INTRODUÇÃO

Embora o zumbido seja um sintoma cada vez mais prevalente na população mundial e nas consultas clínicas, poucos estudos avaliaram sua prevalência ou incidência entre adolescentes. Os resultados encontrados na literatura foram muito variáveis (entre 3,5 e 69%), porém sugeriram que ele é mais comum do que o esperado^{( 1 - 7 )}. Mesmo assim, profissionais com experiência no assunto raramente atendem adolescentes com queixa de zumbido, o que sugere a existência de algum mecanismo natural de adaptação à queixa.

Por outro lado, os jovens, de uma forma geral, tendem a ter um comportamento de risco para o ouvido durante seus hábitos de lazer, muitas vezes por falta de informação. Adolescentes brasileiros apreciam música alta, em especial, aquela reproduzida por mídias pessoais^{( 2 )}, e não se preocupam com a exposição prolongada nem com o volume excessivo do som, comportamentos que os expõem a lesões cocleares precoces e irreversíveis^{( 4 )}. Na Holanda, 70% dos jovens relataram frequentar danceterias e 24,6% apresentam risco para a perda auditiva pela exposição estimada a 100 dBA por mais de uma hora por semana, sem o uso de proteção auditiva^{( 8 )}.

Sabe-se que alterações cocleares - mesmo que mínimas - podem originar zumbido^{( 9 )} e hiperacusia^{( 10 )}, essa última também conhecida como um tipo de hipersensibilidade auditiva ou intolerância a sons. Inclusive, a associação entre ambos é frequente e pode alcançar 63 a 90% dos casos^{( 11 )}. Ambos são sintomas subjetivos geralmente avaliados por meio de questionários, mas o zumbido pode ser mensurado por acufenometria (medida da frequência e intensidade do zumbido, assim como dos limiares mínimos de mascaramento) e a hiperacusia, pelo limiar de desconforto a sons (LDL, do inglês Loudness Discomfort Levels). O LDL não é solicitado rotineiramente pelos otorrinolaringologistas nem realizado no dia-a-dia dos fonoaudiólogos para investigação clínica, exceção feita à rotina de adaptação de próteses auditivas.

Assim, do ponto de vista clínico, tanto o zumbido como a hiperacusia podem ser considerados como sintomas de alerta do acometimento precoce da via auditiva periférica, antes que alguma perda auditiva seja percebida pelo paciente ou demonstrada pela audiometria convencional de 250 a 8.000 Hz. Já do ponto de vista audiológico, dois exames são considerados mais minuciosos para detectar alterações auditivas mínimas: emissões otoacústicas (EOA) e audiometria de frequências acima de 8.000 Hz.

A presença das emissões otoacústicas indica integridade do mecanismo de recepção coclear pré-neural aos sons e a avaliação específica por frequência fornece informações sobre diferentes partes da cóclea^{( 12 )}. Vários estudos com adultos apresentando audiometria convencional normal já demonstraram que a presença do zumbido geralmente se associa a alterações nas emissões otoacústicas^{( 13 - 16 )}. Isso reforça que o zumbido pode aparecer antes da perda auditiva e que as emissões otoacústicas podem detectar alterações cocleares mínimas em indivíduos com audiometria normal.

A audiometria de altas frequências assumiu papel de destaque no diagnóstico audiológico, pois essas frequências são as primeiras a serem acometidas na maioria das doenças que afetam a orelha interna^{( 17 )}. Estudos têm demonstrado piora dos limiares auditivos de altas frequências em indivíduos com zumbido, antes das alterações características na faixa de frequências convencional^{( 18 - 20 )}.

Zumbido em adolescentes é um tema pouco explorado na literatura científica e pouco valorizado na rotina profissional de pediatras, hebiatras, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos. A possível comprovação de que sua presença em idade tão precoce já sugere alguma fragilidade do sistema auditivo teria poder motivacional para obtenção de atitudes mais ativas dos profissionais, pais, professores e talvez dos próprios adolescentes.

O objetivo do estudo foi avaliar se a presença de zumbido em adolescentes está associada a lesões auditivas mínimas, investigadas por audiometria de altas frequências, emissões otoacústicas e LDL.

MÉTODOS

RESULTADOS

Os dados referentes à prevalência do zumbido nos participantes deste estudo foram enviados para publicação à parte (Sanchez et al., Pediatrics, no prelo). Portanto, os resultados descritos a seguir referem-se exclusivamente à comparação dos dados entre os três grupos de adolescentes (sem zumbido, com zumbido esporádico e com zumbido constante).

