Introdução

A nefropatia diabética está associada a mortalidade e morbidade em pacientes com diabetes mellitus.¹ A avaliação da microalbuminúria é o método mais comumente utilizado para detectar sinais precoces de nefropatia diabética.² Contudo, há relatos de ocorrência de anormalidades patológicas anteriormente ao surgimento da microalbuminúria.³ Em casos crônicos de nefropatia diabética, a função renal se correlaciona melhor com o grau de lesão tubulointersticial do que com lesões glomerulares, sugerindo que biomarcadores tubulares devem ser pesquisados para identificar pacientes com nefropatia diabética.⁴ O interesse em torno da identificação de outros biomarcadores que possam fornecer meios sensíveis e rápidos para detectar a progressão da nefropatia diabética tem crescido. Neste sentido, biomarcadores que refletem danos tubulares têm sido estudados por muitos pesquisadores.^5,6

A zinco-alfa2-glicoproteína (ZAG) é uma proteína de interesse em função de sua capacidade de desempenhar uma série de importantes funções no corpo humano, incluindo fertilização e mobilização de lipídios. Sua organização estrutural e características de enovelamento são semelhantes às da molécula MHC classe I encontrada nas células apresentadoras de antígenos. Portanto, a ZAG pode ter um papel na resposta imune. A função da ZAG em condições fisiológicas e cancerígenas permanece pouco clara. No entanto, a ZAG tem sido considerada como um biomarcador tumoral para vários carcinomas. Há várias funções não relacionadas atribuídas à ZAG, como atividade da RNase, regulação da produção de melanina, inibição da proliferação tumoral e transporte de subprodutos nefríticos⁷.

A ZAG está presente em vários epitélios e é secretada em um grande número de fluidos corporais.⁸ Elevação dos níveis urinários de ZAG foi observada em pacientes com diabetes, o que a torna um biomarcador para a análise específica e precisa da nefropatia diabética.⁹ Exames por imunoistoquímica mostram que a ZAG é expressa principalmente nos túbulos renais humanos.¹⁰

Nossa hipótese é que as concentrações séricas e urinárias de ZAG se elevem mais precocemente que a microalbuminúria na nefropatia diabética. Este estudo teve como objetivo determinar o papel da ZAG no diagnóstico precoce da nefropatia diabética, estimando as concentrações urinárias e séricas de ZAG em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a partir dos níveis de albuminúria.

Materiais e métodos

Resultados

Nossos resultados mostraram que não houve diferença significativa entre os grupos em relação a idade, peso ou sexo. Foi observada diferença significativa em relação ao tempo de diabetes mellitus (Tabela 1). Houve diferenças significativas entre os grupos quanto aos valores de glicemia de jejum, glicemia plasmática aleatória, HbA1C, creatinina sérica, TFG, relação albumina/creatinina urinária, albumina sérica e proteínas plasmáticas totais (Tabela 2). Diferenças significativas entre os grupos foram observadas nos níveis urinários e séricos de ZAG e na TFG estimada (Tabela 3). A Tabela 3 mostra o número e o percentual de indivíduos em função da TFG estimada em todos os grupos. Houve correlação positiva significativa entre ZAG urinária e sérica e tempo com DM, RAC e entre as variáveis em questão. Uma correlação significativa negativa foi identificada entre ZAG urinária e sérica e albumina sérica, proteínas plasmáticas totais e TFG (Tabela 4). Houve aumento significativo na ZAG sérica e urinária dos pacientes com TFG > 120 mL/min em relação aos indivíduos normoalbuminúricos com TFG normal (90 a 120 mL/min) no Grupo II (Tabela 5). A acurácia da ZAG urinária foi de 95,5% e a da ZAG sérica 90,9%. Considerando ambas, a acurácia foi de 95,5% (Tabela 6 e Figura 1).

Figura 1 Curva ROC para validade da ZAG urinária e sérica na predição da albuminúria. 

Discussão

A microalbuminúria é considerada a manifestação clínica mais precoce da ND.³ A ND afeta todos os componentes celulares dos glomérulos e do interstício tubular renal.⁴ Dado que o dano glomerular geralmente resulta em proteinúria, muitos estudos foram realizados sobre o dano glomerular em pacientes com DM2.¹³ Contudo, alguns pacientes com diabetes podem sofrer quedas na TFG e progredir para doença renal terminal sem apresentar albuminúria significativa.¹⁴ Alguns pacientes com microalbuminúria apresentam alterações renais patológicas avançadas, para as quais o tratamento é menos eficaz em comparação com os indivíduos com doença em estágio inicial.^13,14 A correlação entre albuminúria e TFG revelou-se fraca, e a albumina urinária não apresenta sensibilidade ou especificidade para detectar estágios precoces de ND.¹⁴

Vários estudos foram realizados sobre biomarcadores tubulares utilizados para predizer dano renal em pacientes com nefropatia diabética precoce, como a lipocalina associada à gelatinase neutrofílica, a molécula-1 de lesão renal e a proteína ligante de ácido graxo do fígado.⁷

Nosso estudo teve como objetivo investigar o papel da ZAG no diagnóstico precoce da ND por meio da estimativa das concentrações urinárias e séricas de ZAG em pacientes com DM2 a partir de seus níveis de albuminúria.

