INTRODUÇÃO

A extração do ouro com o uso não controlado do mercúrio nos processos de mineração acarreta sérios problemas de contaminação ambiental e de exposição humana. A região da Amazônia ocupa lugar de destaque nesse cenário ^{( 1 )} . Esse metal representa grave ameaça à saúde humana por ser altamente bioacumulativo e provocar diversos efeitos nocivos à saúde ^{( 2 , 3 )} .

Dentre as populações que sofrem o maior impacto relacionado à contaminação ambiental por mercúrio, estão aquelas que se alimentam basicamente de peixes contaminados, especialmente as comunidades ribeirinhas. As populações ribeirinhas da Bacia Amazônica, como as do Lago do Puruzinho, têm como principal fonte de proteína o consumo de peixes ^{( 4 )} (média de 406 g/dia ^{( 5 )} ), principal via de exposição ambiental ao metilmercúrio.

O metilmercúrio pode causar danos cerebrais, diminuição da coordenação motora com alteração da fala e do andar, parestesia, ataxia, neurastenia, tremores, falta de equilíbrio, sensação de fraqueza, fadiga, dificuldade de concentração, diminuição do campo visual e da audição, além de outros efeitos, tais como a teratogenia, podendo levar até a morte ^{( 6 )} .

Uma revisão sistemática dos estudos publicados a respeito dos efeitos do mercúrio relacionados ao sistema auditivo periférico e/ou central evidenciou que o mercúrio é ototóxico e induz ao dano periférico e/ou central. A perda auditiva é um sintoma frequente em indivíduos expostos ao mercúrio, podendo apresentar, também, sintomas vestibulares de origem central e periférica ^{( 7 )} .

A exposição ao metilmercúrio durante o período gestacional pode influenciar no desenvolvimento do sistema auditivo. O atraso da onda III do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) foi considerado como biomarcador de uma exposição pré-natal por meio da alimentação de frutos do mar contaminados ^{( 8 )} . Outro estudo sugere que a persistência do prolongamento da latência interpicos I-III indica que a exposição prévia intrauterina ao metilmercúrio é irreversível, sugerindo uma alteração do sistema auditivo central em nível de tronco encefálico ^{( 9 )} .

O zumbido pode ocorrer devido à lesão e/ou desarranjo funcional no sistema auditivo neurossensorial, seja originário na orelha interna ou das vias auditivas centrais. A perda auditiva é frequente nos pacientes que apresentam a queixa de zumbido, porém, alguns casos não referem dificuldades na audição, mas se queixam de zumbido ^{( 10 )} .

O zumbido pode também estar associado a outros fatores, como emocionais, odontológicos, alterações de coluna cervical ou metabólicos ^{( 11 )} . Aproximadamente 17% da população é afetada por esse sintoma, dos quais 15% a 25% apresentam interferência em sua qualidade de vida ^{( 12 )} .

Uma vez que não existe um método objetivo para a detecção da presença do zumbido e tampouco para a determinação do grau de severidade do sintoma, o uso dos questionários na avaliação do paciente com zumbido é essencial ^{( 13 )} . Esses questionários para avaliação dos efeitos funcionais são compostos por vários itens que avaliam o impacto do zumbido em diversos aspectos da vida diária ^{( 14 )} .

Um desses questionários é o Tinnitus Handicap Inventory (THI) ^{( 15 )} , posteriormente traduzido para o português ^{( 16 )} .

Na revisão da literatura, não foram encontrados estudos que avaliaram o zumbido em populações expostas ao mercúrio. Assim, o objetivo principal deste estudo exploratório foi pesquisar a prevalência de zumbido em uma população ribeirinha exposta ambientalmente ao mercúrio, verificando se há associação com os níveis de mercúrio total em amostras de cabelo e mensurar o impacto do zumbido na qualidade de vida desses indivíduos.

MÉTODOS

O estudo considerou os aspectos éticos recomendados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre Pesquisa envolvendo seres humanos, incluindo entre outros, a obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos indivíduos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sob o nº 79/2011.

