INTRODUÇÃO

Os tumores neuroendócrinos do pâncreas são neoplasias raras constituindo aproximadamente 2% de todos os tumores pancreáticos⁹. Devido ao progresso dos métodos de diagnóstico por imagem e do radioimunoanálise, seu diagnóstico tornou-se mais frequente. Estudos epidemiológicos recentes apontam para aumento da frequência destes tumores¹². Dentre os tumores funcionantes, o vipoma (tumor de células produtoras de polipeptídio intestinal vasoativo) também conhecido como WDHA síndrome (watery diarrhoea, hypokalaemia, and achlorhydria), síndrome de Werner Morrison e cólera pancreática, é neoplasia mais rara ainda, caracterizada principalmente pela diarréia profusa e os consequentes distúrbios hidro-eletrolíticos, tendo incidência aproximada de 0,2 a 0,5 por cada milhão de habitantes ao ano³. Aproximadamente 90% destes tumores se originam no pâncreas; no entanto, existem descrições de vipomas localizados em outros segmentos do trato gastrointestinal, brônquios, adrenais, fígado e em gânglios simpáticos. Existem poucos casos descritos na literatura médica de vipomas de localização extra-pancreática em adultos⁸. Devido à sua baixa incidência, são desconhecidos os verdadeiros dados epidemiológicos desta singular neoplasia.

É objetivo deste relato apresentar mais um caso de vipoma de localização extra-pancreática.

RELATO DO CASO

Homem de 54 anos de idade há quatro meses com quadro clínico caracterizado por evacuações diarreicas, aquosas, frequência a cada três horas nos últimos 15 dias, emagrecimento de 14 kg neste período, astenia, anorexia, adinamia, câimbras e fraqueza muscular. Exames laboratoriais evidenciaram VIP de 242 pg/ml (<75); Na=138; K=1,6; creatinina=1,53. Estudo ecográfico mostrou imagem hipoecogênica em segmento IV de 4,2 cm e confirmado por tomografia com a presença de várias imagens hipervascularizadas nos segmentos IV, III, e II do fígado (Figura 1). Foi realizada biópsia guiada por ultrassonografia do nódulo hepático que pela imunohistoquímica revelou tratar-se de metástase de carcinoma neuroendócrino. Foi submetido a laparotomia exploradora onde confirmou-se a presença de várias metátases hepáticas (Figura 2). Ultrassonografia intra-operatória confirmou nódulo em corpo pancreático. Foi realizada pancreatectomia corpocaudal com esplenectomia (Figura 3) e trisegmentectomia hepática esquerda (Figura 4). Não foi encontrado tumor no parênquima pancreático. O estudo histopatológico evidenciou atrofia acinar e hiperplasia de ilhotas em região da cauda. No tecido gorduroso peri-pancreático foi confirmada a presença de cinco linfonodos com carcinoma neuroendócrino bem diferenciado infiltrando tecido adiposo adjacente além de infiltração neoplásica perineural e angiolinfática (Figura 5). As lesões hepáticas confirmaram diagnóstico de metástase de carcinoma neuroendócrino bem diferenciado. Análise imunohistoquímica mostrou positividade para a sinaftofisina, cromogranina e para o polipéptido intestinal vaso ativo (VIP). O Ki-67 foi positivo em 10%. Paciente evoluiu sem maiores intercorrências. Houve regressão imediata da diarréia e das alterações eletrolíticas. Após 12 meses, novamente voltou apresentar o mesmo quadro clínico inicial. Tomografia evidenciou múltiplas imagens metastáticas no fígado distribuídas difusamente. Foi iniciada terapia com análogo da somatostatina de ação prolongada (LAR) e quimioterapia com inibidores do mTOR (Everolimus) com regressão das lesões hepáticas e do quadro clínico. Seguimento no terceiro ano de pós-operatório estava sem sinais clínicos sugestivos de recidiva da doença.

