Violência entre parceiros íntimos e práticas de aleitamento materno: uma revisão sistemática de estudos observacionais

Violência entre parceiros íntimos e práticas de aleitamento materno: uma revisão sistemática de estudos observacionais

Autores:

Raquel de Souza Mezzavilla,
Marina de Figueiredo Ferreira,
Cintia Chaves Curioni,
Ana Cristina Lindsay,
Maria Helena Hasselmann

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.94 no.3 Porto Alegre maio/jun. 2018

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.07.007

Introdução

O leite materno é comprovadamente o alimento ideal para o crescimento e o desenvolvimento saudável das crianças. 1,2 A Organização Mundial de Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e o Ministério da Saúde recomendam o início precoce da amamentação dentro de uma hora após o nascimento, que as crianças recebam exclusivamente o leite materno durante os primeiros seis meses e que o aleitamento materno seja complementado por outros alimentos até os dois anos ou mais. 2,3

O aleitamento materno adequado é tão decisivo que poderia evitar a morte de mais de 800.000 crianças menores de cinco anos por ano. No entanto, dados mostram que não mais do que 37% das crianças em todo o mundo são amamentadas exclusivamente durante os primeiros seis meses. 4,5 Ainda, a longa duração da amamentação também contribui para a saúde e o bem-estar das mães, reduz o risco de câncer de ovário e de mama e ajuda a evitar uma gravidez nesse período.5

A literatura destaca as consequências imediatas e as de longo prazo relacionadas à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e à curta duração do aleitamento materno. Essas práticas inadequadas podem estar associadas ao sobrepeso e à obesidade na infância e também ao baixo peso em crianças menores de cinco anos, uma das principais causas de morte no mundo. 2,6-8

As práticas de aleitamento materno (PAM), tais como a decisão de iniciar ou não a amamentação, ofertar o leite materno ou alimentar com fórmulas infantis, assim como o tempo de sua duração, podem ser influenciadas por muitos fatores, como o peso ao nascer; a idade materna; o nível de escolaridade; o status socioeconômico; a renda; o estresse e os sintomas depressivos maternos; o apoio social; a rede social; os estilos de alimentação dos pais e o próprio ambiente em que se vive. 9-12

Estudos mostram ainda que, em ambientes domésticos violentos, a qualidade da maternagem e a habilidade de ambos os pais de lidar com as necessidades da criança são comprometidas. 13-15 Consequentemente, a capacidade de cuidados com a alimentação da criança também é afetada.

A violência entre parceiros íntimos (VPI) é definida como o uso intencional de força física, abuso emocional e sexual ou uso de poder contra um parceiro íntimo e vem sendo apontada em recentes estudos como mais um fator associado às práticas inadequadas de aleitamento materno.16,l7

A literatura sobre o tema ainda é escassa e os resultados das investigações são contraditórios. Alguns estudos mostram que há associação entre VPI e aleitamento materno, já outros não encontram associações estatisticamente significativas. 16-19 Problemas nas metodologias empregadas nos estudos podem ser uma explicação para esses resultados discrepantes. No entanto, para um melhor entendimento da relação entre VPI e amamentação e para a implantação de novas pesquisas, é preciso aprofundar o conhecimento desse fenômeno. 19-22

Assim, o objetivo desta revisão sistemática foi avaliar evidências existentes sobre a associação da violência entre parceiros íntimos e as práticas do aleitamento materno durante o primeiro ano de vida da criança.

Método

Este estudo foi baseado no Guidelines for Meta-Analyses and Systematic Reviews of Observational Studies (Moose) e os procedimentos para revisões sistemáticas pelo Systematic Reviews by the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma). 23,24 Esta revisão não está registrada em qualquer base de dados de revisão sistemática.

Critério de elegibilidade

Os trabalhos incluídos nesta revisão foram limitados a estudos observacionais originais que avaliaram a associação entre VPI e as PAM. Artigos que se concentraram em grupos populacionais especiais, como aqueles com HIV e transtornos alimentares, não foram incluídos nesta revisão. Foram excluídos trabalhos que não avaliassem, por medidas de associação, a associação da VPI e as PAM.

