Visita domiciliar: validação de um instrumento para registro e acompanhamento dos indivíduos e das famílias

Visita domiciliar: validação de um instrumento para registro e acompanhamento dos indivíduos e das famílias

Autores:

Ademilde Machado Andrade,
Alzira Maria D'Ávila Nery Guimarães,
Diego Melo Costa,
Leane de Carvalho Machado,
Cristiane Franca Lisboa Gois

ARTIGO ORIGINAL

Epidemiologia e Serviços de Saúde

versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2237-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.23 no.1 Brasília jan./mar. 2014

http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742014000100016

ABSTRACT

OBJECTIVE:

to develop and validate an instrument for home visits (B-VD Form) aimed at monitoring visits made by Primary Health Care network Family Health teams in the city of Aracaju, State of Sergipe, Brazil.

METHODS:

B-VD Form validation was conducted by health professionals using the Delphi technique and Likert scale. The data items were also grouped into three dimensions. Cronbach's alpha was used to investigate the internal consistency of the form's items.

RESULTS:

a Cronbach's alpha coefficient of 0.95 was obtained for the internal consistency of the 17 variables analyzed. The coefficient was 0.94 for dimension I (user identification); 0.93 for dimension II (aspects of the territory) and 0.82 for dimension III (home visit).

CONCLUSION:

the B-VD form was validated by the Family Health teams in the city of Aracaju, proving to be a useful tool for monitoring families.

Key words: Family Health Program; Validation Studies; Home Visit; Primary Health Care

Introdução

A visita domiciliar (VD) configura-se como uma oportunidade diferente de cuidado: visando à promoção da saúde da comunidade com suporte técnico-científico, a ação desenvolve-se em um espaço extraunidade de saúde. Na prática, entretanto, o que se tem observado com maior frequência é a realização da VD para intervir ou minimizar o processo saúde-doença.1-3

A VD é considerada a atividade externa à unidade de saúde mais desenvolvida pelas equipes de saúde. Ela se caracteriza por utilizar uma tecnologia leve, permitindo o cuidado à saúde de forma mais humana, acolhedora, estabelecendo laços de confiança entre os profissionais e os usuários, a família e a comunidade, ampliando o acesso da população às ações da Saúde em um dos pontos de sua rede de atenção: o domicílio, a unidade residencial de determinada família.4-6

No Brasil, a denominação VD remete à Estratégia Saúde da Família (ESF), que viabiliza a Atenção Primária à Saúde no Brasil e assume papel fundamental na organização do trabalho de suas equipes. Para a realização dessa atividade, são necessários planejamento, execução, registro de dados e avaliação. O registro é considerado um critério de avaliação da assistência prestada nos serviços de saúde, aspecto relevante da informação sobre o processo de trabalho desenvolvido pelos profissionais.7,8

A VD constitui um dos instrumentos mais indicados na prestação de cuidados à saúde do indivíduo, sua família e comunidade. Ela deve ser conduzida no bojo de um processo racional, orientada por objetivos definidos e pautados nos princípios da eficiência, com a finalidade de favorecer o restabelecimento da independência e a preservação da autonomia do usuário.9,10

A VD, assim como as demais ações de saúde, além de ser registrada nos prontuários, deve alimentar os sistemas de informações em saúde, fundamentais para o planejamento e avaliação dessas ações.11

Na prática, o que se observa é a quantificação de VD realizadas e seu registro no sistema de informações, o que, em realidade, revela uma lacuna com relação ao levantamento de informações sobre os usuários que as recebem. Essa fragilidade, possivelmente, ocorre pela inexistência de uma ficha de registro padronizada para as visitas realizadas e aquelas a serem efetivadas.3

No Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), há fichas de acompanhamento de gestação na mulher, hipertensão, diabetes mellitus, tuberculose e hanseníase, todas utilizadas pelos agentes comunitários de saúde (ACS); porém, inexiste uma ficha específica a ser utilizada pelos demais profissionais da equipe, para o acompanhamento das famílias na VD.12

Resultados de um estudo realizado no município de Aracaju, estado de Sergipe,3 revelaram que os profissionais planejam a VD, não obstante sem registro, devido à ausência de um instrumento específico desenhado com essa finalidade. Diante desse cenário, os autores do referido estudo sugeriram, para o fortalecimento das ações desenvolvidas no domicílio, a utilização de um instrumento que possibilitasse o planejamento, acompanhamento e avaliação da VD.

