemente para bactérias e fungos.^6,13,14 Os testes de sensibilidade aos antibióticos das bactérias isoladas foram feitos a partir das recomendações do Clinical Laboratory Standard Institute, conforme descrito.^15,16 Os discos de antimicrobianos padrão (HiMedia, Mumbai) usados para S. aureus foram oxacilina, cotrimoxazol, penicilina, cloxacilina, gentamicina, cloranfenicol, ciprofloxacina e vancomicina; discos semelhantes foram usados para P. Aeruginosa; com gentamicina, cloranfenicol, ciprofloxacina, ceftazidima, piperacilina, carbenicilina e tobramicina.

Resultados

A partir de 1.230 amostras coletadas, houve crescimento de 1.164 colônias bacterianas e fúngicas: 629 como uma única colônia e 535 como colônias mistas em placas de ágar e em 66 amostras não houve crescimento microbiano. Foram identificados 1.043 isolados bacterianos e 121 isolados fúngicos. As bactérias patogênicas mais comumente isoladas foram S. aureus (220) e P. aeruginosa (188); e 19 isolados de S. aureus eram MRSA e 64 eram coagulase-negativos (CONS). P. aeruginosa foi isolada em 183 amostras (do total de 1.164) e deram origem a colônias mistas de S. aureus, Klebsiella sp. e Proteus sp., seguidos de E. coli (tabela 1). Entre os fungos, 63 eram isolados de Aspergillus sp. e 68 de Candida sp., com colônias tanto individuais quanto mistas (tabela 1).

Os antibiogramas das bactérias mais comuns, P. aeruginosa e S. aureus (diferente de MRSA), são apresentados na figura 1. Entre as cepas de P. aeruginosa, tobramicina (30 µg/disco) apresentou a taxa mais elevada de suscetibilidade (93,2%), seguida de 91,5% para ceftazidima (30 µg/disc) e 64,4% para amicacina (10 µg/disco) (fig. 2). Para S. aureus, 95,2% eram sensíveis à cloxacilina (15 µg/disco), 83,3% à eritromicina (15 µg/disco) e 78,5% à gentamicina (30 µg/disco) (fig. 3). Todos os isolados de MRSA eram multirresistentes; porém, nenhum era resistente à vancomicina (30 µg/disco).

Figura 1 A, Crescimento confluente e isoladas de colônias verdes de P. aeruginosa na placa de ágar nutriente; B, Colônias incolores de S. aureus (MRSA) resistente à meticilina na placa de ágar sangue. 

Figura 2 Antibiograma de P. aeruginosa. 

Figura 3 Antibiograma de S. aureus. 

Das amostras dos 1.164 pacientes, 73 apresentavam OMCS com complicação e 1.091 apresentavam OMCS sem complicação, conforme detalhado: 48 casos com isolados bacterianos como única colônia, enquanto os 198 restantes com dois ou mais isolados bacterianos como colônias mistas (tabela 2). Dos 1.230 pacientes, 49 apresentavam abscesso retroauricular, 12 apresentavam complicações intracranianas, nove apresentavam paralisia facial e três apresentavam labirintite (tabela 3). Além disso, verificamos que a tendência de complicações intracranianas diminuiu gradualmente, enquanto as complicações extracranianas apresentaram uma tendência crescente, embora não tenha havido alteração significativa na incidência global de OMCS. Das 359 amostras de S. aureus, 123 cepas de MRSA e 236 de ‘CONS + (MSSA)’ (meticilina sensível a S. aureus) apresentaram colônias tanto individuais quanto mistas. As concentrações inibitórias mínimas (CIM) foram de 16-512 µg/mL para oxacilina e de 1-4 µg/mL para MRSA e ‘CONS + MSSA’. Esses valores de CIM confirmaram a presença de cepas de MRSA, pois o ponto de corte para a resistência à oxacilina era ≥ 4 µg/mL (tabela 4).

Discussão

A OMCS é uma doença associada à alteração estrutural da orelha média e anomalia permanente da pars tensa ou pars flácida, que ocorrem principalmente como sequelas de efusão da orelha média de longa data, OMA inadequadamente tratada, disfunção da trompa de Eustáquio ou até de uma pressão negativa na orelha média. Nos países em desenvolvimento, pobreza, ignorância, escassez de especialistas e acesso limitado ao atendimento médico, entre outros, conspiram para agravar a ocorrência e as complicações da OMCS.¹⁷ Má condição de vida, falta de acesso a cuidados médicos, tratamento médico inadequado, infecções recorrentes do trato respiratório superior e doenças nasais foram reconhecidos como fatores de risco para OMCS.¹⁸ A doença ático-antral acomete mais comumente a pars flácida e o quadrante posterior-superior da pars tensa. Caracteriza-se pela formação de uma bolsa de retração, na qual queratina e detritos epiteliais descamados se acumulam e dão origem a um colesteatoma; que em última análise foi considerada uma forma perigosa da doença, devido ao potencial de desenvolvimento de várias complicações intracranianas e extracranianas.¹¹

Embora os estafilococos façam parte da flora normal, pela sua característica invasiva, podem causar uma variedade de infecções. Além disso o S. aureus é o patógeno nosocomial e comunitário mais notório. Embora a relevância clínica do CONS permaneça controversa, os pacientes em risco de infecções incluem recém-nascidos, pacientes com cateteres e indivíduos imunocomprometidos com dispositivos protéticos e feridas cirúrgicas. A capacidade notável que o S. aureus e CONS apresentam de adquirir resistência aos antibióticos limita as opções terapêuticas, aumenta as taxas de morbidade e mortalidade e os custos de hospitalização.¹⁹ Particularmente, diversas variantes clonais de S. aureus e MRSA foram relatadas como resistentes ao grupo das penicilinas, meticilina/oxacilina. Além disso, em um estudo alemão, relatou-se que a maior parte das cepas de MRSA era proveniente de feridas infeccionadas (56,9%), seguidos de casos de pneumonia (21,0%) e de ICS (15,1%).¹¹

Conclusão

As cepas multirresistentes de P. aeruginosa e MRSA foram as mais prevalentes nas secreções auriculares de pacientes com OMCS. Dos 1.164 pacientes, 49 apresentavam abscesso pós-aural, 12 complicações intracranianas, nove paralisia facial e três labirintite. Este estudo concluiu que ciprofloxacina é menos eficaz no tratamento de OMCS ativa e que tobramicina e cloxacilina podem ser usadas no seu tratamento.

Financiamento

Este estudo foi subsidiado pelo grande projeto de pesquisa nº BT/PR8214/PBD/17/863/2013 sobre infecções bacterianas do Departamento de Biotecnologia (DBT), Governo da Índia, Nova Delhi, atribuído a RN Padhy. Este trabalho é parte da tese de doutorado de SN Rath, um JRF no projeto DBT, em Biotecnologia da Universidade S‘O’A, Bhubaneswar. Agradecemos ao Prof. Rankanidhi Samal pela apreciação crítica e ao Prof. DK Roy, diretor-médico do IMS e Sum Hospital, Bhubaneswar, pelas instalações.