versão On-line ISSN 2317-1782
CoDAS vol.27 no.1 São Paulo jan./fev. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/2317-1782/20152013045
Embora o zumbido seja um sintoma cada vez mais prevalente na população mundial e nas consultas clínicas, poucos estudos avaliaram sua prevalência ou incidência entre adolescentes. Os resultados encontrados na literatura foram muito variáveis (entre 3,5 e 69%), porém sugeriram que ele é mais comum do que o esperado( 1 - 7 ). Mesmo assim, profissionais com experiência no assunto raramente atendem adolescentes com queixa de zumbido, o que sugere a existência de algum mecanismo natural de adaptação à queixa.
Por outro lado, os jovens, de uma forma geral, tendem a ter um comportamento de risco para o ouvido durante seus hábitos de lazer, muitas vezes por falta de informação. Adolescentes brasileiros apreciam música alta, em especial, aquela reproduzida por mídias pessoais( 2 ), e não se preocupam com a exposição prolongada nem com o volume excessivo do som, comportamentos que os expõem a lesões cocleares precoces e irreversíveis( 4 ). Na Holanda, 70% dos jovens relataram frequentar danceterias e 24,6% apresentam risco para a perda auditiva pela exposição estimada a 100 dBA por mais de uma hora por semana, sem o uso de proteção auditiva( 8 ).
Sabe-se que alterações cocleares - mesmo que mínimas - podem originar zumbido( 9 ) e hiperacusia( 10 ), essa última também conhecida como um tipo de hipersensibilidade auditiva ou intolerância a sons. Inclusive, a associação entre ambos é frequente e pode alcançar 63 a 90% dos casos( 11 ). Ambos são sintomas subjetivos geralmente avaliados por meio de questionários, mas o zumbido pode ser mensurado por acufenometria (medida da frequência e intensidade do zumbido, assim como dos limiares mínimos de mascaramento) e a hiperacusia, pelo limiar de desconforto a sons (LDL, do inglês Loudness Discomfort Levels). O LDL não é solicitado rotineiramente pelos otorrinolaringologistas nem realizado no dia-a-dia dos fonoaudiólogos para investigação clínica, exceção feita à rotina de adaptação de próteses auditivas.
Assim, do ponto de vista clínico, tanto o zumbido como a hiperacusia podem ser considerados como sintomas de alerta do acometimento precoce da via auditiva periférica, antes que alguma perda auditiva seja percebida pelo paciente ou demonstrada pela audiometria convencional de 250 a 8.000 Hz. Já do ponto de vista audiológico, dois exames são considerados mais minuciosos para detectar alterações auditivas mínimas: emissões otoacústicas (EOA) e audiometria de frequências acima de 8.000 Hz.
A presença das emissões otoacústicas indica integridade do mecanismo de recepção coclear pré-neural aos sons e a avaliação específica por frequência fornece informações sobre diferentes partes da cóclea( 12 ). Vários estudos com adultos apresentando audiometria convencional normal já demonstraram que a presença do zumbido geralmente se associa a alterações nas emissões otoacústicas( 13 - 16 ). Isso reforça que o zumbido pode aparecer antes da perda auditiva e que as emissões otoacústicas podem detectar alterações cocleares mínimas em indivíduos com audiometria normal.
A audiometria de altas frequências assumiu papel de destaque no diagnóstico audiológico, pois essas frequências são as primeiras a serem acometidas na maioria das doenças que afetam a orelha interna( 17 ). Estudos têm demonstrado piora dos limiares auditivos de altas frequências em indivíduos com zumbido, antes das alterações características na faixa de frequências convencional( 18 - 20 ).
Zumbido em adolescentes é um tema pouco explorado na literatura científica e pouco valorizado na rotina profissional de pediatras, hebiatras, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos. A possível comprovação de que sua presença em idade tão precoce já sugere alguma fragilidade do sistema auditivo teria poder motivacional para obtenção de atitudes mais ativas dos profissionais, pais, professores e talvez dos próprios adolescentes.
O objetivo do estudo foi avaliar se a presença de zumbido em adolescentes está associada a lesões auditivas mínimas, investigadas por audiometria de altas frequências, emissões otoacústicas e LDL.
Este estudo faz parte da primeira etapa de um "estudo-mãe" de três fases sobre zumbido em adolescentes, que está avaliando a prevalência, a resposta ao tratamento e o seguimento a longo prazo. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Plataforma Brasil (CAAE: 01734412.4.0000.0076) e recebeu financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, 2011/18797-7).
Dada a distribuição socioeconômica nacional, queríamos garantir que os adolescentes da amostra a ser selecionada teriam liberdade financeira para usufruir dos hábitos de lazer de sua preferência, para que a equipe pudesse analisá-los. Assim, o estudo foi realizado em uma escola particular (Colégio Santa Cruz, em São Paulo), depois de uma longa discussão com o diretor e os professores, de modo a proteger os estudantes tanto quanto possível e evitar qualquer interferência no horário das atividades escolares.
O diretor do colégio e as pesquisadoras enviaram convite aos pais de 470 alunos adolescentes, regularmente matriculados, para participarem da pesquisa dentro das instalações do colégio, solicitando um consentimento formal por escrito dos pais ou responsáveis, de modo que os adolescentes pudessem comparecer à pesquisa com agendamento prévio. Do total de adolescentes convidados, 207 famílias autorizaram a participação dos estudantes na pesquisa, mas 168 adolescentes compareceram de fato. Nenhum critério de exclusão foi previamente aplicado, mas os participantes com cerúmen no meato acústico externo, dor ou disfunção tubária devido a infecções de ouvido, nariz e garganta tiveram sua avaliação adiada até normalização do exame físico, de modo a minimizar a influência nos resultados.
A amostra final foi então composta por 168 adolescentes com faixa etária entre 11 e 17 anos (idade média de 14,1 anos; desvio padrão=2 anos) e predomínio do gênero masculino (61,3%).
