A importância da avaliação da vitalidade fetal é descobrir se há sofrimento fetal e atuar evitando o óbito desse feto. Os principais testes para isso incluem cardiotocografia (CTG), Doppler, perfil biofísico fetal (PBF) e mobilograma. 

Indicações

Pacientes com hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, sangramento vaginal, obesidade mórbida, gestação prolongada, idade materna avançada, deslocamento prematuro da placenta, diminuição do movimento fetal, crescimento intrauterino restrito, oligoidrâmnio, polidrâmnio, gestação múltipla e parto pré-termo. 

Mobilograma

Contagem dos movimentos fetais, que deve ser realizada a partir de 26 a 32 semanas de gestação. Resultado anormal é menos de 6 movimentos a cada 2 horas (SOCG, 2007). 

Cardiotocografia 

Exame que mostra traçados de FCF, cujos padrões informam estado acidobásico. As alterações são categorizadas em basais, periódicas (decorrem de contrações uterinas) e episódicas (não associadas à atividade contrátil). 

A descrição completa do traçado cardiotocográfico envolve contrações uterinas, FCF basal, variabilidade (da FCF basal), acelerações e desacelerações. 

FCF basal

Linha na qual estão inscritas as variações tacométricas é chamada de FCF basal e seus limites situam-se entre 110 e 160 bpm. Para dizer que está normal, deve predominar nessa faixa por, no mínimo, 10 minutos. A FCF basal anormal é bradicardia (< 110) e taquicardia (> 160).

Variabilidade ou oscilação

É o quanto varia a FCF basal em janelas de 10 min, levando em conta as flutuações da FCF basal em bpm e são classificadas em:

1. Ausente: amplitude não detectada.
2. Mínima: amplitude menor ou igual a 5 bpm.
3. Moderada: amplitude entre 6 e 25 bpm.
4. Acentuada: amplitude maior que 25 bpm.

A variabilidade moderada indica ausência de acidemia metabólica fetal.

A variabilidade mínima ou ausente isoladamente não é indicativo confiável de sofrimento fetal.

A variabilidade acentuada não está esclarecido o significado. 

Alterações Periódicas/Episódicas

1. Aceleração: são súbitas transitórias da FCF causadas pelo movimento fetal (MF) ou por sua estimulação e pela contratilidade uterina. Representam resposta do concepto sadio ao estímulo e estresse. É definida como aumento súbito da FCF ≥ 15 bpm e duração ≥ a 15 segundos. Antes de 32 semanas, o aumento e duração devem ser ≥ 10. 
2. Desacelerações (ou dips): quedas temporárias da FCF e podem ser classificadas em tardio, precoce e variável (ou umbilical). As desacelerações precoces (tipo I) correspondem às linhas de contração uterina (exceto que eles são em sentidos opostos). Decorre do estímulo vagal consequente à compressão da cabeça fetal. A desaceleração tardia (tipo II) significa que a onda é retardada em relação a contração uterina (o tempo de latência é ≥ 30s). Estão associados à estase de sangue interviloso, por isso é encontrado na asfixia fetal por insuficiência uteroplacentária aguda. A desaceleração variável é quando está não reflete a contração uterina. 

Teste de aceleração

Pode ser classificada em reativa e não reativa. 

1. Reativa: apresenta ≥ 2 acelerações ao movimento fetal, com amplitude e duração ≥ 15, em 20 min do traçado. Indica boa vitalidade fetal. No pré-termo (< 32 sem), amplitude e duração normais são ≥ 10. 
2. Não Reativa: quando mostra < 2 acelerações em 20 min. Indica comprometimento da vitalidade fetal. 

Classificação dos traçados de FCF intraparto: são 3 categorias hierarquizadas: a categoria I é normal; categoria II, indeterminado; III, anormal.

Diferentes traçados de CTG. A é normal; B, taquicardia; C, taquicardia com dip tardio; D, soma de dips; E, bradicardia sem recuperação. 

Perfil biofísico fetal

Teste realizado por USG, cujos 5 critérios de avaliação são CTG, movimento respiratório fetal, movimento fetal, tônus fetal e volume de líquido amniótico (vLA). Cada um desses critérios recebe nota 0 ou 2, sendo o máximo 10 e existindo somente notas pares. A pontuação 8 (se vLA receber 2) é normal; 6, equivocada; menor ou igual a 4, anormal. 

Doppler

Realiza-se o Doppler das artérias umbilical e cerebral média. 

Doppler da artéria umbilical

A circulação umbilical é de baixa resistência, o que permite o fluxo das artérias umbilicais ser drenado pela placenta. Há 4 classes desse teste: normal, diástole diminuída, diástole zero, diástole reversa. Esse teste demonstra o fluxo sanguíneo à placenta das artérias umbilicais. Na sístole fetal, a perfusão é maior e, na diástole, menor. Quando a resistência da circulação umbilical, está aumentada, mais difícil o FS. Por essa razão, o FS na diástole é reduzido progressivamente com o aumento da resistência: chegando dos níveis de diástole reduzida à diástole zero e retrógrada. 

Doppler da ACM

O normal é a resistência da ACM ser alta, porque, nessa condição, há perfusão cerebral adequada. Porém, em condições de hipóxia, o teor de oxigênio reduz, daí ocorrem mecanismos de redistribuição (ou centralização), que diminuem a resistência (vasodilatação) na ACM e muda o traçado do FS pelo USG com Doppler. 

Conclusão

A avaliação da vitalidade fetal é importante para avaliar se existe comprometimento fetal. Por meio das ferramentas citadas – mobilograma, cardiotocografia, perfil biofísico fetal e Doppler – essa avaliação pode ser realizada nas gestantes com as indicações descritas. É imprescindível a um médico generalista ter conhecimento sobre os critérios e interpretação dos métodos citados e, por isso, a importância do texto. 

Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade

Instagram: @luis.gandrade

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências

REZENDE FILHO, Jorge de (coautor). Rezende Obstetrícia Fundamental. 14 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. 610p