Trata-se de um estudo seccional realizado em março de 2012, em que foi avaliada a queixa de zumbido entre todos os ribeirinhos de ambos os gêneros, maiores de 18 anos, nascidos e residentes na comunidade do Lago do Puruzinho, localizada na margem esquerda do Rio Madeira, cidade de Humaitá, Estado do Amazonas, Brasil.

Essa população vive basicamente da agricultura de subsistência e pode ser considerada exposta ao metilmercúrio porque tem como fonte de proteína animal, na dieta, o peixe e, em menor escala, mamíferos e aves. Essa localidade foi definida como um laboratório para estudos ambientais e considerada modelo de população ribeirinha da Bacia do Rio Madeira ^{( 4 )} .

Toda a avaliação foi realizada em 41 indivíduos, 20 do gênero masculino e 21 do gênero feminino, com idades entre 18 e 68 anos. O propósito da pesquisa foi avaliar toda a comunidade, independentemente das variáveis gênero e idade. Os critérios de exclusão abrangeram os pacientes que não puderam realizar a audiometria convencional, ou que apresentaram perda auditiva do tipo condutiva ou mista ^{( 17 )} , uma vez que esse tipo de perda está correlacionado a doenças de orelha externa e média e exposição ao mercúrio está associada a perdas auditivas neurossensoriais ^{( 18 )} .

A anamnese constituiu-se de questões relativas a dados pessoais, estado de saúde geral, atividade profissional, escolaridade, alimentação, tempo de residência na comunidade, presença de doenças como hipertensão e diabetes, hábitos como tabagismo, etilismo, compulsão por doces, ingestão de café, chocolate, medicações em uso, dentre outros fatores que pudessem estar correlacionados com a presença do zumbido. A análise da presença ou não de alterações da articulação temporomandibular, além da história clínica do indivíduo relacionada a cirurgias otológicas, doenças do ouvido, perda auditiva, presença ou não de zumbido e históricos de problemas auditivos na família também foi realizada.

Nos indivíduos que relataram zumbido, aplicou-se a versão traduzida do Tinnitus Handicap Inventory (THI) ^{( 16 )} , composto por 25 questões, que poderiam ser respondidas como “sim” (4 pontos), “às vezes” (2 pontos) e “não” (nenhum ponto) ^{( 19 )} . No valor final da somatória, tem-se um escore que varia de 0 a 100 e quanto maior o escore, maior é a repercussão do zumbido na qualidade de vida do paciente. A classificação do handicap do zumbido pode ser “discreto” (de 0 a 16 pontos), “leve” (de 18 a 36), “moderado” (de 38 a 56), “severo” (de 58 a 76), ou “catastrófico” (de 78 a 100). O questionário foi aplicado por um único entrevistador e o conteúdo lido para o entrevistado.

Foi realizada a otoscopia e avaliada qualquer alteração no meato acústico externo, como a presença de cerume, que pudesse vir a comprometer a realização do exame audiológico.

O exame audiológico consistiu na realização da audiometria tonal por meio do audiômetro (AC-33 Interacoustics®, Denmark), na faixa de frequência entre 500 Hz e 8000 Hz ^{( 20 , 21 )} . Foram adotados os critérios que consideram os padrões normais da audição limiares auditivos tonais de 500 Hz a 8000 Hz, inferiores ou iguais a 15 dBNA ^{( 20 , 21 )} .

Na análise da imitância acústica pelo imitanciômetro (AT235 Interacoustics®, Denmark), timpanometria tipo A e reflexos acústicos contralaterais presentes bilateralmente nas freqüências de 500 Hz a 4000 Hz, foram considerados como padrão de normalidade ^{( 22 )} .

Foram realizadas avaliações de colesterol total e suas frações, de dosagem do hormônio tireoestimulante (TSH) e de tiroxina livre – T4 livre, em amostras de sangue, e aferida a pressão arterial e diastólica, para avaliar o diagnóstico diferencial de outras doenças que pudessem estar associadas com a queixa de zumbido.

