Violência interpessoal, circunstâncias das agressões e padrões dos traumas maxilofaciais na região metropolitana de Campina Grande, Paraíba, Brasil (2008-2011)

Violência interpessoal, circunstâncias das agressões e padrões dos traumas maxilofaciais na região metropolitana de Campina Grande, Paraíba, Brasil (2008-2011)

Autores:

Ítalo Macedo Bernardino,
Kevan Guilherme Nóbrega Barbosa,
Lorena Marques Nóbrega,
Gigliana Maria Sobral Cavalcante,
Efigenia Ferreira e Ferreira,
Sérgio d’Ávila

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.22 no.9 Rio de Janeiro set. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017229.09852016

Introdução

A violência interpessoal é considerada um problema prioritário de saúde pública em diferentes regiões do mundo e tem sido amplamente discutida por vários setores da sociedade, em razão do reflexo nos indicadores de segurança pública, pela influência no cotidiano dos indivíduos, assim como pela presença constante de vítimas nos serviços de saúde1-4. Anualmente, milhões de pessoas perdem a vida e muitas outras sustentam ferimentos não fatais decorrentes de violência doméstica e comunitária. Além disso, a violência representa uma das principais causas de morte de pessoas entre 15 e 44 anos em todo o mundo, podendo ser evitada e ter os seus fatores contextuais e situacionais modificados5-7.

A exposição à violência está associada a vários resultados adversos para a saúde, incluindo ansiedade, depressão, abuso de substâncias psicoativas, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e tentativa de suicídio8-11. Existem diferentes sistemas de classificação da violência e um deles divide-a em duas subcategorias: violência doméstica e violência comunitária. A primeira geralmente ocorre entre membros da família ou entre parceiros íntimos, usualmente no âmbito doméstico, a segunda está mais associada ao comportamento criminal, como assaltos, brigas, sequestros e assassinatos, ocorrida entre indivíduos que podem ou não se conhecerem, acontecendo comumente em locais diferentes dos lares5,12.

O Brasil ainda está entre os países que possuem elevados índices de violência, apesar de nos últimos anos muitos esforços terem sido direcionados no intuito de combatê-la. Estima-se que em 2010 ocorreram 54,5 homicídios para cada 100 mil jovens de 15 a 29 anos13. A intensificação do tráfico de drogas ilícitas, o contrabando e o tráfico de armas de fogo e outras mercadorias têm sido considerados fatores contribuintes para o aumento dos índices de violência no país14.

Situações de agressão física parecem ser as mais comuns e tem sido reportado um aumento expressivo da prevalência de traumas maxilofaciais resultantes de violência interpessoal, podendo ser superior a 50,0%1,12,15. Portanto, reconhecer populações mais vulneráveis, avaliar as necessidades dos serviços de saúde, desenvolver programas destinados ao enfrentamento da violência e delinear protocolos clínicos para o tratamento dos traumas maxilofaciais torna-se crucial e depende diretamente da compreensão dos fatores contextuais e situacionais vivenciados pelas diferentes regiões.

Hospitais de emergência brasileiros têm recebido e tratado muitas vítimas de violência interpessoal, em especial os casos mais graves1,2,12. Entretanto, nem todos os indivíduos que exibem lesões relacionadas a agressões físicas são tratados em hospitais. No Brasil, muitas vítimas de violência interpessoal são direcionadas para realizar exames de corpo de delito em Centros de Medicina e Odontologia Forense.

Depois de realizar uma revisão crítica da literatura, verificou-se que são raros os estudos que tiveram o objetivo de determinar o perfil de vítimas de violência interpessoal atendidas em serviços forenses e investigar relações conjuntas entre características sociodemográficas, circunstâncias das agressões e padrões dos traumas maxilofaciais. Estudos deste tipo poderão fornecer informações úteis não só relacionadas às injúrias, mas também às circunstâncias em que são vivenciadas as agressões, contribuindo para o avanço do conhecimento neste campo.

Diante deste contexto, o objetivo deste trabalho foi determinar o perfil de vítimas de violência interpessoal e investigar relações conjuntas entre características sociodemográficas, circunstâncias das agressões e padrões dos traumas maxilofaciais.

