Introdução

A violência interpessoal é considerada um problema prioritário de saúde pública em diferentes regiões do mundo e tem sido amplamente discutida por vários setores da sociedade, em razão do reflexo nos indicadores de segurança pública, pela influência no cotidiano dos indivíduos, assim como pela presença constante de vítimas nos serviços de saúde^1-4. Anualmente, milhões de pessoas perdem a vida e muitas outras sustentam ferimentos não fatais decorrentes de violência doméstica e comunitária. Além disso, a violência representa uma das principais causas de morte de pessoas entre 15 e 44 anos em todo o mundo, podendo ser evitada e ter os seus fatores contextuais e situacionais modificados^5-7.

A exposição à violência está associada a vários resultados adversos para a saúde, incluindo ansiedade, depressão, abuso de substâncias psicoativas, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e tentativa de suicídio^8-11. Existem diferentes sistemas de classificação da violência e um deles divide-a em duas subcategorias: violência doméstica e violência comunitária. A primeira geralmente ocorre entre membros da família ou entre parceiros íntimos, usualmente no âmbito doméstico, a segunda está mais associada ao comportamento criminal, como assaltos, brigas, sequestros e assassinatos, ocorrida entre indivíduos que podem ou não se conhecerem, acontecendo comumente em locais diferentes dos lares^5,12.

O Brasil ainda está entre os países que possuem elevados índices de violência, apesar de nos últimos anos muitos esforços terem sido direcionados no intuito de combatê-la. Estima-se que em 2010 ocorreram 54,5 homicídios para cada 100 mil jovens de 15 a 29 anos¹³. A intensificação do tráfico de drogas ilícitas, o contrabando e o tráfico de armas de fogo e outras mercadorias têm sido considerados fatores contribuintes para o aumento dos índices de violência no país¹⁴.

Situações de agressão física parecem ser as mais comuns e tem sido reportado um aumento expressivo da prevalência de traumas maxilofaciais resultantes de violência interpessoal, podendo ser superior a 50,0%^1,12,15. Portanto, reconhecer populações mais vulneráveis, avaliar as necessidades dos serviços de saúde, desenvolver programas destinados ao enfrentamento da violência e delinear protocolos clínicos para o tratamento dos traumas maxilofaciais torna-se crucial e depende diretamente da compreensão dos fatores contextuais e situacionais vivenciados pelas diferentes regiões.

Hospitais de emergência brasileiros têm recebido e tratado muitas vítimas de violência interpessoal, em especial os casos mais graves^1,2,12. Entretanto, nem todos os indivíduos que exibem lesões relacionadas a agressões físicas são tratados em hospitais. No Brasil, muitas vítimas de violência interpessoal são direcionadas para realizar exames de corpo de delito em Centros de Medicina e Odontologia Forense.

Depois de realizar uma revisão crítica da literatura, verificou-se que são raros os estudos que tiveram o objetivo de determinar o perfil de vítimas de violência interpessoal atendidas em serviços forenses e investigar relações conjuntas entre características sociodemográficas, circunstâncias das agressões e padrões dos traumas maxilofaciais. Estudos deste tipo poderão fornecer informações úteis não só relacionadas às injúrias, mas também às circunstâncias em que são vivenciadas as agressões, contribuindo para o avanço do conhecimento neste campo.

Diante deste contexto, o objetivo deste trabalho foi determinar o perfil de vítimas de violência interpessoal e investigar relações conjuntas entre características sociodemográficas, circunstâncias das agressões e padrões dos traumas maxilofaciais.

Métodos

Resultados

Durante o período avaliado (janeiro de 2008 a dezembro de 2011), 7.132 pessoas exibiram algum tipo de lesão resultante de violência interpessoal. A média de idade das vítimas foi de 29,64 (DP ± 13,4 anos) e mediana de 27 (IIQ = 16 anos). A Tabela 1 apresenta a distribuição das vítimas de violência interpessoal de acordo com os dados sociodemográficos. A maioria era do sexo feminino (52,4%), residia na zona urbana (68,2%) e era solteira (57,9%).