Definição e mensuração da exposição (VPI)

Esta revisão considerou diferentes formas de VPI, inclusive a violência física; violência emocional; violência sexual ou qualquer combinação das três formas. Considerou a violência de um homem para uma mulher, bem como de uma mulher para um homem. Os períodos considerados para a mensuração da VPI foram: durante a gestação atual, durante gestações anteriores, no período pós-parto, na relação atual, em relacionamentos anteriores, em qualquer momento da vida e/ou no ano anterior à entrevista.

Definição e mensuração do desfecho - Práticas de aleitamento materno (PAM)

As práticas de aleitamento materno consideradas para esta revisão foram: intenção de amamentar, quando a mulher manifestou interesse em ofertar o leite materno ainda durante a gestação; início do aleitamento materno, ou seja, se a mãe ofereceu o leite materno no pós-parto; aleitamento materno exclusivo, definido como somente a oferta de leite materno à criança; duração do aleitamento materno, expresso em dias ou meses em que o leite materno foi oferecido à criança; interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo, quando, além do leite materno, outros líquidos e/ou alimentos são oferecidos a uma criança anteriormente aos seis meses; aleitamento materno predominante quando a criança recebe, além do leite materno, líquidos a base de água, tais como água, chás e sucos; e outras práticas relacionadas ao aleitamento materno investigadas pelos estudos.25

Estratégia de pesquisa

Foram usadas para as buscas cinco bases de dados, Medline, Lilacs, Scopus, PsycoINFO e Science Direct. A busca foi feita em fevereiro de 2017. Os MeSH Termos (domestic violence OR spouse abuse OR intimate partner violence) AND (breast feeding OR breastfeeding OR Milk, Human) foram combinados com filtros para estudos observacionais. Nenhuma restrição de idioma ou data para a inclusão foi aplicada.

Critérios de seleção

Após a remoção de duplicatas, a seleção dos títulos e resumos foi feita por dois pesquisadores (MR e FM) de forma independente para avaliar registros completos, seguiu uma estratégia de pesquisa previamente estabelecida

Extração de dados

Os dados foram extraídos de forma independente por dois autores (MR e FM) com um formulário de coleta de dados de acordo com os critérios do Prisma.24 Os itens extraídos de cada artigo foram compilados em uma tabela no programa Excel (Microsoft®, WA, EUA) e incluíram país, ano de publicação, desenho do estudo, variáveis de exposição e de desfecho e instrumentos de coleta de dados.

Suscetibilidade a vieses

A suscetibilidade a vieses foi avaliada com um formulário padrão para avaliação de estudos observacionais especificamente desenvolvido para esta revisão. Uma lista de itens individuais incluiu análise das PAM, análise da VPI e instrumentos para a mensuração da VPI e das PAM. Além desses, foram avaliados: controle por variáveis de confusão, critérios de elegibilidade para os participantes, critérios de inclusão e exclusão, tamanho da amostra, perdas e causalidade reversa para artigos seccionais. O formulário foi desenvolvido com base nos critérios do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe)26 e na literatura, com o objetivo principal de avaliar a validade externa e interna dos diferentes tipos de estudos incluídos nesta revisão.

As respostas aos itens "sim" (+) ou "não" (-) indicaram que as informações foram ou não consideradas, respectivamente; "parcialmente" (+/) foi considerado quando parte do critério foi cumprido e (?) foi usado quando a informação não era suficientemente clara.

Resultados

A pesquisa resultou em 239 artigos. Após a exclusão das duplicatas, foram selecionados 132 para a leitura dos títulos e resumos. Posteriormente, foram escolhidos 20 para leitura na totalidade. Foram identificados para inclusão na revisão 12 estudos. 16-19,27-34 A figura 1 mostra o diagrama de fluxo do processo de seleção do estudo.