Métodos

Caracterização do estudo

Tratou-se de um estudo transversal e exploratório realizado a partir da análise de todos os registros médico-legais e sociais de casos de violência interpessoal atendidos em um Centro de Medicina e Odontologia Forense. Esta instituição é referência para 23 municípios da região metropolitana de Campina Grande, Paraíba, Brasil e realiza exames de corpo de delito em vítimas de violência residentes tanto na zona urbana e suburbana como rural, abrangendo uma população de aproximadamente 680.000 habitantes.

Coleta de dados

Foram incluídos todos os registros de vítimas de violência interpessoal que resultou em trauma maxilofacial e/ou lesões em outras regiões do corpo entre o período de janeiro de 2008 a dezembro de 2011, totalizando 7.132 casos.

Antes da realização da pesquisa, foi feito um estudo piloto e os procedimentos de calibração, objetivando testar a metodologia proposta e padronizar a forma de interpretar as informações disponíveis nos registros médico-legais e sociais das vítimas. No estudo piloto três pesquisadores passaram pelo exercício de treinamento e calibração para realizar a coleta de dados. O exercício foi feito com 30 laudos diferentes e selecionados randomicamente do ano de 2007 em duas ocasiões, com um intervalo de 1 semana. As concordâncias intraexaminador e interexaminador foram avaliadas mediante o teste Kappa e ambas obtiveram K = 0,85-0,90, consideradas muito boas.

Desenvolveu-se um formulário especificamente para este estudo a partir das informações contidas nos registros médico-legais e sociais das vítimas. Estes registros são feitos por funcionários da instituição que desempenham a função de perito médico e perito odontólogo. Pelo fato de a instituição ainda não possuir um sistema digital de informação, cada registro foi lido e as informações coerentes com os objetivos do estudo foram transcritas pelos pesquisadores devidamente treinados e calibrados para o formulário.

Investigou-se a distribuição das características sociodemográficas das vítimas, as circunstâncias das agressões e os padrões dos traumas maxilofaciais e/ou lesões em outras regiões do corpo. As variáveis investigadas foram categorizadas da seguinte maneira: (i) dados sociodemográficos das vítimas: idade (em anos), sexo (feminino/masculino), região de moradia (zona urbana/zona suburbana/zona rural), estado civil (solteiro/viúvo ou separado/casado/união estável); (ii) características das agressões: tipo de violência5 (doméstica/comunitária), mecanismo de agressão1 (força física, como tapas, socos, puxões de cabelo, pontapés/arma de fogo, como revólveres, pistolas, espingardas/arma branca, como faca, punhal, foice/outros objetos contundentes, como barra de ferro, garrafas, copos/mista, ou seja, mais de um mecanismo ao mesmo tempo), sexo do agressor (feminino/masculino), relação entre agressor e vítima (companheiro/ex-companheiro/familiar/conhecido/estranho) e turno da ocorrência1 (diurno, entre 6:00 e 17:59/noturno, entre 18:00 e 5:59); (iii) padrões dos traumas: tipo de lesão1,12 (lesão em tecido mole da face, tais como edemas, hematomas, lacerações, cortes e abrasões/fratura de ossos faciais/fratura dentoalveolar, ou seja, nos dentes e tecidos de sustentação dos dentes) e região do corpo afetada (cabeça/pescoço/membro superior/membro inferior/tórax/abdômen/mais de uma região).

Análise estatística

Inicialmente, realizou-se a análise estatística descritiva, que correspondeu ao cálculo de frequências absolutas e percentuais para as variáveis qualitativas, bem como ao cálculo de medidas de tendência central (média, mediana) e de variabilidade (desvio padrão, intervalo interquartil) para as variáveis quantitativas. Em seguida, buscou-se explorar relações conjuntas entre as categorias das variáveis investigadas por meio da Análise de Correspondência Múltipla (ACM). Esta é uma técnica estatística multivariada de interdependência, de caráter exploratório, apropriada para situações nas quais se deseja analisar dados categóricos com grande número de variáveis e se deseja posicionar categorias de resposta em um mesmo sistema de eixos ou dimensões16.