O presente estudo teve como objetivo elaborar e validar um instrumento de acompanhamento das visitas domiciliares - VD - realizadas pelos profissionais das equipes de Saúde da Família - eSF - atuantes na Rede de Atenção Primária à Saúde (REAP) no município de Aracaju-SE.

Métodos

Trata-se da validação de uma ficha elaborada para possibilitar o registro e acompanhamento das VD realizadas pelas equipes de Saúde da Família no município de Aracaju-SE (Figura 1).

Figura 1 Ficha B-Visita Domiciliar validada pelos profissionais das equipes de Saúde da Família do município de Aracaju, Sergipe, 2011 

Aracaju, capital do estado de Sergipe, contava uma população de 570.937 habitantes em 2010.13 O sistema de saúde do município presta ações e serviços nos três níveis de atenção à saúde e está organizado a partir da Atenção Primária à Saúde como sua porta preferencial de acesso. A Rede de Atenção Primária à Saúde - REAP - de Aracaju-SE possuía, em 2011, 43 unidades de saúde, com 133 equipes de Saúde da Família, 64 equipes de Saúde Bucal e 795 agentes comunitários de saúde, garantindo uma cobertura de 95,5% da população pela Estratégia Saúde da Família. O território do município está dividido em oito regiões de saúde. A amostra do presente estudo foi calculada por região.14

A população-alvo compreendeu os profissionais da equipe mínima da Saúde da Família: médico, enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem,15 distribuídos nas unidades de Saúde da Família (USF) de Aracaju-SE, o que totaliza um contingente de 399 profissionais.

Para determinar o tamanho da amostra representativa desses profissionais, aplicou-se a fórmula de cálculo por amostragem de populações finitas,16 considerando-se uma prevalência média de 50%, alfa de 0,5%. Concluído desse cálculo, obteve-se uma amostra de 189 pessoas - número que inclui um acréscimo de 20%, compensatório para eventuais perdas ou recusas -, resultando em 63 profissionais para cada categoria. O processo de validação somente foi realizado com as equipes de Saúde da Família completas. Considerando-se que duas equipes estavam incompletas, foi feita a validação da ficha B-VD com 61 equipes, perfazendo um total final de 183 profissionais.

A seleção das equipes foi realizada em dois momentos. No primeiro momento, calculou-se o número de equipes selecionadas por cada unidade, de forma proporcional ao quantitativo de equipes por unidade, como também em relação ao total de unidades no município. No segundo momento, foi aplicado o plano de amostragem aleatória simples, a fim de selecionar as equipes que participariam da validação.

O processo de validação foi conduzido por quatro entrevistadores capacitados, alunos do curso de graduação em Enfermagem, que se deslocaram às USF onde as equipes selecionadas estavam inseridas, para aplicação dos instrumentos.

Antes da entrega da ficha B-VD aos profissionais das equipes, foi aplicado um questionário - contendo 13 questões - visando identificar o perfil dos participantes. Para a identificação e análise do perfil desses profissionais, foram consultadas as seguintes variáveis:

  • aspectos demográficos e da vida profissional - sexo, idade, formação profissional, tempo desde quando exerce atividades profissionais e atividades na atual eSF -;

  • aspectos relativos ao território - número de habitantes da área -; e

  • aspectos referentes à própria visita domiciliar - realização, periodicidade, planejamento e registro de VD.

A validação ocorreu em três etapas. Na primeira etapa, foi elaborada a ficha-objeto deste estudo, adaptada de um modelo anterior proposto por Machado.3 A ficha proposta também considerou as especificidades das fichas B contempladas no SIAB. Na segunda etapa,14 especialistas não incluídos na amostra - profissional da equipe mínima da eSF, profissional da REAP e gestores do município de Aracaju-SE - avaliaram a estrutura e o conteúdo da ficha sob análise. A terceira etapa da validação do instrumento dedicou-se à avaliação da representatividade das variáveis nele constantes, a relevância dos objetivos, a efetividade e pertinência de cada item e a importância da ficha para o registro e acompanhamento das famílias.

