Introdução

A violência sexual infanto-juvenil é um problema que atinge diversos países. De acordo com Stoltenborgh et al.¹ o abuso é relatado por um a cada oito jovens em todo o mundo. No Brasil, a violência sexual ocupa o segundo maior tipo de violência entre indivíduos na faixa etária dos 10 aos 14 anos, ficando atrás apenas da violência física². Essa é uma forma de violência que não é plenamente reconhecida como um problema de saúde pública e que necessita de estratégias por parte dos governos. Os adolescentes abusados têm elevado risco de desenvolver uma série de transtornos biopsicossociais, com repercussões sobre as esferas física, comportamental e cognitiva.

É preciso considerar que os efeitos são sentidos não apenas pela vítima, mas também pela sociedade. Destacam-se os custos com assistência médica, com o sistema penal e judiciário e com a queda da produtividade e do salário futuro do jovem^3-5. De acordo com Saied-Tessier⁶, o custo anual do abuso sexual em adolescentes no Reino Unido chega a 3,2 bilhões de euros, sendo a maior parte decorrente da perda da produtividade para toda a sociedade.

A despeito da relevância deste tema, a maioria das pesquisas encontradas na literatura nacional e internacional utiliza dados de pequenas amostras, oriundas de estudos de caso, o que compromete a generalidade dos seus resultados. Esse é um fato extremamente importante que pode estar relacionado com o incipiente reconhecimento deste problema como uma questão de ordem pública. Como assinala um relatório da ONU⁷, a violência contra a criança e o adolescente é frequentemente silenciada, havendo em decorrência disso uma escassez de dados estatísticos sobre o assunto. Nesse sentido, o conhecimento acerca dos impactos do abuso e das características das vitimas é essencial para que medidas sejam tomadas com o intuito de reduzir os casos.

Diante deste cenário, este trabalho procurar identificar o perfil do jovem abusado e os impactos do abuso sobre a saúde mental do adolescente. Para tanto, utilizam-se os microdados de uma pesquisa nacional de saúde de escolares, a partir da qual o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)⁸ define o conceito de saúde mental com base em três variáveis, relacionadas ao sentimento de solidão, insônia e número de amigos. Alguns autores sugerem que a saúde mental parece ser a principal variável afetada pela violência sexual para esse segmento da população, deixando marcas no desenvolvimento de crianças e adolescentes, com danos que podem persistir por toda a vida^9-13, por isto quanto mais cedo houver o descobrimento de algum tipo de abuso, maior é a probabilidade de se aplicar um tratamento adequado e resolver ou amenizar os danos causados¹⁴.

De acordo com o nosso conhecimento, este é o primeiro trabalho a utilizar uma metodologia quase-experimental, que permite isolar os efeitos do abuso dos demais confundidores, o que torna essa a primeira contribuição. A segunda é a utilização de uma base de dados de caráter nacional e com representatividade equivalente a mais de 2,5 milhões de escolares, diferindo, portanto, dos estudos de caso por assegurar validade externa aos resultados.

Dados e metodologia

Este trabalho utiliza os microdados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) de 2015. Realizada pela primeira vez em 2009, a pesquisa tem por objetivo conhecer e dimensionar os diversos fatores de risco e de proteção à saúde da população adolescente brasileira. Trata-se de uma pesquisa trienal, composta por escolares do 9º ano do ensino fundamental matriculados e frequentando regularmente escolas públicas e privadas situadas nas zonas urbanas e rurais de todo o Brasil.

A escolha do ano de 2015 foi justificada pela inclusão de uma variável que permite identificar se o escolar reportou ter sido vitima de violência sexual. Formalmente, a pergunta é “Alguma vez na vida você foi forçado(a) a ter relação sexual?”. A PeNSE 2015 contemplou questões sobre aspectos socioeconômicos; contexto familiar; hábitos alimentares; prática de atividade física; experimentação e consumo de álcool e outras drogas; saúde sexual; violência, entre outros aspectos. As variáveis de resultado foram construídas como dummies, assumindo, no caso da variável ‘Solidão’, valor igual a 1 se o escolar se sente sempre ou quase sempre sozinho e 0 se nunca, raramente ou às vezes. Para a variável ‘Amigos’ a dummy assume valor igual a 1 se o escolar tem nenhum ou até dois amigos e 0 caso contrario e, por fim, a variável ‘Insônia’ é igual a 1 se o escolar tem sempre ou quase sempre problemas para dormir porque algo o preocupa e 0 caso nunca, raramente ou às vezes.

