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Avaliação Nutricional do Paciente Grave e Equação de Harris-Benedict | Colunistas

Avaliação Nutricional do Paciente Grave e Equação de Harris-Benedict | Colunistas

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Rebeca Cäsar

8 minhá 98 dias

Introdução

A desnutrição hospitalar é um problema prevalente em nosso meio e que contribui de forma negativa na evolução do paciente e no tempo de internamento. Tal influência se torna ainda mais evidente quando você está manejando um paciente grave.

Vários fatores podem contribuir com isso. Geralmente, o paciente que você admite na unidade de terapia intensiva (UTI) já é debilitado, possui mais de uma comorbidade e, consequentemente, algum grau de desnutrição preexistente. Por outro lado, a desnutrição pode se desenvolver durante a internação devido ao estado hipercatabólico e hipermetabólico em que o doente se encontra.

É de fundamental importância a avaliação nutricional desse paciente para, assim, estimar o risco de morbidade e mortalidade da desnutrição, identificar as possíveis causas e consequências, e poder intervir de forma precisa.

Alterações metabólicas no paciente grave

Pacientes críticos frequentemente possuem mais de uma disfunção orgânica, estão em uso de drogas vasoativas, de ventilação mecânica, e cursam com sepse ou resposta inflamatória sistêmica. Estes fatores, associados a aspectos individuais e da doença de base, levam à alterações metabólicas e endócrinas que, por sua vez, aumentam o gasto energético de repouso (GER) e contribuem com a desnutrição.

As principais alterações são: hipermetabolismo, hiperglicemia com resistência à insulina, aumento da lipólise e aumento do catabolismo proteico.

Este novo estado metabólico pode causar uma depleção rápida e grave da massa magra, podendo o paciente ficar mais suscetível a infecções devido à queda na imunidade, dificultando o processo de cicatrização de feridas, aumentando o tempo de internação e a taxa de mortalidade.

Muitas condições clínicas e cirúrgicas aumentam o gasto energético de repouso como parte da resposta metabólica ao estresse. No pós-operatório de cirurgias eletivas, o GER pode aumentar de 5% a 20%; fraturas múltiplas, lesão abdominal extensa, trauma do sistema nervoso central e infecções graves podem aumentar o GER de 50% a 60%.

A febre é outro fator importante que muda o GER, de modo que cada aumento de 1 ºC na temperatura, aumenta o GER em 11%. Por outro lado, modos de ventilação mecânica, bem como medicamentos, como sedativos, analgésicos e relaxantes musculares, parecem reduzir o estresse metabólico e sistêmico dos pacientes, com consequente redução no GER.

Associado a estes fatores, o paciente crítico tem limitações no suporte nutricional, precisando, muitas vezes, de nutrição enteral ou parenteral exclusiva.  

Métodos de avaliação nutricional

Avaliação clínica e bioquímica

Para um bom planejamento da terapia nutricional você deve reconhecer e diagnosticar o estado nutricional do seu paciente. Este diagnóstico deve ser o mais fidedigno possível para que sua intervenção seja adequada, auxiliando na recuperação ou manutenção do estado de saúde do paciente. Para isso você pode lançar mão de dados subjetivos e objetivos.

O exame físico e anamnese fornecem informações importantes na avaliação inicial. A coloração da pele, turgor, presença de lesões e edema devem ser observados. Perda de peso recente, habilidade prévia para alimentação via oral, presença de comorbidades e função do trato gastrointestinal também são fatores que devem ser considerados.

Pelos diversos fatores citados anteriormente, métodos utilizados para avaliar o paciente não grave podem não ser suficientes para caracterizar o estado nutricional do paciente crítico. Por exemplo, a antropometria, provas bioquímicas e medidas dos compartimentos corporais sofrem grande interferência, prejudicando sua interpretação.

Lembre-se que estes pacientes têm uma tendência a maior retenção de líquido no espaço extracelular, favorecendo o edema e tornando inviável o uso da medida da prega cutânea e da circunferência dos membros. E o estado inflamatório do doente grave pode levar a diminuição das proteínas plasmáticas, independente da desnutrição. Além disso, possuem déficit crônico de ferro, alterações na absorção intestinal e são submetidos a transfusões sanguíneas que impossibilitam a dosagem da transferrina como parâmetro, por exemplo.