Figura 1 Ressonância magnética mostrando múltiplas lesões em segmentos IV,III e II do fígado (setas) 

Figura 2 Aspecto intra-operatório das lesões hepáticas (setas) 

Figura 3 Peça cirúrgica mostrando corpo, cauda e nódulo peripancreático (seta) 

Figura 4 Peça cirúrgica, produto de trisegmentectomia hepática esquerda 

Figura 5 Peça cirúrgica, aspecto do parênquima pancreático com nodulação peripancreática (seta).  

DISCUSSÃO

Embora exista relato anterior, esta neoplasia foi inicialmente descrita por Werner e Morrison em 1958 em dois pacientes com diarréia profusa e hipocalemia associada à neoplasia de ilhotas pancreáticas não produtora de insulina. Seus aspectos fisiopatológicos foram mais bem conhecidos a partir de 1973, ocasião na que Bloom et al.², associaram a síndrome WDHA ao aumento sérico do polipéptido intestinal vasoativo, fato confirmado posteriormente pelos estudos de Kane et al.⁷ ao reproduzirem esta síndrome após administração endovenosa do VIP em cinco voluntários. Ele é um aminoácido peptídeo produzido pelas células delta-2 das ilhotas pancreáticas e também está presente no sistema nervoso central e periférico e considerado um neurotransmissor. Altas concentrações são encontradas no trato gastrointestinal. Dentre seus efeitos estão descritos: estímulo sobre a musculatura lisa do trato gastrointestinal; aumento das secreções intestinais e pancreáticas; vasodilatação; inibição da secreção ácida do estômago; aumento da glicogenólise e hipercalcemia⁴. Classicamente, os vipomas têm como principal manifestação quadros de diarréia profusa com as consequentes repercussões hidroeletrolíticas, perda de peso, e, mais raramente manifestações dermatológicas, taquicardia e dor lombar. Com relativa frequência, estes pacientes inicialmente são investigados, por uma série de doenças mais comuns cuja manifestação principal é a diarréia. Grande parte desta neoplasia é originária do pâncreas e são esporádicas; mas também, podem estar associadas à neoplasia endócrina múltipla tipo I¹¹. No entanto, estes tumores podem se originar nos gânglios do sistema nervoso simpático, especialmente em crianças. Os vipomas extrapancreáticos podem ser classificados pela sua origem em neurogênicos e não neurogénicos, estes últimos muito pouco relatados na literatura⁵. Do ponto de vista clínico, laboratorial e histopatológico, é possível diferenciar tumores extrapancreáticos não neurogênicos dos neurogênicos. As neoplasias neurogênicas parecem ter quadro clínico menos intenso, níveis de VIP inferiores quando comparados aos de origem gastrointestinal, ausência de produção de polipéptido pancreático e características histopatológicas diferentes⁸. O diagnóstico clínico é confirmado com o aumento na dosagem do VIP sérico e o radiológico, que na maioria é realizado através da tomografia computadorizada ou ressonância magnética, localizando a neoplasia em topografia do pâncreas na grande maioria das vezes, devido ao fato da maioria destes tumores serem maiores a 3 cm¹¹. Da mesma forma, mais de 60% destes tumores apresentam metástases hepáticas ou ganglionares no momento do seu diagnóstico¹. A abordagem terapêutica consiste em inicialmente controlar os distúrbios hidroeletrolíticos, uso dos análogos da somatostatina e posteriormente abordagem cirúrgica. Igualmente às outras neoplasias gastroenteroneuroendócrinas, a ressecção cirúrgica é a melhor maneira de controlar o quadro clínico e prolongar a sobrevidas destes doentes¹⁰, sendo inclusive indicada operação citoredutota, ressecção das metátases hepáticas e até transplante hepático . A realização da quimioterapia adjuvante parece ter papel importante no controle da doença, tendo sido descrita, além da bioterapia com análogos da somatostatina de longa duração, a utilização de drogas alvo para aumento da sobrevida com qualidade de vida^{6 , 9}. Neste paciente, além de ter sido realizado o tratamento cirúrgico com ressecção das metástases hepáticas, e apesar da recidiva da doença, houve ganho considerável da expectativa de vida com a utilização da quimioterapia adjuvante.