Vigilância e resposta em saúde no plano regional: um estudo preliminar do caso da febre do Zika vírus

Vigilância e resposta em saúde no plano regional: um estudo preliminar do caso da febre do Zika vírus

Autores:

Flávia Thedim Costa Bueno

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.7 Rio de Janeiro jul. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017227.07012017

Introdução

No início dos anos 1950, o Zika Vírus foi identificado em humanos na África. Desde então, outros países deste continente, das Américas e da Ásia foram afetados pelo vírus sem despertar grande interesse da comunidade global.

O Zika Vírus é transmitido, principalmente, pela picada do mosquito Aedes Aegypit, vetor de doenças endêmicas na América do Sul como a Dengue e a Chikungunya. A situação de endemia dessas doenças revela a ineficácia de ações de prevenção e controle de vetores e colocam luz em problemas de urbanização, saneamento, uso do solo e desigualdade social, que exigem mudanças estruturais para além do enfoque biomédico ou de vigilância pura e simples. Além disso, recolocam debates relevantes sobre saúde sexual e direito reprodutivo das mulheres1,2.

Seus sintomas – febre, dor de cabeça, dores nas articulações, conjuntivite, náuseas e exantemas – foram considerados leves até que países como Brasil, França e Estados Unidos alertaram sobre uma possível associação entre microcefalia e outros distúrbios neurológicos e a infecção pelo Zika3.

Em 11 de novembro de 2015, o governo do Brasil decretou que a epidemia – com registros em todas as unidades da federação4 – corrente no país era uma emergência nacional de saúde pública devido ao aumento significativo de casos de microcefalia em bebês, principalmente no Nordeste, região mais pobre do país, historicamente negligenciada por políticas públicas2.

Esses dados foram comunicados à Organização Mundial da Saúde (OMS) e à Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), seguindo o previsto no Art. 6 do Regulamento Sanitário Internacional (RSI)5, que culminou com a Declaração da relação entre a febre do Zika vírus e alterações neurológicas como uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII).

Para dar conta dessa epidemia, que rapidamente se alastrou pelo continente sul-americano, organizações regionais além da OPAS, como a União de Nações Sul-americanas (Unasul) e o Mercado Comum do Sul (Mercosul), têm respondido à epidemia nos âmbitos técnico e/ou político. Essas organizações são consideradas atores importantes no cenário da diplomacia regional e global da saúde, com destaque para a Unasul, que desde 2010 apresenta intervenções comuns como bloco, visibilizando o processo de integração da América do Sul6. Dessa maneira, sua atuação é afetada não apenas por fatores econômicos ou técnicos, mas, principalmente, por elementos políticos.

O contexto político e econômico da região na atualidade é de bastante instabilidade, com a emergência de governos conservadores e a exacerbação de conflitos ideológicos, somados às crises econômicas que vêm afetando diversos países do subcontinente. Observa-se também uma mudança nos rumos da política externa brasileira, principalmente no governo Dilma Rousseff em relação ao seu antecessor, Luís Inácio Lula da Silva, no que diz respeito à região e à preponderância da saúde nesse contexto.

A epidemia do Zika e a declaração da ESPII exigem respostas intersetoriais, não apenas no âmbito técnico-biológico, mas também no fortalecimento dos sistemas de saúde e proteção social, na melhoria da infraestrutura e na criação de um arcabouço jurídico que apoie as mulheres na sua decisão sobre sua saúde reprodutiva. Soluções conjuntas no âmbito regional podem potencializar os efeitos dessa resposta e fortalecer a cooperação internacional e a diplomacia da saúde na América do Sul.

Nesse sentido, o objetivo deste artigo é analisar criticamente as respostas regionais sul-americana e brasileira de fevereiro a setembro de 2016 com relação à declaração da microcefalia e de outros distúrbios neurológicos como a ESPII, feita pela OMS em 2016.

Materiais e métodos

Este artigo foi desenvolvido com base nos princípios da abordagem qualitativa de pesquisa, tendo técnicas para seu desenvolvimento pesquisa bibliográfica – em portais especializados como a Periódicos Capes e Scielo – e análise documental pelo estudo de documentos oficiais emitidos no âmbito das organizações estudadas, referentes ao escopo do estudo lançados após a declaração da ESPII, em fevereiro de 2016, até setembro do mesmo ano. Não foram encontrados estudos similares ao proposto neste artigo. Devido à novidade da epidemia e de sua resposta, este é um estudo preliminar que buscou identificar e analisar criticamente as principais respostas e linhas de atuação do Brasil e de organizações regionais com atuação na América do Sul.