A Tabela 2 mostra a distribuição das vítimas de violência interpessoal de acordo com as características das agressões e os padrões dos traumas. A violência comunitária correspondeu ao tipo mais comum de violência (69,1%). O agressor geralmente era do sexo masculino (75,8%) e conhecido da vítima (42,6%). A maioria das ocorrências foram registradas no turno noturno (50,5%) e as situações de trauma mais comuns acometeram mais de uma região do corpo (46,3%). Além disso, os dados evidenciaram que um total de 42,9% das vítimas exibiu algum tipo de traumatismo no complexo maxilofacial.

Na ACM, a primeira e a segunda dimensões apresentaram, respectivamente, autovalor 2,347 e 1,714; inércia 0,235 e 0,171. A Tabela 3 apresenta a distribuição das medidas de discriminação das variáveis investigadas e coordenadas dos centroides resultantes da ACM para as duas primeiras dimensões. As variáveis mais discriminantes para a dimensão 1 hierarquicamente foram: relação entre agressor e vítima (0,802), circunstância da agressão (0,747), sexo da vítima (0,412) e mecanismo de agressão (0,170), enquanto que para a dimensão 2 foram: faixa etária da vítima (0,436), estado civil da vítima (0,420) e sexo do agressor (0,285). A variável relação entre agressor e vítima contribuiu de maneira relevante para a formação de ambas as dimensões. Estas associações são melhor representadas graficamente.

A Figura 1 mostra o mapa perceptual das categorias das variáveis investigadas (características sociodemográficas das vítimas, características das agressões e padrões dos traumas). De acordo com a proximidade geométrica entre as categorias das variáveis no plano multidimensional do gráfico, que sugere associação entre elas, verificou-se a formação de três grupos com perfis distintos de vitimização (G1 a G3).

Faixa etária da vítima (FE1: 0-9 anos / FE2: 10-19 anos / FE3: 20-29 anos / FE4: ≥ 30 anos); Sexo da vítima (SV1: feminino / SV2: masculino); Região de moradia da vítima (RM1: zona urbana / RM2: zona suburbana / RM3: zona rural); Estado civil da vítima (EC1: solteiro / EC2: viúvo ou separado / EC3: casado / EC4: união estável); Tipo de violência (TV1: doméstica; TV2: comunitária); Mecanismo de agressão (MA1: força física / MA2: arma de fogo / MA3: arma branca / MA4: outros objetos contundentes / MA5: mista); Sexo do agressor (SA1: feminino / SA2: masculino); Relação entre agressor e vítima (RA1: companheiro ou namorado / RA2: ex-companheiro ou ex-namorado / RA3: familiar / RA4: conhecido / RA5: estranho); Turno da ocorrência (TO1: diurno / TO2: noturno); Tipo de lesão (TL1: lesão em tecidos moles da face / TL2: fratura de ossos faciais / TL3: fratura dentoalveolar / TL4: lesões em outras regiões).

Figura 1 Mapa perceptual das categorias das variáveis investigadas (características sociodemográficas das vítimas, características das agressões e padrões dos traumas). 

O G1 foi composto majoritariamente por homens, residentes na zona rural, vítimas de violência comunitária, onde o agressor geralmente era um estranho e que fez uso de arma de fogo (revólveres, pistolas ou espingardas) ou arma branca (faca, punhal ou foice), resultando em fratura de ossos faciais ou fratura dentoalveolar. Como pode ser observado no mapa perceptual, não teve nenhuma categoria de faixa etária e estado civil associada aos membros este grupo, sugerindo que estes não exibiram um perfil homogêneo de vitimização em relação a essas variáveis.