Em seguida, procedeu-se à análise e incorporação à ficha das recomendações mais relevantes. Uma segunda avaliação permitiu uma nova oportunidade de alterar a ficha a partir das sugestões propostas pelos profissionais. Nessa etapa, realizaram-se dois ciclos de avaliação: (i) entrega da ficha B-VD com agendamento da devolução, com as análises realizadas; e (ii) adequação do instrumento, levando-se em consideração as observações dos examinadores.

Utilizou-se como referência a técnica de Delphi, que permite conhecer e avaliar um instrumento a partir das opiniões de especialistas ou juízes.17 Na técnica de Delphi modificada, propõe-se um limite no número de ciclo de execução ou rodadas, recomendando-se dois a quatro ciclos até o alcance do consenso.18 Neste estudo, foram realizadas duas rodadas, permitindo que os profissionais participassem ativamente na construção do instrumento, com a apresentação de sugestões para consolidação da ficha.

Ainda segundo a técnica de Delphi, a validação adotou um nível mínimo de concordância entre os profissionais sobre as variáveis contidas na ficha B-VD: ≥70%.18 Após os ajustes, um novo instrumento, agora com todas as adequações sugeridas, foi entregue aos profissionais da amostra selecionada para a validação das variáveis, resultando na ficha B-VD composta de 17 variáveis.

Para a obtenção da análise das variáveis da ficha B-VD, utilizou-se o agrupamento dos itens em três dimensões, categorizadas de acordo com as características demográficas, situação de saúde e relação familiar social do usuário:

  • Dimensão I - identificação do usuário (nome, endereço, sexo e idade) -;

  • Dimensão II - situação de saúde do usuário (condição do usuário e condições higiênicas, autonomia para as atividades da vida diária, se faz dieta, se usa medicação conforme prescrição e se apresenta situação de risco) -; e

  • Dimensão III - relação familiar e social - (vínculo familiar, cuidador, situação socioeconômica, se necessita de materiais especiais e se em situação de emergência, sabe como proceder).

Duas variáveis não se enquadraram nessas dimensões: assinatura do visitador e conduta pós-visita, as quais foram analisadas separadamente.

A análise do instrumento obedeceu a escala numérica de Likert, de cinco níveis: de 1 (discorda totalmente) a 5 (concorda totalmente).19

Na análise do nível de concordância e confiabilidade do agrupamento das variáveis contidas na ficha B-VD, foi utilizada a técnica alfa (a) de Cronbach.20 Esse coeficiente permite identificar a consistência interna do teste, ou seja, a coerência entre cada item do teste e o restante dos itens do mesmo teste.20

De acordo com Pasquali,21 o coeficiente alfa de Cronbach varia entre 0,00 (ausência de confiabilidade) e 1,00 (confiabilidade perfeita). Nesta validação, considerou-se aceitável o valor de alfa≥0,80 para a avaliação do constructo (grupo de perguntas).21

Realizou-se o teste do qui-quadrado para avaliar a associação das variáveis. Também foram calculadas as estatísticas - mínimo, máximo, média, mediana e desvio-padrão - para as variáveis quantitativas. Em todas as análises, foi considerado o nível de significância de 5%.

A pesquisa atendeu a todos os princípios éticos requeridos. Foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe, Campus da Saúde, sob registro no Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) no 0143.0.107.000-11.

Resultados

O número de participantes do processo de validação da ficha B-VD foi de 183 profissionais. Não houve recusa das equipes para participarem do estudo.

A maioria dos profissionais era do sexo feminino (79,2%), enfermeiros (90,2%), com 30 a 60 anos de idade (83,6%; média de 45,4 anos) e dedicados à profissão há dez anos ou mais (58,5%). O grupo de enfermeiros foi o que possuía mais tempo de exercício de atividades na eSF (Tabela 1).