Política externa e diplomacia da saúde nos tempos de Zika

A política externa refere-se a ações e decisões geradas por demandas e oportunidades internas e externas a um país, que podem ser realizadas por atores como Estados e organizações internacionais (OI)7. Tomando como diplomacia a arte e a prática de conduzir as relações internacionais, um dos componentes da política externa nacional, a diplomacia da saúde objetiva capturar processos de negociação que envolvem diversos níveis e atores, e administrar o ambiente de política global para a saúde8.

Um importante componente da diplomacia da saúde é a cooperação técnica internacional, “uma abordagem técnica e solidária, através da qual se pode compartilhar know-how, orientações estratégicas e capacidades de trabalho, visando um desenvolvimento mais equânime entre distintos países”9. Por sua vez, o termo ‘saúde global’ refere-se às questões de saúde consideradas como transfronteiriças e de responsabilidade coletiva, o que exige esforços conjuntos dos países10.

Apesar de a saúde ser tratada internacionalmente já no século XIX, sua entrada tardia como tema da política externa brasileira (PEB) pode ser explicada porque era extremamente fechada aos não especialistas e pouco acessível aos diplomatas; foi subordinada a assuntos econômicos relacionados ao comércio e à força laboral, adversos à cultura sanitária, e as estruturas de saúde tinham papel reduzido no aparato estatal brasileiro11.

A adoção de um discurso de natureza aberta, independente, universal e integral, concretizada com o Sistema Único de Saúde (1988); a ampliação do papel do Ministério da Saúde (MS), e de sua dotação orçamentária; e, no plano externo, a renovação do interesse internacional por temas sociais, justificam a emergência da saúde como tema da PEB11.

Sobre as influências do campo da saúde na política externa e vice-versa, sugere-se12 que cada vez mais a política externa está sendo direcionada pela saúde a fim de proteger a segurança nacional, o livre comércio e os avanços econômicos. Um exemplo seria como o Brasil tinha a saúde como ponto-chave para seu desenvolvimento e base da Cooperação Sul-Sul. Outros autores13 acreditam que são os interesses de política externa que influenciam a agenda da diplomacia da saúde global e, geralmente, determinam o financiamento para suas ações; o que explica porque determinados assuntos como arboviroses endêmicas não recebem atenção e dinheiro proporcionalmente a sua alta carga de doença.

O momento pós-Guerra Fria tem sido apontado como momento de expansão da cooperação internacional14-17, pois o fim do mundo bipolar e da dominância de assuntos de guerra e paz possibilitou a emergência de novos interesses e relações entre países. A diversificação de temas e atores em política externa pôde ser observada na participação cada vez maior do Brasil em assuntos relacionados à saúde, capitaneado pelo MS, com apoio de sua Assessoria Internacional e de seus órgãos, como a Fiocruz, que participam da coordenação e execução de diversos projetos de cooperação18.

Pode-se identificar quatro categorias de cooperação internacional19: vertical, de caráter assistencial; tout court, que trata os países em desenvolvimento como parceiros, passando a uma posição mais ativa; horizontal, cooperação entre países em vias de desenvolvimento, assumindo a posição Sul-Sul/horizontal; e descentralizada, que incorpora características da cooperação horizontal, mas sem, necessariamente, envolver o Estado-nação, como a desenvolvida entre municípios –paradiplomacia.

O conceito de Cooperação Sul-Sul não é homogêneo, marcado por certa ausência de especificidade, normativismo e reducionismo, devendo ser visto20 como um processo complexo de trocas, que pressupõe recompensas mútuas entre os atores da cooperação, tentando evitar a reprodução de uma lógica vertical, marca da cooperação Norte-Sul.

A abordagem brasileira de cooperação em saúde21 – Cooperação Estruturante – tem como aspectos inovadores a ênfase na formação de recursos humanos, o fortalecimento organizacional e o desenvolvimento institucional, bem como a utilização de capacidades e recursos autóctones.

Durante os governos do ex-presidente Lula (2003-2010) a saúde foi um tema destacado em sua agenda de política externa22, mas, no governo Dilma houve uma desaceleração expressiva, ou, um declínio sistêmico da PEB23 impulsada por Lula. Isso se deve a fatores como a falta de apoio orçamentário para o MRE e o foco da presidente em assuntos internos, impactando no empenho do governo federal no sentido de se unir à sociedade civil para colaborarem no plano internacional24.