O G2 foi formado essencialmente por adolescentes (10-19 anos), solteiros, vítimas de violência interpessoal, onde o agressor geralmente era mulher e conhecida da vítima. Como pode ser confirmado pela inspeção visual do mapa perceptual, não teve nenhuma categoria de sexo, região de moradia, tipo de violência, mecanismo de agressão e tipo específico de trauma associada aos membros deste grupo, sinalizando que estes não apresentaram um perfil homogêneo de vitimização quanto a essas características.

Em contraste, o G3 reuniu mulheres, adultas (≥ 20 anos), casadas/em união estável ou separadas/viúvas, residentes na zona urbana ou suburbana, vítimas de violência doméstica, onde o agressor geralmente era o companheiro, o ex-companheiro ou um familiar e que fez uso de agressões mistas, ou usando força física ou objetos contundentes, como barra de ferro, garrafas, copos, resultando em lesão de tecidos moles da face ou em outras regiões do corpo.

A Análise de Cluster realizada pelo método hierárquico no conjunto de coordenadas das categorias geradas pela ACM auxiliou a evidenciação do padrão de agrupamento das vítimas de violência interpessoal. A Figura 2 mostra o dendrograma resultante. Ao utilizar uma solução com 3 clusters, confirmaram-se os mesmos conglomerados encontrados pela inspeção visual do mapa perceptual da ACM.

Faixa etária da vítima (FE1: 0-9 anos / FE2: 10-19 anos / FE3: 20-29 anos / FE4: ≥ 30 anos); Sexo da vítima (SV1: feminino / SV2: masculino); Região de moradia da vítima (RM1: zona urbana / RM2: zona suburbana / RM3: zona rural); Estado civil da vítima (EC1: solteiro / EC2: viúvo ou separado / EC3: casado / EC4: união estável); Tipo de violência (TV1: doméstica; TV2: comunitária); Mecanismo de agressão (MA1: força física / MA2: arma de fogo / MA3: arma branca / MA4: outros objetos contundentes / MA5: mista); Sexo do agressor (SA1: feminino / SA2: masculino); Relação entre agressor e vítima (RA1: companheiro ou namorado / RA2: ex-companheiro ou ex-namorado / RA3: familiar / RA4: conhecido / RA5: estranho); Turno da ocorrência (TO1: diurno / TO2: noturno); Tipo de lesão (TL1: lesão em tecidos moles da face / TL2: fratura de ossos faciais / TL3: fratura dentoalveolar / TL4: lesões em outras regiões).

Figura 2 Dendrograma resultante da ACH no conjunto de coordenadas das categorias geradas pela ACM para as duas primeiras dimensões. 

Discussão

O Brasil está passando por um processo duplo de disseminação e interiorização da violência, levando ao deslocamento dos polos dinâmicos de ocorrência dos municípios de grande para os de pequeno e médio porte^14,21. Portanto, conhecer o perfil das vítimas de violência interpessoal é imprescindível para que os gestores públicos possam direcionar suas ações em pontos estratégicos, gerando subsídios para o aperfeiçoamento de propostas de atendimento e encaminhamento das vítimas a serviços que melhor se adequem a cada situação de violência.

O método proposto da ACM possibilitou estabelecer o perfil das vítimas de violência interpessoal a partir das características sociodemográficas, das circunstâncias das agressões e dos padrões dos traumas maxilofaciais. Apenas recentemente este tipo de análise vem sendo empregado em pesquisas da área da saúde e tem demonstrado ser uma ferramenta muito útil para a análise de dados categóricos, bem como para a identificação de grupos que compartilham os mesmos fatores de risco^18,19,22-25. No presente estudo, verificou-se a formação de três conglomerados com perfis distintos de vitimização.

O G1 foi composto majoritariamente por homens, residentes na zona rural, vítimas de violência comunitária, onde o agressor geralmente era um estranho e que fez uso de arma de fogo ou arma branca, resultando em fratura de ossos faciais ou fratura dentoalveolar. Estes resultados são consistentes com estudos prévios realizados em outras regiões do Brasil e nos EUA, que apontaram os homens como os mais envolvidos em situações de violência comunitária e mais propensos do que as mulheres a sofrerem assaltos e violência por pessoas desconhecidas^1,4,26,27.