Determinação da necessidade energética

Existem diferentes ferramentas de estimativa das necessidades energéticas, como a calorimetria indireta, equações preditivas (como Harris-Benedict, Mifflin-St Jeor, Ireton-Jones, Penn State – Tabela 1) ou regra de bolso.

Calorimetria indireta

A calorimetria indireta é o padrão-ouro para estimativa das necessidades enérgicas. Através deste método, conseguimos medir o gasto metabólico de repouso pela mensuração do consumo de oxigênio e produção de gás carbônico. Ela se baseia no pressuposto de que todo o O2 consumido é utilizado para oxidar os substratos energéticos e que todo CO2 produzido a partir da oxidação dos nutrientes é eliminado pela respiração, possibilitando, assim, a quantificação do total de energia produzida. É um método simples, desde que seja realizado por um profissional bem treinado e em um aparelho adequadamente calibrado. Entretanto, sua disponibilidade na prática clínica é pequena.

Regra de bolso

A regra de bolso (rule of thumb) é uma fórmula bastante utilizada nas UTIs, recomendada pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN), conforme o esquema abaixo:

Equações preditivas

As equações preditivas não podem informar precisamente o gasto energético, porém, são de fácil aplicação e custo zero, constituindo uma alternativa útil para estimar as necessidades energéticas. É importante conhecer suas vantagens e limitações antes de aplicá-las.

A imprecisão traz consigo o risco de superestimação ou de subestimação do gasto metabólico de repouso, podendo te influenciar a fazer uma intervenção equivocada e prejudicar a evolução do paciente. Sabe-se, por exemplo, que a superalimentação (overfeeding) resulta em uso prolongado do ventilador devido ao aumento da produção de CO2. Por outro lado, a subalimentação resulta em fraqueza dos músculos respiratórios, dificuldade de desmame, aumento da taxa de infecção e maior tempo de permanência na UTI.

Tabela 1.  p= peso (kg); A= altura (cm); I= idade (anos); G=gênero (1 = masculino, 0 = feminino); Tr= trauma (1 = presente, 0 = ausente); Q= queimadura (1 = presente, 0 = ausente); HB= Harris-Benedict; VE= minutos de ventilação (L/ min); TM=  temperatura máxima (°C);

Equação de Harris-Benedict

Uma das equações mais utilizadas é a de Harris e Benedict, feita com base em uma população de 136 homens e 103 mulheres não obesos, por aproximadamente 10 anos, terminando em 1917. A equação usa altura, peso, idade e sexo como variáveis preditoras, da seguinte forma:

O cálculo geralmente é feito com o peso atual, mas naqueles pacientes que apresentam edema, ascite ou tem peso desconhecido, você pode utilizar o peso ideal na equação.

Muitos estudos têm sido desenvolvidos para validar o uso da equação de Harris-Benedict em pacientes graves, incluindo idosos e pacientes em ventilação mecânica, e têm demonstrado pequena diferença (sem significância estatística) na medida do gasto energético em relação a calorimetria indireta, que é um método consagrado.

Portanto, a equação de Harris-Benedict é uma alternativa útil para avalição do doente grave, quando a calorimetria indireta está indisponível, considerando sempre as particularidades do seu paciente. Com estas informações, conhecendo as necessidades energéticas e os fatores de risco para desnutrição, você poderá fazer um plano terapêutico nutricional adequado, juntamente com a equipe multiprofissional. De forma geral, deve-se sempre estabelecer precocemente a nutrição, e preferir a via enteral, quando possível.

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Referências:

SANCHES, Ana Cláudia Soncini et al. Gasto energético de repouso em pacientes críticos: métodos de avaliação e aplicações clínicas.  https://d.docs.live.net/a8fa6941a029b4c4/Documentos/1.%09https:/www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302016000700672&script=sci_abstract&tlng=pt

  1. MAICÁ, Anahi Ottonelli; SCHWEIGERT, Ingrid Dalira. Avaliação nutricional em pacientes graves. Rev. bras. ter. intensiva,  São Paulo ,  v. 20, n. 3, p. 286-295,  July/Sept.  2008 . Avaliação nutricional em pacientes graves (scielo.br)
  2. Pi-Hui Hsu, et al. Determination of the energy requirements in mechanically ventilated critically ill elderly patients in different BMI groups using the Harris–Benedict equation,

Journal of the Formosan Medical Association, Volume 117, Issue 4, 2018. Determination of the energy requirements in mechanically ventilated critically ill elderly patients in different BMI groups using the Harris–Benedict equation – ScienceDirect

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