Visão Geral com Meta-Análise de Revisões Sistemáticas sobre o Valor Diagnóstico e Prognóstico da Angiotomografia de Coronárias na Emergência

Visão Geral com Meta-Análise de Revisões Sistemáticas sobre o Valor Diagnóstico e Prognóstico da Angiotomografia de Coronárias na Emergência

Autores:

Irlaneide da Silva Tavares,
Carlos José Oliveira de Matos,
Marco Antonio Prado Nunes,
Antonio Carlos Sobral Sousa,
Divaldo Pereira de Lyra Júnior,
Joselina Luzia Menezes Oliveira

ARTIGO ORIGINAL

International Journal of Cardiovascular Sciences

versão impressa ISSN 2359-4802versão On-line ISSN 2359-5647

Int. J. Cardiovasc. Sci. vol.31 no.1 Rio de Janeiro jan./fev. 2018 Epub 23-Out-2017

http://dx.doi.org/10.5935/2359-4802.20170086

Introdução

Em 2010, nos Estados Unidos da América, quase 6 milhões de pacientes procuraram o setor de emergência (SE) com dor torácica, que é a segunda causa mais frequente de visitas a esse setor, embora apenas uma minoria seja diagnosticada com síndrome coronariana aguda (SCA).1 As estatísticas norte-americanas mostram que em 2011 a doença arterial coronariana (DAC) foi responsável por cerca de 1 em cada 7 mortes, no total de 375.295 mortes.2 A DAC é responsável por um substancial impacto no uso dos cuidados de saúde, com um custo estimado de 21,9 bilhões de dólares em 2011. Entre 2013 e 2030, espera-se que esse gasto aumente em ≈ 100%.3 Devido à alta prevalência de DAC, assim como ao seu impacto nos gastos em saúde e às várias opções de tratamento para reduzir a morbimortalidade a ela relacionada, um diagnóstico preciso é essencial.

Um teste diagnóstico efetivo e de alta precisão para excluir DAC aguda poderia reduzir o custo do sistema de saúde norte-americano em bilhões de dólares. O advento da angiotomografia computadorizada de artérias coronárias (ATCC), um método não invasivo para estudar a anatomia das coronárias, com um scanner tomográfico de pelo menos 64 canais, reduzindo artefatos e incrementando a resolução espacial e temporal, deu origem a um exame rápido e efetivo para excluir com segurança a SCA.4 Embora a angiografia coronariana invasiva (ACI) seja o "padrão ouro" para detecção de DAC, não é adequado para uso extenso por ser invasivo, não estar disponível rotineiramente e ter alto custo e elevado risco de complicações. Além disso, a probabilidade imediata e futura de eventos cardíacos em pacientes sem DAC ou com DAC mínima é baixa para aqueles que se apresentam no SE com dor torácica.5,6

Revisões sistemáticas (RS) são estudos com o mais alto nível de evidência (o mais alto na hierarquia da pesquisa baseada em evidência) e rigorosa qualidade metodológica.7 Devido à rápida expansão da literatura e à presença de um número relativamente grande de RS sobre esse tópico, este estudo visou a fornecer uma visão geral com meta-análise para compilar evidência a partir de múltiplas RS relacionadas ao valor diagnóstico e prognóstico da ATCC na avaliação da dor torácica aguda no SE.

Métodos

Busca na literatura

A busca na literatura foi conduzida de janeiro de 2005 (o primeiro ano da publicação de estudos com scanners de 64 canais) a julho de 2015. A estratégia consistiu na busca dos seguintes termos no Medical Subject Heading (MeSH): "coronary artery disease", "computed tomography", "chest pain" e "emergency department". As bases de dados eletrônicos pesquisadas foram MEDLINE e COCHRANE LIBRARY. Essa pesquisa incluiu RS sobre o valor diagnóstico e prognóstico da ATCC no SE. Apenas estudos redigidos em inglês foram elegíveis e tiveram suas referências checadas.