Tabela 1 Categorias sociodemográficas e do processo de trabalho dos profissionais da amostra (n=183) do município de Aracaju, Sergipe, 2011 

a) p<0,05 (teste do qui-quadrado)

Em relação ao processo de trabalho das equipes investigadas, verificou-se que, majoritariamente, 98,9% dos profissionais realizavam a VD e 77,6% planejavam essa atividade. Os enfermeiros foram aqueles que relataram planejar a visita com mais frequência: 88,5%. Praticamente todos os profissionais (98,3%) informaram realizar a VD e 94,0% afirmaram utilizar o prontuário. Proporção igualmente expressiva de profissionais (94,0%) considerava importante a disponibilidade de um instrumento específico para o registro da VD (Tabela 1).

Observou-se quantitativo relevante de equipes da eSF responsáveis por um território com população superior a 4000 pessoas (44,2%). Não obstante, muitos profissionais não sabiam informar a população de sua área adstrita (22,0%), com ênfase para a categoria dos auxiliares/técnicos de enfermagem (42,6%), seguidos pelos médicos (19,7%).

Quando realizada a validação das variáveis contidas na ficha B-VD (Figura 1) preferentes à dimensão I - identificação do usuário -, observou-se 95,2% de profissionais em concordância com os itens propostos na ficha.

Com referência à dimensão II - situação de saúde do usuário -, 95,2% dos profissionais concordaram com os itens elencados. Nessa dimensão, o maior índice de concordância encontrado foi para o item 'Usa medicação conforme prescrição' (97,0%; n=177), e o menor (93,0%; n=171), para o item 'Autonomia para as atividades da vida diária'.

Quanto à dimensão III - relação familiar e social -, o índice de concordância entre os profissionais foi de 89,8% (54). A maior concordância foi verificada para a variável 'Necessita de materiais especiais' (97,0%); e a menor, para a variável 'Situação socioeconômica' (79,0%) (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição das dimensões (I, II e III) segundo nível de concordância das variáveis da ficha B - Visita Domiciliar entre os profissionais (n=183), considerando-se a escala de Likert, no município de Aracaju, Sergipe, 2011 

a) Dimensão I = Identificação do usuário

b) Dimensão II = Situação de saúde do usuário

c) Dimensão III = Relação familiar e social

Os itens 'Conduta pós-visita' e 'Assinatura do visitador' não foram agrupados nas dimensões; contudo, obtiveram uma aceitação de 95,6% (175) entre os profissionais.

As dimensões I e II apresentam níveis de variação mais homogêneos, enquanto aqueles da dimensão III apresentam maior variabilidade (Tabela 2).

Na análise de consistência interna das 17 variáveis da ficha B-VD, obteve-se coeficiente alfa de Cronbach de 0,95. Na dimensão I, esse coeficiente foi de 0,94, na dimensão II, de 0,93, e na dimensão III, de 0,82 (Tabela 3).

Tabela 3 Estatística descritiva da ficha B - Visita Domiciliar e coeficiente de alfa Cronbach, por dimensão (I, II e III) e total dos itens validados, no município de Aracaju, estado de Sergipe. Brasil, 2011 

a) Dimensão I = Identificação do usuário

b) Dimensão II = Situação de saúde do usuário

c) Dimensão III = Relação familiar e social

Discussão

Os resultados evidenciaram que os profissionais da ESF de Aracaju-SE consideraram importante a existência de um instrumento para registro e acompanhamento das famílias no domicílio, validando a utilização da ficha B-VD pela Rede de Atenção Primária à Saúde - REAP - do município.