Figura 1 Fluxo de estudos incluídos na revisão - Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). 

As características gerais dos artigos incluídos nesta revisão são apresentadas na tabela 1. Dos estudos incluídos na revisão final, dez foram de corte seccional, 17-19,27-32,34 um de caso-controle16 e apenas um estudo de coorte prospectiva.33 Os estudos foram publicados entre 2001 e 2017. A idade das crianças estudadas variou entre dois dias e seis meses. Quatro estudos foram feitos nos Estados Unidos, dois na Índia, dois no Brasil, um na China, um na Austrália, um em oito países da África (Quênia, Tanzânia, Gana, Libéria, Nigéria, Malawi, Zâmbia, Zimbabwe) e um em Bangladesh. O tamanho da amostra dos estudos variou de 212 a 118.579 participantes.

Tabela 1 Características gerais dos estudos que avaliaram a relação da violência entre parceiros íntimos e as práticas de aleitamento materno 

1° Autor
Ano
País do estudo
Amostra total
(N)
Idade materna
(anos)
Idade da criança Desenho de estudo VPI PAM
Exposição Período avaliado Instrumentos Desfecho Período avaliado Instrumentos
Bullock16 2001 USA 212 24,6 ± 5,1 NR Caso-controle Experiência de violênciaa NA AAS
Questões
Oferta de LM
Duração da AM
1° mês pós-parto
Número de meses em AM
Questionário com itens sobre AM
Silverman17 2006 USA 118.579 < 20
20-30
> 30
< 4 semanas
Seccional Física 12 meses antes/durante e atual gestação Questionário contendo 2 itens sobre VPI Oferta de LM
Ipame
Ofereceu ou não LM pós-parto
Até a 4ª semana
pós-parto
Questionário com itens sobre AM
Lau18 2007 China 1.200 > 25
≤ 25
NR Seccional Experiência de violênciaa
Durante a gestação AAS
CTS-2
Oferta de LM

2-5 dias pós-parto Questionário com itens sobre métodos de alimentação
Moraes19
2011
Brasil
811 20-35 5
meses
Seccional Física grave Durante a gestação CTS-2 Ipame Até 5° mês pós-parto Recordatório dos últimos 7 dias
Shroff27
2011
Índia
600 22,14 ± 3,35
3,4 ± 0,54 meses
Seccional Experiência de violênciaa Relação atual 2 questões sobre experiência de VPI Ipame Até 4° mês pós-parto Questionário usado no Survey NFHS2
Sipsma28
2013
USA
296 15-21 6
meses
Seccional Experiência de violênciaa Relação atual Questões sobre experiência de VPI Intenção de amamentar
Início da AM

Duração do AM e AME
Durante a gestação

Iniciou AM pós-parto
Número de semanas em AM e AME
Questionário sobre experiência e práticas de AM
Sipsma29
2013
USA
296 15-21
NR Seccional Experiência de
violênciaa
Relação atual Questões sobre experiência de VPI Intenção de amamentar Durante a gestação Questões sobre a intenção de amamentar
Zureick-Brown30
2013
Índia
3.552 Média 24,4 3 ± 1,7 meses Seccional Física/sexual Durante a vida/Relação atual CTS-2 reduzida Início precoce do AM
Ipame
Uma hora pós-parto
Até 4° mês pós-parto
Recordatório de 24 horas
Mischb 31
2014

África
Países africanos
4.822
15-49 < 6
meses
Seccional Física, sexual, emocional Durante a vida/Anos anteriores CTS-2 questões adaptadas Início precoce do AM
Ipame
Iniciou AM pós-parto
Até 6° mês pós-parto
Questões sobre AM, outros líquidos e alimentos nas últimas 24 horas
James32
2014
Austrália
2.621 15-35 ou +
3-6
meses
Seccional Experiência de violênciaa NR CAS Oferta de LM
Duração do AM
Ofertou LM no período
Tempo total de AM
Questões sobre AM
Hasselmann33
2016
Brasil
564 ≥ 20 e < 20
30-60 dias Coorte Física e física grave 2° mês de vida da criança CTS-1 IPAME 2 e 3 meses de vida Recordatório de 24 horas
Islam34
2017
Bangladesh
426 15-49 ≤ 6
meses
Seccional Física, sexual, emocional Após o parto da relação atual OMS Duração do AME Tempo total de AME Recordatório de 24 horas da OMS

