versão impressa ISSN 1414-8145versão On-line ISSN 2177-9465
Esc. Anna Nery vol.23 no.2 Rio de Janeiro 2019 Epub 18-Abr-2019
http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2018-0203
As mulheres com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) apresentam maior chance de desenvolvimento de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo uterino, ocasionadas pelo Papilomavírus Humano (HPV), quando comparadas às mulheres soronegativas.1 Estima-se que a prevalência desse agravo seja três vezes maior nesse público-alvo, sobretudo, diante da diminuição dos linfócitos T CD4+ e dos níveis mais elevados de carga viral.2
Os fatores que contribuem para a maior vulnerabilidade à infecção pelo HPV em mulheres com HIV estão relacionados aos aspectos individuais e sociais, principalmente, à multiplicidade de parceiros sexuais, idade precoce da primeira relação sexual, baixo nível socioeconômico e relação sexual sem o uso do preservativo.1 Ressalta-se que o maior nível de escolaridade e o acesso às informações sobre o diagnóstico e prevenção da infecção pelo HPV na população feminina que vive com HIV contribuem para a percepção do risco das lesões precursoras do câncer de colo de útero (CCU) e para adoção de atitudes promotoras de saúde.3
No âmbito das políticas de saúde, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, recomenda o rastreamento da neoplasia de CCU em mulheres com HIV sexualmente ativas, com realização semestral do exame Papanicolau durante o primeiro ano e se níveis de linfócitos T CD4+ menor que 200 células, além do seguimento anual em casos sem alterações como estratégia principal de prevenção.4 Os serviços de atenção especializada em HIV/aids são os principais responsáveis pela garantia da integralidade da assistência em saúde às mulheres que vivem com o vírus, portanto, necessitam garantir o rastreamento dos casos de CCU e o encaminhamento aos serviços de referência, de forma a promover a saúde dessa mulher. No entanto, observa-se na prática clínica o descumprimento dessa recomendação, seja pelo desconhecimento por parte das mulheres com HIV ou pela falta de profissionais para fornecer orientações acerca da necessidade de realização sistemática do exame de prevenção.5
As estratégias educativas de promoção da saúde devem estar presentes no processo de trabalho de todas as equipes de saúde, seja em momentos coletivos ou individuais de consulta. Assim, a disseminação da necessidade dos exames e de sua periodicidade, bem como dos sinais de alerta que podem significar câncer são fundamentais para o cuidado às mulheres.4 Diante das repercussões do CCU na saúde sexual e reprodutiva, tem-se que o conhecimento sobre as vulnerabilidades das mulheres com HIV à infecção pelo HPV é um aspecto importante, pois contribui para a compreensão de como ocorre a exposição a esse agravo à saúde, com vistas a identificar suas necessidades de saúde a partir de marcadores de vulnerabilidade relacionados às dimensões individual, social e programática.6
A vulnerabilidade individual inclui as características biológicas, pessoais, percepção de risco e atitudes para a autoproteção, as quais implicam em maior exposição e suscetibilidade a determinado agravo. A vulnerabilidade social se refere à estrutura econômica, políticas públicas de saúde e educação, cultura, ideologia e relações de gênero. Por sua vez, a vulnerabilidade programática se relaciona às políticas públicas de enfrentamento, com suas metas, ações propostas, organização e distribuição dos recursos para a prevenção e controle de doenças.6 A compreensão das vulnerabilidades associadas à coinfecção HIV/HPV é primordial para o delineamento de ações integrais de prevenção e tratamento do CCU, a partir do enfoque na educação em saúde e na organização da rede de atenção em saúde. Diante do exposto, o presente estudo teve por objetivo identificar as vulnerabilidades de ordem individual, social e programática ao câncer de colo do útero em mulheres com HIV. A hipótese estudada é de que mulheres com HIV tenham todos os tipos de vulnerabilidades ao CCU potencializados pela sua condição.
Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido em serviço ambulatorial em Fortaleza, Ceará, Brasil, referência no atendimento a pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Essa unidade de saúde oferece atendimento à demanda espontânea e aos casos referenciados pela rede de atenção primária, sendo disponibilizados, dentre outros serviços, a realização dos exames diagnósticos e de acompanhamento para o CCU.
A amostra foi dimensionada para estimar a prevalência de mulheres com coinfecção HIV/HPV, com 95% de confiança de que o erro da estimação não ultrapassasse 5%, considerando que tal prevalência é desconhecida na população, sendo estipulada em 50% (prevalência presumida), pois proporciona o maior tamanho de amostra, e que de acordo com o Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) havia no período de estudo um total de 250 mulheres com HIV acompanhadas no serviço. Para tanto, aplicou-se a expressão:
Nessa fórmula, o z é igual ao valor da estatística z (1,96) para o grau de confiança adotado (95%) e p, N e ε correspondem à prevalência presumida (0,50), à população (250) e ao erro tolerável (0,05), respectivamente. Assim, foi calculada uma amostra de 152 pacientes.
Os critérios de inclusão foram: ter diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV, 18 anos ou mais e ter iniciado atividade sexual. Foram excluídas do estudo as mulheres histerectomizadas ou com alguma condição que interferisse na comunicação durante a pesquisa. Para seleção das participantes utilizou-se a técnica de amostragem por conveniência. À medida que as pacientes compareciam ao serviço para consultas, eram convidadas a participarem do estudo.
A coleta de dados foi realizada no período de julho de 2015 a janeiro de 2016, por meio de uma entrevista em ambiente privativo, mediante a aplicação de formulário baseado nos tipos de vulnerabilidade.6 Nesse formulário, as variáveis foram organizadas segundo os tipos de vulnerabilidade: 1. Vulnerabilidade individual: idade, escolaridade, renda familiar, carga viral, contagem de linfócitos T CD4+, uso de drogas ilícitas, cigarros e álcool, vida sexual ativa, número de parceiros nos últimos 12 meses, uso de preservativo em todas as relações sexuais e história prévia de infecções sexualmente transmissíveis; 2. Vulnerabilidade social: atividade laboral; 3. Vulnerabilidade programática: tempo de realização do último exame de prevenção ginecológica. Antes da coleta de dados, o formulário passou por um pré-teste com mulheres com HIV, as quais não compuseram a amostra.
Para a análise do tempo decorrido da última prevenção de CCU, foi adotado o intervalo de ≤ 1 e > 1 ano, decorrente do tempo preconizado pelo Ministério da Saúde para realização do exame entre as mulheres com HIV, pois o rastreamento de CCU nesse grupo deve ser realizado logo após o início da atividade sexual, com periodicidade anual após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo semestral.7
Os dados foram organizados no Excel for Windows e analisados por meio do software R, versão 3.2.2. Foram calculadas a frequência absoluta e relativa, além da média e desvio padrão. Para análise da associação entre as variáveis de vulnerabilidade individual/social e a vulnerabilidade programática utilizou-se o teste qui-quadrado para variáveis independentes. A análise multivariada foi realizada a partir da regressão logística simples, com cálculo da Odds Ratio bruto (OR) e dos respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Para a regressão logística, a variável "tempo decorrido da última prevenção de CCU" foi atribuída como dependente, enquanto as variáveis sociodemográficas e clínicas foram consideradas independentes. Foi considerado estatisticamente significativo um valor de p < 0,05.
O estudo atendeu aos aspectos éticos e legais da Resolução Nº 466/12 do Conselho Nacional e Saúde, sobre pesquisas que envolvem seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, sob o protocolo Nº 953.308. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Quanto à vulnerabilidade individual, entre as 152 mulheres com HIV/aids, predominou a faixa etária maior que 29 anos (87,5%), escolaridade maior que oito anos de estudo (53,3%) e renda familiar menor que dois salários mínimos (94,1%). A maioria apresentou contagem de linfócitos T CD4+ ≥ 350 células/mm3 (80,9%) e carga viral < 400 cópias/ml (88,1%). Uma minoria relatou uso de cigarros (11,2%), de drogas ilícitas (9,2%) ou álcool (38,2%). Maior parte possuía vida sexual ativa (81,6%), quantidade considerável referiu história prévia de infecções sexualmente transmissíveis (44,0%). De um total de 96,0% informaram que tiveram ao menos um parceiro sexual nos últimos 12 meses, porém, 59 mulheres (57,2%) referiram não utilizar preservativo em todas as relações sexuais (Tabela 1).