Todos os adolescentes foram avaliados pela mesma equipe profissional em uma única sessão com duração de 30 a 40 minutos. Tal equipe foi composta por duas otorrinolaringologistas e duas fonoaudiólogas, todas com experiência clínica em zumbido.
As otorrinolaringologistas realizaram:
entrevista com cada adolescente, com ou sem os pais, por meio de um questionário específico criado para esta pesquisa, sobre a autopercepção de perda auditiva, zumbido e hipersensibilidade auditiva (ou intolerância a sons). Os sujeitos com presença de zumbido foram solicitados a avaliar o incômodo em uma escala visual analógica (EVA) de 0 a 10. Também foi avaliada a frequência de exposição a hábitos de lazer com risco potencial, como fone de ouvido, música ambiental em eventos noturnos e celular no ouvido (excluindo-se o uso para digitar mensagens ou acessar Internet);
exame físico, com ênfase na otoscopia (remoção de cerúmen e descamações sempre que necessário);
relatório final com os resultados de todos os exames a serem apresentados aos adolescentes, pais e diretor da escola.
As fonoaudiólogas realizaram os seguintes exames em todos os sujeitos:
Audiometria tonal de 250 a 16.000 Hz, utilizando o audiômetro de dois canais Ziptom (Sancout) e fones Senheiser HDA 200, dentro da cabina acústica, pesquisando os limiares tonais por meio da técnica descendente-ascendente. A pesquisa da via óssea foi realizada quando algum limiar de via aérea esteve maior que 15 dBNA nas frequências de 500 a 4.000 Hz.
LDL, com o audiômetro de dois canais Ziptom(Sancout) e fones Senheiser HDA 200, pesquisando os limiares de desconforto nas frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz bilateral, dentro da cabina acústica.
emissões otoacústicas transientes (EOAT), nas frequências de 1.500, 2.000, 2.500, 3.000, 3.500, 4.000 Hz e emissões otoacústicas produto de distorção (EOAPD), nas frequências de 2.000, 3.000, 4.000, 6.000, 8.000, 10.000, 12.000 Hz, utilizando o aparelho OtoRead(Interacoustics). Com o participante sentado em sala silenciosa e o mais imóvel possível, o equipamento monitorou automaticamente o nível de ruído, a estabilidade do estímulo durante o teste e o posicionamento adequado da sonda. Quando um desses aspectos estava inadequado, a oliva foi trocada ou reposicionada e a avaliação, reiniciada.
Os adolescentes que tiveram zumbido no momento da avaliação foram submetidos também à acufenometria, incluindo a pesquisa da frequência e intensidade mais semelhantes às do zumbido e dos limiares mínimos de mascaramento (menor intensidade do estímulo narrow band necessária para mascarar o zumbido).
Somente a partir disso, os 168 adolescentes foram divididos em três grupos, conforme a Tabela 1.
Tabela 1. Critérios adotados para formação de três grupos de adolescentes na pesquisa, considerando-se as respostas ao questionário e à acufenometria
Grupo | Questionário: “Você tem ou teve zumbido nos últimos 12 meses?” |
Acufenometria na cabina acústica | Número de sujeitos (%) |
---|---|---|---|
Sem zumbido | Não | Sem zumbido | 73 (43,45) |
Zumbido esporádico | Sim | Zumbido ausente no momento | 47 (27,98) |
Zumbido constante | Sim | Zumbido mensurado | 48 (28,57) |
Os dados referentes à prevalência do zumbido nos participantes deste estudo foram enviados para publicação à parte (Sanchez et al., Pediatrics, no prelo). Portanto, os resultados descritos a seguir referem-se exclusivamente à comparação dos dados entre os três grupos de adolescentes (sem zumbido, com zumbido esporádico e com zumbido constante).
Avaliamos a distribuição da amostra em relação a gênero, idade, IMC (Índice de Massa Corpórea), incômodo com sons diários e hábitos de lazer relacionados a fones de ouvido, eventos com música alta (festas, danceterias, shows) e uso de celular no ouvido. As características epidemiológicas foram semelhantes, mas houve tendência estatística de os participantes com zumbido constante serem mais jovens do que os demais grupos (p=0,06), o que foi confirmado na comparação entre apenas os dois grupos com zumbido (p=0,04). Os sujeitos com zumbido constante referiram incômodo com sons do dia-a-dia na anamnese de forma mais frequente do que os demais grupos (p=0,02). A exposição aos hábitos potencialmente lesivos aos ouvidos foi frequente em todos os grupos, sem diferença estatística. Entretanto, a sensação de aparecimento ou piora temporária do zumbido essencialmente relacionado à saída de ambientes ruidosos (festas, shows, danceterias) foi significativamente mais comum nos dois grupos com zumbido (p<0,001).
Diferente do esperado, a Tabela 2 mostra que não houve diferença significativa entre os limiares tonais obtidos em todas as frequências analisadas nos três grupos. Como ponto de reforço desse resultado, a análise dos limiares nas frequências classicamente mais afetadas por exposição a ruído (3.000, 4.000 e 6.000 Hz) foi extremamente homogênea entre os grupos, alcançando valores de p variando de 0,334 a 0,899. Exceção foi feita na frequência de 2.000 Hz, em que o grupo de adolescentes com zumbido constante teve os melhores resultados (limiares menores, p=0,02).
