Anestesiologia

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA E SUAS PARTICULARIDADES: | Colunistas

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA E SUAS PARTICULARIDADES: | Colunistas

Compartilhar

Isabella Schulthais

8 min há 298 dias

A avaliação pré-anestésica tem o propósito de analisar o estado clínico do paciente e auxiliar na decisão e planejamento peri e pós operatório de acordo com suas particularidades. Portanto o Conselho Federal de Medicina recomenda que todo paciente passe por essa avaliação antes de ser submetido a qualquer anestesia. Essa etapa ajuda a preparar o anestesista, cirurgião e assistente sobre possíveis acontecimentos e complicações devido ao procedimento de acordo com as características do indivíduo. Além disso, está atrelada a uma redução na ansiedade do paciente e cancelamento de cirurgias, assim como menor custo com exames complementares e consultas especializadas.

De uma forma geral, a avaliação engloba principalmente os fatores: idade, comorbidades, tipo de cirurgia e duração do procedimento, avaliação do equipamento, medicações, técnica anestésica planejada, possível transfusão e cuidados pós-operatórios esperados.

Anamnese:

A anamnese é essencial para uma avaliação acurada de acordo com a história atual, patologias pregressas, alergias, cirurgias prévias, medicações em uso, sinais vitais e sistemas. E assim é primordial conhecer se o paciente apresenta alguma das seguintes comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, coronariopatias, disfunção renal ou hepática, disfunção tireoidiana, disfunção respiratória ou ventilatória, distúrbios do trato gastrointestinal, desordens neurológicas ou psiquiátricas, tabagismo, etilismo, uso e abuso de drogas, dentre outras.

Exame físico:

O exame físico deve ser crânio-caudal abrangendo pontos importantes que auxiliem na avaliação pré-anestésica, que indiquem possível dificuldade na intubação em caso de anestesia geral ou alguma complicação previsível. Para isso o exame é categorizado e dividido em sistemas:

1. Avaliação de via aérea:

O médico deve ter minuciosa atenção na abertura da boca que pode estar diminuída, na flexão e extensão do pescoço que podem ser reduzidas pela própria anatomia ou por algum distúrbio sistêmico, também deve ser avaliada a distância esternomento e a tireomento, circunferência, comprimento e mobilidade do pescoço,  tamanho dos incisivos superiores e sua relação com os inferiores, condições odontológicas, capacidade de avançar a mandíbula, visibilidade da úvula, presença de pelos faciais.

Para avaliação de abertura bucal e dificuldade de intubação orotraqueal recomenda-se estratificar o paciente pela classificação de Mallampati, ou seja, quanto maior a classe maior a dificuldade para o procedimento.

Figura 01: Classificação de Mallampati.

Fonte: Adaptado de Via aérea na emergência HCFMUSP (2019).

2. Sistema Respiratório:

Deve abranger o trabalho respiratório com manobras de recrutamento e expansão pulmonar, assim como avaliação da necessidade de fisioterapia no pós-operatório.

Importante levar em conta alguns fatores que podem dificultar uma possível ventilação como: idade maior ou igual a 55 anos, ausência de dentes, presença de barba, índice de massa corpórea (IMC) maior que 26, história pregressa de roncos, obesidade, síndrome de Down, deformidades faciais, trauma de cabeça ou pescoço e outros.

3. Sistema Cardiovascular:

Do ponto de vista cardiovascular é de extrema valia examinar o paciente conforme os preditores de risco que incluem principalmente história prévia de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, creatinina acima de dois mg/dL.

4. Sistema Endócrino:

O paciente diabético deve ser avaliado detalhadamente em relação a controles glicêmidos e complicações associadas (renais, vasculares ou coronárias). E também o paciente com distúrbio tireoidiano deve-se levar em consideração a possibilidade do estreitamento ou distorção de via aérea.

Classficação ASA:

Há cerca de 60 anos para uma boa classificação pré-anestésica de sistemas e comorbidades os anestesiologistas utilizam a Classificação da ASA (American Society of Anesthesiologists). Ela não prediz sozinha os riscos peri operatórios, mas utiliza fatores como condicionamento físico e fragilidade que são importantes para estimar a condição e risco de determinado paciente, além disso, é baseada na análise da mortalidade para estratificação.

Figura 02: Classificação ASA.