A maior vitimização de homens por violência comunitária pode ser explicada sob a ótica de diferentes áreas do conhecimento científico, a exemplo da epidemiologia, sociologia e psicologia. Ressalta-se que o sexo masculino ainda é bastante caracterizado por práticas machistas e comportamentos de risco, que contribuem para compreender a relação dos homens com a violência comunitária. No Brasil, essas questões são potencializadas pelas notórias disparidades socioeconômicas e outras condições adversas à cidadania^1,28.

Os resultados evidenciaram que os membros do G1 vítimas de violência comunitária não exibiram um perfil homogêneo de vitimização em relação à faixa etária e ao estado civil, indicando que homens em diferentes estágios do ciclo de vida e em diferentes situações conjugais estão vulneráveis a sofrer este tipo de violência. Este achado pode ser compreendido ao considerar a existência de elevados índices de assaltos e criminalidade na região estudada, bem como o intenso tráfico de entorpecentes e o sistema falho de segurança pública, aliado às baixas condições socioeconômicas da população. Estudos prévios realizados em outras regiões do Brasil reportaram que homens, especialmente adolescentes e adultos jovens, são as principais vítimas de violência em âmbito comunitário^1,27. Estas divergências podem ser explicadas tendo em vista que a ocorrência da violência é influenciada por diversos fatores sociais e contextuais, os quais podem variar inclusive entre as regiões de um mesmo país.

As fraturas que afetam o complexo maxilofacial são classificadas como muito graves e estão frequentemente associadas com desfiguração, comprometimento funcional, morbidade grave e elevados custos para os serviços de saúde, podendo exigir modalidades terapêuticas complexas para o seu manejo^29-32. No presente estudo, elas estiveram mais associadas aos homens expostos à violência comunitária, sugerindo maior gravidade das ocorrências para este grupo. Sendo assim, considerar como marcador de violência comunitária um tipo de trauma tão singular como os que envolvem o complexo maxilofacial pode revelar uma modalidade de violência insidiosa, que muitas vezes ocorre silenciosamente e pode significar o ponto de partida para um desfecho fatal².

O G2 foi formado essencialmente por adolescentes (10-19 anos), solteiros, vítimas de violência interpessoal, onde o agressor geralmente era mulher e conhecida da vítima. Este resultado pode ser compreendido ao considerar que o envolvimento de jovens em situações de violência pode estar relacionado à condição de vulnerabilidade social, ao uso associado de drogas lícitas e ilícitas, bem como à imaturidade e à ausência de projetos de vida bem definidos^7,27,33,34. O Mapa da Violência do Brasil^13,21 revelou que é preocupante a tendência crescente do número de jovens vítimas de violência, principalmente na faixa de 16 e 17 anos de idade. Em 1980 registrou-se uma taxa de 9,1 homicídios por 100 mil jovens, passando para 54,1 em 2013, o que equivale a um crescimento de quase 500%. As regiões com os maiores índices de violência foram o Nordeste (onde a região metropolitana estudada está localizada) e o Centro-Oeste, onde morreram, respectivamente, 73,3 e 65,3 jovens a cada 100 mil. Portanto, este grupo etário representa um dos alvos prioritários das políticas públicas uma vez que os jovens são peça-chave para o desenvolvimento social do país.

No presente estudo, os resultados apontaram que os adolescentes vítimas de violência na região estudada não apresentaram um perfil homogêneo de vitimização quanto ao sexo, região de moradia, tipo de violência, mecanismo de agressão e tipo específico de trauma. Estes achados sugerem que adolescentes de ambos os sexos, residentes em diferentes localidades, estão vulneráveis a situações tanto de violência comunitária como doméstica, por meio de diferentes mecanismo de agressão, podendo exibir padrões variados de lesão.

