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Barotrauma: como manejar casos de complicações por ventilação mecânica invasiva?

Barotrauma: como manejar casos de complicações por ventilação mecânica invasiva?

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Barotrauma pulmonar: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

O barotrauma pulmonar é um tipo de lesão pulmonar provocado por alterações pressóricas ou pelo uso de altas concentrações de oxigênio, sendo uma agressão mais especificamente ocorrida nos alvéolos pelo excesso pressórico.

Entre as principais e mais comuns causas de barotrauma, podemos citar o uso da ventilação mecânica e o mergulho. Contudo, condições comportamentais e doenças pulmonares como a DPOC podem ser fatores que aumentam o risco de barotrauma.

No contexto da ventilação mecânica, sabe-se que existem outros tipos de lesões que podem ser provocados devido a distensão alveolar, seja ela intensa ou moderada. O barotrauma está na primeira categoria, relacionado a estresse e distensão grave.

Condições como atelectrauma estão mais direcionadas a distensão alveolar moderada associada ao estresse moderado e de repetição e podem possuir a ventilação mecânica como causa primária, mas se diferencia do barotrauma pelo mecanismo de lesão. 

Organizamos um resumo bem completo com tudo o que você precisa saber sobre o barotrauma pulmonar, seu diagnóstico, possíveis complicações e tratamento.

Vem com a gente!

Anatomia e fisiologia pulmonar

Em medicina, a compreensão das condições fisiopatológicas se apoia nos conhecimentos da anatomia e da fisiologia. Aprendemos o que é “o normal”, para então compreender quando algo está fora de ordem.

Sendo assim, vamos recordar brevemente a anatomia e fisiologia pulmonar para facilitar o entendimento do barotrauma pulmonar, com o enfoque na ventilação pulmonar.

Os pulmões são divididos por lobos. O pulmão esquerdo apresenta apenas o lobo superior e o inferior, enquanto o direito tem ainda o lobo médio. Uma estrutura comum a ambos os pulmões é o hilo pulmonar.

As raízes dos pulmões são as estruturas que fixam os pulmões ao mediastino e compreendem os brônquios, as artérias pulmonares, veias pulmonares, os vasos linfáticos e os plexos pulmonares nervosos.

Uma terminação muito importante no processo de ventilação pulmonar são os alvéolos, que se localizam após os bronquíolos originados nos brônquios. É nessa estrutura onde ocorre a hematose (troca gasosa para oxigenação do sangue desoxigenado).

Os pulmões são revestidos pela pleura, uma membrana serosa única constituída por dois folhetos: o parietal, aderido a parede torácica; e a visceral, adjacente a superfície pulmonar externa. Apenas a pleura parietal é inervada.

A pleura se torna importante devido a presença de um líquido que contém de 25 a 30ml e possibilita o deslize dos folhetos sem provocar atrito. Além do líquido seroso, a cavidade pleural contém uma pressão negativa.

Essa pressão negativa é um elemento indispensável para o bom funcionamento da ventilação pulmonar e, por isso, qualquer alteração de pressão pode levar a uma lesão de grande repercussão clínica, como é o caso do barotrauma.

A ventilação mecânica e as alterações pulmonares

Existem uma série de conceitos e princípios relacionados a ventilação mecânica. No contexto do barotrauma, é importante que você entenda as bases da ventilação mecânica e seus parâmetros iniciais.

Temos aula incrível e gratuita no nosso canal do Youtube sobre Bases da Ventilação Mecânica que podem esclarecer esses princípios!

De forma resumida, a ventilação mecânica ocasiona uma inversão do padrão pressórico fisiológico dos pulmões e isso nos faz perceber como seus efeitos deletérios, como o barotrauma, são provocados. 

Os efeitos da ventilação mecânica na fisiologia pulmonar e cardíaca incluem:

  • Aumento pressórico intrapulmonar durante a inspiração;
  • Aumento do espaço morto pulmonar por diminuir o retorno venoso e distensão dos alvéolos;
  • Há um aumento da pós carga e/ou do débito cardíaco devido os volumes e pressões utilizadas, em alguns casos;
  • Além de outras alterações relacionadas as ondas de fluxo respiratório e a relação entre inspiração e expiração, podendo ocasionar aprisionamento gradativo de ar no pulmão, por exemplo. 

Esses efeitos podem provocar repercussões macroscópicas pulmonares e se correlacionam com aumento de mortalidade e morbidade devido as possíveis complicações.

O controle dos ciclos no modo PVC (ventilação com pressão controlada) do ventilador mecânico, devido seu perfil de desaceleração do fluxo, é uma forma de distribuir a ventilação e as forças mecânicas intraalveolar uniformemente e diminuindo o risco de barotrauma. 

Diagnóstico do barotrauma pulmonar

Para diagnosticar o barotrauma pulmonar, é preciso reconhecer que esse é um diagnóstico essencialmente clínico!