As dificuldades encontradas pela diplomacia da saúde no governo Dilma afetaram expressivamente a possibilidade de resposta internacional brasileira à epidemia do Zika e da articulação dos atores regionais para realizar ações coordenadas. Além disso, observa-se o redirecionamento da PEB no governo Temer, que tem suscitado conflitos diplomáticos preocupantes para a América do Sul e os organismos de integração regional.

A OMS como autoridade sanitária global

A OMS (1948) é o órgão especializado em saúde das Nações Unidas e tem entre suas funções atuar como autoridade diretiva e coordenadora em assuntos de saúde internacional. São suas obrigações fornecer assistência técnica; propor convenções, acordos e regulamentos e recomendações em saúde internacional25.

A posição de autoridade da OMS vem sendo confrontada com a perda do seu protagonismo frente a outras organizações26, como o Banco Mundial27. A crise no seu financiamento (apenas 25% são contribuições regulares dos países)28 e, recentemente, a pandemia de gripe A (H1N1) exacerbaram a situação e revelaram conflitos de interesse29, dificuldades de comunicação e problemas de governança interna26.

A reforma da OMS (2010) é justificada por questões operacionais e financeiras, para reforçar sua liderança30. Apesar disso, ela ainda é o lugar onde questões de saúde global são debatidas, deliberadas e aprovadas, não encontrando substituto entre as organizações existentes31.

A OMS já aprovou dois instrumentos legais internacionais vinculantes: a Convenção-Quadro para Controle do Tabaco (2003) e o Regulamento Sanitário Internacional (2005).

O RSI

O RSI é um instrumento jurídico internacional vinculante, cujo objetivo é “prevenir, proteger, controlar e prover uma resposta de saúde pública à disseminação internacional de doenças proporcional e restrita a riscos à saúde pública, e que evite interferência à circulação e comércio internacionais”5. Esta edição inova em relação à sua antecessora (1969) porque não limita sua aplicação a determinados eventos; pressupõe que cada país reúna capacidades para responder ao regulamento; obriga o país a notificar eventos que possam se constituir em uma ESPII; autoriza a OMS a utilizar informações não oficiais; autoriza o Diretor-Geral a determinar uma ESPII e a emitir recomendações após a reunião do Comitê de Emergência, etc.5.

“Ser parte do RSI implica, então, estar vinculado a um direito de emergência sanitária e a dotar-se de condições objetivas para sua aplicação, que deve se aferível e controlada por um mecanismo internacional”9, apontando para a necessidade de mudanças estruturais nos sistemas de saúde, muitas vezes difíceis de serem alcançadas. As avaliações sobre o estado das capacidades básicas dos Estados membros frente ao RSI podem ser consideradas frágeis por serem autodeclaradas e não obrigatórias, o que gerou polêmica durante a 69ª Sessão da AMS, quando os países debateram a possibilidade de uma avaliação externa, defendendo que a mesma tenha caráter voluntário32. Além disso, essas capacidades referem-se ainda a uma estrutura legal para responder ao instrumento, exigindo que a OMS atue no fortalecimento da estrutura jurídica como forma de aprimorar a resposta a emergências33.

As ESPII

Havendo a possibilidade de um evento ser considerado uma ESPII, a notificação à OMS deve ser realizada pelo país afetado; respondendo positivamente a duas dessas perguntas5: as repercussões do evento sobre a saúde pública são graves?; o evento é inabitual ou inesperado?; há um risco importante de propagação internacional?; há um risco importante de restrição a viagens internacionais ou ao comércio internacional?

Após a notificação, o Diretor-geral pode convocar um Comitê de Emergência, composto por expertos no tema para avaliar o caso. A decisão de determinar uma ESPII é baseada na informação do Estado membro, no instrumento de decisão (Anexo 2), nas recomendações do Comitê, em evidências científicas e na avaliação dos riscos para a saúde humana, do potencial de alastramento da doença e no risco de interferir no tráfego internacional (Art.12/RSI).

É certo que a declaração de uma ESPII aumenta a consciência da população a respeito do evento em questão, também pode empoderar os MS e aumentar a captação de recursos internacionais, além de aumentar a coordenação e a cooperação internacional no sentido de dar cabo desses eventos; entretanto, muitas vezes traz consequências negativas para o trânsito de pessoas e bens para os locais afetados, causando prejuízos à economia, riscos de estigmatização das populações atingidas e de pânico, com evidentes consequências políticas34.