Tabela 2. Descrição dos limiares tonais dos três grupos em todas as frequências de 250 a 16.000 Hz
Orelha | Frequência | Grupo | Valor de p | |||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Sem zumbido | Zumbido esporádico | Zumbido constante | ||||||||||||||||||
Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | |||
Direita | 250 Hz | 8,58 | 4,18 | 10 | 0 | 20 | 73 | 7,45 | 4,02 | 5 | 0 | 20 | 47 | 7,81 | 3,25 | 10 | 0 | 15 | 48 | 0,262 |
500 Hz | 8,49 | 4,62 | 10 | 0 | 20 | 73 | 7,66 | 4,41 | 5 | 0 | 20 | 47 | 6,87 | 3,67 | 5 | 0 | 15 | 48 | 0,318 | |
1 kHz | 6,03 | 4,48 | 5 | 0 | 20 | 73 | 5,32 | 4,47 | 5 | 0 | 20 | 47 | 4,69 | 3,16 | 5 | 0 | 10 | 48 | 0,335 | |
2 kHz | 5,48 | 6,08 | 5 | 0 | 40 | 73 | 5,96 | 4,50 | 5 | 0 | 15 | 47 | 5,00 | 4,84 | 5 | 0 | 25 | 48 | 0,386 | |
3 kHz | 4,66 | 6,20 | 5 | 0 | 40 | 73 | 4,68 | 6,20 | 5 | 0 | 30 | 47 | 3,75 | 4,56 | 5 | 0 | 20 | 48 | 0,791 | |
4 kHz | 3,29 | 5,73 | 0 | 0 | 35 | 73 | 3,09 | 5,17 | 0 | 0 | 25 | 47 | 3,12 | 4,33 | 0 | 0 | 20 | 48 | 0,892 | |
6 kHz | 6,64 | 5,53 | 5 | 0 | 25 | 73 | 6,81 | 5,85 | 5 | 0 | 25 | 47 | 6,67 | 4,65 | 5 | 0 | 20 | 48 | 0,899 | |
8 kHz | 6,30 | 5,07 | 5 | 0 | 25 | 73 | 5,11 | 5,57 | 5 | 0 | 25 | 47 | 5,10 | 4,44 | 5 | 0 | 20 | 48 | 0,221 | |
9 kHz | 5,77 | 8,39 | 5 | 0 | 60 | 71 | 4,47 | 5,24 | 5 | 0 | 15 | 47 | 4,27 | 5,26 | 5 | -5 | 25 | 48 | 0,653 | |
10 kHz | 6,34 | 10,21 | 5 | 0 | 65 | 71 | 4,79 | 5,00 | 5 | 0 | 15 | 47 | 5,21 | 6,76 | 5 | 0 | 30 | 48 | 0,964 | |
11 kHz | 5,77 | 8,93 | 5 | 0 | 50 | 71 | 5,53 | 6,36 | 5 | 0 | 20 | 47 | 5,21 | 6,19 | 5 | 0 | 25 | 48 | 0,923 | |
12 kHz | 4,58 | 8,31 | 0 | 0 | 45 | 71 | 4,79 | 5,51 | 5 | 0 | 20 | 47 | 3,33 | 4,29 | 0 | 0 | 15 | 48 | 0,451 | |
14 kHz | 2,25 | 5,53 | 0 | 0 | 35 | 71 | 1,91 | 4,37 | 0 | 0 | 20 | 47 | 1,46 | 3,71 | 0 | 0 | 15 | 48 | 0,517 | |
16 kHz | 2,43 | 6,36 | 0 | 0 | 35 | 70 | 1,91 | 4,24 | 0 | 0 | 20 | 47 | 1,77 | 5,51 | 0 | -10 | 20 | 48 | 0,694 | |
Esquerda | 250 Hz | 8,08 | 4,90 | 5 | 0 | 30 | 73 | 7,55 | 4,41 | 5 | 0 | 20 | 47 | 7,19 | 3,08 | 5 | 0 | 15 | 48 | 0,871 |
500 Hz | 7,74 | 5,07 | 5 | 0 | 25 | 73 | 7,45 | 4,88 | 5 | 0 | 20 | 47 | 6,67 | 3,32 | 5 | 0 | 15 | 48 | 0,650 | |
1 kHz | 5,96 | 5,11 | 5 | 0 | 30 | 73 | 5,11 | 4,60 | 5 | 0 | 20 | 47 | 3,85 | 3,46 | 5 | 0 | 10 | 48 | 0,076 | |
2 kHz | 4,73 | 5,65 | 5 | 0 | 35 | 73 | 5,21 | 4,66 | 5 | 0 | 15 | 47 | 2,92 | 4,10 | 0 | 0 | 20 | 48 | 0,020 | |
3 kHz | 4,18 | 6,18 | 5 | 0 | 40 | 73 | 3,83 | 5,44 | 0 | 0 | 25 | 47 | 3,44 | 4,15 | 5 | 0 | 20 | 48 | 0,870 | |
4 kHz | 3,77 | 6,91 | 0 | 0 | 45 | 73 | 3,94 | 4,77 | 5 | 0 | 15 | 47 | 2,60 | 4,12 | 0 | 0 | 20 | 48 | 0,334 | |
6 kHz | 6,58 | 7,16 | 5 | 0 | 45 | 73 | 7,34 | 5,98 | 5 | 0 | 30 | 47 | 6,88 | 6,33 | 5 | 0 | 35 | 48 | 0,482 | |
8 kHz | 6,58 | 5,13 | 5 | 0 | 25 | 73 | 5,85 | 4,70 | 5 | 0 | 15 | 47 | 6,56 | 6,03 | 5 | 0 | 25 | 48 | 0,826 | |
9 kHz | 5,21 | 9,12 | 5 | 0 | 65 | 71 | 4,26 | 5,42 | 5 | -5 | 20 | 47 | 5,21 | 6,36 | 5 | 0 | 25 | 48 | 0,840 | |
10 kHz | 5,85 | 8,66 | 5 | 0 | 60 | 71 | 4,47 | 5,13 | 5 | 0 | 15 | 47 | 5,63 | 6,81 | 5 | -10 | 30 | 48 | 0,687 | |
11 kHz | 5,49 | 9,90 | 5 | 0 | 70 | 71 | 4,26 | 5,00 | 5 | 0 | 15 | 47 | 6,15 | 6,78 | 5 | 0 | 25 | 48 | 0,372 | |
12 kHz | 4,44 | 9,51 | 0 | 0 | 65 | 71 | 3,30 | 5,03 | 0 | 0 | 20 | 47 | 5,63 | 6,49 | 5 | 0 | 25 | 48 | 0,080 | |
14 kHz | 2,68 | 8,19 | 0 | 0 | 45 | 71 | 1,70 | 3,50 | 0 | 0 | 15 | 47 | 3,13 | 6,07 | 0 | 0 | 25 | 48 | 0,412 | |
16 kHz | 2,57 | 6,58 | 0 | 0 | 35 | 70 | 2,34 | 5,60 | 0 | 0 | 20 | 47 | 2,50 | 6,10 | 0 | -10 | 25 | 48 | 0,839 |
Resultado do teste de Kruskal-Wallis Legenda: DP = desvio padrão; Mín. = mínimo; Máx. = máximo
Para as emissões otoacústicas, realizamos análise descritiva dos resultados de cada frequência obtida em cada orelha por meio de média, mediana, desvio padrão, valores mínimos e máximos. A Tabela 3 mostra que não houve diferença significativa na intensidade e na relação sinal/ruído das EOAT e das EOAPD entre os três grupos (p>0,05).