Uma boa anamnese e exame físico são muito importantes no diagnóstico do barotrauma pulmonar. Situações como histórico de tubo traqueal, por exemplo, podem predispor ao barotrauma como uma complicação do procedimento.

Dessa forma, é preciso ter em mente que não é apenas na ventilação mecânica que podemos ter a ocorrência dessa lesão.

Os dados exibidos pelo ventilador são muito úteis na avaliação da possibilidade de barotrauma pulmonar, sendo os mais importantes:

  • Assincronia do ventilador;
  • Elevação aguda do platô e do pico pressórico acima de 30 cmH2O;
  • Diminuição subida da entrega de volume.

Esses achados podem sugerir estresse secundário a pneumotórax ou outras complicações do barotrauma e devem ser considerados em conjunto com o histórico de maior risco dentro de cada caso.

Uma vez que se suspeite de barotrauma por ventilação mecânica, ações devem ser tomadas imediatamente.

No exame físico podemos ter a ausência de sons respiratórios e, em caso de pacientes que conseguem se comunicar, haverá queixa de dispneia e dor torácica.

Os dados vitais podem demonstrar hipóxia e hipotensão secundária a choque obstrutivo quando o pneumotórax hipertensivo estiver presente como complicação.

Antes mesmo de seguir para a radiografia de tórax é preciso fazer a descompressão, seguida pela inserção de um tubo de toracostomia.

Em caso de pacientes com complicações menos agudas como pneumotórax sem alteração de sinais vitais, enfisema subcutâneo ou pneumomediastino, deve-se prosseguir com a radiografia de tórax.

Além das condições já citadas, o rx pode evidenciar as complicações menos comuns como pneumatocele, coleções de ar no espaço subpleural e enfisema intersticial pulmonar.

Se não for possível relacionar a radiografia, a tomografia computadorizada é o exame de escolha para complementar na avaliação.

Diagnósticos diferenciais de barotrauma

Diante de qualquer condição a ser diagnosticada é preciso que o médico conheça também alguns possíveis diagnósticos diferenciais para a situação. Os principais diagnósticos diferenciais para barotrauma pulmonar são:

  • Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) 
  • Exacerbação de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
  • Pneumonite por aspiração
  • Trauma torácico
  • Exacerbação da Asma
  • Choque (distributivo, cardiogênico ou hemorrágico)
  • Síndrome coronariana aguda

Complicações e riscos associados

Existem uma série de complicações possíveis relacionados ao barotrauma. Ele pode ocorrer em aproximadamente 25% dos pacientes ventilados, mas também em situações com mudança súbita de pressão pulmonar.

Por conta disso, pacientes que já possuem risco de pneumotórax, com doença pulmonar conhecida (DPOC, asma, entre outras) ou síndrome de Marfan devem ser desencorajados ao mergulho ou ao desenvolvimento de atividade em ambientes com ar comprimido.

Os fatores de risco incluem o histórico prévio de doença pulmonar, seja de ordem infecciosa, degenerativa ou traumática associada a qualquer elevação pressórica entre os alvéolos, as pleuras e o espaço intersticial, além de hiperinsuflação pulmonar.

A principal complicação do barotrauma é o pneutomórax. Ele ocorre pelo rompimento da pleura mediastinal na maioria dos casos, mas pode também ser causado por acidente de punção ou cistos subpleurais.

O pneumotórax é uma complicação que representa risco de vista quando é hipertensivo e seus sinais clínicos derivam do colabamento completo dos pulmões, desviando a traqueia e as estruturas do mediastino contralateralmente.

Pela compressão vascular que o desvio provocado pelo pneumotórax provoca, é necessário que seja realizado uma drenagem imediata quando ele ocorre.

Tratamento para barotrauma pulmonar 

O tratamento do barotrauma tem como racional básico a noção de que esse é um trauma mecânico. Por isso, a otimização da ventilação invasiva com volumes e pressões menores é uma possível abordagem.

A oxigenioterapia com O2 a 100% deve ser realizada para todos os pacientes desde a suspeita de barotrauma.

Pode-se optar por uma estratégia ventilatória protetora ou pela abordagem cirúrgica, que envolve a drenagem torácica.

Contudo, em crianças com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, por exemplo, estratégias como a Ventilação de Alta Frequência (VAF) pode diminuir a incidência de barotrauma, embora não seja comum.

Dessa forma, embora tenhamos o racional geral sobre como o tratamento pode ser conduzido, cada caso deve ser individualizado para que a melhor abordagem seja adotada. Alguns aspectos importantes do tratamento incluem a análise de condições como:

  • Idade do indivíduo;
  • Presença de doença pulmonar obstrutiva prévia;
  • Presença de complicações;
  • Desequilíbrio hemodinâmico;
  • Desempenho ventilatório;
  • Tempo de hospitalização.