A prestação de assistência à saúde no domicílio vai além de levar a equipe de saúde ao encontro do paciente com alguma dificuldade de locomoção, ou de oferecer orientações sobre higiene e alimentação. Essencialmente, prestar assistência à saúde no domicílio supõe verificar e compreender o contexto socioeconômico e cultural a envolver o indivíduo/família em seu ambiente mais particular.14

A maioria dos participantes do estudo afirmou planejar suas visitas, o que representa um dado positivo. Para a realização de uma VD de qualidade, são necessários planejamento, execução, registro de dados e avaliação. O planejamento é um dos elementos-chave na operacionalização dessas visitas.7,10

Entre os profissionais entrevistados, a expressiva maioria afirmou registrar a VD em um ou mais instrumentos, com ênfase nos prontuários, seguidos do SIAB e outros (planilhas, mapa de VD, agenda etc.). A uniformização de um instrumento para registro das visitas é de fundamental importância porque, enquanto permite obter informações sobre o usuário visitado, possibilita a realização de uma análise periódica de sua condição de saúde, além de servir como ferramenta de planejamento, programação, monitoramento e avaliação das VD.7

Identificou-se que a maioria dos profissionais realizava a VD com periodicidade conforme a demanda requerida, ou seja, semanal, seguida de quinzenal, mensal, diária e outra. A assistência domiciliar pode ser operacionalizada através da internação ou da visita domiciliar.22

Em 2006, estudo conduzido no município de Curitiba, estado do Paraná, com o objetivo de reconhecer como a assistência domiciliar à saúde na ESF é realizada pelos profissionais das equipes, revelou a mesma frequência de visitas, de acordo com as necessidades de cada paciente e de sua família, sendo considerado o contexto de vida do indivíduo, suas demandas e o estabelecimento de plano assistencial.23

Na análise de parâmetros adotados para número de visitas a serem realizadas, estudo desenvolvido também em Aracaju-SE, no ano de 2010, evidenciou uma média de 21,6 visitas/equipes/mês.3 Todavia, não foi encontrada na literatura uma média nacional de visitas domiciliares que pudesse ser utilizada como parâmetro comparativo.

Vale destacar o percentual de profissionais que não souberam informar o quantitativo de usuários sob sua responsabilidade. No que concerne ao quantitativo máximo de habitantes de responsabilidade da equipe, um número expressivo de profissionais de todos os grupos informou ser maior de 4000 pessoas. Portaria do Ministério da Saúde - MS/GM no 2.488/GM/2011 - estabelece 4.000 habitantes como quantitativo máximo de indivíduos cobertos por equipe, sendo 3000 habitantes a média recomendada.15

Na análise de validação, verificou-se boa consistência interna, com coeficiente alfa de Cronbach de 0,95, indicando grau de coerência e homogeneidade entre os itens contemplados na ficha B-VD.21

No processo de validação das variáveis contidas na dimensão I, referente à 'Identificação do usuário', obteve-se boa aceitação dos profissionais das três categorias. É consenso na literatura que, para se atingir o objetivo da VD, é necessário planejar, sistematizar, organizar e documentar.7 Na etapa do planejamento, deve-se identificar o usuário mediante as seguintes variáveis: nome; sexo; idade; endereço; e os fatores de risco que motivaram a VD e levaram à condição atual. É necessário, ademais, utilizar formulário específico para o registro, anotar o atendimento no prontuário e informar a equipe sobre a situação do usuário e o atendimento realizado.24

Quanto às variáveis relacionadas à dimensão II - situação de saúde do usuário -, todas elas apresentaram nível bom de concordância. A 'Condição do usuário' foi vista pelos profissionais como de fundamental importância, por possibilitar conhecer quem são os indivíduos que recebem a VD. A relevância desse item condiz com os resultados de outro estudo realizado no município de Aracaju-SE, em que os profissionais apontaram como principais grupos para VD os idosos/acamados, seguidos dos hipertensos/diabéticos, puérperas/recém-nascidos e indivíduos com problemas ortopédicos.3

O ambiente onde vive o usuário é entendido pela Saúde Pública como algo externo, de singular importância, onde se encontram potenciais fatores de risco à saúde - como físicos, químicos, biológicos, nutricionais, econômicos, culturais, psicossociais e ecológicos -, sendo necessário que os profissionais conheçam e planejem, em conjunto com a comunidade, ações proativas capazes de interferir positivamente nesses fatores contributivos para o incremento de doenças crônicas degenerativas e das causas externas (acidentes e violências).25 Frente a esse aspecto, compreende-se a elevada concordância sobre a variável 'apresenta situação de risco' entre os participantes da amostra.