Tabela 3. Descrição e comparação das emissões otoacústicas transientes e emissões otoacústicas produto de distorção em cada frequência de cada orelha nos três grupos
Orelha | Frequência | Grupo | Valor de p | ||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Sem zumbido | Zumbido esporádico | Zumbido constante | |||||||||||||||||||
Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | ||||
TE | Direita | TE 1500 Hz | 1,13 | 5,75 | 1 | -18 | 12 | 71 | 1,11 | 4,87 | 2 | -13 | 10 | 38 | 1,22 | 5,27 | 1,5 | -9 | 12 | 46 | 0,991 |
TE 2000 Hz | -3,22 | 4,91 | -3 | -20 | 10 | 73 | -3,28 | 5,03 | -3 | -14 | 7 | 39 | -2,70 | 5,81 | -4 | -12 | 15 | 47 | 0,959 | ||
TE 2500 Hz | -8,60 | 6,20 | -9 | -22 | 13 | 73 | -8,51 | 5,45 | -9 | -20 | 3 | 39 | -7,57 | 5,32 | -8 | -19 | 3 | 47 | 0,573 | ||
TE 3000 Hz | -9,74 | 5,70 | -10 | -23 | 9 | 73 | -10,28 | 6,07 | -10 | -22 | 1 | 39 | -10,00 | 6,30 | -11 | -22 | 5 | 47 | 0,847 | ||
TE 3500 Hz | -6,95 | 6,69 | -7 | -26 | 10 | 73 | -8,03 | 6,07 | -8 | -22 | 3 | 39 | -6,72 | 6,63 | -6 | -23 | 8 | 47 | 0,614 | ||
TE 4000 Hz | -7,74 | 6,03 | -9 | -23 | 7 | 73 | -8,95 | 6,11 | -10 | -18 | 5 | 39 | -7,72 | 6,30 | -7,5 | -21 | 3 | 46 | 0,431 | ||
SN 1500 Hz | 9,11 | 5,60 | 9 | -4 | 23 | 73 | 9,59 | 5,08 | 9 | 0 | 25 | 39 | 10,43 | 5,68 | 12 | 0 | 22 | 47 | 0,333 | ||
SN 2000 Hz | 8,53 | 4,72 | 9 | -6 | 20 | 73 | 9,15 | 5,00 | 9 | -2 | 23 | 39 | 10,13 | 6,15 | 9 | -4 | 28 | 47 | 0,420 | ||
SN 2500 Hz | 8,30 | 5,00 | 8 | -2 | 19 | 73 | 8,85 | 4,57 | 8 | 1 | 17 | 39 | 10,60 | 5,28 | 11 | 0 | 25 | 47 | 0,073 | ||
SN 3000 Hz | 9,86 | 5,33 | 9 | 0 | 28 | 73 | 9,38 | 4,97 | 8 | 2 | 19 | 39 | 10,36 | 6,46 | 9 | -2 | 24 | 47 | 0,868 | ||
SN 3500 Hz | 10,78 | 6,05 | 10 | -2 | 24 | 73 | 9,18 | 4,98 | 10 | -2 | 18 | 39 | 10,60 | 6,44 | 11 | -4 | 23 | 47 | 0,404 | ||
SN 4000 Hz | 6,77 | 5,09 | 6 | -5 | 21 | 73 | 6,03 | 5,89 | 6 | -5 | 22 | 39 | 7,09 | 6,22 | 5,5 | -4 | 18 | 46 | 0,815 | ||
Esquerda | TE 1500 Hz | 0,18 | 6,18 | 1 | -18 | 12 | 73 | -0,65 | 5,69 | 0 | -13 | 12 | 40 | 0,10 | 5,60 | 0 | -10 | 12 | 48 | 0,540 | |
TE 2000 Hz | -4,44 | 5,63 | -4 | -24 | 8 | 73 | -5,55 | 5,35 | -6 | -18 | 5 | 40 | -4,65 | 6,06 | -3 | -18 | 6 | 48 | 0,559 | ||
TE 2500 Hz | -9,97 | 5,79 | -9 | -29 | 1 | 73 | -9,50 | 5,49 | -10 | -22 | 4 | 40 | -8,81 | 6,22 | -10 | -19 | 10 | 48 | 0,945 | ||
TE 3000 Hz | -9,73 | 6,16 | -9 | -30 | 4 | 73 | -10,58 | 5,80 | -10,5 | -21 | 0 | 40 | -10,13 | 7,62 | -11,5 | -22 | 11 | 48 | 0,603 | ||
TE 3500 Hz | -6,97 | 6,54 | -7 | -29 | 6 | 73 | -7,93 | 7,13 | -6 | -23 | 5 | 40 | -6,96 | 7,67 | -8 | -22 | 14 | 48 | 0,763 | ||
TE 4000 Hz | -8,74 | 6,46 | -9 | -27 | 7 | 73 | -8,75 | 7,20 | -8 | -24 | 10 | 40 | -9,10 | 6,78 | -8,5 | -24 | 8 | 48 | 0,938 | ||