Dado que o objetivo deste trabalho é estimar o impacto causal do abuso sexual sobre a saúde mental dos escolares, torna-se necessário encontrar o contrafactual do grupo de jovens abusados. Para atingir este objetivo, foi utilizado o método do Propensity Score Matching (PSM), que estima o efeito médio do tratamento nos tratados (Average Treatment Effect on Treated - ATT), buscando no grupo de controle (jovens não abusados) os indivíduos mais semelhantes ao grupo de tratados (abusados) em características observáveis. Isso é feito por meio de dois estágios, em que o primeiro consiste na estimação da probabilidade dos indivíduos receberem o tratamento, neste caso ter sofrido o abuso. Para tanto, utiliza-se o modelo logit. O segundo estágio é o pareamento, que associa cada indivíduo no grupo de tratamento a um indivíduo no grupo de controle com base na probabilidade de ser vítima de violência sexual.

A estimação do ATT, δ_tt , pelo Propensity Score Matching é então obtida de acordo com o seguinte estimador:

onde n é o número de tratados, i é o subscrito para tratado, j é o subscrito para controle, m é o número de matches, C indica suporte comum, w_i,j é o peso utilizado para parear o indivíduo j ao i e Y é a variável de resultado. Neste artigo utilizou-se como técnica de pareamento a do vizinho mais próximo em que w_i,j assume valor igual a 1 para os tratados e seus controles pareados e 0 para os demais controles.

Resultados

A Tabela 1 apresenta um panorama geral da amostra em relação à violência sexual para alunos de 9ª série, estratificados por gênero. Como se nota, os adolescentes abusados representam cerca de 4% do total de participantes da PeNSE, cuja representatividade amostral equivale a 101.901 jovens violentados. Nota-se que o percentual de vítimas é maior entre as mulheres (4,32%). Os microdados também apresentam a distribuição dos jovens violentados sexualmente por tipo de perpetrador. Há de se destacar que a maior parte dos atos são cometidos por pessoas conhecidas do abusado: namorado/ex (25,6%), familiares (19,3%), amigos (19,2%) e pais (10,5%). Este é um resultado extremamente preocupante, tendo em vista que a vítima pode ter sido violentada por alguém que ela ama ou confia.

Quando se consideram as variáveis de resultados propostas, nota-se por meio da Tabela 2 a existência de um perfil singular do adolescente abusado no que se refere à solidão, número de amigos e problemas de insônia. Entre os escolares não abusados, 16% declararam se sentir sempre ou muito sozinhos, 22,7% disseram ter nenhum ou até dois amigos e 10,9% relataram problemas de insônia frequente por motivos que os preocupam. Os números diferem muito entre os abusados, com percentuais de 35,6%, 33,7% e 26,4%, respectivamente. A diferente dinâmica observada quanto à saúde mental das mulheres, como usualmente indicada na literatura, pode ser confirmada com os resultados da Tabela 2. Em todas as variáveis há maior prevalência de sintomas relacionados à saúde mental entre as mulheres, tanto entre as abusadas quanto entre as não abusadas.

A Tabela 3 mostra os resultados do primeiro estágio do Propensity Score Matching, que consiste na estimação do modelo logit para os determinantes do abuso sexual entre os escolares. Os resultados apontam para um quadro que caracteriza as vítimas do abuso sexual como um grupo bastante particular em termos comportamentais, familiares e socioeconômicos. Os jovens abusados têm mais chance de já terem utilizado drogas ilícitas (OR = 2,15), álcool (OR = 1,80) e terem amigos que já fizeram o mesmo (OR = 1,02) Além disso, apresentam, aproximadamente, duas vezes mais chances de já terem sido alvo de bullying (OR = 2,09) e mais chances de defasagem idade-série (OR = 1,20). Ainda mais grave pode ser o fato de que estes escolares reportam ter menor pretensão de estudar além do ensino fundamental e têm maior probabilidade de já estarem trabalhando, o que é indicado pelos coeficientes das categorias da variável ‘Futuro escolar’ e da variável ‘Emprego’ (OR = 1,54).

Em relação ao ambiente familiar, a Tabela 3 ainda revela que as variáveis de acompanhamento dos pais, tanto a que capta se estes sabiam o que o escolar fazia no tempo livre quanto a variável que indica a frequência com que os pais verificavam o dever de casa, são preditores bastante relevantes da violência sexual. Destaca-se a magnitude do resultado para crianças cujos pais sabem sempre ou na maioria das vezes o que elas fazem no seu tempo livre, fato esse associado com 50% menos chances, aproximadamente, de relato de abuso. De acordo com os nossos resultados, a variável para o número de pessoas no domicílio (OR = 1,01) e a dummy indicadora se a mãe fuma (OR = 1,25) são também significativas, bem como se o abusado realiza exercícios físicos fora da escola (OR = 1,07), se mora com a mãe (OR = 0,86) e se já sentiu fome em casa, sendo este último efeito crescente de acordo com a frequência do evento. Por fim, as maiores chance de abuso ocorrem em adolescentes de escolas públicas (OR = 1,24) e de capitais (OR = 1,39).