Tabela 1 Aspectos de vulnerabilidade individual das mulheres com HIV acompanhadas em serviço ambulatorial. Fortaleza, CE, Brasil, 2016.
| Variáveis de vulnerabilidade individual | n | % |
|---|---|---|
| Idade (em anos) | ||
| ≤ 29 | 19 | 12,5 |
| > 29 | 133 | 87,5 |
| Escolaridade (em anos de estudo) | ||
| ≤ 8 | 71 | 46,7 |
| > 8 | 81 | 53,3 |
| Renda Familiar (em salário mínimo)* | ||
| ≤ 2 | 123 | 80,9 |
| > 2 | 29 | 19,1 |
| Carga viral (cópias/ml) | ||
| < 400 | 134 | 88,2 |
| ≥ 400 | 18 | 11,8 |
| Contagem de linfócitos T CD4+ (células/mm3) | ||
| < 350 | 29 | 19,1 |
| ≥ 350 | 123 | 80,9 |
| Uso de drogas ilícitas | ||
| Sim | 14 | 9,2 |
| Não | 138 | 90,8 |
| Uso de cigarros | ||
| Sim | 17 | 11,2 |
| Não | 135 | 88,8 |
| Consumo de álcool | ||
| Sim | 58 | 38,2 |
| Não | 94 | 61,8 |
| Vida sexual ativa | ||
| Sim | 124 | 81,6 |
| Não | 28 | 18,4 |
| Número de parceiros sexuais nos últimos 12 meses (n = 124) | ||
| 1 | 119 | 78,3 |
| ≥ 2 | 5 | 21,7 |
| Uso de preservativo em todas as relações sexuais (n = 124) | ||
| Sim | 65 | 42,8 |
| Não | 59 | 57,2 |
| História prévia de infecção sexualmente transmissível | ||
| Sim | 67 | 44,1 |
| Não | 85 | 55,9 |
Média ± desvio padrão: Idade (39 ± 8,3 anos); Escolaridade (9 ± 4 anos); Renda Familiar (1,7 ± 1,2 salários mínimos;
*salário mínimo vigente: R$788,00.);
Linfócitos T CD4+ (604 ± 303 células/mm3); Carga Viral (6.010 ± 40.699 células/mm3).
Quanto à vulnerabilidade social, indicada pela atividade laboral das participantes, 56,6% da amostra referiu estar desempregada. Em relação à vulnerabilidade programática, representada pelo tempo da realização da última prevenção ginecológica, verificou-se que 44,0% das mulheres haviam realizado o último exame em período superior a um ano, estando em desacordo com o preconizado para mulheres vivendo com HIV/aids.
A associação entre as variáveis representativas da vulnerabilidade individual e social, quando relacionadas à vulnerabilidade programática, demonstrou relação estatisticamente significativa entre a escolaridade e o tempo decorrido da última prevenção de câncer ginecológico (p = 0,007; OR = 0,391; IC = 0,200-0,752), comprovando que as mulheres com maior escolaridade fazem exame em menor intervalo de tempo. A atividade laboral também apresentou associação com o tempo decorrido da última prevenção de CCU (p = 0,000; OR = 3,948; IC = 1,986-8,133), apontando que as mulheres com situação laboral ativa realizam o exame na frequência de tempo adequada. As mulheres que não utilizavam drogas ilícitas também realizavam o exame com maior frequência do que as que utilizavam essas drogas (p = 0,000; OR = 0,057; IC = 0,002-0,299) (Tabela 2).