O ponto de partida para realização da ACM foi a estruturação de uma matriz de dados, na qual têm-se nas linhas as vítimas de violência e nas colunas as variáveis de interesse (características sociodemográficas das vítimas, características das agressões e padrões dos traumas). Ao realizar o cruzamento entre linhas e colunas, obtém-se um “perfil” definido do conjunto de dados16, tornando possível representar graficamente as relações mais importantes entre as variáveis e evidenciar grupos de indivíduos com perfis específicos para explicar a violência.

As medidas de discriminação (MD) informam sobre as variáveis mais relevantes para a construção de cada eixo/dimensão e as coordenadas dos centroides (CC) auxiliam o leitor a localizar cada categoria no mapa perceptual17-19. A análise também calcula a inércia e o autovalor para cada dimensão, refletindo o quanto da variabilidade total dos dados está sendo explicada16. No presente estudo, uma solução com 2 dimensões foi considerada a mais apropriada.

A Análise de Cluster Hierárquico (ACH) foi utilizada no conjunto de coordenadas das categorias geradas pela ACM. Esta estratégia objetiva auxiliar a evidenciação de padrão de agrupamento das categorias das variáveis, oferecendo maior objetividade à interpretação gráfica da ACM. Optou-se pelo método aglomerativo de Ward e a distância euclidiana quadrada para determinar as categorias posicionadas mais próximas umas das outras20. O resultado da ACH é ilustrado por meio do dendrograma (ou gráfico em árvore) no qual as categorias das variáveis são exibidas em um eixo e as etapas do procedimento hierárquico são representadas em outro16.

Considerações éticas

O estudo seguiu os preceitos nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos e foi aprovado por um comitê de ética independente.

Resultados

Durante o período avaliado (janeiro de 2008 a dezembro de 2011), 7.132 pessoas exibiram algum tipo de lesão resultante de violência interpessoal. A média de idade das vítimas foi de 29,64 (DP ± 13,4 anos) e mediana de 27 (IIQ = 16 anos). A Tabela 1 apresenta a distribuição das vítimas de violência interpessoal de acordo com os dados sociodemográficos. A maioria era do sexo feminino (52,4%), residia na zona urbana (68,2%) e era solteira (57,9%).

Tabela 1 Distribuição das vítimas de violência interpessoal de acordo com os dados sociodemográficos. Região metropolitana de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2008-2011 (N=7.132). 

Variáveis n (%)
Faixa etária
0-9 anos 175 (2,5)
10-19 anos 1354 (19,5)
20-29 anos 2516 (36,2)
≥ 30 anos 2896 (41,7)
Sexo
Feminino 3734 (52,4)
Masculino 3398 (47,6)
Região de moradia
Zona urbana 4803 (68,2)
Zona suburbana 1326 (18,8)
Zona rural 915 (13,0)
Estado civil
Solteiro 3964 (57,9)
Viúvo/Separado 412 (6,0)
Casado 1571 (23,0)
União Estável 894 (13,1)

A Tabela 2 mostra a distribuição das vítimas de violência interpessoal de acordo com as características das agressões e os padrões dos traumas. A violência comunitária correspondeu ao tipo mais comum de violência (69,1%). O agressor geralmente era do sexo masculino (75,8%) e conhecido da vítima (42,6%). A maioria das ocorrências foram registradas no turno noturno (50,5%) e as situações de trauma mais comuns acometeram mais de uma região do corpo (46,3%). Além disso, os dados evidenciaram que um total de 42,9% das vítimas exibiu algum tipo de traumatismo no complexo maxilofacial.

Tabela 2 Distribuição das vítimas de violência interpessoal de acordo com as características das agressões e padrões dos traumas. Região metropolitana de Campina Grande, Paraíba, Brasil, 2008-2011 (N = 7.132). 

Variáveis n (%)
Tipo de violência
Doméstica 2071 (30,9)
Comunitária 4642 (69,1)
Mecanismo de agressão
Força física 4807 (72,4)
Arma de fogo 368 (5,5)
Arma branca 569 (8,6)
Outros objetos contundentes 651 (9,8)
Mista 246 (3,7)
Sexo do agressor
Feminino 1562 (24,2)
Masculino 4892 (75,8)
Relação entre agressor e vítima
Companheiro 949 (14,3)
Ex-companheiro 635 (9,6)
Familiar 874 (13,2)
Conhecido 2823 (42,6)
Estranho 1342 (20,3)
Turno da ocorrência
Diurno 3153 (49,5)
Noturno 3217 (50,5)
Tipo de lesão
Lesão em tecido mole da face 2903 (40,7)
Fratura de ossos faciais 112 (1,6)
Fratura dentoalveolar 42 (0,6)
Lesões em outras regiões 4075 (57,1)
Região do corpo afetada
Cabeça 1627 (22,8)
Pescoço 121 (1,7)
Membro superior 1133 (15,9)
Membro inferior 399 (5,6)
Tórax 358 (5,0)
Abdômen 195 (2,7)
Mais de uma região 3299 (46,3)