SN 1500 Hz | 8,59 | 5,85 | 9 | -14 | 18 | 73 | 7,92 | 5,15 | 8 | -5 | 22 | 40 | 10,75 | 6,23 | 11,5 | 1 | 29 | 48 | 0,102 | ||
SN 2000 Hz | 7,60 | 5,83 | 8 | -17 | 19 | 73 | 7,13 | 4,92 | 6,5 | -4 | 19 | 40 | 9,29 | 5,20 | 9 | 20 | 48 | 0,128 | |||
SN 2500 Hz | 7,26 | 6,13 | 7 | -22 | 21 | 73 | 8,15 | 5,20 | 7 | -2 | 23 | 40 | 9,46 | 5,49 | 8,5 | 1 | 27 | 48 | 0,310 | ||
SN 3000 Hz | 9,52 | 6,57 | 10 | -26 | 21 | 73 | 9,20 | 5,39 | 7 | 1 | 21 | 40 | 10,65 | 7,16 | 8,5 | -4 | 29 | 48 | 0,534 | ||
SN 3500 Hz | 9,78 | 6,74 | 10 | -22 | 22 | 73 | 9,93 | 6,70 | 11 | -6 | 22 | 40 | 11,25 | 7,06 | 10,5 | 0 | 30 | 48 | 0,844 | ||
SN 4000 Hz | 5,85 | 6,77 | 6 | -23 | 23 | 73 | 6,68 | 5,81 | 6,5 | -5 | 22 | 40 | 6,46 | 6,68 | 6 | -8 | 22 | 48 | 0,885 | ||
PD | Direita | DP 1500 Hz | 6,80 | 7,30 | 8 | -14 | 20 | 71 | 5,61 | 4,91 | 5 | -5 | 16 | 41 | 7,60 | 6,12 | 8 | -15 | 20 | 47 | 0,098 |
DP 2000 Hz | 2,07 | 6,20 | 3 | -20 | 12 | 70 | 0,63 | 6,14 | 2 | -19 | 13 | 41 | 2,10 | 5,56 | 3 | -14 | 14 | 48 | 0,290 | ||
DP 2500 Hz | 2,44 | 9,38 | 5 | -20 | 15 | 71 | 2,56 | 8,13 | 3 | -20 | 16 | 41 | 3,12 | 7,08 | 4,5 | -20 | 13 | 48 | 0,881 | ||
DP 3000 Hz | -4,37 | 9,42 | -5 | -20 | 19 | 71 | -4,51 | 8,29 | -4 | -20 | 9 | 41 | -5,63 | 9,77 | -6 | -20 | 16 | 48 | 0,760 | ||
DP 3500 Hz | 0,83 | 9,38 | 1,5 | -20 | 19 | 70 | 1,30 | 9,95 | 3 | -20 | 17 | 40 | 0,79 | 10,17 | 0 | -19 | 23 | 47 | 0,865 | ||
DP 4000 Hz | -5,44 | 7,38 | -6 | -20 | 11 | 70 | -3,38 | 9,63 | -4 | -20 | 12 | 40 | -5,56 | 8,56 | -4,5 | -20 | 12 | 48 | 0,491 | ||
SN 1500 Hz | 17,41 | 9,27 | 19 | -15 | 35 | 71 | 17,34 | 6,12 | 17 | 1 | 30 | 41 | 19,32 | 6,80 | 20 | -2 | 31 | 47 | 0,355 | ||
SN 2000 Hz | 20,50 | 8,58 | 23 | -20 | 32 | 70 | 19,80 | 6,87 | 22 | 0 | 33 | 41 | 21,60 | 5,45 | 22 | 6 | 31 | 48 | 0,506 | ||
SN 2500 Hz | 21,30 | 11,19 | 25 | -20 | 35 | 71 | 21,80 | 9,11 | 23 | -2 | 36 | 41 | 22,81 | 7,15 | 24 | 0 | 32 | 48 | 0,872 | ||
SN 3000 Hz | 12,77 | 10,46 | 13 | -15 | 37 | 71 | 12,80 | 8,21 | 12 | 26 | 41 | 11,90 | 9,81 | 11,5 | -4 | 33 | 48 | 0,810 | |||
SN 3500 Hz | 14,91 | 11,01 | 17 | -20 | 33 | 70 | 15,80 | 10,24 | 16,5 | -11 | 32 | 40 | 15,02 | 9,61 | 14 | -5 | 36 | 47 | 0,784 | ||
SN 4000 Hz | 8,73 | 8,74 | 7,5 | -13 | 27 | 70 | 10,33 | 9,69 | 9,5 | -8 | 29 | 40 | 7,79 | 7,89 | 7 | -7 | 26 | 48 | 0,402 | ||
Esquerda | DP 1500 Hz | 5,97 | 7,91 | 7 | -15 | 18 | 71 | 3,85 | 5,89 | 4 | -7 | 15 | 40 | 5,90 | 7,53 | 7 | -12 | 20 | 48 | 0,077 | |
DP 2000 Hz | 0,44 | 6,96 | 2,5 | -20 | 11 | 70 | 0,52 | 6,06 | 0 | -15 | 11 | 40 | 1,29 | 5,59 | 2 | -15 | 10 | 48 | 0,830 | ||
DP 2500 Hz | 2,41 | 8,08 | 3 | -20 | 14 | 71 | 1,40 | 7,66 | 3 | -20 | 14 | 40 | 1,38 | 7,20 | 2 | -16 | 13 | 48 | 0,546 | ||