Tabela 2 Associação e regressão logística entre as variáveis representativas da vulnerabilidade individual/social e a relacionada à vulnerabilidade programática. Fortaleza, CE, Brasil, 2016.
| Variáveis de vulnerabilidade individual e social | Vulnerabilidade Programática | Valor de p** | OR | IC (95%) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Tempo da última prevenção de CCU* | |||||
| ≤ 1 ano | > 1 ano | ||||
| Idade (em anos) | |||||
| ≤ 29 | 12 | 7 | 0,665 | 1,394 | 0,5206- 4,019 |
| > 29 | 73 | 60 | 1,000 | Referência | |
| Escolaridade (em anos de estudo) | |||||
| ≤ 8 | 31 | 40 | 0,007 | 0,391 | 0,200-0,752 |
| > 8 | 54 | 27 | 1,000 | Referência | |
| Renda Familiar (em salário mínimo)* | |||||
| ≤ 2 | 65 | 58 | 0,172 | 0,511 | 0,205-1,189 |
| > 2 | 20 | 9 | 1,000 | Referência | |
| Carga viral (cópias/ml) | |||||
| < 400 | 78 | 56 | 0,194 | 2,162 | 0,791- 6,308 |
| ≥ 400 | 7 | 11 | 1,000 | Referência | |
| Linfócitos T CD4+ (células/mm3) | |||||
| < 350 | 15 | 14 | 0,766 | 0,812 | 0,357- 1,856 |
| ≥ 350 | 70 | 53 | 1,000 | Referência | |
| Uso de drogas ilícitas | |||||
| Sim | 1 | 13 | 0,000 | 0,057 | 0,002-0,299 |
| Não | 84 | 54 | 1,000 | Referência | |
| Uso de cigarros | |||||
| Sim | 6 | 11 | 0,119 | 0,393 | 0,126- 1,112 |
| Não | 79 | 56 | 1,000 | Referência | |
| Consumo de álcool | |||||
| Sim | 33 | 25 | 0,982 | 1,064 | 0,549-2,077 |
| Não | 52 | 42 | 1,000 | Referência | |
| Vida sexual ativa | |||||
| Sim | 73 | 51 | 0,183 | 1,895 | 0,825-4,461 |
| Não | 12 | 16 | 1,000 | Referência | |
| Número de parceiros sexuais nos últimos 12 meses (n = 124) | |||||
| 1 | 70 | 49 | 0,709 | 1,000 | Referência |
| ≥ 2 | 2 | 3 | 2,082 | 0,306-18,464 | |
| Uso de preservativo em todas as relações sexuais (n = 124) | |||||
| Sim | 39 | 26 | 0,932 | 1,000 | Referência |
| Não | 34 | 25 | 1,102 | 0,535-2,271 | |
| História prévia de Infecção Sexualmente Transmissível | |||||
| Sim | 34 | 33 | 0,329 | 0,689 | 0,358-1.318 |
| Não | 51 | 34 | 1,000 | Referência | |
| Atividade laboral | |||||
| Sim | 49 | 17 | 0,000 | 3,948 | 1,986-8,133 |
| Não | 36 | 50 | 1,000 | Referência | |
*CCU: Câncer de colo do útero;