Fonte: Adaptado de American Society of Anesthesiologists.

Exames complementares:

Exames laboratoriais e de imagem devem ser extraordinários, em concordância com a necessidade e comorbidades do paciente, atrelados com o tipo de cirurgia que será realizada. Para isso utiliza-se a classificação de ASA como guia da escolha dos exames:

Paciente ASA I:

  • Maior que 45 anos (homem) ou maior que 55 anos (mulher): solicitar eletrocardiograma;
  • Maior que 60 anos: glicemia e creatinina;
  • Maior que 65 anos: hemoglobina e hematócrito.

Paciente ASA II:

  • Doença cardiovascular: creatinina, eletrocardiograma e considerar a importância da radiografia de tórax;
  • Diabetes mellitus: hemoglobina, hematócrito, glicemia, eletrólitos (sódio e potássio) e eletrocardiograma;
  • Doença pulmonar: levar em consideração a necessidade de uma radiografia de tórax;
  • Tabagismo (principalmente em casos acima de 20 maços/ano): eletrocardiograma e radiografia de tórax;
  • Faz uso de diuréticos: eletrólitos (sódio e potássio).

Em casos de outras doenças associadas, solicitar exames de acordo com a necessidade.

Paciente ASA III:

Normalmente como nessa classificação o paciente apresenta doença sistêmica grave como: doença cardiovascular, diabetes mellitus, doença pulmonar ou outras, nesse caso é interessante solicitar todos os exames essenciais como: hematócrito, hemoglobina, glicemia, eletrólitos (sódio e potássio), creatinina, radiografia de tórax e eletrocardiograma.

Em particularidades, sendo elas em qualquer classificação de ASA, como: suspeita de anemia ou sangramento, uso de anticoagulantes, cirurgias de grande porte ou com risco maior de sangramento é necessária a solicitação de hemoglobina, hematócrito e coagulagrama (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e índice internacional normalizado).

Suspensão de medicações em uso:

Uma grande questão que é sempre abordada nos consultórios é sobre a suspensão de determinadas medicações antes do procedimento cirúrgico. Dentre elas, as principais são:

  • AAS: suspensão 7 dias antes da cirurgia;
  • Clopidogrel: suspensão 7 dias antes da cirurgia;
  • Ticlopidina: suspensão 14 dias antes da cirurgia;
  • Warfarina: suspensão 4 dias antes da cirurgia;
  • iECA e BRA: a conduta deve ser individualizada;
  • Diuréticos, hipoglicemiantes orais, medicamentos tópicos podem ser interrompidos no dia do procedimento;

Lembrando que no caso da metformina, ela pode ser mantida até no dia da cirurgia em pacientes que precisam de período curto de jejum (apenas uma refeição perdida), mas, quando o procedimento utiliza contraste intravenoso ou tempo maior de cirurgia, ela deve ser interrompida ao iniciar o jejum e retornado o seu uso após dieta normal e boa função renal.

  • Insulina: deve ter seu uso continuado com algumas regulações na dose.

Tabela 01: Manejo da insulina no pré-operatório.

Fonte: Adaptado de Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE.
  • Beta bloqueadores, estatinas, medicações para distúrbios tireoidianos, digoxina, anticoagulantes, medicamentos psiquiátricos, drogas para asma, inibidores da COX 2, inibidores da MAO e medicações para doença do refluxo gastroesofágico: não necessitam de suspensão;
  • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): devem ser interrompidos 48 horas antes do procedimento;
  • Sildenafila ou similares: devem ser interrompidos 24 horas antes do procedimento;
  • Fenofibratos: podem ser suspensos um dia antes da cirurgia;

Jejum pré-anestésico:

Cada tipo de alimento tem um período determinado de jejum antes da anestesia que deve ser cumprido sempre que possível:

  • Alimentos sólidos (fritos, gordurosos ou carne): 8 horas de jejum;
  • Refeição mais leve ou leite não humano: 6 horas de jejum;
  • Fórmula infantil: 6 horas de jejum;
  • Leite materno: 4 horas de jejum;
  • Líquidos mais claros (água, bebidas com carboidratos, suco de frutas sem polpa, chá claro): 2 horas de jejum.

Isabella Schulthais

@isaschulthais

Compartilhe com seus amigos:
Política de Privacidade. © Copyright, Todos os direitos reservados.