DP 3000 Hz | -6,11 | 9,99 | -8 | -20 | 19 | 71 | -4,15 | 9,07 | -4 | -21 | 15 | 40 | -7,71 | 9,02 | -8,5 | -20 | 17 | 48 | 0,135 | ||
DP 3500 Hz | 0,11 | 10,11 | 0,5 | -20 | 25 | 70 | 2,59 | 8,49 | 2 | -17 | 20 | 39 | -0,79 | 9,49 | -1,5 | -20 | 19 | 48 | 0,163 | ||
DP 4000 Hz | -3,24 | 7,71 | -3 | -20 | 13 | 70 | -4,41 | 9,18 | -5 | -20 | 14 | 39 | -5,31 | 7,81 | -3,5 | -20 | 13 | 48 | 0,370 | ||
SN 1500 Hz | 18,23 | 8,67 | 20 | -2 | 33 | 71 | 15,92 | 7,22 | 17,5 | 1 | 29 | 40 | 18,67 | 8,05 | 21 | 33 | 48 | 0,095 | |||
SN 2000 Hz | 20,11 | 6,88 | 22 | 0 | 31 | 70 | 20,20 | 6,15 | 20 | 5 | 31 | 40 | 20,92 | 5,66 | 22 | 5 | 30 | 48 | 0,868 | ||
SN 2500 Hz | 22,30 | 8,08 | 23 | 0 | 34 | 71 | 21,33 | 7,50 | 23 | 0 | 34 | 40 | 20,90 | 7,44 | 22 | 3 | 33 | 48 | 0,442 | ||
SN 3000 Hz | 11,44 | 10,50 | 10 | -11 | 37 | 71 | 13,33 | 8,93 | 13 | 34 | 40 | 9,33 | 9,70 | 8 | -6 | 37 | 48 | 0,113 | |||
SN 3500 Hz | 14,10 | 10,14 | 15 | -7 | 40 | 70 | 17,46 | 8,27 | 20 | 1 | 38 | 39 | 13,46 | 10,34 | 13 | -6 | 38 | 48 | 0,080 | ||
SN 4000 Hz | 10,84 | 7,81 | 11 | -6 | 27 | 70 | 10,05 | 9,71 | 10 | -10 | 27 | 39 | 8,94 | 7,91 | 10 | -7 | 24 | 48 | 0,474 |
Resultado do teste de Kruskal-Wallis Legenda: TE = transiente evocado; SN = sinal/ruído; PD = produto de distorção; DP = desvio padrão; Mín. = mínimo; Máx. = máximo
Analisamos as correlações entre os limiares tonais e as emissões otoacústicas (EOAT e EOAPD) nas frequências que são comuns a ambos os exames (2, 3 e 4 kHz) e em cada orelha. Para praticamente todas as frequências, quanto maior o limiar encontrado na audiometria, menor o valor das emissões otoacústicas para ambos os parâmetros (EOAT e EOAPD) (r<0 e p<0,05). Exceção foi feita na frequência de 2.000 Hz na orelha direita, embora ela tenha seguido a direção dos demais resultados (p=0,084).
Em relação aos LDLs, realizamos análise descritiva dos resultados por meio de média, mediana, desvio padrão, valores mínimos e máximos. A Tabela 4 mostra que os LDLs apresentam diferença significativa em todas as frequências de ambos os ouvidos entre os grupos (p<0,001). Aprofundando essa análise, fizemos também comparações do LDL entre os grupos (dois a dois). A Tabela 5 nitidamente mostra que, em todas as frequências de ambos os ouvidos, os adolescentes com zumbido constante apresentaram LDLs estatisticamente menores que os demais adolescentes (p<0,05). Assim, os adolescentes com zumbido constante apresentam maior hipersensibilidade auditiva (ou intolerância a sons), uma vez que seu desconforto com sons inicia-se em intensidades mais fracas do que as de adolescentes com zumbido esporádico ou sem zumbido.