Na ACM, a primeira e a segunda dimensões apresentaram, respectivamente, autovalor 2,347 e 1,714; inércia 0,235 e 0,171. A Tabela 3 apresenta a distribuição das medidas de discriminação das variáveis investigadas e coordenadas dos centroides resultantes da ACM para as duas primeiras dimensões. As variáveis mais discriminantes para a dimensão 1 hierarquicamente foram: relação entre agressor e vítima (0,802), circunstância da agressão (0,747), sexo da vítima (0,412) e mecanismo de agressão (0,170), enquanto que para a dimensão 2 foram: faixa etária da vítima (0,436), estado civil da vítima (0,420) e sexo do agressor (0,285). A variável relação entre agressor e vítima contribuiu de maneira relevante para a formação de ambas as dimensões. Estas associações são melhor representadas graficamente.

Tabela 3 Distribuição das medidas de discriminação das variáveis investigadas e coordenadas dos centroides resultantes da ACM para as duas primeiras dimensões. 

MD* CC**

Dimensão Dimensão

1 2 1 2
Faixa etária 0,049 0,436
0-9 anos 1,034 -1,906
10-19 anos -0,330 -1,041
20-29 anos 0,000 0,032
≥ 30 anos 0,077 0,588
Sexo 0,412 0,058
Feminino 0,591 -0,221
Masculino -0,693 0,262
Região de moradia 0,047 0,017
Zona urbana 0,121 -0,049
Zona suburbana -0,172 -0,024
Zona rural -0,494 0,349
Estado civil 0,057 0,420
Solteiro -0,178 -0,552
Viúvo/Separado 0,275 0,330
Casado 0,075 0,823
União Estável 0,519 0,872
Tipo de violência 0,747 0,028
Doméstica 1,343 0,249
Comunitária -0,586 -0,126
Mecanismo de agressão 0,170 0,085
Força física 0,167 -0,125
Arma de fogo -1,605 1,069
Arma branca -0,437 0,426
Outros objetos contundentes -0,134 -0,007
Mista 0,209 0,206
Sexo do agressor 0,030 0,285
Feminino 0,363 -1,017
Masculino -0,033 0,291
Relação entre agressor e vítima 0,802 0,313
Companheiro 1,493 1,106
Ex-companheiro 0,517 -0,094
Familiar 1,275 -0,588
Conhecido -0,475 -0,414
Estranho -1,012 0,453
Turno da ocorrência 0,008 0,051
Diurno 0,077 -0,242
Noturno -0,108 0,234
Tipo de lesão 0,026 0,021
Lesão em tecido mole da face 0,125 -0,123
Fratura de ossos faciais -0,908 0,828
Fratura dentoalveolar -0,516 0,096
Lesões em outras regiões -0,094 0,080

Nota: MD: Medidas de Discriminação; CC: Coordenadas dos Centroides; Valores em negrito referem-se às variáveis cujas medidas de discriminação foram próximas ou superiores aos valores de inércia da dimensão.

A Figura 1 mostra o mapa perceptual das categorias das variáveis investigadas (características sociodemográficas das vítimas, características das agressões e padrões dos traumas). De acordo com a proximidade geométrica entre as categorias das variáveis no plano multidimensional do gráfico, que sugere associação entre elas, verificou-se a formação de três grupos com perfis distintos de vitimização (G1 a G3).