O passo seguinte do método utilizado consistiu no pareamento dos escolares abusados e não abusados com base nos atributos considerados no modelo logit. A Figura 1 mostra a distribuição de probabilidade de sofrer violência sexual para jovens do grupo de abusados e não abusados antes e depois do pareamento. Nota-se que inicialmente os grupos eram muito distintos em características observáveis, com forte concentração dos não abusados à esquerda da distribuição e dos violentados à direita. Após o pareamento, a distribuição de probabilidade estimada tornou-se muito semelhante entre os grupos, sugerindo a boa adequação do modelo.

Figura 1 Distribuição da probabilidade de abuso sexual, antes e depois do pareamento. 

A Tabela 4 apresenta o resultado central deste trabalho, que diz respeito à estimação dos impactos da violência sexual sobre a saúde mental dos escolares. Em primeiro lugar, percebe-se que os efeitos adversos deste evento se manifestam em todas as variáveis analisadas. O efeito médio estimado do abuso sobre o jovem violentado denota que o mesmo tem 13,3% mais chance de se sentir sempre ou quase sempre sozinho, 7,5% mais chance de ter nenhum ou até dois amigos e 9,5% mais chance de relatar problemas frequentes de insônia por motivos de preocupação.

Como já percebido na análise descritiva anterior, os resultados da Tabela 4 confirmam que há uma grande diferença entre os gêneros no quesito saúde mental. Para as mulheres, o impacto é maior sobre a solidão (16%) e insônia (10,7%), sendo sensivelmente diferente do observado para os homens – 6,4% e 5,7% respectivamente. Por sua vez, o impacto do abuso sexual sobre o número de amigos é maior para homens (8,6%) do que para mulheres (5%).

Discussão e conclusão

O presente estudo apresenta uma amostra significativa da população brasileira infanto-juvenil, onde uma parcela de 4% sofreu abuso sexual. Meta-análises^15,16 estimam que de 10-20% das meninas e 5-10% dos meninos já sofreram abuso sexual antes dos 18 anos. A prevalência varia conforme o tipo de abuso sexual considerado, sendo maior para o abuso sexual sem contato físico e menor para o com contato físico. A menor prevalência encontrada no nosso estudo pode ser explicada pela natureza da pergunta utilizada para identificar os casos de abuso sexual, que remete mais facilmente à lembrança de uma experiência de abuso sexual com contato físico, subestimando a real prevalência a partir de um conceito de abuso sexual mais amplo que inclui a identificação de abuso sem contato físico. Há de se considerar ainda que o problema para aferição da prevalência pode ser maior uma vez que, segundo London et al.¹⁷, cerca de dois terços dos violentados nunca revelam o fato e a maioria dos casos não é reportada às autoridades¹⁸. Tudo isso contribui para o desenvolvimento de problemas psicológicos e sociais, abrindo espaço para discussões sobre medidas preventivas e terapêuticas relacionadas ao abuso sexual.

Em relação às características do perfil do abusado, notamos que os jovens violentados têm mais chance de já terem utilizado drogas ilícitas, álcool e de terem amigos que já fizeram o mesmo. De acordo com a literatura^19,20, a dependência de drogas e álcool precoce é frequente entre as vitimas de violência sexual, problema esse que pode perdurar por longo tempo. Além disso, observamos que existe maior chance de defasagem idade-série entre os abusados, como já documentado em diversos estudos^21-23. Nossos achados também mostram que os escolares violentados sexualmente aparentam ter menor pretensão de continuar os estudos em nível médio e superior e têm maior probabilidade de já estarem trabalhando. Frothingham et al.²⁴ constatou que indivíduos abusados apresentam mais dificuldades com o aprendizado e Fergusson et al.¹² apontou que os mesmos dependerão mais de programas de bem-estar social no futuro. Tudo isso evidencia uma maior dificuldade de adaptação do abusado no ambiente escolar/universitário e profissional.