Outro estudo usando uma abordagem socioespacial para o estudo da violência, evidenciou que para o sexo masculino, 46% dos jovens já se envolveram em situação de agressão física contra outro homem, 17% sofreu agressão física familiar após os 15 anos e 41% disse já ter sido furtado nas ruas da cidade¹¹. Em adição, os jovens que sofreram algum episódio de violência ao longo da vida declararam que o território onde vivem não promove bem-estar para os moradores. Assim, torna-se essencial compreender a relação entre violência interpessoal e território.

Um resultado que chama a atenção é que o agressor dos membros do G2 geralmente eram mulheres e conhecidas da vítima. É importante atentar para o elevado número de mulheres na região estudada que perpetraram violência. Este achado pode indicar um maior envolvimento de mulheres com a criminalidade ou talvez a ocorrência de violência física entre namorados. No Brasil, apenas recentemente este tema vem despertando o interesse da comunidade científica. Jovens e adolescentes de ambos os sexos podem ser vítimas de violência no namoro, mas, geralmente têm dificuldade em reconhecê-la como tal e raramente buscam ajuda³⁵. Estudo realizado em Recife, PE, Brasil, identificou que 19,9% dos adolescentes que tiveram relacionamentos amorosos no último ano perpetraram algum ato de violência física e 82,8% de violência psicológica³⁶. Portanto, identificar os fatores de risco para a violência no namoro torna-se primordial para a interrupção do ciclo de violência, representando uma área potencial para pesquisas futuras.

O G3 reuniu mulheres, adultas (≥ 20 anos), casadas/em união estável ou separadas/viúvas, residentes na zona urbana ou suburbana, vítimas de violência doméstica, em que o agressor geralmente era o companheiro, o ex-companheiro ou um familiar e que fez uso de agressões mistas, ou usando força física ou objetos contundentes, resultando em lesão de tecidos moles da face ou em outras regiões do corpo. Estes resultados são coerentes com os observados pelo estudo de Waiselfisz²⁶, que apontou os pais, os cônjuges e os parceiros como os principais agressores. É bastante provável que o grau de proximidade entre agressor e vítima possa contribuir para a reincidência dos eventos¹. No entanto, não foi possível investigar a recorrência das agressões tendo em vista que este dado não estava disponível nos registros avaliados, constituindo uma área para estudos posteriores.

As mulheres vítimas de violência doméstica apresentaram como sinais clínicos mais comuns, cortes, hematomas ou edemas na região facial ou lesões em outras regiões do corpo. Embora os traumatismos que promovem lesões das partes moles sejam classificados como de natureza leve, deve-se considerar que eles podem afetar a autoestima das vítimas e gerar profundo sofrimento emocional e social³⁷. A alta prevalência de lesões envolvendo o complexo maxilofacial pode ser explicada ao considerar que a face representa o lócus da singularidade e da identidade da pessoa humana e que as agressões nesta região objetivam a desqualificação da identidade da vítima, atuando como fator de intimidação e infundindo medo^1,2.

Agressões mistas (agressões físicas associadas à utilização de objetos contundentes) demonstraram estar mais associadas à violência doméstica contra a mulher. No Brasil, após análise dos casos de violência contra mulheres atendidas pelo Sistema Único de Saúde – SUS em 2011, estimou-se que a violência física é preponderante, representando 44,2% dos casos²⁶. Uma importante conquista no combate à violência contra a mulher consistiu na aprovação da Lei Federal nº 11.340, conhecida como Lei Maria da Penha³⁸, destinada à prevenção e criminalização dos agressores. No entanto, apesar de no primeiro ano de vigência efetiva da lei as taxas terem experimentado uma diminuição, voltaram a crescer de forma rápida até o ano de 2010, chegando a registrar 4,6 homicídios/100 mil mulheres, o maior patamar verificado até então²⁶. Estes resultados refletem a persistência da violência contra a mulher na sociedade brasileira, assim como que a lei por si só não está sendo suficiente para o enfrentamento deste problema de saúde pública no país, trazendo à tona a possibilidade de existência de falhas nas medidas protetivas e a incipiente punição dos sujeitos agressores¹.