Até 2015, a OMS declarou três ESPII: a gripe A H1N1 (2009), o poliovírus selvagem (2014) e o ebola (2014), doenças transmissíveis pelo contato humano. A peculiaridade do Zika é que ele é, principalmente, transmitida por um mosquito, e também por causar sintomas leves na população geral, não levando todos os doentes necessariamente a procurar ajuda médica, o que torna seu controle especialmente difícil.

Microcefalia e distúrbios neurológicos vinculados à Febre do Zika vírus como ESPII

Três meses após a notificação do Brasil sobre o aumento alarmante dos casos de microcefalia e de sinais negativos de França e Estados Unidos, a OMS convocou o Comitê que, em 1º de fevereiro de 2016, declarou os recentes surtos como ESPII, evidenciando que “a cooperação internacional surge, portanto, marcada por uma preocupação fundamental: a contenção de determinadas doenças infecciosas, impedindo a sua chegada ao mundo desenvolvido ocidental”2.

Na primeira reunião do Comitê foram emitidas duas recomendações principais: padronizar e incrementar a vigilância de microcefalia nas áreas afetadas pelo Zika vírus e aumentar a pesquisa sobre a etiologia para determinar a relação causal com o vírus. Para seus membros, a diferença entre a declaração do Ebola para a do Zika está em que no primeiro caso a emergência foi declarada pelo que já se sabia sobre a doença e no segundo pelo que não se sabe35.

Novamente, a atuação da OMS foi alvo de críticas quanto à sua liderança e tempo de ação, o que já havia ocorrido no caso do Ebola. Em artigo publicado em 27 de janeiro, já se considerava36 que a emergência mundial era clara e que o Comitê já deveria ter sido convocado, naquele tempo.

Para a comunidade científica, a probabilidade do vínculo entre a infecção pelo Zika e alterações neurológicas como a Síndrome de Guillain-Barré (SGB) era alta já no início da ESPII, mas para o Comitê37 ainda não se determinava essa ligação como certa. Foi durante a terceira reunião, em 14 de junho, que sua declaração foi taxativa: o Zika vírus é a causa da microcefalia e um gatilho para a SGB38.

Durante esse encontro, o Comitê considerou baixo o risco de aumento de casos de infecção pelo Zika vírus devido às aglomerações pelos Jogos Olímpicos 2016 e após sua conclusão, na quarta reunião, o comitê congratulou o Brasil por suas ações de prevenção e controle39. O país desenvolveu duas frentes importantes de vigilância durante os Jogos, com a Agência de Vigilância Sanitária com Guias para atuação em eventos de massa e o Plano Operativo Integrado de Vigilância Sanitária, destacando-se o planejamento tripartite de laboratórios para análises clínicas. Além disso, a Fiocruz desenvolveu o Projeto Olimpioma para analisar a transformação provocada pelo megaevento no microbioma do Rio de Janeiro40.

Em geral, as recomendações do Comitê giram em torno da necessidade de melhorar as ações de vigilância, comunicação e avaliação de risco, controle vetorial, indicações clínicas e pesquisa e desenvolvimento – que envolvem a investigação de novos diagnósticos e tratamentos, o desenvolvimento de vacinas e outras medidas de controle vetorial.

Devido à contínua expansão geográfica e às consideráveis lacunas no conhecimento sobre a infecção pelo Zika vírus, a ESPII foi mantida41.

A resposta brasileira à ESPII

Em abril de 2015, a transmissão autóctone do Zika vírus foi identificada no Brasil. Desde então, houve um aumento de mais de 20 vezes em casos suspeitos de microcefalia no país. Além disso, a Polinésia Francesa, afetada entre 2013 e 2015 pelo Zika vírus, observou retrospectivamente casos de problemas neurológicos vinculados à infecção em bebês36,42.

A definição de casos utilizada pelo Brasil foi questionada43, porque estaria causando sobrenotificação, enfatizando a importância de utilizar parâmetros mais específicos, aliados à testes laboratoriais ou radiológicos. Na primeira semana de março, o país adotou novos parâmetros, alinhados aos da OMS, diferentes para meninas (< 31,5cm) e meninos (< 31,9cm), aumentando sua capacidade de detectar casos positivos.