Faixa etária da vítima (FE1: 0-9 anos / FE2: 10-19 anos / FE3: 20-29 anos / FE4: ≥ 30 anos); Sexo da vítima (SV1: feminino / SV2: masculino); Região de moradia da vítima (RM1: zona urbana / RM2: zona suburbana / RM3: zona rural); Estado civil da vítima (EC1: solteiro / EC2: viúvo ou separado / EC3: casado / EC4: união estável); Tipo de violência (TV1: doméstica; TV2: comunitária); Mecanismo de agressão (MA1: força física / MA2: arma de fogo / MA3: arma branca / MA4: outros objetos contundentes / MA5: mista); Sexo do agressor (SA1: feminino / SA2: masculino); Relação entre agressor e vítima (RA1: companheiro ou namorado / RA2: ex-companheiro ou ex-namorado / RA3: familiar / RA4: conhecido / RA5: estranho); Turno da ocorrência (TO1: diurno / TO2: noturno); Tipo de lesão (TL1: lesão em tecidos moles da face / TL2: fratura de ossos faciais / TL3: fratura dentoalveolar / TL4: lesões em outras regiões).

Figura 1 Mapa perceptual das categorias das variáveis investigadas (características sociodemográficas das vítimas, características das agressões e padrões dos traumas). 

O G1 foi composto majoritariamente por homens, residentes na zona rural, vítimas de violência comunitária, onde o agressor geralmente era um estranho e que fez uso de arma de fogo (revólveres, pistolas ou espingardas) ou arma branca (faca, punhal ou foice), resultando em fratura de ossos faciais ou fratura dentoalveolar. Como pode ser observado no mapa perceptual, não teve nenhuma categoria de faixa etária e estado civil associada aos membros este grupo, sugerindo que estes não exibiram um perfil homogêneo de vitimização em relação a essas variáveis.

O G2 foi formado essencialmente por adolescentes (10-19 anos), solteiros, vítimas de violência interpessoal, onde o agressor geralmente era mulher e conhecida da vítima. Como pode ser confirmado pela inspeção visual do mapa perceptual, não teve nenhuma categoria de sexo, região de moradia, tipo de violência, mecanismo de agressão e tipo específico de trauma associada aos membros deste grupo, sinalizando que estes não apresentaram um perfil homogêneo de vitimização quanto a essas características.

Em contraste, o G3 reuniu mulheres, adultas (≥ 20 anos), casadas/em união estável ou separadas/viúvas, residentes na zona urbana ou suburbana, vítimas de violência doméstica, onde o agressor geralmente era o companheiro, o ex-companheiro ou um familiar e que fez uso de agressões mistas, ou usando força física ou objetos contundentes, como barra de ferro, garrafas, copos, resultando em lesão de tecidos moles da face ou em outras regiões do corpo.

A Análise de Cluster realizada pelo método hierárquico no conjunto de coordenadas das categorias geradas pela ACM auxiliou a evidenciação do padrão de agrupamento das vítimas de violência interpessoal. A Figura 2 mostra o dendrograma resultante. Ao utilizar uma solução com 3 clusters, confirmaram-se os mesmos conglomerados encontrados pela inspeção visual do mapa perceptual da ACM.

Faixa etária da vítima (FE1: 0-9 anos / FE2: 10-19 anos / FE3: 20-29 anos / FE4: ≥ 30 anos); Sexo da vítima (SV1: feminino / SV2: masculino); Região de moradia da vítima (RM1: zona urbana / RM2: zona suburbana / RM3: zona rural); Estado civil da vítima (EC1: solteiro / EC2: viúvo ou separado / EC3: casado / EC4: união estável); Tipo de violência (TV1: doméstica; TV2: comunitária); Mecanismo de agressão (MA1: força física / MA2: arma de fogo / MA3: arma branca / MA4: outros objetos contundentes / MA5: mista); Sexo do agressor (SA1: feminino / SA2: masculino); Relação entre agressor e vítima (RA1: companheiro ou namorado / RA2: ex-companheiro ou ex-namorado / RA3: familiar / RA4: conhecido / RA5: estranho); Turno da ocorrência (TO1: diurno / TO2: noturno); Tipo de lesão (TL1: lesão em tecidos moles da face / TL2: fratura de ossos faciais / TL3: fratura dentoalveolar / TL4: lesões em outras regiões).

Figura 2 Dendrograma resultante da ACH no conjunto de coordenadas das categorias geradas pela ACM para as duas primeiras dimensões. 