Analisamos todos os estudos de RS, excluindo os duplicados e os realizados com ATCC com menos de 64 canais, com pelo menos 30 pacientes. Na presença de mais de um estudo utilizando a mesma base de dados, o mais antigo foi descartado.

Aprovação de comitê de ética não foi necessária para esta pesquisa.

Avaliação qualitativa

Todas as RS foram avaliadas usando a ferramenta de avaliação qualitativa PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis),8 e aquelas que obtiveram um escore ≥ 80% foram aprovadas.

Extração de dados

Dois autores extraíram os dados independentemente usando um formulário padrão de extração de dados, incluindo as características do estudo (design, critérios de inclusão e exclusão), características da intervenção (tomografia computadorizada de pelo menos 64 canais, uso e tempo das enzimas cardíacas em relação à ATCC, duração do seguimento), características dos pacientes (idade, sexo, fatores de risco cardíaco), desfechos [morte, infarto do miocárdio (IM) não fatal, avaliação repetida de dor torácica no SE, re-hospitalização por SCA, ACI, revascularização miocárdica por intervenção coronariana percutânea (ICP)/cirurgia de revascularização miocárdica (CRM)], tempo de permanência hospitalar e custo. As discordâncias foram resolvidas por consenso ou consulta de uma terceira parte.

Síntese dos dados e análise estatística

As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio-padrão, e as variáveis categóricas, como frequências simples e relativas. A sensibilidade e a especificidade foram descritas como estimativas com intervalo de confiança (IC) de 95%, arredondado para o inteiro mais próximo. Usando verdadeiro positivo (VP), falso positivo (FP), verdadeiro negativo (VN), e falso negativo (FN), derivaram-se sensibilidade, especificidade, razões de verossimilhança positiva e negativa (LR+ e LR-, respectivamente), e valores preditivos positivo e negativo (VP+ e VP-, respectivamente) para cada estudo.

Usou-se o teste de correlação de Spearman para analisar a correlação entre sensibilidade e taxa de FP. O teste do qui-quadrado (χ2) foi usado para avaliar a heterogeneidade da sensibilidade e da especificidade, sendo que, nos dois casos, a hipótese nula foi igual (homogeneidade). Avaliou-se a potencial heterogeneidade entre os estudos usando-se o teste Q de Cochran ou a estatística I2 de Higgins e Thompson. O teste Q de Cochran calcula a medida da variação geral entre os estudos, apresentando, como hipótese nula, a afirmação de que os estudos que compõem a meta-análise são homogêneos. A estatística I2 avalia a estimativa da variância devida à heterogeneidade, mais do que ao acaso, sendo baseada na variância estatística tradicional definida como Q de Cochran.9 Estabeleceu-se como heterogeneidade significativa se I2 > 50%. Adotou-se o nível de significância de 95%. A análise dos dados foi realizada com o pacote "mada" para meta-análise (R Core Team, 2015) com algumas abordagens para estudos diagnósticos, como estatística descritiva e gráficos. Na análise dos dados, em tabelas 2 x 2, células com zeros, com frequência, levaram a artefatos estatísticos, pois certas razões podem não existir; portanto, o pacote "mada" usa o valor de 0,5 como uma correção de continuidade "padrão". Esse pacote não calcula o valor agregado de sensibilidade e especificidade. Não se trata de indicador analítico adequado.10

Na presença de viés de publicação, é pouco provável que "funnel plot", o método conhecido para avaliar viés de publicação, seja útil para detectar o efeito do tamanho da amostra, pois tal parâmetro varia dependendo dos valores de corte e o erro randômico.11 Não se realizou meta-regressão, pois seu propósito é avaliar as causas de heterogeneidade e o odds ratio diagnóstico (DOR) foi homogêneo.

