Introdução

O leite materno é comprovadamente o alimento ideal para o crescimento e o desenvolvimento saudável das crianças. ^1,2 A Organização Mundial de Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e o Ministério da Saúde recomendam o início precoce da amamentação dentro de uma hora após o nascimento, que as crianças recebam exclusivamente o leite materno durante os primeiros seis meses e que o aleitamento materno seja complementado por outros alimentos até os dois anos ou mais. ^2,3

O aleitamento materno adequado é tão decisivo que poderia evitar a morte de mais de 800.000 crianças menores de cinco anos por ano. No entanto, dados mostram que não mais do que 37% das crianças em todo o mundo são amamentadas exclusivamente durante os primeiros seis meses. ^4,5 Ainda, a longa duração da amamentação também contribui para a saúde e o bem-estar das mães, reduz o risco de câncer de ovário e de mama e ajuda a evitar uma gravidez nesse período.⁵

A literatura destaca as consequências imediatas e as de longo prazo relacionadas à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e à curta duração do aleitamento materno. Essas práticas inadequadas podem estar associadas ao sobrepeso e à obesidade na infância e também ao baixo peso em crianças menores de cinco anos, uma das principais causas de morte no mundo. ^2,6-8

As práticas de aleitamento materno (PAM), tais como a decisão de iniciar ou não a amamentação, ofertar o leite materno ou alimentar com fórmulas infantis, assim como o tempo de sua duração, podem ser influenciadas por muitos fatores, como o peso ao nascer; a idade materna; o nível de escolaridade; o status socioeconômico; a renda; o estresse e os sintomas depressivos maternos; o apoio social; a rede social; os estilos de alimentação dos pais e o próprio ambiente em que se vive. ^9-12

Estudos mostram ainda que, em ambientes domésticos violentos, a qualidade da maternagem e a habilidade de ambos os pais de lidar com as necessidades da criança são comprometidas. ^13-15 Consequentemente, a capacidade de cuidados com a alimentação da criança também é afetada.

A violência entre parceiros íntimos (VPI) é definida como o uso intencional de força física, abuso emocional e sexual ou uso de poder contra um parceiro íntimo e vem sendo apontada em recentes estudos como mais um fator associado às práticas inadequadas de aleitamento materno.^16,l7

A literatura sobre o tema ainda é escassa e os resultados das investigações são contraditórios. Alguns estudos mostram que há associação entre VPI e aleitamento materno, já outros não encontram associações estatisticamente significativas. ^16-19 Problemas nas metodologias empregadas nos estudos podem ser uma explicação para esses resultados discrepantes. No entanto, para um melhor entendimento da relação entre VPI e amamentação e para a implantação de novas pesquisas, é preciso aprofundar o conhecimento desse fenômeno. ^19-22

Assim, o objetivo desta revisão sistemática foi avaliar evidências existentes sobre a associação da violência entre parceiros íntimos e as práticas do aleitamento materno durante o primeiro ano de vida da criança.

Método

Este estudo foi baseado no Guidelines for Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies (Moose) e os procedimentos para revisões sistemáticas pelo Systematic Reviews by the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma). ^23,24 Esta revisão não está registrada em qualquer base de dados de revisão sistemática.

Resultados

A pesquisa resultou em 239 artigos. Após a exclusão das duplicatas, foram selecionados 132 para a leitura dos títulos e resumos. Posteriormente, foram escolhidos 20 para leitura na totalidade. Foram identificados para inclusão na revisão 12 estudos. ^16-19,27-34 A figura 1 mostra o diagrama de fluxo do processo de seleção do estudo.

Figura 1 Fluxo de estudos incluídos na revisão - Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). 