Uma vez que nossos grupos foram pareados em relação a idade, peso corporal e sexo, o efeito desses fatores sobre os níveis urinários e séricos de ZAG foi excluído. Foi identificada uma diferença significativa em relação ao tempo de DM2, como também observado em outros estudos que relataram diferença significativa entre indivíduos com normoalbuminúria e microalbuminúria no tocante ao tempo de diabetes mellitus.^15-17

Os resultados de glicemia de jejum, glicemia plasmática aleatória, HbA1C, creatinina sérica, TFG, razão albumina/creatinina na urina, albumina sérica e proteínas plasmáticas totais apresentaram acordo em relação a outro estudo, em que foi documentada diferença significativa entre dois grupos de indivíduos diabéticos no tocante aos parâmetros citados.¹⁸ Outro estudo descreveu que a progressão da nefropatia diabética foi acompanhada por declínio da TFG e aumento da excreção urinária de albumina.¹⁹ Constatamos que a albumina sérica do Grupo IV encontrava-se estatisticamente reduzida em relação à dos outros grupos, o que está de acordo com outro estudo que relatou que a albumina sérica estava significativamente mais baixa no grupo de pacientes com ND e macroalbuminúria²⁰.

A equação do MDRD revelou a existência de uma diferença significativa na TFG estimada para os grupos controle e normoalbuminúria. Esse mesmo achado foi relatado em outros estudos^21-23. Tal fato pode ser explicado pela patogênese da nefropatia diabética, uma vez que há hiperfiltração no estágio 1 devido a um desequilíbrio na resistência arteriolar aferente e eferente, resultando em aumento da pressão hidrostática glomerular e hiperfiltração. A ativação do sistema renina-angiotensina (SRA) eleva os níveis de angiotensina II, resultando em vasoconstrição arteriolar eferente e produção de moléculas pró-inflamatórias e pró-fibróticas por meio de vários mecanismos.²⁴

Em relação à TFG, outros estudos também relataram diferença significativa entre pacientes de controle e normoalbuminúricos (subgrupo com TFG elevada), com valores mais baixos no grupo com normoalbuminúria.^25,26 Por outro lado, nosso estudo identificou diferenças significativas em relação à TFG calculada pela equação do MDRD entre os grupos controle e indivíduos com microalbuminúria, o que está de acordo com outro estudo que relatou que a albuminúria é o fator de risco mais preponderante para o rápido declínio anual da TFG.²⁷

Em nosso estudo, diferenças significativas foram encontradas entre os grupos estudados tanto para os níveis urinários como séricos de ZAG. A elevação da ZAG urinária nos grupos diabéticos resulta da particular suscetibilidade dos túbulos proximais renais à lesão associada ao diabetes, uma vez que são submetidos à exposição prolongada a vários distúrbios metabólicos e hemodinâmicos.²⁸ Em casos prolongados de ND, a função renal correlaciona-se melhor com o grau de lesão tubulointersticial do que com o grau de lesão glomerular.²⁹

Uma vez que a ZAG é expressa principalmente nos túbulos contorcidos e retos proximais,¹⁰ as alterações nas concentrações urinárias de ZAG observadas em nosso estudo podem ser indicativas do dano tubular presente nos estágios precoces da nefropatia diabética que precedem aqueles que resultam em microalbuminúria.

Outro estudo relatou que a concentração urinária de ZAG foi mais elevada que a concentração sérica, especialmente em pacientes com DM2, o que sugere que a elevação das concentrações urinárias de ZAG se deve principalmente ao aumento da secreção de ZAG pelas células epiteliais tubulares.³⁰ Outros estudos demonstraram que os níveis urinários de ZAG elevaram-se progressivamente em pacientes diabéticos com normoalbuminúria, micro e macroalbuminúria, indicando a existência de uma relação positiva com progressão da nefropatia diabética.³¹

Outros estudos indicaram que a detecção de ZAG em amostras de urina negativas para albumina precedeu a detecção de albumina em pacientes com DM2 do Sul da Ásia, sugerindo que a ZAG pode ser um novo biomarcador urinário precoce para o rastreamento da ND não-albuminúrica.³²

Nosso estudo identificou correlações positivas significativas entre ZAG urinária e sérica e tempo de DM, RAC e entre as variáveis em questão. Foi constatada uma correlação negativa significativa entre ZAG e albumina urinária e sérica, proteínas plasmáticas totais e TFG, contrariamente a outro estudo que descreveu uma relação inversa entre os níveis de ZAG e proteínas plasmáticas.³³

Constatamos que as concentrações urinárias de ZAG estavam significativamente aumentadas nos pacientes com DM2 e TFG mais elevada em comparação com os pacientes com DM2 e TFG normal.

A concentração sérica de ZAG apresentou correlação positiva com a TFG, mas não com os níveis de glicose, peso corporal ou creatinina sérica, o que está de acordo com outro estudo.³⁰

Conclusão

A forte associação positiva entre concentração urinária de ZAG e RAC, e o aparecimento mais precoce de ZAG na urina em comparação com albuminúria, sugerem que a ZAG pode ser um biomarcador útil para o diagnóstico precoce da ND em pacientes com DM2.

Estudos prospectivos em larga escala são necessários para compreender de forma abrangente o possível papel fisiopatológico da ZAG na ND e determinar a relação de causa e efeito entre as concentrações séricas e urinárias de ZAG e a ND.