AAS, Abuse Assessement Screen; AM, aleitamento materno; AME, aleitamento materno exclusivo; CAS, Composite Abuse Scale; CTS-1, Conflict Tactics Scales; CTS-2, The revised Conflict Tactics Scale – 2; Ipame, Interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo; LM, leite materno; NA, não aplicado; NR, não reportado; OMS, Organização Mundial de Saúde; PAM, práticas de aleitamento materno; VPI, violência entre parceiros íntimos.

aExperiência de qualquer violência física, sexual ou emocional.

bQuênia, Tanzânia, Gana, Libéria, Nigéria, Malawi, Zâmbia, Zimbabwe.

A VPI foi investigada de diferentes formas dentre os estudos. Seis estudos investigaram a violência física. 17,19,30,31,33,34 Três, a violência sexual 30,31,34 e dois avaliaram a violência emocional. 31,34 Os sete restantes consideraram a experiência de violência, ou seja, ter sido vítima de agressão, seja ela física, sexual ou emocional. 16,18,27-30,32 Somente um artigo abordou a mulher como perpetradora da violência.29

Entre os estudos incluídos na revisão, dois estudos analisaram a intenção de amamentar, 28,29 dois examinaram o início da amamentação, 18,31 três avaliaram a oferta do leite materno, 16,17,32 oito analisaram o aleitamento materno exclusivo 17,19,27,28,30,31,33,34 e dois examinaram a duração do aleitamento materno. 16,28

Para avaliar as práticas de aleitamento materno, a maioria dos estudos (n = 10) usou algum tipo de registro ou recordatório de consumo alimentar (tabela 1, coluna 11).

Associação entre VPI e PAM

Os resultados globais desta revisão sistemática são apresentados na tabela 2. A VPI foi associada significativamente com: uma menor chance de intenção de amamentar em um estudo,29 a interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo em seis estudos, 19,28,30,31,33,34 menor chance de iniciar o aleitamento materno 18,31 e com a curta duração do aleitamento materno.28 Resultados contraditórios foram observados em um estudo feito por Misch & Yount31 em diferentes países da África. A VPI física na Tanzânia e a VPI sexual na Zâmbia foram associadas com o início precoce do aleitamento materno (oferta do leite materno na primeira hora após o parto) (OR 0,47, p = 0,042) e com maiores chances da prática do aleitamento materno exclusivo (OR 0,40, p = 0,025), respectivamente (tabela 2, colunas 3 e 5).

Tabela 2 Principais resultados de estudos que avaliaram a relação entre VPI e as práticas de aleitamento materno de crianças no primeiro ano de vida 