As características gerais dos artigos incluídos nesta revisão são apresentadas na tabela 1. Dos estudos incluídos na revisão final, dez foram de corte seccional, ^{17-19,27-32,34} um de caso-controle¹⁶ e apenas um estudo de coorte prospectiva.³³ Os estudos foram publicados entre 2001 e 2017. A idade das crianças estudadas variou entre dois dias e seis meses. Quatro estudos foram feitos nos Estados Unidos, dois na Índia, dois no Brasil, um na China, um na Austrália, um em oito países da África (Quênia, Tanzânia, Gana, Libéria, Nigéria, Malawi, Zâmbia, Zimbabwe) e um em Bangladesh. O tamanho da amostra dos estudos variou de 212 a 118.579 participantes.

A VPI foi investigada de diferentes formas dentre os estudos. Seis estudos investigaram a violência física. ^{17,19,30,31,33,34} Três, a violência sexual ^30,31,34 e dois avaliaram a violência emocional. ^31,34 Os sete restantes consideraram a experiência de violência, ou seja, ter sido vítima de agressão, seja ela física, sexual ou emocional. ^{16,18,27-30,32} Somente um artigo abordou a mulher como perpetradora da violência.²⁹

Entre os estudos incluídos na revisão, dois estudos analisaram a intenção de amamentar, ^28,29 dois examinaram o início da amamentação, ^18,31 três avaliaram a oferta do leite materno, ^16,17,32 oito analisaram o aleitamento materno exclusivo ^{17,19,27,28,30,31,33,34} e dois examinaram a duração do aleitamento materno. ^16,28

Para avaliar as práticas de aleitamento materno, a maioria dos estudos (n = 10) usou algum tipo de registro ou recordatório de consumo alimentar (tabela 1, coluna 11).

Discussão

Esta revisão apontou evidências de que a VPI está associada com PAM desfavoráveis, observada em oito dos 12 estudos incluídos. Resultados como a menor intenção de amamentar, baixa probabilidade de iniciação ao aleitamento materno e de amamentação exclusiva durante os primeiros seis meses de vida da criança e a maior chance de interrupção do aleitamento materno exclusivo estão presentes entre casais nos quais existe a violência física, sexual e/ou emocional. Os resultados do único estudo prospectivo mostram que os filhos de mulheres que sofreram violência física estavam em maior risco de interrupção precoce da amamentação exclusiva, tanto no segundo mês de vida como no mês seguinte, mesmo após o controle de possíveis fatores de confusão. No entanto, outros estudos não observaram associação significativa entre VPI e PAM. Além disso, no estudo de Misch & Yount (2014), a exposição materna à VPI relacionou-se significativamente com o início da amamentação precoce e a amamentação exclusiva.

Conceitualmente, os possíveis caminhos dessas relações são complexos e ainda não estão totalmente estabelecidos. Com base na literatura, pode-se especular sobre essas associações em ambas as direções. Por um lado, os caminhos de efetuação podem ser usados para explicar que a violência pode aumentar as chances de comportamentos de risco (abuso de álcool e drogas, por exemplo) e a probabilidade de um resultado adverso à saúde, inclusive práticas inadequadas de alimentação infantil. ^19,35 Ainda, a violência pode ter repercussões no estado emocional da mãe e, consequentemente, na sua disponibilidade para cuidar ou se relacionar com as crianças e interagir com elas - qualidade da maternidade. ^30,36 Além disso, Klingelhafer (2007)³⁷ e Dignam (1995)³⁸ sugerem que alguns parceiros acreditam que exista diferença na relação das suas esposas com eles e delas com a criança durante o período de amamentação. Os companheiros podem considerar os seios da mãe como pertencentes a eles e, portanto, não estão preparados para compartilhá-los com o bebê.³⁹ De acordo com Dignam (1995),³⁸ a amamentação proporciona uma troca íntima entre mãe e filho, traz harmonia, proximidade emocional, pele sensível ao toque e reciprocidade. Essa relação acaba por excluir o parceiro que pode ver a criança como um concorrente da atenção da mulher, e assim, ele desencoraja a amamentação e assume uma atitude agressiva em relação à mãe e ao recém-nascido. Por outro lado, Levandovsky et al. (2003)⁴⁰ sugerem a possibilidade de uma "hipótese compensatória" sob a qual mulheres maltratadas tentam compensar a violência dando mais atenção e responsividade à criança. Na mesma direção, um estudo de Kelly (2009)⁴¹ com mães hispânicas residentes nos Estados Unidos mostrou que as mulheres maltratadas priorizam, protegem e cuidam de seus filhos em situações de violência.