Discussão

O Brasil está passando por um processo duplo de disseminação e interiorização da violência, levando ao deslocamento dos polos dinâmicos de ocorrência dos municípios de grande para os de pequeno e médio porte14,21. Portanto, conhecer o perfil das vítimas de violência interpessoal é imprescindível para que os gestores públicos possam direcionar suas ações em pontos estratégicos, gerando subsídios para o aperfeiçoamento de propostas de atendimento e encaminhamento das vítimas a serviços que melhor se adequem a cada situação de violência.

O método proposto da ACM possibilitou estabelecer o perfil das vítimas de violência interpessoal a partir das características sociodemográficas, das circunstâncias das agressões e dos padrões dos traumas maxilofaciais. Apenas recentemente este tipo de análise vem sendo empregado em pesquisas da área da saúde e tem demonstrado ser uma ferramenta muito útil para a análise de dados categóricos, bem como para a identificação de grupos que compartilham os mesmos fatores de risco18,19,22-25. No presente estudo, verificou-se a formação de três conglomerados com perfis distintos de vitimização.

O G1 foi composto majoritariamente por homens, residentes na zona rural, vítimas de violência comunitária, onde o agressor geralmente era um estranho e que fez uso de arma de fogo ou arma branca, resultando em fratura de ossos faciais ou fratura dentoalveolar. Estes resultados são consistentes com estudos prévios realizados em outras regiões do Brasil e nos EUA, que apontaram os homens como os mais envolvidos em situações de violência comunitária e mais propensos do que as mulheres a sofrerem assaltos e violência por pessoas desconhecidas1,4,26,27.

A maior vitimização de homens por violência comunitária pode ser explicada sob a ótica de diferentes áreas do conhecimento científico, a exemplo da epidemiologia, sociologia e psicologia. Ressalta-se que o sexo masculino ainda é bastante caracterizado por práticas machistas e comportamentos de risco, que contribuem para compreender a relação dos homens com a violência comunitária. No Brasil, essas questões são potencializadas pelas notórias disparidades socioeconômicas e outras condições adversas à cidadania1,28.

Os resultados evidenciaram que os membros do G1 vítimas de violência comunitária não exibiram um perfil homogêneo de vitimização em relação à faixa etária e ao estado civil, indicando que homens em diferentes estágios do ciclo de vida e em diferentes situações conjugais estão vulneráveis a sofrer este tipo de violência. Este achado pode ser compreendido ao considerar a existência de elevados índices de assaltos e criminalidade na região estudada, bem como o intenso tráfico de entorpecentes e o sistema falho de segurança pública, aliado às baixas condições socioeconômicas da população. Estudos prévios realizados em outras regiões do Brasil reportaram que homens, especialmente adolescentes e adultos jovens, são as principais vítimas de violência em âmbito comunitário1,27. Estas divergências podem ser explicadas tendo em vista que a ocorrência da violência é influenciada por diversos fatores sociais e contextuais, os quais podem variar inclusive entre as regiões de um mesmo país.

As fraturas que afetam o complexo maxilofacial são classificadas como muito graves e estão frequentemente associadas com desfiguração, comprometimento funcional, morbidade grave e elevados custos para os serviços de saúde, podendo exigir modalidades terapêuticas complexas para o seu manejo29-32. No presente estudo, elas estiveram mais associadas aos homens expostos à violência comunitária, sugerindo maior gravidade das ocorrências para este grupo. Sendo assim, considerar como marcador de violência comunitária um tipo de trauma tão singular como os que envolvem o complexo maxilofacial pode revelar uma modalidade de violência insidiosa, que muitas vezes ocorre silenciosamente e pode significar o ponto de partida para um desfecho fatal2.

O G2 foi formado essencialmente por adolescentes (10-19 anos), solteiros, vítimas de violência interpessoal, onde o agressor geralmente era mulher e conhecida da vítima. Este resultado pode ser compreendido ao considerar que o envolvimento de jovens em situações de violência pode estar relacionado à condição de vulnerabilidade social, ao uso associado de drogas lícitas e ilícitas, bem como à imaturidade e à ausência de projetos de vida bem definidos7,27,33,34. O Mapa da Violência do Brasil13,21 revelou que é preocupante a tendência crescente do número de jovens vítimas de violência, principalmente na faixa de 16 e 17 anos de idade. Em 1980 registrou-se uma taxa de 9,1 homicídios por 100 mil jovens, passando para 54,1 em 2013, o que equivale a um crescimento de quase 500%. As regiões com os maiores índices de violência foram o Nordeste (onde a região metropolitana estudada está localizada) e o Centro-Oeste, onde morreram, respectivamente, 73,3 e 65,3 jovens a cada 100 mil. Portanto, este grupo etário representa um dos alvos prioritários das políticas públicas uma vez que os jovens são peça-chave para o desenvolvimento social do país.