Avaliamos a distribuição da amostra em relação a gênero, idade, IMC (Índice de Massa Corpórea), incômodo com sons diários e hábitos de lazer relacionados a fones de ouvido, eventos com música alta (festas, danceterias, shows) e uso de celular no ouvido. As características epidemiológicas foram semelhantes, mas houve tendência estatística de os participantes com zumbido constante serem mais jovens do que os demais grupos (p=0,06), o que foi confirmado na comparação entre apenas os dois grupos com zumbido (p=0,04). Os sujeitos com zumbido constante referiram incômodo com sons do dia-a-dia na anamnese de forma mais frequente do que os demais grupos (p=0,02). A exposição aos hábitos potencialmente lesivos aos ouvidos foi frequente em todos os grupos, sem diferença estatística. Entretanto, a sensação de aparecimento ou piora temporária do zumbido essencialmente relacionado à saída de ambientes ruidosos (festas, shows, danceterias) foi significativamente mais comum nos dois grupos com zumbido (p<0,001).

Diferente do esperado, a Tabela 2 mostra que não houve diferença significativa entre os limiares tonais obtidos em todas as frequências analisadas nos três grupos. Como ponto de reforço desse resultado, a análise dos limiares nas frequências classicamente mais afetadas por exposição a ruído (3.000, 4.000 e 6.000 Hz) foi extremamente homogênea entre os grupos, alcançando valores de p variando de 0,334 a 0,899. Exceção foi feita na frequência de 2.000 Hz, em que o grupo de adolescentes com zumbido constante teve os melhores resultados (limiares menores, p=0,02).

Para as emissões otoacústicas, realizamos análise descritiva dos resultados de cada frequência obtida em cada orelha por meio de média, mediana, desvio padrão, valores mínimos e máximos. A Tabela 3 mostra que não houve diferença significativa na intensidade e na relação sinal/ruído das EOAT e das EOAPD entre os três grupos (p>0,05).

Analisamos as correlações entre os limiares tonais e as emissões otoacústicas (EOAT e EOAPD) nas frequências que são comuns a ambos os exames (2, 3 e 4 kHz) e em cada orelha. Para praticamente todas as frequências, quanto maior o limiar encontrado na audiometria, menor o valor das emissões otoacústicas para ambos os parâmetros (EOAT e EOAPD) (r<0 e p<0,05). Exceção foi feita na frequência de 2.000 Hz na orelha direita, embora ela tenha seguido a direção dos demais resultados (p=0,084).

Em relação aos LDLs, realizamos análise descritiva dos resultados por meio de média, mediana, desvio padrão, valores mínimos e máximos. A Tabela 4 mostra que os LDLs apresentam diferença significativa em todas as frequências de ambos os ouvidos entre os grupos (p<0,001). Aprofundando essa análise, fizemos também comparações do LDL entre os grupos (dois a dois). A Tabela 5 nitidamente mostra que, em todas as frequências de ambos os ouvidos, os adolescentes com zumbido constante apresentaram LDLs estatisticamente menores que os demais adolescentes (p<0,05). Assim, os adolescentes com zumbido constante apresentam maior hipersensibilidade auditiva (ou intolerância a sons), uma vez que seu desconforto com sons inicia-se em intensidades mais fracas do que as de adolescentes com zumbido esporádico ou sem zumbido.

DISCUSSÃO

Com base em nossa experiência clínica e de pesquisa com zumbido em adultos e sua grande associação com perda auditiva, o planejamento desse primeiro "estudo-mãe" com adolescentes sugeriu que encontraríamos:

A literatura mostra alguns artigos cujos resultados diferem dos nossos. Um estudo^{( 16 )} avaliou adultos com zumbido unilateral e audição normal (as orelhas contralaterais foram utilizadas como grupo controle), constatando que as orelhas com zumbido apresentaram alteração significativa nas bandas de frequência acima de 2.000 Hz. Um outro estudo^{( 24 )} avaliou o potencial das EOAPD para distinguir quatro grupos de adultos com audição normal: (G1) controle, sem zumbido ou hiperacusia, (G2) com zumbido, (G3) com hiperacusia e (G4) com zumbido e hiperacusia. Houve uma tendência consistente para os três grupos sintomáticos apresentarem níveis menores de resposta de EOAPD nas frequências de 4.000 e 6.000 Hz em relação aos controles. Além disso, os mesmos autores também constataram que a inclinação média das curvas de crescimento (CC-EOAPD) para cada um dos grupos sintomáticos foi consistentemente mais íngreme do que no grupo controle. Sanches et al.^{( 15 )} também encontraram alterações no registro das CC-EOAPD em adultos normouvintes com zumbido em comparação a um grupo controle. Esses dados reforçam que a presença de zumbido e hiperacusia é consistente com alterações ao nível coclear, mesmo quando os limiares tonais estão normais.

Entretanto, esses estudos foram realizados com adultos e não citavam o tempo de existência do zumbido. Portanto, é possível que a idade da cóclea e o tempo de zumbido em adultos possam ter influenciado os resultados de diminuição ou ausência das emissões.