Formas de VPI/
1° Autor
PAM
Intenção Iniciaçãoa Oferta do LMb Ipame Duração da
amamentação
Violência físicag
Silverman17 NA NA Não significantec Não significantec NA
Misch31 NA Tanzânia,e RC: 0,47; p-valor = 0,042
Zimbabwe,e RC:2,5; p-valor = 0,002
Malawi,e RC: 0,11; p-valor = 0,013
Gana, Libéria, Zâmbia, Quênia, Nigéria,e Não significante
NA Gana, Libéria, Zâmbia, Tanzânia, Quênia, Malawi, Nigériaf Não significante NA
Moraes19 NA NA NA RR: 1,30; IC 95% 1,01-1,65 NA
Hasselmann33 NA NA NA RRh: 1,35; IC 95% 1,07-1,71 NA
Islam34 RC: 1,83; IC 95% 1,03-1.60
Violência física graveg
Hasselmann33 NA NA NA RPi: 1,32; IC 1,04-1,67
RRj: 1,51 IC 1,16-1,95
RRl: 2,10; IC 1,27-3,48
NA
Violência sexualg
Misch31 NA Zâmbia,e RC: 2,38; p-valor = 0,017
Gana, Libéria, Tanzânia, Zimbabwe, Quênia, Malawi, Nigéria, f Não significante
NA Gana,f RC: 5,88; p-valor = 0,033
Libéria,f RC: 11,11; p-valor = 0,026
Zâmbia,f RC: 0,40; p- valor = 0,025
Tanzânia, Zimbabwe, Quênia, Malawi, Nigéria,f Não significante
NA
Islam 34 RC: 1.68; IC 95% 1,20-1.87
Violência emocional/psicológicag
Misch31 NA Quênia,e RC: 1,85; p- valor = 0,050
Gana, Libéria, Zâmbia, Tanzânia, Zimbawe, Malawi, Nigéria,e Não significante
NA Gana, Libéria, Zâmbia, Tanzânia, Zimbawe, Quênia, Malawi, Nigéria,f
Não significante
NA
Islam34 NA 1.49; IC 95% 1.00-1.74
Violência física/sexualg
Zureick-Brown 30 NA NA NA RC: 0,74; IC 95% 0,58-0,95
Alguma experiência de violênciad,g
Bullock16 NA NA Não significante NA Não significante
Sipsma29 RC: 0,37; IC 95% 0,16-0,84 NA NA NA NA
Sipsma28 Não significante NA NA RC: 3,29; IC 95% 1,81-6,01 RC: 1,77; IC 95% 1,21-0,60
James32 NA NA Não significante NA Não significante
Lau18 NA RC: 1,84; IC 95% 1,16 -2,91 NA NA NA
Shroff27 NA NA NA Não significante NA
Zureick-Brown30 NA NA NA RC: 0,78; IC 95% 0,62-0,98 NA

IC 95%, intervalo de confiança 95%; Ipame, interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo; LM, leite materno; NA, não aplicado; PAM, práticas de aleitamento materno; RC, razão de chances; RP, razão de prevalência; RR, risco relativo; VPI, violência entre parceiros íntimos.

aQuanto tempo depois do nascimento colocou o bebê ao seio materno.

bOfereceu ou não leite materno no período avaliado.

cAntes da gestação; durante a gestação e ambos.

dExperiência de qualquer violência física, sexual ou emocional.

eA variável foi codificada: 1 para iniciação dentro de 1 h e 0 para iniciação após 1 h.

fA variável foi codificada: 0 para aleitamento materno exclusivo e 1 para não amamentar exclusivamente.

gO grupo de referência são mulheres que não são vítimas de violência.

hAté o terceiro mês de vida da criança.

iNo segundo mês de vida da criança.

jAté o terceiro mês de vida da criança.

lNo terceiro mês de vida da criança.

Cinco estudos não observaram associação significativa entre VPI e PAM. A violência física não foi significativamente associada à oferta de leite materno, à iniciação do aleitamento materno e à interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo; 17,31 a violência emocional não foi associada ao início e à interrupção precoce da amamentação exclusiva 31 e a experiência de algum tipo de violência não foi associada à oferta de leite materno, à duração da amamentação e à interrupção precoce da amamentação exclusiva. 16,27,32

Suscetibilidade a vieses

A tabela 3 fornece uma descrição individual da suscetibilidade a vieses para cada estudo. Para a variável PAM, nove estudos descreveram como essa variável foi categorizada e analisada. Apenas seis estudos usaram o método recordatório de 24 horas para mencionar a oferta de leite materno, iniciação, interrupção precoce da amamentação exclusiva e/ou duração da amamentação. 19,30,31,33,34