Por se tratar de exposição ao metilmercúrio, foram analisados os teores totais de mercúrio em amostras de cabelo. A análise do mercúrio total no cabelo foi feita por meio da técnica de espectrofotometria de absorção atômica por geração de vapor frio (Flow Injection Mercury System, FIMS-400 da Perkin Elmer®), pelo laboratório de Biogeoquímica Ambiental Wolfgang C. Pfeiffer, da Universidade Federal de Rondônia. A dosagem de mercúrio foi realizada em 22 indivíduos que consentiram com a pesquisa.

A coleta de todos os dados foi realizada na mesma semana. Por se tratar de um estudo de prevalência, foi utilizado o programa SPSS, versão 14.0, para a análise estatística dos dados.

RESULTADOS

Os sujeitos foram divididos em dois grupos, quanto à queixa ou não de zumbido. O Grupo 1 foi composto por dez indivíduos que apresentaram queixa de zumbido e o Grupo 2 foi composto por 31 indivíduos sem zumbido. Este estudo demonstrou que 25% dos ribeirinhos avaliados na comunidade do Puruzinho apresentaram a queixa de zumbido.

A análise da associação da presença de zumbido com os teores de mercúrio total no cabelo mostrou que ambos os grupos apresentaram níveis elevados, em comparação aos valores de referência indicados pela Organização Mundial de Saúde, que são de até 6,0 µg.g ^-1 , como limite para as pessoas expostas a esse metal ^{( 23 )} , porém não ocorreu diferença significativa entre os grupos (Tabela 1).

Ao investigar o handicap do zumbido, ainda no Grupo 1, observou-se que, entre os indivíduos que apresentaram zumbido, a pontuação do THI variou de 4 a 84, com média de 36,8. Foi observado que 4 (40%) sujeitos apresentaram escores do THI compatíveis com handicap leve, 3 (30%) com handicap discreto, 2 (20%) com handicap catastrófico, 1 (10%) com handicap severo. Nenhum dos indivíduos apresentou handicap moderado (Figura 1).

Figura 1 Distribuição dos resultados do THI nos indivíduos com zumbido 

Ao relacionar a presença de zumbido e perda auditiva, em ambos os grupos, observou-se que nos indivíduos com zumbido houve ocorrência maior de audiometria alterada (20%), caracterizada pela perda auditiva nas frequências altas (6000 e 8000 Hz) (Tabela 2).

Dentre as variáveis que poderiam causar confundimento, como alto consumo de cafeína, hipertensão, diabetes, ingestão de álcool, fumo, disfunção temporomandibular, uso de medicações ototóxicas, problemas cervicais, traumatismo cranioencefálico e alterações otológicas, não houve diferença entre os grupos.

No tocante aos resultados dos exames laboratoriais, a dosagem do hormônio tireoestimulante (TSH) e da tiroxina livre – T4 livre apresentaram-se normais. O colesterol total e suas frações apresentaram-se nos valores de referência, indicando, também, não associação com a queixa do zumbido (valor de p não significativo).

DISCUSSÃO

O zumbido é um transtorno prevalente, que permanece mal compreendido pelos profissionais da saúde. É um problema mundial que afeta milhões de pessoas ^{( 24 )} .

A presença do zumbido pode ser responsável por falhas no raciocínio, na memória e na concentração. Essas alterações podem prejudicar as atividades de lazer, o repouso, a comunicação, o ambiente social e doméstico, repercutindo na esfera psíquica, provocando irritação, ansiedade, depressão e insônia, interferindo diretamente na qualidade de vida ^{( 12 )} .