Resultados

A busca na literatura resultou em um total de 4 RS sobre o valor diagnóstico e prognóstico da ATCC ≥ 64 canais no SE,25-28 contendo 91 estudos primários. Desses, 13 artigos atenderam aos critérios de inclusão, sendo, portanto, incluídos na análise qualitativa. Devido à falta de dados quantitativos, apenas 10 estudos foram usados na meta-análise. As principais causas de exclusão dos estudos primários foram: não realização no SE; duplicação de estudos; e ATCC com 4 ou 16 canais. A Figura 1 mostra o fluxograma de exclusão do estudo.

Figura 1 Fluxograma descrevendo o processo de inclusão no estudo. RS: revisões sistemáticas; PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis. 

Um total de 4831 pacientes foram incluídos (idade média, 54 ± 6 anos; 51% eram do sexo masculino), dos quais 46% tinham hipertensão, 32% dislipidemia, 13% diabetes e 26% história familiar de DAC prematura. A Tabela 1 apresenta os estudos primários incluídos e suas características clínicas. Em geral, pacientes com fibrilação atrial, arritmias ventriculares, alterações enzimáticas, insuficiência renal, instabilidade hemodinâmica, alergia a contraste, e grávidas foram excluídos dos estudos.

Tabela 1 Estudos primários incluídos e suas características clínicas 

Autores Tipo de estudo Ano Tipo de ATCC (canais) Centros Pacientes (N) Idade (média ± DP) Homens (%) IMC, (kg/m2± DP) HTNN (%) HLN (%) DMN (%) HF de DAC prematura N (%) TabagismoN (%)
Goldstein et al.12 ECR 2007 64 Unicêntrico 197 50 ± 12 50 29 ± 5 75/38 70(36) 20(10) 82(42) 35(18)
CT-STAT13 ECR 2011 64 a 320 Multicêntrico 699 50 ± 10 46 28 ± 5 259/37 234(33) 48(7) 212(30) 157(22)
ACRIN-PA14 ECR 2012 ≥64 Multicêntrico 1370 49 ± 9 47 - 695/51 367(27) 194(14) 394(29) 447(33)
ROMICAT II15 ECR 2011 64 Unicêntrico 1000 54 ± 8 53 29 ± 5 541/54 454(45) 173(17) 271(27) 492(49)
Rubinstein et al.16 Coorte 2007 64 Unicêntrico 58 56 ± 10 64 - 33/57 32(55) 12(21 9(16) 22(38)
Gallagher et al.17 Coorte 2007 64 Unicêntrico 85 49 ± 11 53 - 31(36,5) 23(27) 8(9) 50(59) 22(25,9)
Hollander et al.18 Coorte 2009 64 Unicêntrico 568 47 ± 9 44 - 251(44) 108(19) 77(14) 104(18) 200(35)
Ueno et al.19 Coorte 2009 64 Unicêntrico 36 66 ± 12 53 - 17(47) 19(53) 9(25) 8(22) 13(36)
Hoffmann et al.20 Coorte 2009 64 Multicêntrico 368 53 ± 12 61 29 ± 6 145(39) 135(37) 40(11) 180(49)
Johnson et al.21 Coorte 2007 64 Unicêntrico 55 67 ± 10 64 - - - - - -
Johnson et al.22 Coorte 2008 64 Unicêntrico 109 63 ± 14 72 - - - - - -
Takakuwa et al.23 Coorte 2008 64 Unicêntrico 197 49 ± 11 72 - 92(46,7) 53(26,9) 29(15) 62(31) 62(31,5)
Hansen et al.24 Coorte 2010 64 Unicêntrico 89 56 ± 9 63 - 35(39) 37(42) 7(8) 29(33) 39(44)

ATCC: angiotomografia computadorizada de artérias coronárias; DP: desvio-padrão; IMC: índice de massa corporal; HTN: hipertensão; HL: hiperlipidemia; DM: diabetes mellitus; HF: história familiar; DAC: doença arterial coronariana; ECR: ensaio clínico randomizado.

Os estudos foram conduzidos em pacientes de risco baixo e intermediário para DAC (exceto o de Ueno et al.,19 que incluiu pacientes de alto risco) com enzimas cardíacas normais e sem isquemia no ECG inicial.