Preocupante também foi identificar que as mulheres vítimas de violência doméstica eram adultas com faixa etária igual ou superior a 20 anos, que incluí uma importante fase do período reprodutivo e relacionada aos cuidados com os filhos. Entretanto, não foi possível determinar as repercussões da violência contra as mulheres no comportamento dos filhos, representando uma área potencial para investigações futuras. Tem sido reportado que a violência contra a mulher pode afetar o comportamento dos filhos, evidenciando a importância de ser incluída na assistência à saúde das crianças em idade escolar, por meio de intervenções integradas que envolvam as crianças e as mães^39,40.

As elevadas taxas de violência interpessoal entre os homens e as mulheres da região estudada revelam a importância de se direcionar esforços sob a ótica da integralidade e da intersetorialidade para prevenir novos casos, oferecer assistência social adequada às vítimas e minimizar as sérias consequências sociais que a violência permite que se manifestem. Além disso, os órgãos governamentais devem ser encorajados a promoverem oportunidades de capacitação e sensibilização dos profissionais de saúde atuantes no SUS para identificar casos de violência doméstica, que por vezes podem passar despercebidos no dia a dia dos atendimentos.

Por se tratar de um estudo de delineamento transversal, não é possível o reconhecimento de relação de causalidade. É provável também que tenha ocorrido uma subestimação do número real de casos, uma vez que nem todas as vítimas de violência interpessoal reportam a ocorrência e procuram o serviço para realizar exame de corpo de delito. No entanto, é importante destacar a qualidade das informações obtidas a partir de registros médico-legais e sociais provenientes dos atendimentos de Centros de Medicina e Odontologia Forense. Pelo fato da legislação brasileira determinar que pessoas vítimas de violência que tenham sofrido algum tipo de lesão, ao notificarem o abuso, sejam encaminhadas para realização de exame de corpo de delito em instituições como esta, os resultados obtidos parecem se aproximar bastante da realidade vivenciada pela população.

Considerando as análises estatísticas empregadas, foi possível explorar relações de interdependência entre as características sociodemográficas e destas com as características das agressões e com os padrões das lesões exibidas pelas vítimas de violência interpessoal. Os resultados abrem caminho para que sejam delineadas intervenções focalizadas, tendo em vista os clusters formados, que sinalizam vítimas com perfis específicos que podem ser abordadas posteriormente pelos serviços de saúde e assistência social de forma mais direcionada. Encoraja-se a implantação de um sistema integrado e contínuo de vigilância epidemiológica relacionada à ocorrência de violência interpessoal na região estudada a fim de subsidiar o processo de tomada de decisão e avaliar os resultados da aplicação de novas políticas públicas em saúde.

Conclusão

Os resultados sugerem que as características sociodemográficas e as circunstanciais são fatores importantes na vitimização por traumatismo maxilofacial e violência interpessoal, sendo que os homens representam as principais vítimas de violência comunitária e são mais propensos a sofrerem agressão por mecanismos mais violentos, exibindo lesões de maior gravidade. Por outro lado, as mulheres são mais propensas a sofrer violência doméstica e a sustentarem lesões em tecidos moles da face ou em outra regiões do corpo.

Portanto, as políticas públicas relacionadas ao combate da violência interpessoal devem levar em consideração as necessidades específicas de cada grupo de indivíduos expostos, bem como quais circunstâncias os eventos acontecem. Caso contrário, poderão estar fadadas ao fracasso por não encontrarem força e reconhecimento das pessoas vítimas, dos sujeitos agressores e da sociedade em geral.