Tabela 3 Avaliação da suscetibilidade a vieses 

Desenhos de estudo
Suscetibilidade
a vieses
Caso-controle Coorte Transversal
Referência
1° autor
Bullock16 Hasselmann33 Silverman17 Moraes19 Zureick-Brown30 Lau18 Shroff27 Sipsma28 Sipsma29 Misch31 James32 Islam34
Variável PAM + + + /- + + + + + + + + /- +
Variável VPI + + - + + + - + + + - +
Mensuração da PAM + /- + - + + - + - - + - +
Mensuração da VPI + /- + - + + + - - - + /- + +
Controle de confusão - + + + - + + + - + + +
Validade externa - - - + /- + + - + /- + + + +
Critérios de elegibilidade + - + /- + + + + + + + + +
Critérios de inclusão e exclusão ? + - + + + + + + + - ?
Tamanho da amostra e perdas - - - + + + - - - + - +
Análises estatísticas - + + + + + + + + /- + + +
Relação causal NA NA + + /- + - - - - - - +

PAM, práticas de aleitamento materno; VPI, violência entre parceiros íntimos; + , sim; -, não; + /-, parcialmente; ?, não claro; NA, não aplicado.

Em relação à VPI, nove estudos mostraram claramente como a variável foi categorizada e as formas de violência abordadas separadamente. 17,19,31-34 Para medir a VPI, seis estudos usaram instrumentos validados completos 18,19,30,32-34 e dois usaram a CTS-2 reduzida ou adaptada. 30,31 Os outros demais estudos usaram medidas diferentes, por exemplo, fizeram perguntas relacionadas à variável violência 17,27-29 (tabela 1, coluna 8).

Dos oito artigos que usaram um instrumento validado, seis encontraram uma associação significativa entre o VPI e as PAM. 18,19,30,31,33,34

A qualidade variou entre os estudos e seis foram classificados como baixa suscetibilidade ao viés (cumpriram com 60% ou mais dos critérios estabelecidos) a partir dos itens julgados. 18,19,30,31,33,34

Discussão

Esta revisão apontou evidências de que a VPI está associada com PAM desfavoráveis, observada em oito dos 12 estudos incluídos. Resultados como a menor intenção de amamentar, baixa probabilidade de iniciação ao aleitamento materno e de amamentação exclusiva durante os primeiros seis meses de vida da criança e a maior chance de interrupção do aleitamento materno exclusivo estão presentes entre casais nos quais existe a violência física, sexual e/ou emocional. Os resultados do único estudo prospectivo mostram que os filhos de mulheres que sofreram violência física estavam em maior risco de interrupção precoce da amamentação exclusiva, tanto no segundo mês de vida como no mês seguinte, mesmo após o controle de possíveis fatores de confusão. No entanto, outros estudos não observaram associação significativa entre VPI e PAM. Além disso, no estudo de Misch & Yount (2014), a exposição materna à VPI relacionou-se significativamente com o início da amamentação precoce e a amamentação exclusiva.

Conceitualmente, os possíveis caminhos dessas relações são complexos e ainda não estão totalmente estabelecidos. Com base na literatura, pode-se especular sobre essas associações em ambas as direções. Por um lado, os caminhos de efetuação podem ser usados para explicar que a violência pode aumentar as chances de comportamentos de risco (abuso de álcool e drogas, por exemplo) e a probabilidade de um resultado adverso à saúde, inclusive práticas inadequadas de alimentação infantil. 19,35 Ainda, a violência pode ter repercussões no estado emocional da mãe e, consequentemente, na sua disponibilidade para cuidar ou se relacionar com as crianças e interagir com elas - qualidade da maternidade. 30,36 Além disso, Klingelhafer (2007)37 e Dignam (1995)38 sugerem que alguns parceiros acreditam que exista diferença na relação das suas esposas com eles e delas com a criança durante o período de amamentação. Os companheiros podem considerar os seios da mãe como pertencentes a eles e, portanto, não estão preparados para compartilhá-los com o bebê.39 De acordo com Dignam (1995),38 a amamentação proporciona uma troca íntima entre mãe e filho, traz harmonia, proximidade emocional, pele sensível ao toque e reciprocidade. Essa relação acaba por excluir o parceiro que pode ver a criança como um concorrente da atenção da mulher, e assim, ele desencoraja a amamentação e assume uma atitude agressiva em relação à mãe e ao recém-nascido. Por outro lado, Levandovsky et al. (2003)40 sugerem a possibilidade de uma "hipótese compensatória" sob a qual mulheres maltratadas tentam compensar a violência dando mais atenção e responsividade à criança. Na mesma direção, um estudo de Kelly (2009)41 com mães hispânicas residentes nos Estados Unidos mostrou que as mulheres maltratadas priorizam, protegem e cuidam de seus filhos em situações de violência.