Segundo o boletim epidemiológico Nº4044, desde novembro de 2015 foram registrados 9.091 casos suspeitos de alterações do sistema nervoso central e o vínculo com a infecção pelo Zika foi confirmado em 1845, sendo 83,3% concentrados no Nordeste do país.

De acordo com informações da Secretaria de Vigilância em Saúde do MS (jun/2016)45, a resposta brasileira à epidemia tem três pilares principais com ações intersetoriais que envolvem pastas como Desenvolvimento Social e Defesa. Mobilização e combate ao vetor, centrado em vigilância epidemiológica tripartite, ações de saneamento básico e comunicação. Cuidado, com ações de desenvolvimento de protocolos e diretrizes de diagnóstico e tratamento, organização da rede de atendimento e capacitação de recursos humanos. E Desenvolvimento tecnológico, educação e pesquisa, com fomento à investigação de diagnóstico, controle vetorial, protocolos e diretrizes de manejo clínico, vacinas e tratamentos.

Um quarto eixo, que se justifica pela importância internacional da epidemia e por ações do país no campo da diplomacia da saúde é a cooperação internacional. O país vem conformando alianças para incrementar sua resposta com cooperação técnica e assinatura de acordos internacionais específicos sobre o Zika vírus.

O Brasil desenvolveu ações de treinamento para diagnóstico laboratorial com 5 dos outros 11 países que conformam a Unasul (Bolívia, Equador, Paraguai, Peru e Uruguai45) e firmou dois acordos internacionais com os Estados Unidos e duas cartas de intenções sobre ações de cooperação entre os países no tema, em pesquisa e desenvolvimento para vacinas entre outros aspectos, que incluem o CDC (Centers for Disease Control and prevention). É importante destacar que, além do MS, outra importante parte desses atos é o Instituto Evandro Chagas, vinculado à Fiocruz, que tem se destacado como ator em diplomacia da saúde global46.

A resposta regional na América do Sul

Até setembro de 2016, 10 dos 12 países independentes sul-americanos tinham casos registrados de febre do Zika vírus, mas apenas Brasil e Colômbia (os dois com maior incidência47) e Paraguai detectaram casos de alterações neurológicas em recém-nascidos. Suriname e Venezuela reportaram apenas casos de SGB.

A declaração da OMS da ESPII, aliada à epidemia que atinge o continente, exige maior coordenação e cooperação internacional48 nos esforços para dar conta da situação e OIs que atuam no continente na área da saúde vêm realizando ações conjuntas de combate à epidemia.

Organização Pan-americana da Saúde – OPAS

A OPAS (1902) é o escritório regional para as Américas da OMS. Sua missão é “liderar esforços colaborativos estratégicos entre os Estados membros e outros aliados, para promover a equidade em saúde, combater doenças, melhorar a qualidade e prolongar a duração da vida dos povos das Américas”49, tendo um papel importante no que se refere à cooperação em saúde na região. Em 2013, seus países membros acataram a RESCD52/11 sobre cooperação para o desenvolvimento sanitário, aprovando uma política renovada no tema, que objetiva “fortalecer a cooperação entre os países e as alianças horizontais entre as regiões e dentro delas”50 e afirmando como uma das funções da Diretora o fortalecimento das relações entre as organizações sub-regionais, reforçando o que foi proposto em sua Constituição.

Em termos de vigilância em saúde51, a Organização visa fortalecer a preparação para enfrentar desastres, pandemias e doenças, fortalecer ações conjuntas no nível sub-regional, regional e global, prevenção e controle de doenças, entre outras ações.

No contexto da epidemia do Zika vírus52, a OPAS tem realizado missões nos países afetados com o objetivo de apoiar os governos na vigilância, controle e prevenção não apenas do Zika, mas também da dengue e da chikungunya, realizando treinamentos, oficinas e oferecendo apoio técnico para estudos e políticas. Foram 58 missões de cooperação técnica a 26 países; 8 reuniões regionais sobre bioética, vigilância, saúde sexual e reprodutiva, etc., 11 oficinas sub-regionais sobre vigilância, controle vetorial e laboratórios; além de distribuição de reativos de laboratórios a 22 países, a criação de uma parceria instrumental com o CDC, etc.