Na meta-análise, 9 estudos definiram ATCC positiva quando havia lesões luminais ≥ 50%, enquanto 1 estudo definiu ATCC positiva quando havia lesão luminal ≥ 70%. Foram incluídos 1655 pacientes. As Tabelas 2 e 3 mostram a estatística descritiva para o desempenho do teste diagnóstico (ATCC). O estudo de Rubinstein et al.16 relatou a mais alta sensibilidade (S = 98%), enquanto o de Johnson et al.,22 a mais alta especificidade (E = 100%). O maior estudo, incluindo 568 pacientes, foi realizado por Hollander et al.,18 que reportou sensibilidade de 94% e especificidade de 92%.

Tabela 2 Características de desempenho do exame de ATCC nos estudos incluídos 

Ano Autores N VP FN FP VN S IC95% E IC95%
2007 Goldstein et al.12 99 8 0 24 67 0,94 0,63 - 0,99 0,73 0,64 - 0,81
2007 Rubinstein et al.16 58 20 0 3 35 0,98 0,81 - 1,00 0,91 0,78 - 0,97
2007 Gallagher et al.17 85 6 1 3 72 0,81 0,47 - 0,96 0,95 0,88 - 0,98
2009 Hollander et al.18 568 7 0 47 508 0,94 0,60 - 0,99 0,92 0,89 - 0,94
2009 Ueno et al.19 36 11 1 4 20 0,89 0,62 - 0,97 0,82 0,63 - 0,92
2009 Hoffmann et al.20 368 24 7 44 293 0,77 0,60 - 0,88 0,87 0,83 - 0,90
2007 Johnson et al.21 55 16 1 3 35 0,92 0,71 - 0,98 0,91 0,78 - 0,97
2008 Johnson et al.22 109 13 0 0 96 0,96 0,73 - 1,00 1,00 0,95 - 1,00
2008 Takakuwa et al.23 197 6 1 16 174 0,81 0,47 - 0,96 0,91 0,87 - 0,95
2010 Hansen et al.24 89 3 0 1 85 0,88 0,40 - 0,99 0,98 0,93 - 1,00

ATCC: angiotomografia computadorizada de artérias coronárias; VP: verdadeiro positivo; FN: falso negativo; FP: falso positivo; VN: verdadeiro negativo; S: sensibilidade; IC: intervalo de confiança; E: especificidade.

Tabela 3 Análise descritiva da razão de verossimilhança 

Ano Autores LR+ Mínima Máxima LR- Mínima Máxima
2007 Goldstein et al.12 3,546 2,439 5,157 0,076 0,005 1,123
2007 Rubinstein et al.16 10,878 3,995 29,620 0,026 0,002 0,405
2007 Gallagher et al.17 17,643 6,015 51,746 0,197 0,046 0,832
2009 Hollander et al.18 10,974 7,925 15,196 0,068 0,005 1,001
2009 Ueno et al.19 4,915 2,081 11,607 0,141 0,031 0,641
2009 Hoffmann et al.20 5,815 4,163 8,123 0,270 0,144 0,506
2007 Johnson et al.21 10,214 3,723 28,022 0,092 0,020 0,425
2008 Johnson et al.22 187,071 11,763 2974,950 0,036 0,002 0,546
2008 Takakuwa et al.23 9,405 5,325 16,611 0,205 0,048 0,869
2010 Hansen et al.24 50,750 9,952 258,792 0,127 0,010 1,700

LR+: razão de verossimilhança positiva; LR-: razão de verossimilhança negativa.

Todos os estudos mostraram alta razão de verossimilhança positiva (a maior, no estudo de Johnson et al.22), e baixa razão de verossimilhança negativa (a mais baixa, no estudo de Rubinstein et al.16).

Para avaliar o efeito de diferentes pontos de corte para obstrução luminal "significativa" na análise, realizamos análises de limiar de diagnóstico. Encontramos coeficiente de correlação de Spearman de 0,045, p > 0,05 (IC95%: -0,602 - 0,656), indicando correlação muito fraca ou não significativa.