Tabela 4. Descrição e comparação dos Limiares de Desconforto a Sons em cada frequência de cada orelha nos três grupos
Orelha | Frequência | Grupo | Valor de p | |||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Sem zumbido | Zumbido esporádico | Zumbido constante | ||||||||||||||||||
Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | Média | DP | Mediana | Mín. | Máx. | n | |||
Direita | 500 Hz | 109,8 | 10,7 | 115 | 75 | 115 | 73 | 110,7 | 9,7 | 115 | 80 | 115 | 47 | 98,3 | 21,4 | 110 | 40 | 115 | 48 | <0,001 |
1 kHz | 110,7 | 9,7 | 115 | 80 | 115 | 73 | 111,4 | 7,9 | 115 | 80 | 115 | 47 | 100,2 | 20,8 | 110 | 30 | 115 | 48 | <0,001 | |
2 kHz | 110,1 | 10,1 | 115 | 75 | 115 | 73 | 110,1 | 9,1 | 115 | 75 | 115 | 47 | 100,0 | 21,4 | 110 | 20 | 115 | 48 | 0,001 | |
4 kHz | 102,3 | 8,3 | 105 | 65 | 105 | 73 | 102,7 | 7,2 | 105 | 75 | 105 | 47 | 93,7 | 19,4 | 105 | 20 | 105 | 48 | <0,001 | |
Esquerda | 500 Hz | 109,9 | 11,8 | 115 | 65 | 115 | 73 | 110,7 | 10,3 | 115 | 80 | 115 | 47 | 100,4 | 20,4 | 110 | 45 | 115 | 48 | <0,001 |
1 kHz | 111,3 | 9,8 | 115 | 75 | 115 | 73 | 111,6 | 8,5 | 115 | 75 | 115 | 47 | 100,4 | 20,4 | 110 | 45 | 115 | 48 | <0,001 | |
2 kHz | 110,6 | 10,6 | 115 | 70 | 115 | 73 | 110,2 | 9,6 | 115 | 70 | 115 | 47 | 100,5 | 19,6 | 110 | 55 | 115 | 48 | <0,001 | |
4 kHz | 102,4 | 9,1 | 105 | 65 | 110 | 73 | 103,2 | 6,3 | 105 | 75 | 105 | 47 | 92,2 | 21,9 | 105 | 0 | 105 | 48 | <0,001 |
Resultado do teste de Kruskal-Wallis Legenda: DP = desvio padrão; Mín. = mínimo; Máx. = máximo
Tabela 5. Resultado das comparações múltiplas dos Limiares de Desconforto a Sons em cada lado e cada frequência entre os grupos, dois a dois
Orelha | Frequência | Comparação | Valor de Z | Valor de p |
---|---|---|---|---|
Direita | 500 Hz | Sem zumbido x Zumbido esporádico | -0,13 | 0,896 |
Sem zumbido x Zumbido constante | 3,68 | <0,001 | ||
Zumbido esporádico x Zumbido constante | 3,46 | 0,001 | ||
1 kHz | Sem zumbido x Zumbido esporádico | 0,20 | 0,840 | |
Sem zumbido x Zumbido constante | 3,70 | <0,001 | ||
Zumbido esporádico x Zumbido constante | 3,16 | 0,002 | ||
2 kHz | Sem zumbido x Zumbido esporádico | 0,53 | 0,596 | |
Sem zumbido x Zumbido constante | 3,31 | 0,001 | ||
Zumbido esporádico x Zumbido constante | 2,52 | 0,012 | ||
4 kHz | Sem zumbido x Zumbido esporádico | 0,11 | 0,912 | |
Sem zumbido x Zumbido constante | 2,57 | 0,010 | ||
Zumbido esporádico x Zumbido constante | 2,22 | 0,026 | ||
Esquerda | 500 Hz | Sem zumbido x Zumbido esporádico | -0,82 | 0,411 |
Sem zumbido x Zumbido constante | 2,75 | 0,006 | ||
Zumbido esporádico x Zumbido constante | 3,24 | 0,001 | ||
1 kHz | Sem zumbido x Zumbido esporádico | 0,02 | 0,982 | |
Sem zumbido x Zumbido constante | 3,60 | <0,001 | ||
Zumbido esporádico x Zumbido constante | 3,24 | 0,001 | ||
2 kHz | Sem zumbido x Zumbido esporádico | 0,57 | 0,568 | |
Sem zumbido x Zumbido constante | 3,39 | 0,001 | ||
Zumbido esporádico x Zumbido constante | 2,55 | 0,011 | ||
4 kHz | Sem zumbido x Zumbido esporádico | 0,01 | 0,992 | |
Sem zumbido x Zumbido constante | 2,85 | 0,004 | ||
Zumbido esporádico x Zumbido constante | 2,57 | 0,010 |
Resultado das comparações múltiplas não paramétricas de Dumm
Com base em nossa experiência clínica e de pesquisa com zumbido em adultos e sua grande associação com perda auditiva, o planejamento desse primeiro "estudo-mãe" com adolescentes sugeriu que encontraríamos:
alta prevalência de zumbido entre os adolescentes por causa da exposição a hábitos de lazer com risco potencial para os ouvidos, como uso de fones de ouvido em alto volume e por tempo prolongado, ida a locais de música ambiental em alto volume (shows, festas, danceterias, raves etc.) e uso frequente de celular no ouvido. Esse item realmente foi confirmado e detalhado em outro artigo( 21 ). Em resumo, usando-se o questionário criado para a pesquisa, verificamos que mais de 50% dos avaliados responderam "sim" à pergunta "Você tem ou teve zumbido nos últimos 12 meses", excetuando-se uma ou duas vezes e com duração inferior a cinco minutos. Este dado está de acordo com outras pesquisas de prevalência que utilizaram questionário como instrumento de obtenção dos dados( 1 , 4 , 6 ). Adicionalmente, quando colocados na cabina acústica para as provas audiológicas, quase 30% da amostra total conseguiu identificar a frequência e intensidade do zumbido por meio da acufenometria, enquanto os demais não o perceberam no momento do exame. Portanto, mesmo com a adição desse critério de rigor que diferencia nosso estudo dos demais da literatura, a prevalência do zumbido nessa faixa etária foi surpreendentemente alta, superando as estimativas de extrapolação para a população mundial que já foram feitas em outros estudos( 22 , 23 );
alterações auditivas mínimas evidentes nos sujeitos com zumbido, nos limiares tonais em altas frequências e/ou nas emissões otoacústicas, exames classicamente considerados para detecção precoce de lesões cocleares. Entretanto, este item não se confirmou, mostrando que ambos os exames não foram suficientemente sensíveis para detectar alterações cocleares mínimas na presença de zumbido em nossa amostra de adolescentes, independentemente de ele ocorrer com frequência esporádica ou constante.
A literatura mostra alguns artigos cujos resultados diferem dos nossos. Um estudo( 16 ) avaliou adultos com zumbido unilateral e audição normal (as orelhas contralaterais foram utilizadas como grupo controle), constatando que as orelhas com zumbido apresentaram alteração significativa nas bandas de frequência acima de 2.000 Hz. Um outro estudo( 24 ) avaliou o potencial das EOAPD para distinguir quatro grupos de adultos com audição normal: (G1) controle, sem zumbido ou hiperacusia, (G2) com zumbido, (G3) com hiperacusia e (G4) com zumbido e hiperacusia. Houve uma tendência consistente para os três grupos sintomáticos apresentarem níveis menores de resposta de EOAPD nas frequências de 4.000 e 6.000 Hz em relação aos controles. Além disso, os mesmos autores também constataram que a inclinação média das curvas de crescimento (CC-EOAPD) para cada um dos grupos sintomáticos foi consistentemente mais íngreme do que no grupo controle. Sanches et al.( 15 ) também encontraram alterações no registro das CC-EOAPD em adultos normouvintes com zumbido em comparação a um grupo controle. Esses dados reforçam que a presença de zumbido e hiperacusia é consistente com alterações ao nível coclear, mesmo quando os limiares tonais estão normais.