Outros estudos mostram que o apoio dos parceiros durante a amamentação é um fator significativo no sucesso das mulheres com o aleitamento. No entanto, o apoio dos parceiros é menos provável de ocorrer em uma relação abusiva.42 As mulheres que durante os períodos pré-natal e pós-parto se sentem mais apoiadas pelos seus parceiros, têm mais confiança e autoestima e, portanto, são mais propensas a iniciar e manter a amamentação. 28,29,31

Adiciona-se a ausência de estudos que investigassem a violência perpetrada pelas mulheres. Exceto por um estudo, a violência entre parceiros íntimos foi investigada em algum momento da vida da mulher, no relacionamento anterior ou atual e/ou durante gestação e suas consequências nas PAM, observou-se, por tanto, uma lacuna sobre o conhecimento desse aspecto no que diz respeito ao comportamento da mulher como perpetradora da violência e suas implicações.

Em geral, quanto à susceptibilidade a vieses, quatro estudos receberam uma avaliação negativa, o que pode afetar a validade dos resultados desses estudos. Esses possíveis vieses incluem o uso de ferramentas para identificar as práticas de aleitamento materno, as categorias de violência emocional com análise física e sexual em conjunto, o uso de instrumentos não validados para medir a exposição e o desfecho e o ajuste da análise sem considerar variáveis de confusão relacionadas à exposição e ao desfecho.

A maioria dos estudos incluídos na presente revisão mediu as PAM através de recordatórios de 24 horas (medição circunstancial). Nessa perspectiva, pode ser inapropriado avaliar, por exemplo, a duração do aleitamento materno exclusivo, uma vez que esse método se destina a fornecer um cenário de práticas atuais. Assim como, em estudo observado por Greiner (2014),43 o recordatório de 24 horas pode gerar erro na estimativa de aleitamento materno exclusivo. Crianças que recebem outros líquidos irregularmente podem não os ter consumido no dia anterior à pesquisa.

A mensuração da exposição variou entre os estudos, inclusive diferentes escalas para medir VPI, diferentes pontos de corte e diversos tipos de relações e períodos de exposição investigados. Outro aspecto que deve ser destacado está relacionado ao período em que a exposição foi investigada. Esta revisão incluiu estudos que estimaram a exposição ao longo da vida, durante a infância, durante a gravidez e no pós-parto e nos últimos 12 meses. Pesquisas disponíveis mostram que a mensuração da VPI pode ser feita através de 20 escalas diferentes, que incluem itens que avaliam apenas um tipo de violência, como violência sexual ou abuso emocional, ou que pretendem avaliar mais de um tipo de violência. 44,45 Questões relativas à validade e confiabilidade dessas escalas, os seus objetivos, as consequências potenciais ou os possíveis impactos sobre os resultados dos estudos que tratam associação da VPI com diferentes resultados no campo da nutrição materna e infantil merecem reflexão. Como observado por Misch & Yount (2014),31 os resultados podem ser válidos, ou podem ter algum grau de erro de classificação devido, por exemplo, à falta de memória, à má interpretação da questão, ou, especialmente, ao medo relacionado com as consequências da divulgação. Além disso, instrumentos com questões específicas sobre diferentes formas e intensidade de violência experimentada pelos casais são mais propensos a captar uma situação de violência do que aqueles que usam uma única questão. Nessa perspectiva, as associações entre vitimização da VPI materna com práticas de aleitamento materno, por exemplo, podem estar super ou subestimadas. Importante mencionar que a maioria dos estudos incluídos nesta revisão foi seccional, portanto há um possível viés de memória em relação a perguntas aos participantes sobre exposição e práticas no passado.46 Além disso, é difícil separar causas e efeitos, uma vez que a prevalência de desfecho e a exposição são avaliadas simultaneamente entre os indivíduos.46