O teste de igualdade mostrou homogeneidade nos estudos para sensibilidade [χ2 = 8,4 (df = 9), p = 0,5] e heterogeneidade nos estudos para especificidade [χ2 = 55,5 (df = 9), p < 0,001], o que foi confirmado com "forest plot" (Figuras 2 e 3).

Figura 2 Forest plot para sensibilidade (S) de ATCC para diagnosticar síndrome coronariana aguda. 

Figura 3 Forest plot para especificidade (E) de ATCC para diagnosticar síndrome coronariana aguda. 

A análise univariada mostrou homogeneidade de DOR [Q = 8,5 (df = 9), p = 0,48 e I2 = 0%]. A Figura 4 mostra a estimativa da síntese.

Figura 4 Forest plot para odds ratio diagnóstico (DOR). 

O teste do χ2 não rejeitou a hipótese de homogeneidade para o modelo [χ2 = 10,14 (df = 1), p = 0,34, θ (teta) = 0,018 (IC95%: 0,0014-0,0246)], portanto, optamos pelo modelo de efeitos fixos. A área sob a curva (AUC) foi 0,982 (IC95%: 0,967-0,999).

Houve grande variabilidade nos eventos de desfecho entre os estudos. A Tabela 4 apresenta um resumo dos eventos compostos em todos os estudos, com suas características específicas. Na maioria dos estudos, os eventos investigados foram morte, IM, CRM e ACI. Alguns avaliaram o diagnóstico de SCA, sendo que três estudos usaram a técnica de 'triple rule-out', além de investigarem DAC, embolia pulmonar e dissecção aórtica.

Tabela 4 Desfechos clínicos dos estudos individuais 

Autor Ano Tipo de estudo Número de pacientes Idade(média ± DP) Masculino % Risco de DAC Seguimento (meses) Desfechos
Goldstein et al.12 2007 ECR 99 50 ± 12 50 Muito baixo 6 CRM e ACI
CT-STAT13 2011 ECR 361 50 ± 10 46 Baixo 6 CRM e ACI
ACRIN-PA14 2012 ECR 908 49 ± 09 47 Baixo e intermediário 1 IM, CRM e ACI
ROMICAT II15 2011 ECR 501 56 ± 10 53 Baixo e intermediário 1 IM, ACI e PCI
Rubinstein et al.16 2007 Coorte prospectiva 58 54 ± 8.0 64 Intermediário 15 IM, morte, CRM
Gallagher et al.17 2007 Coorte prospectiva 85 49 ± 11 53 Baixo 1 Diagnóstico de SCA
Hollander et al.18 2009 Coorte observacional 568 47 ± 8.9 44 Baixo 1 Ausência de morte e IM
Ueno et al.19 2009 Coorte prospectiva 36 66 ± 12 53 Alto 1 -
Hoffmann et al.20 2009 Coorte observacional 368 52.7 ± 12 61 Baixo e intermediário 6 Dor torácica, API, readmissão
Johnson et al.21 2007 Coorte prospectiva 55 67 ± 10 64 Baixo e intermediário ≥ 5 Foco em testes adicionais e nefropatia induzida por contraste
Johnson et al.22 2008 Coorte prospectiva 109 63 ± 14 71 Baixo e intermediário 6 Arritmia; derrame pleural (pleurite); readmissão
Takakuwa et al.23 2008 Coorte prospectiva 197 49 ± 11 72 Baixo e intermediário 1 Nenhum evento (ou não especificou os eventos)
Hansen et al.24 2010 Coorte prospectiva 89 56,3 ± 8,6 63 Baixo e intermediário 12 Nenhum evento (morte e IM)

DP: desvio-padrão; DAC: doença arterial coronariana; ECR: ensaio clínico randomizado; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; ACI: angiografia coronariana invasiva; IM: infarto do miocárdio; ICP: ntervenção coronariana percutânea; SCA: síndrome coronariana aguda; API: angina pectoris instável.