No presente estudo, os resultados apontaram que os adolescentes vítimas de violência na região estudada não apresentaram um perfil homogêneo de vitimização quanto ao sexo, região de moradia, tipo de violência, mecanismo de agressão e tipo específico de trauma. Estes achados sugerem que adolescentes de ambos os sexos, residentes em diferentes localidades, estão vulneráveis a situações tanto de violência comunitária como doméstica, por meio de diferentes mecanismo de agressão, podendo exibir padrões variados de lesão.

Outro estudo usando uma abordagem socioespacial para o estudo da violência, evidenciou que para o sexo masculino, 46% dos jovens já se envolveram em situação de agressão física contra outro homem, 17% sofreu agressão física familiar após os 15 anos e 41% disse já ter sido furtado nas ruas da cidade11. Em adição, os jovens que sofreram algum episódio de violência ao longo da vida declararam que o território onde vivem não promove bem-estar para os moradores. Assim, torna-se essencial compreender a relação entre violência interpessoal e território.

Um resultado que chama a atenção é que o agressor dos membros do G2 geralmente eram mulheres e conhecidas da vítima. É importante atentar para o elevado número de mulheres na região estudada que perpetraram violência. Este achado pode indicar um maior envolvimento de mulheres com a criminalidade ou talvez a ocorrência de violência física entre namorados. No Brasil, apenas recentemente este tema vem despertando o interesse da comunidade científica. Jovens e adolescentes de ambos os sexos podem ser vítimas de violência no namoro, mas, geralmente têm dificuldade em reconhecê-la como tal e raramente buscam ajuda35. Estudo realizado em Recife, PE, Brasil, identificou que 19,9% dos adolescentes que tiveram relacionamentos amorosos no último ano perpetraram algum ato de violência física e 82,8% de violência psicológica36. Portanto, identificar os fatores de risco para a violência no namoro torna-se primordial para a interrupção do ciclo de violência, representando uma área potencial para pesquisas futuras.

O G3 reuniu mulheres, adultas (≥ 20 anos), casadas/em união estável ou separadas/viúvas, residentes na zona urbana ou suburbana, vítimas de violência doméstica, em que o agressor geralmente era o companheiro, o ex-companheiro ou um familiar e que fez uso de agressões mistas, ou usando força física ou objetos contundentes, resultando em lesão de tecidos moles da face ou em outras regiões do corpo. Estes resultados são coerentes com os observados pelo estudo de Waiselfisz26, que apontou os pais, os cônjuges e os parceiros como os principais agressores. É bastante provável que o grau de proximidade entre agressor e vítima possa contribuir para a reincidência dos eventos1. No entanto, não foi possível investigar a recorrência das agressões tendo em vista que este dado não estava disponível nos registros avaliados, constituindo uma área para estudos posteriores.

As mulheres vítimas de violência doméstica apresentaram como sinais clínicos mais comuns, cortes, hematomas ou edemas na região facial ou lesões em outras regiões do corpo. Embora os traumatismos que promovem lesões das partes moles sejam classificados como de natureza leve, deve-se considerar que eles podem afetar a autoestima das vítimas e gerar profundo sofrimento emocional e social37. A alta prevalência de lesões envolvendo o complexo maxilofacial pode ser explicada ao considerar que a face representa o lócus da singularidade e da identidade da pessoa humana e que as agressões nesta região objetivam a desqualificação da identidade da vítima, atuando como fator de intimidação e infundindo medo1,2.