Tendo em vista que qualquer situação clínica capaz de alterar a fisiologia da via auditiva pode relacionar-se ao zumbido, foram investigadas possíveis variáveis de confundimento, através do questionário e dos exames laboratoriais, que não apresentaram correlação quanto à presença ou ausência do zumbido. Especificamente em relação à audição, alterações no sistema auditivo consequentes da perda auditiva induzida por ruído (PAIR), trauma acústico, presbiacusia e ototoxicidade poderiam relacionar-se a esse sintoma ^{( 10 )} . O fato de não terem sido encontradas diferenças entre os que apresentavam e os que não apresentavam a queixa de zumbido para outras alterações que também poderiam relacionar-se a ele, é relevante, porque alterações metabólicas, cardiovasculares, neurológicas, farmacológicas, odontológicas e psicológicas também devem ser consideradas na avaliação do paciente com zumbido ^{( 12 )} .

Nosso estudo demonstrou que 25% dos indivíduos apresentaram zumbido e na maior parte dos ribeirinhos, com grau leve de impacto na qualidade de vida. A correlação entre o grau da perda auditiva medido pela audiometria e o nível de incômodo do zumbido está relacionada à forma como o paciente encara o seu zumbido e não a alguma medida física ou anatômica ^{( 25 )} .

A inclusão de medidas de autoavaliação psicometricamente robustas de percepção de restrição de atividade e de limitação/participação em protocolos clínicos continuarão a ser de grande valor na prática clínica em audiologia, otologia e otoneurologia ^{( 26 )} .

Os teores de mercúrio total no cabelo encontrados na comunidade do Lago do Puruzinho foram compatíveis com estudos em outras populações ribeirinhas da bacia do Rio Madeira, que apresentaram níveis elevados de exposição a esse metal ^{( 27 )} .

As evidências sobre a exposição ocupacional ao mercúrio são indiscutíveis. Entretanto, seus efeitos sobre a população geral ainda são pouco explorados, pois, geralmente, a intoxicação por poluentes químicos se dá de forma crônica, não existindo um quadro clínico clássico para a maioria das substâncias ^{( 28 )} .

Na literatura, estudos descrevem limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade e, mesmo assim, presença de alteração no potencial auditivo evocado, com aumento de latência entre os picos das ondas III e V ^{( 9 )} e o acometimento do processamento auditivo central, com desempenho inferior ao esperado ^{( 29 )} , indicando que o efeito neurotóxico do mercúrio no sistema nervoso auditivo central é mais significativo que no nível periférico.

Vale considerar que este estudo é inédito na avaliação exclusiva da prevalência do zumbido associado ao mercúrio, afastando possíveis fatores causais.

Considerando-se que a exposição crônica ao mercúrio pode ser responsável por efeitos ototóxicos e neurotóxicos, assim como a presença elevada de queixa de zumbido dessa população ribeirinha, recomenda-se uma abordagem complexa da área da saúde coletiva para promover ações preventivas no campo da saúde ambiental. Por se tratar de um estudo seccional, toda a população foi analisada em um único momento do tempo, ou seja, o momento da coleta, e os resultados não comprovaram associação do mercúrio com a queixa de zumbido.

Os níveis elevados de mercúrio no cabelo verificados nesta pesquisa constituem-se em modelo potencial para estudos de monitoramento de sintomas clínicos e subclínicos. Importante ressaltar que este estudo foi inicial e exploratório, podendo servir, portanto, como referência para novas análises de outras populações expostas ao metilmercúrio e na investigação do zumbido como queixa da intoxicação a médio e longo prazo.

Como limitações do estudo, pode-se citar o número reduzido da população, a referência de algumas das doenças que poderiam estar associadas ao zumbido e a dificuldade de encontrar um grupo controle em uma população ribeirinha que não estivesse exposta ao mercúrio.

CONCLUSÃO

A comunidade do Lago do Puruzinho apresentou alta prevalência de queixa de zumbido. Entretanto, não foi verificada associação entre a queixa de zumbido e os teores de mercúrio pesquisados. Mensurando o impacto do zumbido na qualidade de vida, a maior parte dos ribeirinhos apresentou handicap de grau leve.