Por outro lado, em uma pesquisa realizada por Sztuka et al.^{( 11 )}, não foi observada diferença nas curvas de crescimento das EOAPD quando avaliaram pacientes com zumbido e limiares audiométricos normais, divididos em três grupos: com hiperacusia, com misofonia e sem ambos. Entretanto, a amplitude das EOAPD foi significativamente maior no grupo com zumbido e hiperacusia, sugerindo que o zumbido pode ser causado já no estágio inicial do comprometimento da via auditiva, antes de ocorrer lesão celular direta das células ciliadas externas (CCE). Embora não tenha estudado zumbido, Ferreira^{( 25 )} também já havia sugerido a existência desse estágio inicial de lesão. A autora comprovou que motociclistas do correio expostos a ruído há pouco tempo apresentavam maior amplitude de EOAPD do que aqueles expostos há muito tempo ou não expostos.

Assim, nesse estágio inicial de agressão, a cóclea reagiria apenas com um aumento da motilidade das CCE, o que justificaria o aumento descrito da amplitude das emissões otoacústicas. Esse estágio anterior de lesão coclear pode ter relação direta com os nossos resultados, pois o zumbido já estaria clinicamente presente, antes mesmo de ocorrer queda dos limiares tonais ou das emissões otoacústicas.

Nosso estudo não mostrou diferença significativa entre os limiares tonais nos três grupos de adolescentes, nem mesmo nas frequências classicamente mais afetadas por exposição a ruído (3.000, 4.000 e 6.000Hz). A única exceção foi a frequência de 2.000 Hz, em que os adolescentes com zumbido constante tiveram melhores resultados (p=0,02). Num primeiro momento, não vimos relevância clínica para esse achado. Entretanto, dois outros estudos sugeriram que essa frequência parece ser diferente das demais, embora tenham sido realizados em adultos. Figueiredo et al.^{( 26 )} estudaram indivíduos com idade entre 15 e 30 anos para comparar a incidência de zumbido entre usuários e não usuários de estéreos pessoais. Os usuários de estéreos pessoais apresentaram menor amplitude em 2.000 Hz nas EOAPD. Sanches et al.^{( 15 )} analisaram as CC-EOAPD em adultos normouvintes com e sem zumbido, verificando que o grupo com zumbido apresentou limiares mais elevados em 2.000 Hz nas curvas de crescimento. Em vista disso, é possível que a frequência de 2.000 Hz seja mais vulnerável, apresentando melhores limiares em adolescentes, que poderiam evoluir para piores limiares em adultos. Entretanto, somente estudos longitudinais poderiam comprovar essa hipótese.

Enquanto as EOA já têm maior aceitação quanto à capacidade de detectar alterações auditvas mínimas, a audiometria de altas frequências ainda tem seu uso limitado, talvez pela falta de normatização consensual. Entretanto, em nossa prática clínica direcionada para pacientes com zumbido, frequentemente vemos configurações descendentes desses limiares nas orelhas com zumbido, o que fica ainda mais nítido nos casos de zumbido unilateral, cuja frequência na acufenometria é maior do que 8.000 Hz. Além disso, alguns desses casos ainda apresentam emissões otoacústicas presentes, já que investigam regiões cocleares semelhantes à audiometria convencional. Portanto, pacientes com zumbido em frequência maior do que 8.000 Hz e audiometria normal até 8.000 Hz podem ser erroneamente interpretados como tendo ausência de lesão coclear aparente, se não forem submetidos à investigação dos limiares nas frequências maiores do que 8.000 Hz.

A análise dos resultados do LDL mostrou que os adolescentes com zumbido constante apresentam maior hipersensibilidade/intolerância a sons do que os demais. Isso significa que os jovens com zumbido iniciam o desconforto com sons em intensidade mais fraca do que os adolescentes sem zumbido. Embora não seja reconhecido como um teste de detecção de alterações auditivas mínimas, é coerente assumir que as orelhas que apresentam desconforto mais precoce sejam, na prática, orelhas mais vulneráveis aos sons. Portanto, um acompanhamento a longo prazo poderia mostrar a evolução desse achado nos adolescentes. Como parte do "estudo-mãe" atualmente em andamento, nós realizaremos o acompanhamento de dois anos dos participantes e possivelmente conseguiremos elucidar mais algumas questões pertinentes.

CONCLUSÃO

Nessa amostra de adolescentes com e sem zumbido, a audiometria de altas frequências e os exames de EOAT (até 4.000 Hz) e EOAPD (até 12.000 Hz) não foram sensíveis o suficiente para mostrar diferenças nas respostas cocleares dessa faixa etária. Diferentemente dos adultos, esses achados sugerem que as células ciliadas externas de adolescentes com zumbido podem não estar suficientemente comprometidas para provocar alterações nesses exames.

Entretanto, a pesquisa do LDL mostrou que adolescentes com zumbido têm desconforto a sons em intensidades mais fracas do que os sem zumbido. Esse resultado mostra que a pesquisa de LDL pode indicar que já existe uma alteração do sistema auditivo nos indivíduos jovens com audiometria normal e zumbido, seja ele esporádico ou constante.