De acordo com o documento CD55/INF/4, que atualiza a situação do vírus na região das Américas, em dezembro de 2015 a OPAS ativou uma estrutura de gestão de incidentes, permitindo a alocação de recursos do seu Fundo de Emergências para Epidemias para financiar ações que envolvem o acompanhamento da epidemia, o controle de vetores, o fortalecimento dos sistemas de saúde e o fomento a pesquisas sobre o Zika vírus. A Organização também tem realizado ações de comunicação como forma de mitigar os riscos e fomentar o controle do mosquito. Entretanto, ainda persiste uma lacuna de 70% no orçamento total necessário para dar cabo das ações propostas53. A OPAS tem ainda realizado ações conjuntas com outros organismos internacionais como o Mercosul e a Unasul.

Mercosul

O Mercosul (1991) foi originalmente composto por Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai, ao qual se agregou a Venezuela (2012), contando ainda com países associados (Chile, Peru, Colômbia, Equador, Guiana e Suriname)54, que participam das reuniões, sem direito à voto55.

Seu objetivo fundacional era tratar de questões relacionadas à economia e comércio, mas temas sociais foram se incorporando à sua agenda paulatinamente. O tema da saúde conta com dois espaços específicos: a Reunião de Ministros de Saúde (RMS), que tratam de questões políticas e outras relevantes para o bloco; e o Subgrupo de Trabalho Saúde nº11 (SGT), que trata de temas técnicos, de harmonização de legislação, vigilância em saúde, etc.56.

Um estudo56 sobre os temas em saúde tratados no bloco destacou que desde o ano 2000 existe a Comissão Intergovernamental Controle de dengue, além da de Sistemas de informação e comunicação em Saúde (2006). No SGT, o tema de vigilância em saúde (2006) corresponde a 15% das resoluções emitidas pela instância, sendo a implementação do RSI parte de sua agenda.

Em 3 de fevereiro de 2016 foi convocada uma reunião extraordinária de Ministros de Saúde do bloco para tratar da epidemia de doenças transmitidas pelo Aedes Aegypti, da qual também participaram outras organizações, como o Instituto Sul-americano de Governo em Saúde da União de Nações Sul-americanas (ISAGS) e o OPAS.

Nesse encontro, os Ministros definiram adequar a estratégia de gestão integrada da dengue e outras doenças vetoriais como a principal medida para enfrentar a epidemia regional. Também definiram campanhas de educação e mecanismos de comunicação, além do desenho de protocolos e diretrizes clínicas, atualização de pessoal de saúde e o apoio recíproco para o diagnóstico da febre do Zika vírus e considerar a inclusão de medicamentos de SGB e rodadas de negociação conjuntas do bloco. Como importante ação, criou-se um Grupo Ad Hoc de seguimento da emergência, durante Presidência Pro Tempore (PPT) do Uruguai, país que à época, também exercia a PPT da Unasul.

O bloco tem sofrido revezes políticos importantes nos últimos meses devido ao processo de impeachment da presidente Dilma Rousseff e as diferenças diplomáticas dos Estados membros com a Venezuela57, país que, pela regra, deveria assumir a PPT do bloco no segundo semestre de 2016. Devido ao impasse envolvendo o Mercosul, as ações referentes ao Zika vírus estão congeladas e o Comitê Ad Hoc não se encontrou novamente.

Unasul

A Unasul é uma organização internacional regional que compreende de forma inédita na América do Sul seus 12 países independentes. Considerada inovadora em relação a experiências anteriores, que avançaram pouco em relação a uma efetiva integração do continente, apresenta um projeto de desenvolvimento regional amplo, que alia não apenas propósitos econômicos ou de defesa, mas também questões sociais em busca de uma cidadania sul-americana58.

O bloco é composto por Conselhos e outras instâncias políticas e técnicas, que incluem 12 Conselhos setoriais. A saúde é tratada no Conselho de Saúde Sul-americano, conformado pelas Ministras e Ministros de Saúde dos seus países membros (instância máxima de decisão); um Comitê Coordenador, constituído por delegados dos ministros; uma secretaria técnica, conformada por representantes das PPT atual, passada e futura; Grupos Técnicos (GT), Redes Estruturantes e o ISAGS (2011), com sede no Brasil, um centro de altos estudos e debates de políticas para o desenvolvimento de lideranças e recursos humanos estratégicos em saúde59.

As questões de vigilância em saúde são tratadas no âmbito do GT Rede de Vigilância e Resposta em Saúde (2009), guiado pelo Plano Quinquenal 2010-2015, onde se estabelecem resultados como ter capacidades referentes à aplicação do RSI e a criação de uma Rede de Dengue para mitigar seu impacto na região60.