No contexto da asma, o volume corrente deve ser de 5 a 7ml/kg e a frequência respiratória entre 8 a 12 por minuto, visando evitar o barotrauma na ventilação mecânica não invasiva.

Importância de uma abordagem multidisciplinar

Por essa ser uma condição comumente apresentada no contexto da unidade de terapia intensiva e envolver uma alta morbidade e mortalidade, todos os profissionais envolvidos no cuidado desses pacientes precisam reconhecer sinais de barotrauma.

A avaliação da equipe médica em conjunto com a equipe de enfermagem e fisioterapia na discussão de parâmetros ventilatórios é essencial para identificação do barotrauma, embora a intervenção primária sempre caiba ao médico. 

Exemplo de quadro clínico

Paciente, masculino, 24 anos é levado a emergência por amigos devido a queixa de fortes dores no peito. O paciente tinha realizado mergulho autônomo (SCUBA DIVING) no mar, um hobby iniciado há menos de duas semanas, sem apresentar qualquer dor no primeiro mergulho (6 metros de profundidade por 20 minutos). Cerca de três horas após o segundo mergulho (12 metros de profundidade por 20 minutos), ele refere ter sentido uma compressão forte no peito e a sensação de que haviam “bolhas” na região direita do peito, próximo ao pescoço. Refere histórico de asma desde a infância, sem acompanhamento atual ou hospitalizações há mais de dois anos. O paciente negou dispneia, tosse e hemoptise. Ao exame físico, apresenta pressão arterial sistêmica de 130x70mmHg com pulso regular de 83bpm, com spO2 de 99% em ar ambiente. 

A radiografia de tórax desse paciente está abaixo:

Fonte: Bigeni S; Saliba, M. 2020.

A radiografia nos ajuda a analisar o quadro com mais detalhes, mas precisamos lembrar que o diagnóstico de barotrauma é essencialmente clínico

O histórico desse paciente é sugestivo de barotrauma: 

  • ele é iniciante em Scuba Diving (mergulho); 
  • tem histórico de asma, mas não apresenta dispneia; 
  • o surgimento da dor torácica coincide com o término de um longo período em apneia; 
  • e tem a queixa da sensação de “bolhas” na história nos direciona a pensar em um enfisema subcutâneo.

Não há na imagem sinais sugestivos de pneumotórax, que é a principal e mais comum complicação de um barotrauma pulmonar, mas não podemos esquecer que o enfisema subcutâneo é também uma complicação possível.

As setas na radiografia de tórax mostram enfisema subcutâneo à direita na região axilar e pneumomediastino.

Qual a importância de se capacitar mais para atuar em casos de barotrauma pulmonar?

Como vimos, além dos pacientes submetidos a ventilação mecânica, devemos nos atentar aos pacientes que realizam mergulho, visto que o barotrauma tende a surgir nesses contextos.

Devido as repercussões possivelmente fatais que envolvem as complicações do barotrauma pulmonar, essa é uma condição com diagnóstico clínico e é imperativo que todo médico saiba reconhecer, diagnosticar e tratar com brevidade quadros de barotrauma.

A intervenção rápida faz toda a diferença e auxilia no bom prognóstico, sendo então imperativo que o médico responsável do caso preste a assistência mais adequada. Isso envolve compreender o quadro clínico e saber como funciona a ventilação mecânica. 

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Referências bibliográfica

  • Bigeni, S., & Saliba, M. (2020). Pulmonary barotrauma: a case report with illustrative radiology. Diving and hyperbaric medicine50(1), 66–69. https://doi.org/10.28920/dhm50.1.66-69
  • FAUSTINO, E. A. Mecânica pulmonar de pacientes em suporte ventilatório na unidade de terapia intensiva. Conceitos e monitorização. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo , v. 19, n. 2, p. 161-169, June 2007.
  • Ioannidis G, Lazaridis G, Baka S, Mpoukovinas I, Karavasilis V, Lampaki S, Kioumis I, Pitsiou G, Papaiwannou A, Karavergou A, Katsikogiannis N, Sarika E, Tsakiridis K, Korantzis I, Zarogoulidis K, Zarogoulidis P. Barotrauma and pneumothorax. J Thorac Dis. 2015 Feb;7(Suppl 1):S38-43.
  • Moore, Keith L. Anatomia orientada para a clínica / Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur ; tradução Claudia Lúcia Caetano de Araújo. – 8. ed. – Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019. : il. Tradução de: Clinically oriented anatomy – ISBN 978-85-277-3459-2
  • Tremblay LN, Slutsky AS. Ventilatorinduced injury: from barotrauma to biotrauma. Proc Assoc Am Physicians. 1998;110(6):482 8.
  • VALIATTI, J. L. S. et at. Ventilação mecânica: fundamentos e prática clínica. 1 ed – Rio de Janeiro. Roca: 2016. 76p.

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