Outra característica importante do presente estudo é que, embora nossos critérios de pesquisa incluíssem crianças no primeiro ano de vida, todos os estudos da revisão encontrados foram restritos a crianças de dois dias a seis meses. É provável que estudos focalizem práticas de alimentação infantil precoces, como o início da amamentação e o aleitamento materno exclusivo, dado o consenso internacional sobre sua importância e a recomendação para a garantia de crescimento e desenvolvimento adequado das crianças. 2,7

Cabe mencionar que, apesar dos esforços para pesquisar e considerar todos os estudos, não foi possível rastrear estudos na literatura cinzenta, a fim de minimizar os efeitos potenciais do viés de publicação.

As estratégias para promover o aleitamento materno e as práticas de alimentação infantil, bem como a prevenção da violência entre parceiros íntimos, continuam a ser desafios a serem superados. A maioria das intervenções pode ser feita em unidades de saúde onde ocorrem os cuidados primários das mulheres, como clínicas pré-natais, obstétricas e ginecológicas. 47,48 Outras categorias de intervenções são aquelas aplicadas diretamente contra o perpetrador da violência. Esse tipo de intervenção é feito, em geral, como parte da penalidade para os autores de violência doméstica.49 Essas intervenções existentes podem ser oferecidas diretamente aos homens sobre as perspectivas de diferenças de gênero, abuso, controle e momentos de raiva, bem como o tratamento para abuso de drogas e álcool.50

As pesquisas futuras devem focar não somente em práticas adequadas de aleitamento materno, mas também na introdução adequada de alimentação complementar e alimentação infantil, dada sua importância para o desenvolvimento e crescimento na infância e na idade adulta. Ainda, para melhorar a compreensão atual da relação entre VPI e práticas de alimentação infantil, novas investigações requerem estudos prospectivos, feitos em contextos mais amplos, o uso de instrumentos validados e análise substancial e que abordem ambos os gêneros, dada a complexidade dessa relação.

A violência é um fenômeno complexo que envolve todos os membros da família e, portanto, os programas de intervenção precisam ser incentivados contra a violência doméstica, entre as vítimas e os perpetradores como uma excelente maneira de obter uma mudança de pensamento e comportamento social sobre a violência. O principal objetivo desses programas deve ser prevenir a violência de gênero, aumentar a confiança e proteger as mulheres contra seus relacionamentos abusivos e suas consequências. Além disso, os estudos que investigam o papel específico de cada tipo de violência na iniciação e na duração da amamentação ajudam na criação de estratégias mais específicas para serem usadas nos cuidados de saúde. Em um nível prático, a melhoria da autoestima e da confiança das mulheres durante os períodos pré-natal e pós-parto pode ter efeitos benéficos em vários níveis. Isso não seria apenas uma maneira de quebrar o ciclo de violência, mas também ajudar a melhorar as atitudes das mulheres em relação a si mesmas e seus bebês e, eventualmente, teria um efeito positivo sobre a amamentação. Assim, compreender o contexto e as motivações das mães que são vítimas de violência e amamentam seus filhos pode ser útil para aconselhamento e apoio a todas as mães vitimizadas, além de considerar esses fatores no planejamento de políticas e programas de alimentação e nutrição na infância.

Finalmente, é importante entender como os efeitos da VPI podem variar entre contextos culturais e quanto à disponibilidade e qualidade do cuidado pré-natal, às crenças populares em relação ao aleitamento materno e aos esforços existentes de saúde pública para promover a amamentação. Essas diferenças contextuais também podem ajudar a explicar por que os resultados variam de país para país.

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