Fatores socioeconômicos, como baixa renda e mãe sem qualificação educacional já foram associados na literatura com a ocorrência de abuso sexual^12,25. No presente estudo, no entanto, as variáveis que representam o nível socioeconômico, como ‘Índice de posse’ e ‘Mãe Ensino Superior’, não foram significativas, ao contrário dos coeficientes relativos à variável que capta se o escolar já ficou com fome por falta de comida em casa. Isso nos sugere que mais importante para a ocorrência do abuso pode não ser a renda familiar, mas o grau de acompanhamento dos pais e a funcionalidade do ambiente familiar²⁶. Outro traço do perfil do abusado que reforça essa ideia, já apontado por Bezerra e Beltrão²⁷, é que a vítima de violência sexual evita ficar em casa e procura gastar o máximo de tempo fora do ambiente doméstico, por assim se sentir mais seguro. Esses dados são apontados pelas variáveis que avaliam a maior chance do indivíduo realizar exercícios físicos (sem contar educação física) e não morar com a mãe.

As variáveis de saúde mental usadas no estudo (insônia, amigos, solidão) não circulam transtornos mentais propriamente ditos, mas possuem um poder de sugerir sofrimento psíquico. Kendall-Tackett et al.²⁸ observaram que crianças abusadas apresentavam mais sintomas psicológicos que as não abusadas, sendo que os sintomas que mais apareciam eram pesadelos, depressão, comportamento de retirada, agressão, comportamento regressivo e transtorno neurótico. Outros sintomas comuns apontados incluem medo, ansiedade e baixa autoestima^29,30. Esses achados servem para dar suporte às variáveis de saúde mental utilizadas no presente estudo. Insônia pode ser explicada pela presença de pesadelos, medos e transtornos do humor, como depressão. Ausência de amigos e solidão podem estar ligados ao comportamento agressivo ou de retirada diante da formação de novos vínculos sociais, bem como ser decorrente de características de baixa auto-estima e do bullying.

Há de se destacar a magnitude dos impactos encontrados neste trabalho sobre estas variáveis. Inicialmente, análises descritivas dos dados revelaram que, em média, jovens abusados reportam com muito mais frequência o fato de terem poucos amigos, insônia e sentimento de solidão. Posteriormente, estimações auferidas com uma metodologia de impactos causais confirmaram o quão nefastos são os efeitos da violência sexual sobre a saúde mental das vítimas. O fato do escore utilizado nas variáveis ser dividido entre sempre/quase sempre fornece uma impressão ainda mais robusta da intensidade destes resultados, sugerindo sofrimento e presença marcante de estressores psicológicos nos jovens deste estudo e também a possibilidade de desenvolvimento e manutenção de outros transtornos mentais nessa população.

Considerando as diferenças entre os gêneros, o impacto do abuso sexual sobre solidão e insônia é maior para mulheres, e sobre o número de amigos para os homens. Tal resultado é coerente com a literatura que aponta que os homens apresentam menor regulação emocional, e por isso não conseguem lidar com a situação do abuso sem externar o trauma. Isto acarreta em uma menor empatia e envolvimento com os outros de tal forma que o resultado para a variável ‘Amigos’ se mostra maior para este grupo. Já as mulheres, por apresentarem maior regulação emocional, são capazes de lidar melhor com o problema perante as pessoas, entretanto, acabam correndo maiores riscos de internalização dos efeitos adversos do trauma, o que é retratado pelos resultados para solidão e insônia^31-34.

Há de se considerar que os impactos já comentados podem ser ainda mais graves se considerarmos o fato de que os transtornos psicológicos podem perdurar ao longo de toda a vida do jovem abusado. Fergusson et al.¹², na sua coorte de trinta anos de seguimento, encontrou efeitos adversos na saúde mental de indivíduos entre dezoito e trinta anos, abusados sexualmente na infância/adolescência. Estes pontuaram mais para depressão, ansiedade, ideação suicida, tentativas de suicídio e abuso/dependência de substâncias. Além disso, reportaram mais problemas em relação ao bem-estar psicológico, comportamentos sexuais de risco e maior necessidade de suporte médico durante a vida. As consequências desses achados são abrangentes dentro do contexto familiar e social, com custos significativos para as instituições de saúde, assistência social, e para o sistema judiciário⁵. Assim, torna-se de extrema relevância o desenvolvimento de abordagens preventivas bem como terapêuticas que forneçam subsídios à reabilitação psicológica e reinserção do indivíduo na sociedade produtiva.