Outros estudos mostram que o apoio dos parceiros durante a amamentação é um fator significativo no sucesso das mulheres com o aleitamento. No entanto, o apoio dos parceiros é menos provável de ocorrer em uma relação abusiva.⁴² As mulheres que durante os períodos pré-natal e pós-parto se sentem mais apoiadas pelos seus parceiros, têm mais confiança e autoestima e, portanto, são mais propensas a iniciar e manter a amamentação. ^28,29,31

Adiciona-se a ausência de estudos que investigassem a violência perpetrada pelas mulheres. Exceto por um estudo, a violência entre parceiros íntimos foi investigada em algum momento da vida da mulher, no relacionamento anterior ou atual e/ou durante gestação e suas consequências nas PAM, observou-se, por tanto, uma lacuna sobre o conhecimento desse aspecto no que diz respeito ao comportamento da mulher como perpetradora da violência e suas implicações.

Em geral, quanto à susceptibilidade a vieses, quatro estudos receberam uma avaliação negativa, o que pode afetar a validade dos resultados desses estudos. Esses possíveis vieses incluem o uso de ferramentas para identificar as práticas de aleitamento materno, as categorias de violência emocional com análise física e sexual em conjunto, o uso de instrumentos não validados para medir a exposição e o desfecho e o ajuste da análise sem considerar variáveis de confusão relacionadas à exposição e ao desfecho.

A maioria dos estudos incluídos na presente revisão mediu as PAM através de recordatórios de 24 horas (medição circunstancial). Nessa perspectiva, pode ser inapropriado avaliar, por exemplo, a duração do aleitamento materno exclusivo, uma vez que esse método se destina a fornecer um cenário de práticas atuais. Assim como, em estudo observado por Greiner (2014),⁴³ o recordatório de 24 horas pode gerar erro na estimativa de aleitamento materno exclusivo. Crianças que recebem outros líquidos irregularmente podem não os ter consumido no dia anterior à pesquisa.

A mensuração da exposição variou entre os estudos, inclusive diferentes escalas para medir VPI, diferentes pontos de corte e diversos tipos de relações e períodos de exposição investigados. Outro aspecto que deve ser destacado está relacionado ao período em que a exposição foi investigada. Esta revisão incluiu estudos que estimaram a exposição ao longo da vida, durante a infância, durante a gravidez e no pós-parto e nos últimos 12 meses. Pesquisas disponíveis mostram que a mensuração da VPI pode ser feita através de 20 escalas diferentes, que incluem itens que avaliam apenas um tipo de violência, como violência sexual ou abuso emocional, ou que pretendem avaliar mais de um tipo de violência. ^44,45 Questões relativas à validade e confiabilidade dessas escalas, os seus objetivos, as consequências potenciais ou os possíveis impactos sobre os resultados dos estudos que tratam associação da VPI com diferentes resultados no campo da nutrição materna e infantil merecem reflexão. Como observado por Misch & Yount (2014),³¹ os resultados podem ser válidos, ou podem ter algum grau de erro de classificação devido, por exemplo, à falta de memória, à má interpretação da questão, ou, especialmente, ao medo relacionado com as consequências da divulgação. Além disso, instrumentos com questões específicas sobre diferentes formas e intensidade de violência experimentada pelos casais são mais propensos a captar uma situação de violência do que aqueles que usam uma única questão. Nessa perspectiva, as associações entre vitimização da VPI materna com práticas de aleitamento materno, por exemplo, podem estar super ou subestimadas. Importante mencionar que a maioria dos estudos incluídos nesta revisão foi seccional, portanto há um possível viés de memória em relação a perguntas aos participantes sobre exposição e práticas no passado.⁴⁶ Além disso, é difícil separar causas e efeitos, uma vez que a prevalência de desfecho e a exposição são avaliadas simultaneamente entre os indivíduos.⁴⁶