A Figura 7 mostra os principais eventos, que foram: 29 (0,6%) IM, 92 (1,9%) CRM e 312 (6,4%) ACI. Não houve morte. O diagnóstico de SCA ocorreu em 7,3% dos 1655 pacientes incluídos na meta-análise.

Figura 5 Curva SROC com θ (teta) estimado e intervalo de confiança. 

Figura 6 Curva SROC para ATCC ≥ 64 canais. 

Figura 7 Eventos no seguimento. IM: infarto do miocárdio; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; ACI: angiografia coronariana invasiva. 

Embora analisados de maneira heterogênea, os quatro ensaios clínicos randomizados também avaliaram o tempo de permanência hospitalar e os custos. Em comparação ao cuidado padrão, o uso de ATCC reduziu o tempo de permanência hospitalar em todos os estudos, e, em três deles, também os custos.

Discussão

Este estudo teve por objetivo avaliar o valor diagnóstico e prognóstico da ATCC na avaliação da dor torácica aguda no SE. Incluímos 4 RS, num total de 13 estudos. Após análise primária dos critérios de exclusão, usamos 10 estudos para análise quantitativa (meta-análise).

Descobrimos que a ATCC apresentou altas sensibilidade e especificidade para detecção de DAC em pacientes com dor torácica no SE em todos os estudos, assim como alta razão de verossimilhança positiva e baixa razão de verossimilhança negativa. A distribuição da sensibilidade foi homogênea, mas a da especificidade foi heterogênea. Observamos fraca correlação nos efeitos dos diferentes pontos de corte para diagnóstico de obstrução luminal significativa. O DOR foi homogêneo e significativo. Houve variabilidade no número e tipo de eventos entre os estudos. Os ensaios clínicos relataram redução dos custos e do tempo de permanência hospitalar.

A qualidade da imagem cardíaca na ATCC acha-se diretamente relacionada à evolução da tomografia. Os avanços técnicos atuais dos scanners e software de tomografia destinam-se a aprimorar a resolução espacial e temporal das imagens de tomografia computadorizada cardíaca, assim como a reduzir a dose de radiação recebida em um exame típico. Incluem faixas de detecção mais amplas, que permitem a aquisição simultânea de um maior número de cortes de imagem, rotação mais rápida do tubo de raio x, e aplicação de técnicas alternativas de reconstrução de imagem.29 Seu uso em pacientes com biomarcadores precoces e ECG negativo para isquemia miocárdica já está incluído no algoritmo de avaliação de dor torácica em vários centros de emergência, uma estratégia que encontra suporte nos atuais Critérios de Uso Adequado da Tomografia Cardíaca Computadorizada30 e na Atualização Focada das Diretrizes para Manejo de Pacientes Com Angina Instável/Infarto do Miocárdio Sem Elevação do Segmento ST.31

A ATCC tem a capacidade única de representar de maneira não invasiva a anatomia das coronárias, permitindo não apenas a visualização da luz arterial para detectar estenose ou oclusão grave responsável por isquemia miocárdica, mas ainda a avaliação da parede das artérias coronárias, demonstrando a presença ou ausência de DAC e as características da placa (pode identificar preditores de ruptura da placa).32 Pode auxiliar no diagnóstico diferencial de doenças, como embolia pulmonar e aneurisma aórtico.33

A ATCC permite a identificação de DAC não obstrutiva em pacientes com dor torácica aguda, aprimorando substancialmente o manejo terapêutico nesse grupo de pacientes ao permitir uma decisão clínica prévia, de modo a obter um tratamento mais efetivo.34

Ante a epidemiologia da dor torácica no SE, a avaliação desses pacientes é um grande desafio, tanto do ponto de vista de diagnóstico e otimização do tempo (começar tratamento ou dar alta) quanto do correto direcionamento dos recursos. O uso de biomarcadores séricos não permite uma rápida exclusão de isquemia miocárdica, resultando em alta precoce do SE. Portanto, as ferramentas disponíveis para uma rápida triagem dos pacientes com dor torácica são limitadas. Considerando isso, os quatro ensaios clínicos randomizados12-15 investigaram o tempo de permanência hospitalar e concluíram que o uso de ATCC no SE em pacientes de risco baixo e intermediário de DAC reduz a permanência hospitalar.