Agressões mistas (agressões físicas associadas à utilização de objetos contundentes) demonstraram estar mais associadas à violência doméstica contra a mulher. No Brasil, após análise dos casos de violência contra mulheres atendidas pelo Sistema Único de Saúde – SUS em 2011, estimou-se que a violência física é preponderante, representando 44,2% dos casos26. Uma importante conquista no combate à violência contra a mulher consistiu na aprovação da Lei Federal nº 11.340, conhecida como Lei Maria da Penha38, destinada à prevenção e criminalização dos agressores. No entanto, apesar de no primeiro ano de vigência efetiva da lei as taxas terem experimentado uma diminuição, voltaram a crescer de forma rápida até o ano de 2010, chegando a registrar 4,6 homicídios/100 mil mulheres, o maior patamar verificado até então26. Estes resultados refletem a persistência da violência contra a mulher na sociedade brasileira, assim como que a lei por si só não está sendo suficiente para o enfrentamento deste problema de saúde pública no país, trazendo à tona a possibilidade de existência de falhas nas medidas protetivas e a incipiente punição dos sujeitos agressores1.

Preocupante também foi identificar que as mulheres vítimas de violência doméstica eram adultas com faixa etária igual ou superior a 20 anos, que incluí uma importante fase do período reprodutivo e relacionada aos cuidados com os filhos. Entretanto, não foi possível determinar as repercussões da violência contra as mulheres no comportamento dos filhos, representando uma área potencial para investigações futuras. Tem sido reportado que a violência contra a mulher pode afetar o comportamento dos filhos, evidenciando a importância de ser incluída na assistência à saúde das crianças em idade escolar, por meio de intervenções integradas que envolvam as crianças e as mães39,40.

As elevadas taxas de violência interpessoal entre os homens e as mulheres da região estudada revelam a importância de se direcionar esforços sob a ótica da integralidade e da intersetorialidade para prevenir novos casos, oferecer assistência social adequada às vítimas e minimizar as sérias consequências sociais que a violência permite que se manifestem. Além disso, os órgãos governamentais devem ser encorajados a promoverem oportunidades de capacitação e sensibilização dos profissionais de saúde atuantes no SUS para identificar casos de violência doméstica, que por vezes podem passar despercebidos no dia a dia dos atendimentos.

Por se tratar de um estudo de delineamento transversal, não é possível o reconhecimento de relação de causalidade. É provável também que tenha ocorrido uma subestimação do número real de casos, uma vez que nem todas as vítimas de violência interpessoal reportam a ocorrência e procuram o serviço para realizar exame de corpo de delito. No entanto, é importante destacar a qualidade das informações obtidas a partir de registros médico-legais e sociais provenientes dos atendimentos de Centros de Medicina e Odontologia Forense. Pelo fato da legislação brasileira determinar que pessoas vítimas de violência que tenham sofrido algum tipo de lesão, ao notificarem o abuso, sejam encaminhadas para realização de exame de corpo de delito em instituições como esta, os resultados obtidos parecem se aproximar bastante da realidade vivenciada pela população.

Considerando as análises estatísticas empregadas, foi possível explorar relações de interdependência entre as características sociodemográficas e destas com as características das agressões e com os padrões das lesões exibidas pelas vítimas de violência interpessoal. Os resultados abrem caminho para que sejam delineadas intervenções focalizadas, tendo em vista os clusters formados, que sinalizam vítimas com perfis específicos que podem ser abordadas posteriormente pelos serviços de saúde e assistência social de forma mais direcionada. Encoraja-se a implantação de um sistema integrado e contínuo de vigilância epidemiológica relacionada à ocorrência de violência interpessoal na região estudada a fim de subsidiar o processo de tomada de decisão e avaliar os resultados da aplicação de novas políticas públicas em saúde.

Conclusão

Os resultados sugerem que as características sociodemográficas e as circunstanciais são fatores importantes na vitimização por traumatismo maxilofacial e violência interpessoal, sendo que os homens representam as principais vítimas de violência comunitária e são mais propensos a sofrerem agressão por mecanismos mais violentos, exibindo lesões de maior gravidade. Por outro lado, as mulheres são mais propensas a sofrer violência doméstica e a sustentarem lesões em tecidos moles da face ou em outra regiões do corpo.

Portanto, as políticas públicas relacionadas ao combate da violência interpessoal devem levar em consideração as necessidades específicas de cada grupo de indivíduos expostos, bem como quais circunstâncias os eventos acontecem. Caso contrário, poderão estar fadadas ao fracasso por não encontrarem força e reconhecimento das pessoas vítimas, dos sujeitos agressores e da sociedade em geral.

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