Sobre o RSI, se observa a necessidade de intensificar as estratégias de cooperação a partir das brechas existentes e exercitar “um olhar regional para os eventos com o objetivo não apenas de compartilhar informações sobre eventos, que ocorrem nos países da região, mas também de aprender com as experiências dos países”61.

O ISAGS e o GT elaboraram conjuntamente um relatório sobre a situação da epidemia do Zika vírus na região e as atividades em que o Conselho se envolveu sobre o tema vigilância e resposta. Em coletiva de imprensa, o Secretário Geral da Unasul, Ernesto Samper, e o então Diretor do ISAGS, José Gomes Temporão, anunciaram a criação de um Protocolo Regional para o combate e prevenção do Zika vírus, proposta acolhida na reunião do Mercosul, com objetivo de fortalecer a cooperação, garantir a comunicação fluida, aumentar a troca de experiências, reforçar as capacidades de vigilância conjuntas nas fronteiras, etc.62.

As divergências políticas da região, que impactaram no Mercosul também têm implicações na Unasul. O relacionamento entre os países e a PPT da Unasul, a cargo da Venezuela, também têm sofrido desaquecimento, culminando na desaceleração de estruturas e projetos. Outro fator importante foi o anúncio da saída de Samper em janeiro de 201763, considerado um líder mobilizador importante na região.

Considerações finais

Os efeitos da declaração de uma ESPII são muitos e tornaram a epidemia do Zika vírus na América do Sul uma ocasião favorável para a cooperação internacional devido à demanda de ações coordenadas de vigilância resposta. Alguns autores previam que o aumento da visibilidade da epidemia pudesse atrair maiores investimentos para seu combate34,64, fomentando a mobilização de estruturas regionais para dar conta de compromissos anteriormente assumidos. Entretanto, o que se observa é uma retração das ações das instâncias regionais – Unasul e Mercosul – para a articulação de ações no sentido de responder conjuntamente aos desafios regionais impostos pela ESPII.

No contexto político, há aspectos nos âmbitos regional, nacional e diplomático que interferiram nesse processo. No nível regional, pode-se destacar a emergência de governos conservadores, interpelando a era de cooperação regional instaurada nos anos 2000. Soma-se a isso o desinteresse do governo Dilma nos assuntos de política externa e de saúde, e que demonstram que o contexto nacional do Brasil, por ser um importante ator no cenário internacional, teve impactos relevantes no andamento das ações de cooperação internacional na região. Além disso, com o processo de impeachment que retirou da Presidência do país Dilma Rousseff, diversos países integrantes dessas OIs retiraram ou chamaram seus embaixadores no Brasil para consulta, caso da Bolívia, do Equador e da Venezuela, causando desgastes diplomáticos importantes.

A crise econômica e a consequente falta de financiamento também contribuem para frear ações e projetos regionais de combate ao Zika vírus, impactando no funcionamento dos sistemas de saúde do subcontinente. Juntos, esses fatores têm abalado a atuação dessas organizações.

Apesar de essas questões também afetarem a atuação da OPAS e da OMS, observa-se que ambas organizações tiveram suas ações mantidas, com a deflagração dos mecanismos de vigilância e resposta dispostos no RSI. Além de serem mais antigas, mais estabelecidas e institucionalizadas, ambas têm grande penetração no campo da diplomacia em saúde e em seus Estados Partes, contribuindo para uma maior ressonância de suas intervenções.

Cabe ainda destacar o interesse dos Estados Unidos no campo de pesquisa e desenvolvimento no que se refere ao Zika vírus, com acordos bilaterais com o Brasil, com ênfase para uma resposta técnica e biológica à epidemia, o que é evidenciado pelo protagonismo do CDC nesses acordos.

É preciso ter em mente que a declaração da ESPII é uma oportunidade para governos e sociedades que não se pode perder65 para chamar atenção para doenças há muito negligenciadas e que nunca atraíram tamanha atenção internacional. Traz ainda a necessidade de estruturação dos sistemas de saúde como maneira de responder às consequências dessa epidemia, visto que os danos neurológicos em bebês são irreversíveis. Além disso, é uma oportunidade para as OIs fortalecerem a diplomacia da saúde e a cooperação internacional, por meio da negociação de ações regionais que possam resultar em políticas comuns. E mais, levanta a questão sobre qual integração regional queremos.

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