O item 'Condições higiênicas' obteve grau elevado de concordância. Tamanha aceitabilidade tem relevância. A VD é enfatizada como uma atividade que permite conhecer a realidade e avaliar os determinantes do processo saúde-doença no cenário real onde cada indivíduo e sua família vivem.26

A variável 'Autonomia para as atividades da vida diária' alcançou um nível de coerência importante. Resultados de um estudo desenvolvido no sul do Brasil identificaram que a maioria dos usuários idosos apresentava algumas limitações para realizar atividades diárias, além de problemas relativos à sexualidade.27 A concordância em relação a essa variável sugere uma preocupação dos profissionais com a identificação de limitações inerentes aos idosos e demais usuários adscritos a sua área.

A variável 'Usa medicação conforme prescrição' teve boa aceitação dos profissionais. Segundo a Organização Panamericana da Saúde,28 o uso racional e correto da medicação é de fundamental importância para o controle dos agravos. Outros fatores igualmente condicionantes e que, se negligenciados, podem levar ao descontrole dos problemas de saúde são, por exemplo, a alimentação saudável, a atividade física, o lazer e a diminuição do estresse.

As variáveis 'Usa medicação conforme prescrição' e 'Faz dieta' alcançaram uma concordância elevada entre os integrantes da equipe. Na literatura, é consensual a importância dessas variáveis para o controle efetivo dos agravos, sejam eles agudos ou crônicos.26

A VD é um instrumento que permite conhecer a família, suas formas de trabalho e vida, os padrões de solidariedade que se desenvolvem no interior do universo familiar e como eles podem contribuir para o cuidado, cura ou recuperação de um de seus entes. Além de possibilitar reconhecer essa situação familiar, sua prática implica entender as funções sociais, econômicas, ideológicas e de reprodução da força de trabalho da família na sociedade.9 Observa-se que os profissionais reconhecem a importância desses aspectos ao validar as variáveis incluídas na dimensão III - relação familiar e social -: 'Vinculo familiar'; 'Cuidador'; 'Necessita de materiais especiais'; e 'Em situação de emergência, sabe como proceder'.

Entre as variáveis validadas, a 'Situação socioeconômica' obteve menor concordância: os profissionais alegaram ter dificuldade na abordagem desse item junto aos usuários.

As variáveis 'Conduta pós-visita' e 'Assinatura do visitador' foram avaliadas pelos profissionais como relevantes, alcançando expressiva concordância. Recomenda-se, na necessidade de uma intervenção após a realização da VD, que o profissional elabore um plano de cuidados voltado para ações preventivas e/ou curativas, sob responsabilidade de qualquer um dos integrantes da equipe e de acordo com a complexidade da situação/problema. Ressalta-se, ademais, a importância da assinatura do profissional que realizou o procedimento.24

A partir do reconhecimento das VD pelos profissionais das equipes como atividades potenciais para o acompanhamento da saúde das famílias no domicílio, este estudo possibilitou a validação coletiva de um instrumento como adequado e pertinente ao fortalecimento e estruturação do registro, planejamento, avaliação e monitoramento das visitas realizadas no território sob responsabilidade dessas equipes.

Todo o processo de validação pode apresentar limitações. Trata-se da elaboração de um instrumento que, somente após sua implantação, deverá ser reavaliado e nele promovidas as adequações necessárias, auferindo maior consistência e representatividade ao produto. A implantação desse instrumento exige a capacitação dos profissionais que a aplicarão, seguida de avaliações periódicas sobre seu uso.

Na consolidação das principais informações da ficha B-VD, recomenda-se a inclusão de variáveis no Relatório de Produção e de Marcadores para Avaliação (PMA2), em espaço específico para marcadores identificados como de impacto para a saúde da população.

A partir dos resultados encontrados pelos autores neste estudo, mostra-se oportuna a implantação da ficha validada pelos profissionais de saúde da Estratégia Saúde da Família na Rede de Atenção Primária à Saúde - REAP - no município de Aracaju-SE, dada a importância de agregar informações relevantes para o acompanhamento das famílias e indivíduos, com vistas ao fortalecimento das ações de saúde desenvolvidas nos domicílios do município.

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