Shreibati et al.35 descobriram em uma coorte observacional (2005-2008) aumento dos custos e da incidência de cateterismo cardíaco usando ATCC. Três dos quatro ensaios clínicos randomizados12,13,15 mostraram redução nos custos hospitalares. Entretanto, a avaliação do impacto de novas tecnologias nos custos de saúde requer o uso de metodologia específica que permite análise de custo-efetividade.

Houve aumento de ACI no grupo submetido a ATCC em comparação àquele submetido a monitoração padrão, mas o desenho dos estudos não forneceu dados para se avaliar a existência de uso excessivo de ACI no grupo submetido a ATCC ou subutilização no grupo não submetido a ATCC. No Registro CONFIRM,36 durante seguimento, as taxas de ACI foram baixas em pacientes sem DAC ou com DAC leve segundo a ATCC, revelando que, na prática clínica, os médicos estão aceitando os resultados da ATCC, sendo, nesse caso, alto o valor preditivo negativo.

A taxa de eventos cardíacos maiores nos pacientes dos estudos foi muito baixa, concluindo-se que têm excelente prognóstico. Entretanto, os dados são insuficientes para determinar se o uso de ATCC, em comparação ao cuidado padrão, conferiu algum benefício quanto à redução na taxa de eventos cardíacos maiores (morte e IM).

A prevalência global de DAC na maioria dos estudos foi baixa; portanto, os dados não podem ser extrapolados para pacientes de alto risco. Mais estudos são necessários para detectar diferenças nos desfechos clínicos, considerando-se a natureza dessa população de baixo risco. A avaliação dos pacientes no SE não mostrou um padrão fixo entre os estudos; ao contrário, houve grande variação no comportamento. Na maioria dos estudos, o médico assistente decidiu o 'passo' seguinte na avaliação, mesmo para ensaios clínicos randomizados.

Para a exclusão de SCA em pacientes com oclusões coronarianas conhecidas, a ATCC seria menos útil como exame de triagem, pois a identificação de obstrução coronariana em pacientes com DAC conhecida não explica a etiologia da dor torácica.

Limitações

Uma dificuldade encontrada foi a heterogeneidade dos estudos publicados realizados no SE. Houve deficiência de padronização nos métodos de avaliação e grandes diferenças no seguimento e nas medidas de desfecho.

Até mesmo com um total de 4831 pacientes, o "poder" de detecção de diferenças nos eventos clínicos, como IM e morte, ainda é baixo, pois são raros nesse grupo de pacientes.

Todos os estudos podem apresentar viés de verificação, por ser impossível "cegar" a conduta (ATCC ou cuidado padrão) para médicos e pacientes.

A metodologia usada nos estudos de acurácia diagnóstica é bem diferente daquela dos estudos terapêuticos/intervencionais, tendo sido substancialmente desenvolvida nas décadas recentes.37

Conclusões

O uso de ATCC como ferramenta de estratificação de pacientes com risco cardiovascular baixo e intermediário, que se apresentam no SE com dor torácica, tem alta acurácia e segurança, reduz o tempo de permanência hospitalar e provavelmente os custos, produzindo diagnóstico precoce e uma tomada de decisão mais efetiva. Para avaliar o valor da ATCC na prevenção de eventos futuros, estudos com desenho mais apropriado e seguimento mais longo são necessários.

REFERÊNCIAS

1 Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4):e29-322. doi: 10.1161/CIR.0000000000000152. Erratum in: Circulation. 2016;133(8):e417. Circulation. 2015;131(24):e535.
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