**Teste qui-quadrado para variáveis independentes.
As mulheres que vivem com HIV/aids apresentam elevada vulnerabilidade para desenvolver CCU, pois além da coinfecção HIV/HPV, outros fatores individuais, sociais e programáticos podem aumentar as chances de desenvolver essa doença.5 Um dos cenários prioritários para o desenvolvimento de ações direcionadas à prevenção do CCU é a Atenção primaria à Saúde (APS), espaço onde o enfermeiro exerce seu protagonismo, realizando entre suas atividades a consulta de enfermagem ginecológica. Ressalta-se que a consulta de enfermagem é uma tecnologia de assistência na APS, que tem ampliado o acesso e a qualidade do cuidado ofertado.8
Diante disso, vale ressaltar que durante as consultas de enfermagem do exame preventivo do CCU a esse grupo, as orientações fornecidas não devem ser direcionadas apenas para a coleta de material para o exame citopatológico, mas também a todos os aspectos de vulnerabilidade que podem envolver o desenvolvimento do câncer, tais como as características sociodemográficas, hábitos de vida, história sexual e reprodutiva.9 O atendimento a essa população na APS faz parte de uma estratégia de reorganização do modelo de assistência às pessoas vivendo com HIV que aproxima esses indivíduos das portas de entrada de assistência, além de oferecer ações programáticas sensíveis a sua condição, embasadas na promoção da saúde, visto que a infecção é uma condição crônica com tendência a estabilização de sua incidência, resultando em redução de suas vulnerabilidades.10
A idade é um aspecto da vulnerabilidade individual que requer atenção na amostra estudada, uma vez que a incidência de câncer ginecológico é elevada na faixa etária de 30 a 39 anos.7 Já a baixa escolaridade está relacionada à falta de conhecimento acerca do HPV, em relação à transmissão, estratégias de prevenção e associação do vírus com o CCU.9,11,12 Na presente investigação, a maioria das mulheres declarou ter mais de oito anos de estudo, o que pode facilitar a compreensão das orientações fornecidas durante as consultas.
Em relação à condição financeira, observou-se que a maioria das mulheres apresentava baixa renda familiar. O baixo poder aquisitivo está associado a menor capacidade de argumentação e negociação com o parceiro em relação ao uso de preservativo, tornando essas mulheres mais vulneráveis às infecções sexualmente transmissíveis.11 Um estudo realizado com população semelhante encontrou resultados similares para média de idade das mulheres, 37,4 anos, poder aquisitivo baixo (73,3%), porém menor quanto a escolaridade escolaridade (65,8%), fator que reforça características relacionadas a vulnerabilidade individual nesse grupo.13
Em mulheres vivendo com HIV/aids, deve-se considerar, além do controle citológico com coleta do exame de prevenção ginecológica, a avaliação imunológica, envolvendo a contagem de linfócitos T CD4+ e da carga viral, uma vez que se demonstra associação entre o HIV com a persistência do HPV, desenvolvimento de neoplasia intraepitelial cervical, risco de infecção por HPV e alterações citológicas.14-18 As mulheres com imunossupressão grave e contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm3 possuem ainda maior risco de desenvolver neoplasia intraepitelial cervical14-18 sendo a imunossupressão um preditor do desenvolvimento da lesão cervical em mulheres com HIV/aids, entretanto o uso da terapia antirretroviral pode fortalecer a resposta imune e vir a ser um fator de proteção para essas mulheres.19,20
Considerando-se o HPV como o principal fator de risco para o desenvolvimento do CCU, estudos apontam a forte associação dos hábitos nocivos à saúde, como o tabagismo, uso de álcool e outras drogas, com a infecção por HPV de alto risco.15,21 Mulheres que vivem com HIV e fazem o uso do tabaco apresentam uma prevalência de neoplasia intraepitelial cervical quatro vezes maior que as não tabagistas.22 O uso do álcool e de drogas ilícitas está associado ao risco significativamente maior de adquirir infecções sexualmente transmissíveis, por influenciar na ocorrência de práticas sexuais desprotegidas.23,24 Neste estudo, a maioria das mulheres não apresentava vulnerabilidade em relação ao uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas.