Outra característica importante do presente estudo é que, embora nossos critérios de pesquisa incluíssem crianças no primeiro ano de vida, todos os estudos da revisão encontrados foram restritos a crianças de dois dias a seis meses. É provável que estudos focalizem práticas de alimentação infantil precoces, como o início da amamentação e o aleitamento materno exclusivo, dado o consenso internacional sobre sua importância e a recomendação para a garantia de crescimento e desenvolvimento adequado das crianças. ^2,7

Cabe mencionar que, apesar dos esforços para pesquisar e considerar todos os estudos, não foi possível rastrear estudos na literatura cinzenta, a fim de minimizar os efeitos potenciais do viés de publicação.

As estratégias para promover o aleitamento materno e as práticas de alimentação infantil, bem como a prevenção da violência entre parceiros íntimos, continuam a ser desafios a serem superados. A maioria das intervenções pode ser feita em unidades de saúde onde ocorrem os cuidados primários das mulheres, como clínicas pré-natais, obstétricas e ginecológicas. ^47,48 Outras categorias de intervenções são aquelas aplicadas diretamente contra o perpetrador da violência. Esse tipo de intervenção é feito, em geral, como parte da penalidade para os autores de violência doméstica.⁴⁹ Essas intervenções existentes podem ser oferecidas diretamente aos homens sobre as perspectivas de diferenças de gênero, abuso, controle e momentos de raiva, bem como o tratamento para abuso de drogas e álcool.⁵⁰

As pesquisas futuras devem focar não somente em práticas adequadas de aleitamento materno, mas também na introdução adequada de alimentação complementar e alimentação infantil, dada sua importância para o desenvolvimento e crescimento na infância e na idade adulta. Ainda, para melhorar a compreensão atual da relação entre VPI e práticas de alimentação infantil, novas investigações requerem estudos prospectivos, feitos em contextos mais amplos, o uso de instrumentos validados e análise substancial e que abordem ambos os gêneros, dada a complexidade dessa relação.

A violência é um fenômeno complexo que envolve todos os membros da família e, portanto, os programas de intervenção precisam ser incentivados contra a violência doméstica, entre as vítimas e os perpetradores como uma excelente maneira de obter uma mudança de pensamento e comportamento social sobre a violência. O principal objetivo desses programas deve ser prevenir a violência de gênero, aumentar a confiança e proteger as mulheres contra seus relacionamentos abusivos e suas consequências. Além disso, os estudos que investigam o papel específico de cada tipo de violência na iniciação e na duração da amamentação ajudam na criação de estratégias mais específicas para serem usadas nos cuidados de saúde. Em um nível prático, a melhoria da autoestima e da confiança das mulheres durante os períodos pré-natal e pós-parto pode ter efeitos benéficos em vários níveis. Isso não seria apenas uma maneira de quebrar o ciclo de violência, mas também ajudar a melhorar as atitudes das mulheres em relação a si mesmas e seus bebês e, eventualmente, teria um efeito positivo sobre a amamentação. Assim, compreender o contexto e as motivações das mães que são vítimas de violência e amamentam seus filhos pode ser útil para aconselhamento e apoio a todas as mães vitimizadas, além de considerar esses fatores no planejamento de políticas e programas de alimentação e nutrição na infância.

Finalmente, é importante entender como os efeitos da VPI podem variar entre contextos culturais e quanto à disponibilidade e qualidade do cuidado pré-natal, às crenças populares em relação ao aleitamento materno e aos esforços existentes de saúde pública para promover a amamentação. Essas diferenças contextuais também podem ajudar a explicar por que os resultados variam de país para país.