Entretanto, esses estudos foram realizados com adultos e não citavam o tempo de existência do zumbido. Portanto, é possível que a idade da cóclea e o tempo de zumbido em adultos possam ter influenciado os resultados de diminuição ou ausência das emissões.
Por outro lado, em uma pesquisa realizada por Sztuka et al.( 11 ), não foi observada diferença nas curvas de crescimento das EOAPD quando avaliaram pacientes com zumbido e limiares audiométricos normais, divididos em três grupos: com hiperacusia, com misofonia e sem ambos. Entretanto, a amplitude das EOAPD foi significativamente maior no grupo com zumbido e hiperacusia, sugerindo que o zumbido pode ser causado já no estágio inicial do comprometimento da via auditiva, antes de ocorrer lesão celular direta das células ciliadas externas (CCE). Embora não tenha estudado zumbido, Ferreira( 25 ) também já havia sugerido a existência desse estágio inicial de lesão. A autora comprovou que motociclistas do correio expostos a ruído há pouco tempo apresentavam maior amplitude de EOAPD do que aqueles expostos há muito tempo ou não expostos.
Assim, nesse estágio inicial de agressão, a cóclea reagiria apenas com um aumento da motilidade das CCE, o que justificaria o aumento descrito da amplitude das emissões otoacústicas. Esse estágio anterior de lesão coclear pode ter relação direta com os nossos resultados, pois o zumbido já estaria clinicamente presente, antes mesmo de ocorrer queda dos limiares tonais ou das emissões otoacústicas.
Nosso estudo não mostrou diferença significativa entre os limiares tonais nos três grupos de adolescentes, nem mesmo nas frequências classicamente mais afetadas por exposição a ruído (3.000, 4.000 e 6.000Hz). A única exceção foi a frequência de 2.000 Hz, em que os adolescentes com zumbido constante tiveram melhores resultados (p=0,02). Num primeiro momento, não vimos relevância clínica para esse achado. Entretanto, dois outros estudos sugeriram que essa frequência parece ser diferente das demais, embora tenham sido realizados em adultos. Figueiredo et al.( 26 ) estudaram indivíduos com idade entre 15 e 30 anos para comparar a incidência de zumbido entre usuários e não usuários de estéreos pessoais. Os usuários de estéreos pessoais apresentaram menor amplitude em 2.000 Hz nas EOAPD. Sanches et al.( 15 ) analisaram as CC-EOAPD em adultos normouvintes com e sem zumbido, verificando que o grupo com zumbido apresentou limiares mais elevados em 2.000 Hz nas curvas de crescimento. Em vista disso, é possível que a frequência de 2.000 Hz seja mais vulnerável, apresentando melhores limiares em adolescentes, que poderiam evoluir para piores limiares em adultos. Entretanto, somente estudos longitudinais poderiam comprovar essa hipótese.
Enquanto as EOA já têm maior aceitação quanto à capacidade de detectar alterações auditvas mínimas, a audiometria de altas frequências ainda tem seu uso limitado, talvez pela falta de normatização consensual. Entretanto, em nossa prática clínica direcionada para pacientes com zumbido, frequentemente vemos configurações descendentes desses limiares nas orelhas com zumbido, o que fica ainda mais nítido nos casos de zumbido unilateral, cuja frequência na acufenometria é maior do que 8.000 Hz. Além disso, alguns desses casos ainda apresentam emissões otoacústicas presentes, já que investigam regiões cocleares semelhantes à audiometria convencional. Portanto, pacientes com zumbido em frequência maior do que 8.000 Hz e audiometria normal até 8.000 Hz podem ser erroneamente interpretados como tendo ausência de lesão coclear aparente, se não forem submetidos à investigação dos limiares nas frequências maiores do que 8.000 Hz.
A análise dos resultados do LDL mostrou que os adolescentes com zumbido constante apresentam maior hipersensibilidade/intolerância a sons do que os demais. Isso significa que os jovens com zumbido iniciam o desconforto com sons em intensidade mais fraca do que os adolescentes sem zumbido. Embora não seja reconhecido como um teste de detecção de alterações auditivas mínimas, é coerente assumir que as orelhas que apresentam desconforto mais precoce sejam, na prática, orelhas mais vulneráveis aos sons. Portanto, um acompanhamento a longo prazo poderia mostrar a evolução desse achado nos adolescentes. Como parte do "estudo-mãe" atualmente em andamento, nós realizaremos o acompanhamento de dois anos dos participantes e possivelmente conseguiremos elucidar mais algumas questões pertinentes.
Nessa amostra de adolescentes com e sem zumbido, a audiometria de altas frequências e os exames de EOAT (até 4.000 Hz) e EOAPD (até 12.000 Hz) não foram sensíveis o suficiente para mostrar diferenças nas respostas cocleares dessa faixa etária. Diferentemente dos adultos, esses achados sugerem que as células ciliadas externas de adolescentes com zumbido podem não estar suficientemente comprometidas para provocar alterações nesses exames.
Entretanto, a pesquisa do LDL mostrou que adolescentes com zumbido têm desconforto a sons em intensidades mais fracas do que os sem zumbido. Esse resultado mostra que a pesquisa de LDL pode indicar que já existe uma alteração do sistema auditivo nos indivíduos jovens com audiometria normal e zumbido, seja ele esporádico ou constante.