Além dos fatores mencionados, a vida sexual ativa e o número de parceiros sexuais nos últimos 12 meses também aumentam a vulnerabilidade de mulheres com HIV/aids a desenvolverem CCU.23-28 Embora a vida sexual ativa seja um fator potencial para o desenvolvimento do CCU, mulheres que possuem atividade sexual regular, tendem a apresentar maiores chances de realizar o exame de prevenção.25 O uso do preservativo foi mencionado pela maior parte das mulheres. Destaca-se que o uso do preservativo em todas as relações sexuais é indispensável, pois impede a reinfecção pelo HIV e a aquisição de outras infecções sexualmente transmissíveis, além de permitir o controle da gravidez não desejada.29 Constata-se, também, que a ocorrência de outras infecções sexualmente transmissíveis está relacionada a uma maior incidência e prevalência de infecções por HPV.30
Ao se avaliar as variáveis representativas da vulnerabilidade individual e social, relacionadas à vulnerabilidade programática, observou-se que as mulheres escolarizadas, que não faziam uso de drogas ilícitas e com situação laboral ativa, haviam realizado o exame de prevenção no último ano. O desconhecimento e a carência de educação em saúde acerca do exame preventivo de CCU em mulheres que vivem com HIV/aids, faz com que muitas não realizem o exame com a periodicidade preconizada, procurando o serviço de saúde apenas quando há sinais e sintomas de infecções sexualmente transmissíveis, dificultando a prevenção e detecção precoce desse tipo de câncer, e contribuindo para elevar o número de casos nessa população.25
O uso de drogas representa uma condição de vulnerabilidade e exclusão social, originando maior dificuldade de acesso aos serviços básicos, tais como a educação e a saúde, aumentando a vulnerabilidade ao adoecimento.5 Ademais, não ter uma renda fixa também pode dificultar o acesso aos serviços de saúde e a capacidade das mulheres de adotarem e manterem comportamentos que melhoram a saúde, tais como aderir ao exame preventivo como recomentado, pois o meio de transporte até o serviço de saúde é uma das barreiras que mais dificulta o comparecimento às consultas de rastreio do CCU, especialmente, para as mulheres que moram mais distantes do serviço.31
Compreender o cuidado em saúde de mulheres com HIV/aids a partir de suas vulnerabilidades possibilita uma reflexão sobre as situações que podem torná-las vulneráveis ao CCU. Para que isso ocorra, são necessários o diagnóstico precoce e o controle da doença, visando identificar os casos de predisposição ao câncer, assim como tratar de forma precoce e adequada. Torna-se indispensável que os serviços de saúde possam garantir a integralidade das ações de saúde direcionadas às mulheres que vivem com HIV/aids.
Dessa forma, estratégias para reduzir a prevalência do CCU incluem a vacinação contra o HPV na idade apropriada, e também na vida adulta para mulheres com HIV/aids, acessibilidade para as consultas de prevenção ginecológica, controle da transmissão do HIV e estratégias de promoção da saúde, direcionadas para a educação sexual e modificação do estilo de vida. Essas estratégias são importantes, uma vez que as mulheres com HIV apresentam baixos níveis de conhecimentos sobre o risco para a infecção pelo HPV e CCU, podendo não tomar as medidas preventivas adequadas.32
Quanto mais cedo forem implementadas as estratégias de prevenção do CCU, melhor o prognóstico do paciente. Por esse motivo, este estudo possibilitou conhecer as diferentes vulnerabilidades individual, social e programática apresentadas pelas mulheres com HIV para o desenvolvimento de CCU. Dessa forma, a identificação de fatores potencializados dos diferentes tipos de vulnerabilidades para o CCU nessa população pode contribuir para o desenvolvimento de ações, programas e políticas, visando promover sua saúde e prevenir doenças.
Ademais, por meio deste artigo podemos dispor de subsídios para atuar de forma mais efetiva na atenção à saúde da mulher com HIV/aids. Esses achados podem proporcionar intervenções mais direcionadas ao contexto dessas pacientes, visando a redução do CCU nessa população.
Dentre as limitações deste estudo teve-se seu caráter transversal, que não é capaz de acompanhar mudanças de conhecimento, atitude e prática das mulheres com HIV/aids acerca da realização do exame de prevenção ginecológica e identificação de vulnerabilidades para infecções sexualmente transmissíveis. Diante disso, aponta-se a necessidade de estudos mais prolongados, com o objetivo de aprofundar o conhecimento da relação entre o HIV/aids e a vulnerabilidade ao CCU entre essas mulheres.