Estudos internacionais mostram que as terapias cognitivo-comportamentais apresentam as melhores evidências sobre os impactos negativos na função psicossocial dos indivíduos abusados. Macdonald et al.³⁵ e Arellano et al.³⁶, em meta-análises realizadas, mostram que as principais variáveis impactadas por esta forma de tratamento parecem ser o transtorno do estresse pós-traumático e a sensação de ansiedade. Além disso, há evidências de que o tratamento também pode amenizar os sintomas de depressão, problemas comportamentais, sexuais e sentimento de vergonha^37,38. Alguns trabalhos, contudo, lançam dúvidas quanto à validade dos efeitos da terapia cognitivo-comportamental sobre esse amplo conjunto de indicadores da saúde mental, especialmente em relação aos últimos quatro. Por outro lado, nos estudos analisados não foi constatado nenhum relato de efeito adverso do tratamento sobre as vítimas³⁵.

Programas de prevenção são outro meio de intervenção contra o abuso sexual. A literatura aponta que o método mais empregado para a prevenção da violência sexual consiste em programas escolares que abarcam alunos do primário e secundário. Tais programas ganham relevância se considerarmos os achados encontrados neste artigo, de que o jovem abusado tem um déficit marcante quanto ao acompanhamento familiar. Nesse sentido, a escola pode acabar sendo a única fonte de cuidado e proteção de jovens em situação de risco. Internacionalmente, há uma ampla variedade de modelos de programa, que vão desde estilos mais passivos (filmes, apresentações, leituras) até ativos (participação ativa, ensaios de comportamentos protetores, etc.)³⁹. Estudos mostram que estes programas proporcionam aquisição de conceitos de prevenção do abuso sexual e habilidades protetoras em situações de risco^40-43. Outros impactos incluem maior encorajamento quanto à divulgação de casos e menor sentimento de culpa e vitimização^43,44.

Programas de prevenção voltados para adultos são outra fonte de combate contra o abuso sexual. Grande parte destes programas é direcionada aos cuidadores, que podem adquirir conhecimento e capacidades para lidar com possíveis situações de abuso sexual com seus filhos e proporcionar, dessa forma, maior diálogo sobre o tema entre as partes^45,46. Pelo fato dos responsáveis pela criança estarem muitas vezes envolvidos no abuso sexual, outros programas de educação para adultos não cuidadores, entre eles professores⁴⁷, profissionais de crianças⁴⁸, adultos públicos em geral⁴⁹, foram desenvolvidos. Apesar dos estudos carecerem de comprovação quanto à diminuição da prevalência de abusos sexuais^42,43, o aumento do conhecimento sobre o tema e o aprimoramento da capacidade de lidar com essa situação pode ser um primeiro passo para a redução futura de casos de abuso.

No Brasil, há um número muito pequeno de estudos que avaliam práticas e formas de tratamentos específicos à situação do abuso. Destaca-se na literatura o trabalho de Habigzang et al.⁵⁰, que acompanharam, ao longo de dezesseis sessões de grupo terapia, uma coorte de quarenta crianças e adolescentes abusados. Os resultados apontam para uma significativa queda nos sintomas de depressão, ansiedade, estresse infantil e transtorno do estresse pós-traumático. Nesse contexto, a preocupação do Ministério da Saúde com o tema se traduziu em duas cartilhas relacionadas ao abuso sexual na infância e adolescência, que trazem recomendações aos profissionais de saúde quanto à necessidade de apoio e cuidado com a saúde mental da vítima^51,52. Entretanto, como mostram Von Hohendorff et al.⁵³, os casos de crianças e adolescentes vítimas de violência sexual que apresentam sintomas psicopatológicos mas que não são considerados severos ou persistentes não possuem nenhum serviço de referência de saúde mental para seu atendimento psicoterápico. Dessa forma, parece existir um descompasso entre o conhecimento científico existente sobre as consequências da violência sexual e as políticas públicas nacionais, que não determinam claramente o acesso dessa população à psicoterapia⁵³. No que se refere a políticas de prevenção, o Brasil é ainda mais incipiente. Nota-se que existem iniciativas de diferentes órgãos do governo, mas falta sinergia e coordenação das ações, de onde resulta que atualmente não há uma diretriz concreta para a prevenção deste problema.

Os resultados encontrados neste trabalho apontam que o abuso sexual infanto-juvenil no Brasil, além de estar relacionado a diversos fatores preocupantes do ponto de vista socioeconômico (envolvimento com drogas, trabalho precoce, etc.), acarreta em impactos de magnitude elevada sobre indicadores de saúde mental das vítimas. Dessa forma, recomenda-se que práticas avaliadas em estudos internacionais sejam reconhecidas internamente de modo a nortear o desenho de futuras políticas públicas relacionadas. Por fim, novas pesquisas também precisam ser feitas para avaliar medidas já implementadas internamente visando expandir os horizontes para novos modelos de terapias, acompanhamento e prevenção.